LEMBAR PENGESAHAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO

NOMOR ……../PER/DIR/…../2018
TENTANG
PANDUAN SKRINING PASIEN

Tindakan Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan dr.Zuniarsih Dokter

Authorized
Diperiksa Niken Larasati, SE
Person
Manajer
dr.Dwi Prasetyo Okta
Diperiksa Pelayanan
Agung
Medis

Disahkan dr. Prima Evita, MMR Direktur

Skrining Pasien – Hal. 1

 PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO
NOMOR :……./PER/DIR/…../2018
TENTANG
PANDUAN SKRINING PASIEN

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
diperlukan standarisasi kegiatan skrining pasien di Rumah Sakit Budi Mulyo;
2. Bahwa agar proses skrining pasien terlaksana dengan baik dan terstandardisasi
maka perlu suatu Panduan Skrining Pasien sebagai landasan bagi pelaksanaan
skrining pasien;
3 Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan berdasarkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
7. Keputusan Direktur Utama PT Sarana Budi Mulyo No. 001/SK-DIR/PT-
SBM/II/2017 Tentang Pengangkatan Direktur umah Sakit Budi Mulyo

MEMUTUSKAN

MENETAP : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO TENTANG PANDUAN

KAN SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT BUDI MULYO.
PERTAMA : Panduan Skrining Pasien sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : Panduan Skrining Pasien di Rumah Sakit Budi Mulyo sebagaimana dimaksud dalam
diktum kedua wajib dijadikan acuan dalam skrining pasien di Rumah sakit Budi
Mulyo.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 18 Mei 2018
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT BUDI MULYO
KESAMBEN

dr. PRIMA EVITA, MMR

NIK, 01.0217.001

Skrining Pasien – Hal. 2

 Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi Mulyo
Nomor : ……./PER/DIR/…../2018
Tentang : Skrining Pasien
Tanggal :

BAB I PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Di dalam Panduan ini terdapat istilah-istilah yang berhubungan dengan kesehatan. Untuk
menyamakan persepsi dalam memberikan dan mengartikan istilah-istilah yang ada, perlu sekali
untuk dibahas istilah sebagai berikut adalah:
1. Skrining adalah kegiatan penapisan kebutuhan pasien yang dilakukan sebelum, segera, dan saat
pasien tiba di rumah sakit berdasarkan misi dan sumber daya rumah sakit, sebagai dasar
pengambilan keputusan penerimaan pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
2. Pasien adalah semua pengunjung RS yang membutuhkan pelayanan medis, baik di Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, maupun Instalasi Penunjang lainnya.
3. TPP (Tempat Pendaftaran Pasien) adalah unit terdepan yang melakukan penerimaan pasien dan
melakukan pendaftaran terhadap pasien yang membutuhkan layanan kesehatan gawat darurat,
rawat jalan, dan rawat inap di RS.
4. Rujukan Pasien adalah pengalihan tanggung jawab pelayanan kesehatan pasien sedini mungkin
untuk konsultasi, pemeriksaan diagnostik, perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke tenaga
kesehatan atau sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu secara timbal balik.
5. Triase adalah pengelompokan pasien / korban yang berdasarkan atas berat ringannya trauma /
penyakit serta kecepatan penanganan / pemindahannya.
6. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak
mendapat pertolongan secepatnya.
7. Pasien Darurat Tidak Gawat adalah pasien akibat musibah yang datang tiba tiba tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
8. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat adalah pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
tidak mengancam jiwa dan dapat ditunda pelayanannya, misalnya pasien dengan ulcus kronis,
TBC kulit, dan sebagainya.
9. Kecelakaan (accident) adalah suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang
datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cidera fisik, mental dan sosial.
10. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau
manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta benda,
kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan
terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan
pertolongan dan bantuan.
11. Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah satu
sistem / organ di bawah ini, yaitu :
a. Susunan saraf pusat
b. Pernafasan
c. Kardiovaskuler
d. Hati
e. Ginjal
f. Pankreas
12.False Emergency adalah pasien yang tidak dalam keadaan gawat dan darurat yang berkunjung
ke IGD untuk mendapatkan pelayanan pengobatan. Pasien ini tidak memerlukan pemeriksaan
dan perawatan segera, dapat menunggu sesuai antrian sambil tetap dilakukan observasi longgar
oleh petugas

Skrining Pasien – Hal. 3

 13. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapatkan pelayanan medis untuk
tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya,
tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap. Pelayanan kesehatan dilakukan di poliklinik
rawat jalan.
14. Pasien Rawat Inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter yang memeriksa, baik yang
masuk melalui rawat jalan maupun gawat darurat, untuk diobservasi dan atau mendapatkan
asuhan medis dan perawatan lebih lanjut sehingga perlu dirawat / opname di ruang rawat inap.
15. Pelayanan Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan bagi pasien dalam keadaan sakit
berat / kritis yang mengalami gangguan fungsi satu atau lebih organ tubuh yang mengancam
nyawa dan potensial dapat disembuhkan. Pasien tersebut memerlukan perawatan khusus,
observasi ketat dan terus menerus, serta tindakan segera.
16. Pelayanan Patologi Klinik adalah pelayanan jasa laboratorium klinik dengan memeriksa
spesimen yang berasal dari tubuh manusia.
17. Pelayanan Radiologi adalah salah satu sarana penunjang medis yang memberikan layanan
pemeriksaan radiologi dengan hasil pemeriksaan berupa foto/gambar/imaging yang dapat
membantu tenaga medis dalam menegakkan diagnosa dan merawat pasien.

B. TUJUAN
Panduan Skrining ini dibuat untuk tujuan:
1. Memberikan acuan bagi pelaksana unit kerja terdepan dalam melakukan penapisan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang diperlukan oleh pasien dan menyesuaikan dengan kemampuan
pelayanan RS
2. Memberikan acuan bagi seluruh karyawan untuk proaktif melakukan penapisan atas kendala
fisik, bahasa dan budaya yang dimiliki pasien dalam mendapatkan pelayanan di RS dan
memberikan bantuan seperlunya
3. Memberikan acuan untuk melakukan penapisan atas kondisi klinis pasien dan menentukan
asuhan pelayanan kesehatan selanjutnya.

Skrining Pasien – Hal. 4

 BAB II RUANG LINGKUP
A. UNIT KERJA
1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
2. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Laboratorium

B. PELAKSANA
1. Petugas Pendaftaran
2. Dokter
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas Laboratorium

C. Sumber Daya Rumah Sakit

1. Kapasitas Tempat Tidur
a. Dengan rincian Kelas :
1) Kelas VVIP : 1 TT
2) Kelas VIP : 1 TT
3) Kelas Utama : 3 TT
4) Kelas I : 3 TT
5) Kelas II : 6 TT
6) Kelas III : 14 TT
7) Isolasi : 2 TT
Total : 30 TT

2. Ketenagaan
a. Dokter Spesialis : 3 orang
b. Dokter Umum : 3 orang
c. Dokter Gigi : 1 orang
d. Tenaga Non Medis : 2 orang
e. Tenaga Paramedis Keperawatan : 19 orang
f. Tenaga Paramedis Non Keperawatan : 1 orang

Skrining Pasien – Hal. 5

 BAB III TATA LAKSANA
A. TATA LAKSANA SKRINING PENERIMAAN RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT
1. Permintaan rujukan dapat disampaikan oleh kalangan non medis (masyarakat, keluarga pasien,
dll.) maupun kalangan medis (praktik dokter, praktik perawat/bidan, puskesmas, klinik, RS lain).
2. Permintaan rujukan dapat diterima oleh petugas TPP, dokter jaga dan petugas IGD.
3. Setiap permintaan rujukan dari kalangan non medis perlu dimintakan informasi mengenai
kondisi pasien, kesadaran, jumlah korban (dalam keadaan bencana alam, kecelakaan) dan
kemampuan mobilitas pasien.
4. Setiap permintaan rujukan dari kalangan medis perlu dimintakan informasi mengenai diagnosis
kerja, indikasi rujukan, tanda vital, kesadaran, pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan
dan hasilnya, serta pengobatan yang sudah diberikan.
5. Apabila diperlukan dokter jaga IGD dan / atau perawat IGD datang ke tempat kejadian, untuk
melakukan penapisan dan/atau penilaian mengenai kondisi fisik pasien/korban dan
menentukan rencana pelayanan pasien selanjutnya, apakah diterima di RS atau dirujuk ke RS
lain.

B. TATA LAKSANA SKRINING KENDALA / HAMBATAN PASIEN ATAS PELAYANAN

1. Petugas mengamati dan menanyakan pasien yang akan mendapatkan pelayanan di Rumah
Sakit, mengenai kemampuannya dalam berkomunikasi / berbahasa dan mobilisasi.
2. Apabila pasien tidak dapat berkomunikasi dengan bahasa Indonesia, atau kendala
berkomunikasi karena tuna rungu atau tuna wicara, maka petugas memfasilitasi untuk mencari
penerjemah sesuai kebijakan Rumah Sakit.
3. Apabila pasien membutuhkan alat bantu mobilisasi (kursi roda, brankar, dll.) maka petugas
rumah sakit (resepsionis, satpam, petugas transporter, atau perawat poli / IGD) mencarikan alat
bantu yang dibutuhkan dan petugas yang mengantarkan ke unit pelayanan yang dituju.

C. TATA LAKSANA SKRINING SAAT PENDAFTARAN PASIEN

1. Penerimaan pasien rawat jalan
a. Petugas tetap menanyakan keluhan utama dan kebutuhan layanan pasien, walaupun pasien
telah mengetahui tujuan poliklinik, dan langsung didaftarkan ke poliklinik tujuan.
b. Apabila pasien tidak mengetahui, petugas akan menawarkan tujuan poliklinik, dan apabila
dijumpai kasus yang meragukan, seyogyanya petugas meminta bantuan perawat IGD atau
perawat rawat jalan lainnya untuk mengarahkan tujuan poliklinik.
c. Petugas mengamati kondisi pasien dan menanyakan kepada keluarga pasien yang
mendaftar, apakah kondisi pasien memungkinkan untuk duduk menunggu antrian
pelayanan; apabila kondisi pasien lemah, maka petugas dapat menyarankan pasien untuk
dilayani di IGD.
d. Apabila pasien membutuhkan pelayanan spesialistik yang tidak dimiliki Rumah Sakit, maka
petugas mengarahkan ke Rumah Sakit lain yang memiliki pelayanan spesialistik tersebut.

2. Penerimaan pasien rawat inap

a. Petugas menanyakan Surat Pengantar Masuk Rumah Sakit (MRS) dari dokter pengirim.
b. Petugas mengamati dan menanyakan kondisi pasien, apakah mampu untuk mobilisasi, dan
apabila membutuhkan alat bantu, maka petugas mencarikan alat bantu yang diperlukan dan
petugas yang mengantar pasien.
c. Apabila pasien menghendaki rawat inap tetapi tidak membawa surat MRS, maka pasien
didaftar ke IGD untuk mendapatkan SPRI (Surat Perintah Rawat Inap).
d. Pasien rawat inap dari poliklinik diantar oleh petugas ke ruangan perawatan sesuai Surat
Perintah Rawat Inap dari dokter poliklinik.

D. TATA LAKSANA SKRINING PASIEN GAWAT DARURAT (IGD)

1. Pelayanan medis yang bisa dilakukan di Intalasi Gawat Darurat antara lain:
a. Diagnosis dan penanganan permasalahan pada jalan napas (airway problem), pernafasan
(breathing problem), Sirkulasi pembuluh darah (Circulation Problem)

Skrining Pasien – Hal. 6

 b. Melakukan stabilisasi dan evakuasi
c. Penilaian disability, penggunaan obat, EKG
d. RJP , Defibrilasi
e. Ruang Observasi / Ruang Resusitasi
f. Pelayanan Visum et Repertum
g. Death On Arrival (DOA)
h. Pelayanan rujukan

2. Yang termasuk dalam Diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut:

a. Bagian Anak
1) Anemia sedang / berat
2) Apnea / gasping
3) Asfiksia neonatorum
4) Bayi ikterus, anak ikterus
5) Bayi kecil / premature
6) Cardiac arrest / payah jantung
7) Cyanotic Spell ( penyakit jantung )
8) Diare profus ( >10x / hari ) disertai dehidrasi ataupun tidak
9) Difteri
10) Ditemukan bising jantung
11) Edema / bengkak seluruh badan
12) Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
13) Gagal Ginjal Akut
14) Gagal Nafas Akut
15) Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
16) Hematuri
17) Hipertensi berat
18) Hipotensi / syok ringan s/d sedang
19) Intoksikasi keadaan umum masih baik
20) Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
21) Kejang disertai penurunan kesadaran
22) Muntah profus ( >6x/hari ) disertai dehidrasi ataupun tidak
23) Panas tinggi > 40 oC
24) Resusitasi cairan
25) Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot
pernafasan sekunder)
26) Sering kencing, kemungkinan diabetes
27) Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
28) Shock berat (profound) : Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur
29) Tetanus anak
30) Tidak kencing > 8 jam
31) Tifus abdominalis dengan komplikasi

b. Bagian Bedah
1) Abses cerebri
2) Abses submandibula
3) Amputasi penis
4) Anuria
5) Apendicitis akut
6) Astresia ani (Anus malformasi)
7) Akut Abdomen
8) BPH dengan retensio urine
9) Cidera kepala berat
10) Cidera kepala sedang
11) Cidera tulang belakang (vertebra)

Skrining Pasien – Hal. 7

12) Cidera wajah dengan gangguan jalan nafas
13) Cidera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain :
a) Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup
b) Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup
c) Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup
14) Luka terbuka daerah wajah
15) Selulitis
16) Kholesistitis akut / kholelithiasis
17) Korpus Alienum pada :
a) Intrakranial
b) Leher
c) Thorax
d) Abdomen
e) Anggota gerak
f) Genetalia
18) Dislokasi persendian
19) Flail chest
20) Fraktur tulang kepala
21) Gastroskisis
22) Gigitan binatang/manusia
23) Hanging
24) Hematothorak dan pneumothorak
25) Hematuria / Gross Hematuria
26) Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi)
27) Hernia inkarserate
28) Hirchprung desease
29) Ileus obstruksi
30) Internal bleeding
31) Luka bakar
32) Luka terbuka daerah abdomen
33) Luka terbuka daerah kepala
34) Luka terbuka daerah thorax
35) Meningokel / myelokel pecah
36) Multiple trauma
37) Omfalokel pecah
38) Pankreatitis akut
39) Patah tulang dengan dugaan cidera pembuluh darah
40) Patah tulang iga multipel
41) Patah tulang leher
42) Patah tulang terbuka
43) Patah tulang tertutup
44) Periappendicullar infiltrate ( PAI )
45) Peritonitis generalisata
46) Phlegmon dasar mulut
47) Priapismus
48) Prolaps rekti
49) Rectal bleeding
50) Ruptur otot dan tendon
51) Strangulasi penis
52) Syok Neuroragik
53) Tension pneumothorax
54) Tetanus generalisata
55) Tenggelam
56) Torsio testis
57) Trakeoesophagus fistel ( TEF )

Skrining Pasien – Hal. 8

 58) Trauma tajam dan tumpul daerah leher
59) Trauma tumpul abdomen
60) Trauma muskuloskeletal
61) Trauma spinal
62) Traumatik amputasi
63) Unstable pelvis
64) Urosepsis

c. Bagian Kardiovaskular / Penyakit Dalam

1) Aritmia
2) Aritmia dan shock
3) Cor pulmonale
4) Edema paru akut kardiogenik
5) Henti jantung
6) Hipertensi berat ( urgency )
7) Hipertensi Emergency
8) Infark Miokard Akut / Sindrom Koroner Akut
9) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
10) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
11) Miokarditis
12) PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistole
13) Sesak nafas karena payah jantung
14) Sinkop karena penyakit jantung
15) Demam berdarah dengue / Dengue Shock Syndrome
16) Demam Tifoid dengan komplikasi
17) Difteri
18) Gagal Ginjal Akut
19) GEA dengan dehidrasi sedang s.d berat
20) Hematemesis melena
21) Hematochezia
22) Intoksikasi Opiat
23) Intoksikasi obat / bahan korosif / insektisida
24) Keracunan makanan
25) Koma metabolik
26) Keto Acidosis Diabetikum (KAD)
27) Leptospirosis
28) Malaria dengan komplikasi
29) Observasi Syok

d. Bagian Saraf
1) Kejang
2) Vertigo central
3) Tumor Otak
4) Stroke Infark trombosis atau emboli
5) Stroke Haemorrhagic
6) Meningitis
7) Encephalitis
8) Hipertensive Encephalopaty
9) Malaria Cerebral
10) Hidrosephalus dengan TIK meningkat

e. Bagian Paru
1) Bronkhitis Asmatik sedang - berat
2) Aspirasi pneumonia
3) Emboli paru

Skrining Pasien – Hal. 9

 4) Gagal nafas
5) Injury paru
6) Massive hemoptisis
7) Massive pleural effusion
8) Oedema paru non cardiogenic
9) Open/closed pneumotrorax
10) P.P.O.K Eksaserbasi akut
11) Pneumonia sepsis
12) Pneumothorax ventil
13) Recurrent Haemoptoe
14) Status asmaticus

f. Bagian Mata
1) Benda asing di kornea mata / kelopak mata
2) Blenorrhoe / Gonoblenorrhoe
3) Endofalmitis / panofalmitis
4) Glaukoma :
a) Akut
b) Sekunder
5) Penurunan tajam penglihatan mendadak :
a) Ablasio retina
b) CRAO ( Central Retinal Arteria Oclussion )
c) Vitreous Bleeding
d) Sellulitis Orbita
6) Semua kelainan kornea mata :
a) Erosi
b) Ulkus / abses
7) Semua trauma mata :
a) Trauma tumpul
b) Trauma fotoelektrik/radiasi
c) Trauma tajam/tajam tembus
8) Trombosis sinus kavernosis
9) Tumor orbita dengan pendarahan
10) Uveitis / Skleritis / Iritasi

g. Bagian Kebidanan dan Kandungan

1) Abortus
2) Atonia Uteri
3) Distosia bahu
4) Ekstraksi Vacum
5) Infeksi Nifas
6) Kehamilan Ektopik Terganggu
7) Perdarahan Antepartum
8) Perdarahan Postpartum
9) Perlukaan Jalan Lahir
10) Pre Eklampsia & Eklampsia
11) Sisa Plasenta

h. Bagian THT-KL
1) Abses dibidang THT & kepala-leher
2) Benda asing laring, trakea, bronkus atau tenggorokan
3) Benda asing telinga atau hidung
4) Disfagia
5) Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson
6) Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson

Skrining Pasien – Hal. 10

 7) Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8) Parese fasialis akut
9) Perdarahan dibidang THT
10) Syok karena kelainan di bidang THT
11) Trauma (akut) dibidang THT & kepala-leher
12) Tuli mendadak
13) Vertigo perifer (berat)

E. TATA LAKSANA TRIASE

1. Semua pasien yang berobat di IGD RS harus dilakukan Triase sebagai seleksi atau pemilahan
berdasar tingkat kegawatannya. Triase bukan untuk mendiagnosis penyakit pasien melainkan
untuk mengenali dan menanggulangi kegawatan pasien dikarenakan penyakitnya.
2. Petugas yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan Triase adalah Dokter jaga IGD (sebagai
Triase officer ) dibantu perawat IGD dengan perangkat yang dibutuhkan minimal Stetoscope,
Tensimeter, Berkas Rekam Medis IGD serta alat tulis. Adapun pelaksanaannya sebagai berikut :
a. Triase dilakukan oleh petugas yang disebut Triase officer, yang bertindak sebagai Triase
officer adalah dokter jaga IGD dibantu oleh perawat IGD.
b. Pasien datang diterima oleh petugas / perawat IGD.
c. Keluarga pasien mendaftar pada loket pendaftaran IGD di PAT.
d. Dokter jaga IGD melakukan anamnesa atau heteroanamnesa dan pemeriksaan pada pasien
secara lengkap untuk menentukan prioritas penanganan. Dilakukan Primary Survey secara
lege artis untuk mencari tanda kegawatan sesuai urutan A-B-C. Primary Survey dilakukan
maksimal selama 2 (dua) menit.
3. Setelah masalah teridentifikasi, ditentukan kategori pasien sesuai kategori. Triase officer
mengklasifikasikan pasien menjadi :
a. Pasien gawat darurat (warna merah)
Pasien gawat yang membutuhkan tindakan darurat langsung segera. Pasien terancam
jiwanya / mengancam fungsi vital atau anggota badannya menjadi cacat bila tidak
mendapatkan pertolongan secepatnya.
b. Pasien gawat tidak darurat (warna kuning)
Pasien gawat namun masih ada jeda waktu untuk melakukan tindakan darurat untuk
mengatasi kegawatannya.
c. Pasien tidak gawat tidak darurat (warna hijau)
Pasien tidak membutuhkan tindakan darurat.
d. Pasien dalam keadaan meninggal (warna hitam)
Memberikan labelisasi kode warna sesuai ketegori tersebut pada tempat yang tersedia di
Berkas Rekam Medis IGD.
4. Pada kasus rutin, waktu tanggap sesuai prioritas penanganan pasien adalah :
Kode Warna Response Time Ideal
Merah 0 menit
Kuning 0-5 menit
Hijau > 10 menit
Hitam -

5. Dokter jaga IGD selanjutnya melakukan pemeriksaan penunjang diagnosa awal berupa DL (
Darah lengkap), dan pemeriksaan penunjang lain yang bersifat cito yang dianggap perlu.

F. TATA LAKSANA PELAYANAN FALSE EMERGENCY

1. Dalam pelaksanaan pelayanan False Emergency Petugas Penanggung Jawab di IGD adalah
Perawat, petugas pendaftaran,dan Dokter jaga IGD.
2. Perangkat yang diperlukan antara lain stetoscope, tensimeter, Berkas Rekam Medis, serta Alat
Tulis.
3. Pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

Skrining Pasien – Hal. 11

 a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke PAT, jika tidak memungkinkan pasien bisa langsung
ditangani terlebih dahulu.
b. Dilakukan triase untuk penempatan pasien di ruang non bedah
c. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga IGD
d. Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada keluarga / penanggung jawab
e. Apabila pasien selanjutnya MRS ( Masuk Rumah Sakit ), maka dokter IGD menerbitkan
Surat Perintah Rawat Inap. Petugas pendaftaran melengkapi dengan berkas rekam medis
Pasien Rawat Inap.
f. Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa langsung pulang
g. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali ke poliklinik rawat jalan sesuai dengan saran
dokter

G. TATA LAKSANA SKRINING MERUJUK DAN MENERIMA RUJUKAN PASIEN

1. Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria pasien
yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi.
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
2. Prosedur Standar Merujuk Pasien
a. Prosedur Klinis
1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis untuk
menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding
2) Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan prosedur tetap
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis/perawat yang
berkompeten di bidangnya dan mengetahui kondisi pasien
5) Apabila pasien diantar dengan kendaraan ambulance, petugas dan kendaraan tetap
menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan
2) Membuat catatan rekam medis pasien
3) Memberikan informed consent
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 2. Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua disimpan sebagai arsip dan
disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien
6) Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan
tempat tujuan rujukan
7) Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah disediakan administrasi pasien yang
bersangkutan
3. Prosedur Standar Menerima Rujukan pasien
a. Prosedur Klinis
1) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai prosedur tetap
2) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan
selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk
lebih lanjut
3) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien
b. Prosedur Administratif
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima
untuk ditempelkan di Kartu Status Pasien
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima, kemudian membuat tanda terima pasien

Skrining Pasien – Hal. 12

 3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengonatan serta perawatan pada berkas rekam medis
dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien
4) Membuat informed consent
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan
dilakukan kepada keluarga pasien yang mengantar
6) Apabila tidak sanggup menangani, maka harus dirujuk ulang ke RS yang lebih mampu
dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yang ditentukan.

H. TATA LAKSANA SKRINING PELAYANAN RUANG RAWAT INTENSIF (ICU)

Pasien yang dirawat di ruang rawat intensif adalah pasien dalam keadaan sakit berat / kritis yang
mengalami gangguan fungsi satu atau lebih organ tubuh yang mengancam nyawa dan potensial
dapat disembuhkan. Pasien tersebut memerlukan perawatan khusus, observasi ketat dan terus
menerus, serta tindakan segera yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum.
Indikasi pasien masuk ICU ditentukan oleh Dokter Spesialis selaku DPJP. Dokter Umum di IGD atau
ruang perawatan bisa memasukkan pasien ke ruang ICU setelah melakukan pemeriksaan dan
evaluasi klinis terhadap pasien dan setelah berkonsultasi dengan Dokter Spesialis selaku DPJP.
Indikasi pasien yang masuk di ruang ICU dibedakan atas 3 prioritas :
1. PRIORITAS 1
Penyakit atau gangguan akut pada sistem organ vital yang memerlukan terapi intensif dan
agresif :
a. Gangguan atau gagal napas akut
b. Gangguan atau gagal sistem kardiovaskular / sirkulasi
c. Gangguan atau gagal susunan saraf pusat
d. Gangguan atau gagal fungsi ginjal
e. Gangguan atau gagal fungsi hepar
f. Gangguan metabolik
2. PRIORITAS 2
Penyakit atau keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital,
misal :
a. Sepsis
b. Observasi intensif pasca bedah dengan keadaan tidak stabil
3. PRIORITAS 3
Pasien dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan kecil untuk
penyembuhan ( prognosa buruk ). Kelompok ini mungkin memerlukan terapi intensif untuk
mengatasi keadaan akutnya.
Pasien dengan prioritas 1 harus didahulukan dari prioritas 2 atau 3.

I. TATA LAKSANA SKRINING PASIEN PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

Pasien yang bisa dilayani oleh Instalasi Patologi Klinik / Laboratorium adalah:
1. Pasien luar rumah sakit yang telah mendapat surat pengantar pemeriksaan laboratorium dari
dokter praktik swasta (dokter spesialis, dokter umum dan dokter gigi) atau dokter Puskemas.
2. Pasien dalam rumah sakit (poli rawat jalan, IGD, ICU, IBS dan ruang rawat inap) dengan
membawa surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter yang merawat.
3. Rujukan Spesimen dari dokter / bidan / puskesmas / polindes / poskesdes / klinik pratama / RS
lain)
4. Semua pasien yang akan diperiksa harus puasa selama 8 s.d 12 jam ( boleh minum air putih),
kecuali kondisi tertentu seperti pada pemeriksaan “ cito “ diutamakan untuk pasien persiapan
operasi emergensi atau kondisi gawat darurat pasien IGD / ICU.
5. Sampel urine sebaiknya kencing pertama pagi hari dan diperiksa kurang dari 2 jam kemudian.

J. TATA LAKSANAN SKRINING PASIEN PELAYANAN RADIOLOGI

Pasien yang bisa dilayani oleh Instalasi Radiologi adalah:
1. Pasien luar rumah sakit yang telah mendapat surat pengantar dari dokter praktik swasta (dokter
spesialis, dokter umum dan dokter gigi) atau dokter Puskemas.
Skrining Pasien – Hal. 13
2. Pasien dalam rumah sakit (poli rawat jalan, IGD, ICU, IBS dan ruang rawat inap) dengan
membawa surat permintaan pemeriksaan dari dokter yang merawat.
3. Pelayanan radiologi yang bisa dilakukan meliputi Radiografi Konvensional, Radiografi Kontras
Konvensional, USG Grey Scale, USG Doppler serta CT Scan tanpa dan dengan kontras.
4. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan radiologi yang belum tersedia atau belum dapat
dilakukan (seperti CTA, Angiografi dan MRI ) akan dirujuk ke Rumah Sakit yang lebih tinggi atau
laboratorium luar yang menyediakan pemeriksaan radiologi dimaksud.
5. Pada pemeriksaan radiologi mempersyaratkan persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan
foto :
a. Persiapan umum :
1) Melepas aksesoris berbahan logam dari tubuh (termasuk gigi palsu)
2) Melepas seluruh pakaian (termasuk penutup kepala, pakaian dalam dan ‘pampers’ yang
dapat mengaburkan hasil foto) dan menggunakan pakaian khusus dari radiologi
3) Bagi wanita usia subur harus dipastikan tidak dalam kondisi hamil (foto dilakukan pada
masa menstruasi / ’ten days rule’)
4) Bagi wanita hamil yang tidak dalam masa organogenesis ( trimester II dan III ) telah
dilakukan pertimbangan keuntungan dan kerugiannya (berdasarkan konsultasi dengan
dokter pengirim dan radiolog) dan harus memakai apron Pb untuk melindungi perut
5) Bagi anak dan remaja harus memakai apron Pb untuk melindungi daerah genitalia
b. Persiapan khusus :
1) Radiografi Konvensional
a) Foto polos perut (BOF/BNO/KUB ) Non Akuta, persiapan meliputi ( bisa salah satu
atau kombinasi ketiganya) :
(1) Diet rendah serat
(2) Urus-urus
(3) Lavement
b) Mammography, persiapan meliputi :
(1) Usia pasien > 35 tahun (kecuali untuk diagnosis)
(2) Waktu pemeriksaan pada hari ke-7 hingga ke-10 setelah menstruasi bersih
(3) Pasien bisa diposisikan berdiri atau minimal duduk
(4) Tidak terdapat luka basah / ulkus pada payudara
2) Radiografi Kontras Konvensional
a) Histerosalphingography, persiapan meliputi :
(1) Pasien tidak sedang hamil/mengalami perdarahan per vaginam / pasca operasi
kandungan
(2) Pasien tidak berhubungan seksual sampai pemeriksaan dilakukan
(3) Waktu pemeriksaan pada hari ke-7 hingga ke-12 setelah menstruasi hari I
(pasien abstinensia)
(4) Konsumsi laxative malam sebelum pemeriksaan
(5) Konsumsi sedatif ringan sesaat sebelum pemeriksaan
(6) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medik (informed consent)
b) Intra Venous Pyelography (IVP/IVU)
(1) Pasien dewasa, persiapan meliputi :
(a) Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap media kontras
(b) Pasien dengan resiko reaksi kontras dapat dilakukan premedikasi per oral
dengan prednison 30 mg / metilprednisolon 32 mg pada 12 jam dan 2 jam
sebelum pemeriksaan dilakukan
(c) Hasil lab darah SC < 1,5 dilakukan maksimal 7 hari sebelum pemeriksaan.
Bila SC = 1,5 – 2  pengawasan oleh radiolog
(d) Penderita diberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan dengan baik
(e) Sehari sebelumnya penderita diminta untuk makan bubur boleh dicampur
kecap / garam dan tidak merokok
(f) Bila pemeriksaan pagi hari, 10 jam sebelumnya (jam 21.00) minum obat
pencahar

Skrining Pasien – Hal. 14

 (g) Bila pemeriksaan sore hari, 8 jam sebelumnya ( jam 08.00 ) minum obat
pencahar
(h) Selanjutnya puasa hingga pemeriksaan dilakukan, dan kurangi berbicara
serta tidak merokok selama pemeriksaan dilakukan
(i) Buli dikosongkan sesaat sebelum pemeriksaan
(j) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
(2) Pasien bayi dan anak :
(a) Pengantar diberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan
(b) Konsul ke bagian anastesi
(c) Bayi / anak dalam keadaan terpasang infus
(d) Puasa + 4 jam sebelum pemeriksaan
(e) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
(f) Cystography, persiapan meliputi :
(g) Pasien sudah terpasang catheter urine
(h) Pasien mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan dilakukan
(i) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
c) Urethrography, persiapan meliputi :
(1) Pasien mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan dilakukan
(2) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
d) Cystourethrography, persiapan meliputi :
(1) Pasien sudah terpasang cystostomi
(2) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
e) Esophagography, persiapan meliputi :
(1) Pasien tidak menunjukkan gejala fistel tracheoesophageal
(2) Pasien dapat menelan kontras barium / water soluble yang disediakan
(3) Pasien puasa total minimal 2 jam sebelum pemeriksaan
(4) Penandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
f) UGI (OMD), persiapan meliputi :
(1) Pasien dapat menelan kontras barium/water soluble yang disediakan
(2) Pasien puasa total minimal 6 jam sebelum pemeriksaan dan tidak merokok
(3) Pasien tidak alergi buscopan
(4) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
g) Barium follow through, persiapan meliputi :
(1) Pasien puasa total minimal 10 jam sebelum pemeriksaan dan tidak merokok
(2) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
h) Barium enema ( colon in loop), persiapan meliputi :
(1) 48 jam sebelum pemeriksaan pasien diet lunak dan rendah serat
(2) 18 jam sebelum pemeriksaan (jam 3 sore) minum tablet dulcolax
(3) 4 jam sebelum pemeriksaan (jam 5 pagi) dimasukkan dulcolax supp per anal
selanjutnya puasa sampai pemeriksaan dilakukan
(4) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis
(5) 30 menit sebelum pemeriksaan pasien minum sulfas atropin 0,25 – 1 mg per
oral untuk mengurangi lendir usus
(6) 15 menit sebelum pemeriksaan pasien diberikan buscopan secara intravena
untuk mengurangi peristaltik usus
i) Ultrasonografi ( USG ), persiapan meliputi :
(1) Pasien membawa hasil lab atau hasil radiologi yang telah dilakukan sebelumnya
(2) Pasien MRS membawa status rekam medis
(3) Pada USG traktus hepatobilier, pasien puasa (dewasa : 6 jam dan anak : 4 jam)
sebelum pemeriksaan
(4) Pada kasus neonatus cholestasis, pasien dianjurkan puasa 10 jam dan
membawa ASI/PASI yang diminumkan ketika mengevaluasi kontraksi bilier
(5) Pada USG obstetri trimester I kondisi buli penuh, sedangkan pada trimester II
dan III kondisi buli tidak harus penuh

Skrining Pasien – Hal. 15

 (6) Pada USG ginekologi, urologi dan appendix kondisi buli penuh. Bila pasien
memakai kateter mohon kateter dilepas atau bila tidak memungkinkan kateter
diklem untuk pengisian buli
(7) Posisi pasien tidur terlentang/ bervariasi sesuai dengan organ yang diperiksa
j) CT Scan
(1) Persiapan umum
(a) Pasien tidak diperkenankan bergerak selama proses scanning
(b) Pasien gelisah atau pasien anak yang tidak bisa tenang perlu disiapkan obat
penenang atas ijin dokter yang merawat atau dikonsultasikan ke bagian
anastesi
(2) Persiapan untuk CT Scan dengan kontras :
(a) Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap media kontras
(b) Pasien dengan resiko reaksi kontras dapat dilakukan premedikasi per oral
dengan prednison 30 mg / metilprednisolon 32 mg pada 12 jam dan 2 jam
sebelum pemeriksaan dilakukan
(c) Hasil lab darah SC < 1,5 dilakukan maksimal 7 hari sebelum pemeriksaan
(d) Pasien puasa 6 jam sebelum pemeriksaan dilakukan
(e) Pada CT Scan hepar, tidak diperkenankan pemberian kontras oral
(f) Pada CT Scan pancreas, diberikan kontras oral berupa air yang diminum
sesaat sebelum pemeriksaan
(g) Pada CT Scan abdomen traktur gastrointestinalis, diberikan kontras oral
water soluble encer sebanyak ± 1000 cc sejak 10 jam sebelum pemeriksaan,
500 cc 1 jam sebelum pemeriksaan dan 500 cc sesaat sebelum pemeriksaan
(h) Pada CT Scan rectal diberikan kontras water soluble sangat encer per rectal ±
200 cc
(i) Menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis

Skrining Pasien – Hal. 16

 BAB IV DOKUMENTASI
A. LAPORAN
Laporan dalam kegiatan skrining pasien ini adalah :
1. Laporan Bulanan Rujukan (RL 3)
a. Kegiatan rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin dalam pola
pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu dan sebaliknya.
b. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman penderita tersebut maka
perlu untuk melaporkan data tentang penderita rujukan dan penderita dirujuk.
c. Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang kurang mampu untuk
mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan
dikirim kembali ke unit-unit yang mengirim.
d. Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada unit yang lebih
mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih sempurna dan setelah selesai pengobatan
dikirim kembali kepada unit yang mengirim.
2. Laporan Bulanan Rujukan Spesimen
a. Rujukan Specimen merupakan rujukan pemeriksaan ke penunjang lainnya. Baik itu
penerimaan rujukan specimen maupun specimen yang dirujuk.

B. FORM
1. Form Triase IGD
2. Form Pemantauan Pasca Anestesi di Ruang Pulih Sadar / Recovery Room

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 18 Mei 2018
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT BUDI MULYO
KESAMBEN

dr. PRIMA EVITA, MMR

NIK, 01.0217.001

Skrining Pasien – Hal. 17