CVA / STROKE

I.IDENTITAS PASIEN.
Nama :Tn.I
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun PNS
Pendidikan : SMA
Alamat : Sidoarjo
Alamat dirawat : ICU GBPT
Keluhan utama sebelumnya / saat ini:
Penurunan kesadaran.
Upaya yang telah dilakukan :
Di bawa ke RSUD dr.Sutomo untuk menjalani perawatan.

Terapi operasi yang pernah dilakukan : belum pernah.

II.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY).

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak didapatkan riwayat DM, Hipertensi, merokok selama 60 tahun habis 1-2 pak perhari.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Mulai tanggal 29/10 2002 kesadaran menurun sejak tadi malam di Rumah Sakit Delta Surya mendadak memberat.Lalu di rujuk ke RSUD Dr.Sutomo.Penderita
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan tanggal 28/10 2002 jam.06 pagi ketika menyapu halaman dan terjadinya mendadak, sebelumnya klien
merasa lemah.Bibir terasa tebal.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya :
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR.

AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian / berdandan 
Eliminasi 
Mobilisasi di tempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 
Belanja 
Memasak 
Merapikan rumah 
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK.
1.Keadaan umum : tampak lemah, kesadaran apatis.
2.Tanda-tanda vital :
S : 37 ‘C
N : 88 x /m
TD : 125/52
R : 26
HR : teratur
Sp O2 : 95 %
3.Body Sistem.
3.1 PERNAFASAN(BI : BREATHING).
Bentuk dada normal.Pergerakan dada simetris.Sekresi sputum tampak di bibir dan hidung.Refleks batuk lemah.Pola nafas kusmaull ( dalam dan dangkal ), bunyi
nafas ronkhi, gambaran foto torak paru tampak daerah fluid level.Memakai alat bantu nafas / ventilator.
3.2 CARDIOVASKULER ( B II : BLEEDING).
Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.Letak jantung normal.Ictus cordis terlihat.
3.3 PERSYARAFAN ( B III : BRAIN).
Kejang -.Kaku kuduk -.
Reflek patologis.
Jenis Reflek Kanan Kiri
Tungkai
1. Babinski + +
2. Chaddock + +
3. Oppenheim + +
4. Rossolimo + +
5. Gardon + +
6. Schaefer + +
7. Mendel-Bechterene + +
8. Starnsky + -
9. Gonda + +
3.4 PERKEMIHAN – ELIMINASI URI ( B IV : BLADDER).
Terpasang kateter.Warna urine kuning.Produksi urine pukul 10.00 100 cc.

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (BV : BOWEL).

Mulai kemarin belum BAB.Terpasang NG tube.Reflek menelan menurun.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN ( B VI : BONE ).

Tampak kelumpuhan tungkai dan tangan kanan.

3.7 SISTEM ENDOKRINE.

Tak di temukan kelainan.

3.10 SOSIAL INTERAKSI.

Hubungan dengan klien : selama pengkajian dan perawatan klien dalam kondisi kesadaran menurun.
Dukungan keluarga : baik di tandai dengan keluarga sering menjenguk kien di ruangan ICU pada jam besuk.
Dukungan kelompok, teman, masyarakat : baik di tandai dengan pengunjung yang datang adalah teman dan tetangganya.
Reaksi saat interaksi : klien kesadaran menurun.
Konflik yang terjadi terhadap : menurut keluarga tidak ada.
3.11 SPIRITUAL ( tak terkaji karena klien kesadaran menurun ).
Konsep tentang penguasa kehidupan
Sumber kekuatan danharapan di saat sakit.
Ritual agama yang berarti / bermakna / diharapkan saat ini :
Sarana / peralatan / orang yang di perlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini :
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama :
Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini :
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan

Laki Perempuan

2/11 HB 14 13.5-18 11.5-16 g/dl

PCV 43 40-54 35-47 %
ERITROSIT 4.450.000 4.5-6 3-6 juta/ l
LEKOSIT 8.900 4.000-11.000 / l
1-2/0-1/3-5/54-
HITUNG JENIS -/-/-/-/89/11/- 62/25-33/3-7

0-15
LED 85 150.000-450.000 0-20 mm/jam
TROMBOSIT 166.000 / l

4/11 PH 7.445 7.35-7.45

PCO2 30.6 35-45
PO2 63.5 80-100
HCO3 23.0 MMOL/L
BE 0.8 MMOL/L
Sr O2 94 %
Na 138.7 135-148
K 2.63 3.5-4.5
Cl 102.0 98-107
GDA 192
6/11 HB 14 13.5-18 11.5-16 g/dl
PCV 43 40-54 35-47 %
ERITROSIT 4.450.000 4.5-6 3-6 juta/ l
LEKOSIT 8.900 4.000-11.000 / l
1-2/0-1/3-5/54-
HITUNG JENIS -/-/-/89/11/- 62/25-33/3-7

0-15
LED 45 150.000-450.000 0-20 mm/jam
TROMBOSIT / l

TERAPI.
1. Pasang respirator SIM V
2. Fi O2 40 % PEEP
3. Head up
4. Fisioterapi dada
5. Nebulizer
6. Suqtion
7. Oral higiene 2 x/hari
8. Infus R D 5% 500cc / 24 jam.
9. Sonde entrasol 6 x 250 cc
10. Sonde susu 1 x 250 cc
11. Juice buah 1 x 250 cc
12. Injeksi :
 Nicholin 3 X 1 ampul
 Maxipim 3 X 1 gram
 cravit 1 x 500 mg IV
 fluimycil 3 X 15 cc
 sucralfat 3 X 15 cc
 dopamin drip 3
 observasi vital sign, kesadaran, produksi urine.
PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk sekunder terhadap penurunan kesadaran.
2. Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengan ketidakmampuan makan per oral dan penurunan reflek menelan sekunder terhadap
penurunankesadaran.
3. Resiko terjadinya Pneumonia Ortostatik berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan tirah baring lama.
4. Resiko kontraktur berhubungan dengan penurunan mobilisasi aktif sekunder penurunan kesadaran.
5. Resiko terjadinya infeksi mulut berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan ketidakmampuan membersihkan mulut sekunder terhadap penurunan kesadaran.
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan diri ( mandi, eliminasi alvi, berpakaian, berdandan) berhubungan dengan penurunan kesadaran.
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
S :-
O: Penurunan kesadaran Bersihan jalan nafas
 Sekresi sputum tampak di bibir dan
hidung Penurunan reflek batuk
 Refleks batuk lemah
 Pola nafas kusmaull Akumulasi sputum di jalan nafas
( dalam dan dangkal )
 bunyi nafas ronkhi
 gambaran foto torak paru tampak
daerah fluid level
 Memakai alat bantu nafas /
ventilator MODE SIMV
 Konsentrasi O2 : 40 %
 Blood gas analisa :
PH 7.445
PCO 230.6
PO2 63.5
HCO 323.0
 Irama nafas : teratur
 Frekuensi nafas : 26 X per menit
 Terpasang ETT.
S :- Resiko kerusakan integritas kulit
O: Tirah baring lama
 Tampak tidur terlentang lebih 1
minggu Penekanan daerah penonjolan tubuh
 Kesadaran menurun
 Terpasang ventilator Suplai darah + O2 turun

Ischemia jaringan

Borok tirah baring

S :- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan
O: Strees fisik sekunder thd penyakit tubuh
 Tidak mampu makan per oral.
 Kesadaran menurun. Peningkatan metabolisme dan katabolisme
 Terpasang NG tube.
 Reflek menelan menurun. Ketidakmampuan asupan nutrisi per oral
 BB : 60 Kg
 Albumin : belum diperiksa. Penurunan nutrisi tubuh
 HB : 14 g/%
 Turgor Kulit
S: Resiko pneumonia ortostatik
O: Penurunan reflek batuk
 Sekresi sputum tampak di bibir dan
hidung Akumulasi sekret
 Refleks batuk lemah
 Pola nafas kusmaull Pyrogen masuk sal.nafas
( dalam dan dangkal )
 bunyi nafas ronkhi Infeksi jalan nafas (paru )
 gambaran foto torak paru tampak
daerah fluid level
 Memakai alat bantu nafas /
ventilator
 Kesadaran menurun
 Terpasang ETT

S :- Resiko kontraktur sendi

O: Kesadarn menurun + kelumpuhan tungkai
 Kesadaran menurun. dan tangan kanan
 Kelumpuhan tungkai dan tangan
kanan. Mobilisasi –

Terbentuk jaringan fibrosis sendi

 Kontraktur sendi
S :- Resiko infeksi mulut
O: Penurunan reflek menelan dan batuk
 Penurunan reflek menelan dan
batuk. Pyrogen masuk
 Ketidakmampuan membersihkan
mulut. Infeksi mulut dan sekitarnya
S: Gangguan pemenuhan kebutuhan diri
O: Kesadaran menurun + kelumpuhan ( mandi, eliminasi alvi,
 Kesadaran menurun. tungkai dan tangan kanan berpakaian,berdandan).
 Kelumpuhan tangan dan tungkai
kanan. Kelemahan

ketergantungan