Anda di halaman 1dari 4

BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN FORM RI 2.4.

c
Nama :............................................................( L/P )
PENGKAJIAN AWAL Nomor RM. : .....................................................................
KEPERAWATAN DEWASA Tgl. Lahir
Alamat
: .....................................................................
: .....................................................................
RAWAT INAP Ruang / Kelas : .....................................................................

Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai


Cara Masuk :  Jalan  kursi roda  brankart Asal Masuk :  Poliklinik  IGD
Tanggal Pengkajian : Jam : WIT
KELUHAN UTAMA:
Anamnesa :

I. RIWAYAT PENYAKIT
Dahulu :  Hipertensi  PPOK  DM Hepatitis  Jantung  TBC Stroke
Asthma  ulkus  Ginjal  Kanker  Lain-lain ……….
Keluarga :  Hipertensi  DM Hepatitis  Jantung  TBC  Stroke Asma
 Ginjal  lain – lain ……….
Sekarang : …………………………............................................................................................

II. PEMERIKSAAN FISIK


A. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :…………… RR :…………..
Nadi :…………… Tinggi Badan :……………
Suhu :…………… Berat badan :……………

B. Pemeriksaan Sistem Persyarafan


Kesadaran :  Compos mentis  Somnolen  Delirium  Sopor  Koma
GCS : E: . M: . V: TOTAL :
.
Pendengaran :  Normal  Kurang pendengaran(Ka/Ki)  Gangguan pendengaran 
Lainnnya : …………...
Penglihatan :  Normal  Kacamata  Lensa kontak  Lain-lain : …………...
Bicara :  Normal  Pelo  Aphasia  Kelainan bicara  Tidak
komunikatif
Muskoloskeletal :  hemiplegic D/S  Paraparese  Hemiparese  Tertaparese

C. Pemeriksaan sistem pernapasan


Irama nafas :  teratur  tidak teratur
Pernapasan :  Reguler  Ireguler  Dyspenea  Orthopnea
Suara Nafas :  Whezzing  Ronkhi  Stridor  Tak ada kelainan
Pernafasan Cuping hidung :  Tidak  Ya
Perkusi Dada :  sonor/resonan  redup  pekak  hipersonor
Sianosis :  sentral (lidah/mukosa)  perifer ( kuku)

Batuk :  Tidak  Ya, Jelaskan :…………………………………


Sputum :  Tidak  Ya, Jelaskan :…………………………………

D. Pemeriksaan sistem peredaran darah


keluhan nyeri dada :  Tidak  Ya
Lokasi nyeri : ……………………………….. Intensitasi/ frekuensi : …………………..
Irama jantung :  reguler  ireguler
Suara Jantung :  Normal  tidak, jelaskan…………………………..
Palpitasi :  Tidak  Ya
Edema :  Tidak  Ya
Syncope :  Tidak  Ya
Hipertensi :  Tidak  Ya
Hipotensi orthostatic :  Tidak  Ya
Hipotensi orthopnoe :  Tidak  Ya
Akral :  hangat  dingin  kering  basah

E. Pemeriksaan sistem perkemihan


 retensi  nocturi  Incontinensia  anuria  oliguri  poliuria
 hematuria  pyuria  cystostomy  urostomi
Kandung kemih :  Tidak  penuh
Frekuensi ………………x/hari  Warna …………………….Produksi/24 jam ……………… ml
Kebersihan :  Bersih  tidak

F. Pemeriksaan sistem pencernaan


Badan :  obesitas  normal
Mulut :  bersih  kotor
Mukosa :  lembab  kering  stomatitis
Gigi palsu :  ada, permanen  tidak ada
BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN FORM RI 2.4.c
Tenggorokan :  nyeri telan tidak ada
Abdomen :  tegang  kembung  asites  spider nevi
Nyeri tekan :  Ya Nyeri visceral Bila ada, jelaskan dimana areanya, …………
Peristaltik : ml/hari
BAB : ml/hari
Konsistensi :  keras  lunak cair  lender/darah

G. Pemeriksaan sistem Musculoskeletal dan Kulit


Luka / Lesi :  Ada  Tidak ada
Bila ada, jenis luka:  Steril  Bersih  Kotor
Lokasi luka :  EkStrimitas atas  Ektrimitas bawah  Seluruh tubuh  Lain-lain :
.Luka karena :  Operasi  WSD  Ulkus ( diabeticum/dekubitus)
 CAPD  Double lumen  AV Shunt  Lain-lain
Tanda tanda radang :  Kemerahan Radang  Panas  Bengkak Nyeri  Fungsiolaesa
(berubah fungsi)
Odema , lokasi : …………………….

H. Istirahat Tidur
Ganguan tidur :  Tidak  Ya
(jelaskan)……………………………………………..……………………
(termasuk akibat dari obat yang diminum pasien)

I. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan


Kebiasaan periksa bila sakit :
 Beli obat diwarung  Periksa ke fasilitas kesehatan Tidak / jarang diobati karena sembuh
sendiri

J. Pola Toleransi Mekanisme Koping Stress


Koping terhadap sakitnya :  Takut/kawatir  Menerima
Penyelesaian bila ada masalah  Sendiri  Minta bantuan orang terdekat

K. Pola Nilai dan Kepercayaan


Kebiasaan menjalankan ibadah :  Teratur  Tidak teratur
Kebutuhan pelayanan rohani :  Tidak  Ya

III. SKRINING RISIKO JATUH


A. Skrining risiko jatuh pasien dewasa ( >18 B. Skrining risiko jatuh pasien geriatric (>61
s/d <60 tahun) Tahun.)
(di isi dengan cara di lingkari) (di isi dengan cara di lingkari)

DEWASA SKOR No. RISIKO SKOR


(MORSE FALL 1 Gangguan gaya berjalan
SCALE) (diseret, menghentak, 4
 Riwayat jatuh Tidak (0), ya (25) berayun)
 Mempunyai Tidak (0), ya (15) 2. Pusing/ pingsan pada posisi
diagnosis 3
tegak
skunder 3. Kebingungan setiap saat 3
 Menggunakan Bed rest(0), tongkat (15), 4. Nokturia/inkontinen 3
alat bantu furniture(30) 5. Kebingungan intermiten 2
 Pemakain obat IV Tidak (0), Ya (25)
6. Kelemahan umum 2
tertentu
 Gaya berjalan Normal (0), Lemah (15), 7. Obat berisiko tinggi 2
Terganggu (30) 8 Riwayat jatuh dalam 12
2
 Status mental Orientasi sesuai bulan sebelumnya
kemampuan diri (0) 9. Osteoporosis 1
lupa keterbatsan diri (15) 10. Gangguan pendengaran dan
1
Total Score atau penglihatan
Risiko ringan ( 0-24 ) = perawatan yang baik 11. Usia 70 tahun ke atas 1
Risiko sedang ( 25-44 ) = lakukan Intervensi Jumlah
jatuh tinggi Risiko ringan ( 1-3 ) =
Risiko berat ( ≥ 45 ) = lakukan Intervensi jatuh lakukan Intervensi jatuh
standar standar
Risiko sedang ( >4 ) =
lakukan Intervensi jatuh
risiko tinggi
BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN FORM RI 2.4.c
IV. SKRINING NYERI

P: P : Provoke (pencetus,faktor yang


mempengaruhi gawat /
Q: tidaknya, atau berat ringannya
nyeri).
R:
Q : Quality /kualitas, apakah nyeri
S: seperti tertusuk, tertindih
beban, tajam, tumpul, terbakar ?.
T: R : Region (daerah, area perjalanan
nyeri)
S : Severity (keparahan, skala nyeri,
diukur sesuai dengan tingkat usia
dan kondisi/kesadaran pasien).
T : Timing (waktu, durasi atau lama
waktu serangan
Catatan :
- Pada nyeri akut/ kronik, lakukan pengkajian nyeri ulang tiap 30 menit s/d 1 jam setelah
pemberian obat anti nyeri ( di form khusus)
- Semua tindakan pengkajian dan penanganan nyeri di dokumentasikan dalam catatan rencana
pengelolahan, implementasi, cataan perkembangan terintegrasi dan lembar monitoring terpadu.
- Apabila dalam skrining nyeri terdapat hasil sedang dan berat lakukan pengkajian ulang di
lembar form nyeri lanjutan.

V. SKRINING GIZI
MST – Malnutrition Screening Tools (usia > 18 tahun)
N
PARAMETER HASIL
O
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
i. 1 – 5 kg 1
ii. 6 – 10kg 2
iii. 11 – 15 kg 3
iv. > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
? 0
a. Tidak 1
b. Ya
TOTAL SKOR
Pasien dengan diagnose khusus  Ya  Tidak
(DM/ Gangguan fungsi Tiroid/ Infeksi kronik/ Lain – lain,
sebutkan …………………………………….. )
Bila skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien

VI. SKRINING STATUS FUNGSIONAL BARTEL INDEKS


INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR
Mengendalikan rangsang Buang Air Berubah sikap dari berbaring ke
Besar (BAB) duduk
Mengendalikan rangsang Buang Air
Berpindah / berjalan
Kecil (BAK)
Membersihkan diri (cuci muka, menyisir
Memakai baju
rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet masuk dan keluar
(melepaskan, memakai celana, Naik turun tangga
membersihkan, menyiram)
Makan Mandi
TOTAL SCORE TOTAL SCORE
Skor
 Ketergantungan total ( 0 – 4 )  Ketergantungan sedang (9 – 11)  Mandiri (skor 20)
 Ketergantungan berat ( 5 – 8 )  Perlu bantuan ringan (12 – 19)
BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN FORM RI 2.4.c
VII. PSIKOLOGIS / SPIRITUAL
Kondisi Psikologis
Adakah Kondisi :  tidak semangat  rasa tertekan  Sulit tidur  cepat lelah 
depresi  sulit konsentrasi  Sulit berbicara  merasa bersalah 
cemas
Adakah riwayat gangguan jiwa di masa lalu :  Ya  Tidak ,
Adakah keluarga yang gangguan jiwa :  Ya  Tidak ,
Adakah Perilaku  perilaku kekerasan  halusinasi  waham,  moos disorder
gangguan interaksi social  gangguan efek  gangguan proses pikir 
gangguan tingkat kesadaran  gangguan memori  gangguan persepsi diri 
gangguan tingkat konsentrasi & berhitung

Gaya komunikasi :
Klien tampak hati-hati dalam berbicara  Ya  Tidak ,
Pola Komunikasi  spontan  lambat
Klien menolak untuk di ajak komunikasi  Ya  Tidak ,
Komunikasi klien jelas  Ya  Tidak
( apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya  Tidak)

Kondisi Spiritual
Taat beribadah  Ya  Tidak , Jelaskan………………………………………………………………….
Agama  Islam kristen  Katolik Hindu  Budha  lain- lain,………..

VIII. SOSIAL EKONOMI


Pendidikan :  SD SLTP  SMK/SMA PT  lain- lain,………
Pekerjaan : PNS  Wiraswasta…………………… Tidak Berkerja
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
Status Pernikahan :  menikah  belum menikah  janda/Duda
Pasien tinggal di :  Rumah sendiri Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya
Hubungan pasien dan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Keluarga terdekat : ........................................hub: ................................no. HP : .............................
Kebiasaan bila sakit :  Pengobatan alternatif  Pelayanan kesehatan  Beli obat di warung
Penggunaan alat bantu diri:  Tidak  Alat bantu dengar Kacamata/ kontak lensa  Gigi palsu
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :  Mandi BAB/BAK Makan  Berjalan/ambulasi
 Perawatan luka  Pemberian obat
 Keluarga/orang yang membantu di rumah

IX. DATA PENUNJANG


LABORATORIUM, RADIOLOGI, DAN PENUNJANG LAINNYA

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DI LEMBAR BARU….

Tanda tangan & nama perawat Tanggal pengkajian…………………….…Jam………………WIT

(………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai