MONITORING, JADWAL, PELAKSANAAN MONITORING

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Berlaku :
Halaman : 1/1
drg. Erni Wahyuni
Puskesmas
NIP.1969051020021
Tanggulangin
22002

Unit : ......................................................................................
Nama Petugas : ......................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah Petugas menetapkan standart dan /indikator untuk
1.
menilai proses pelaksanaan program/kegiatan?
Apakah Petugas mengumpulkan data untuk melakukan
2. pengamatan dari pelaksanaan kegiatan untuk dibandingkan
dengan standart atau indikator yang telah ditentukan?
Apakah Petugas mengamati perubahan lingkungan dan
3. mengumpulkan data untuk pengkajian pengaruh lingkungan
terhadap kegiatan yang dilaksanakan?
Apakah petugas melakukan pengolahan, analisis data dan
sintesis hasil, data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis
4.
untuk membuat kesimpulan tentang proses pelaksanaan
kegiatan?
Apakah petugas mengambil keputusan melakukan
5. tindakan( termasuk koreksi, penyesuaian kegiatan dan
perencanaan ulang)?

Apakah Petugas menyampaikan semua hasil monitoring

6. kepada Kepala Puskesmas dan pelaksana UKM ?

Jumlah

Compliance Rate (CR) : .................%

....................,..............................
Pelaksana /auditor

--------------------------------