Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS LANDONO
Jl. Poros Kendari – Motaha, KM. 42, Kode Pos 93373

BUKTI PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ISNTALASI


LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN

BULAN :

Bukti sasaran Keadaan Tanda


No Nama listrik air ventilasi Sitem Baik Tidak tangan
Ruangan lain baik / paraf
1 Poli Umum
2 Poli KIA
3 Apotik
4 Poli MTBS
5 Ugd
6 Rri
7 Rekama
Medik
8 Poned
9 Poli Gigi
10 Laboratorium
11 Kamar Mandi
Pasien
12 Kamar Mandi
Petugas
13 Ruang KTU
14 Ruang Kapus
15 Ruang
Programer

Penanggung jawab

Rahcmat