Kepada Yth.

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed

KASUS II

Seorang Anak Perempuan 8 Bulan dengan Tuberkulosis Paru

dan Anemia Defisiensi Besi

Oleh:
DIcky Chandra

406162102

Pembimbing:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, M.Ed
dr.Neni Sumarni, Sp.A

dr. Adriana Lukmasari, Sp.A

dr. Harancang Pandih, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 30 OKTOBER 2017 – 06 JANUARI 2018

RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Dicky Chandra

NIM : 406162102

UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

JUDUL KASUS : Seorang Anak Perempuan 8 Bulan dengan Tuberkulosis Paru dan
Anemia Defisiensi Besi

BAGIAN : Ilmu Kesehataan Anak – RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

PEMBIMBING : dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed

Pembimbing

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si, M.Ed

 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
1.1. Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Bangsal No. CM
Tanggal Masuk RS

Tanggal Keluar RS

1.2. Nama Ayah : Tn. A Umur

: 33 tahun Pekerjaan :
Pegawai Swasta Pendidikan :
SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

1.3. Nama Ibu : Ny. G

Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

2. DATA DASAR
2.1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien pada tanggal
09 Desember 2017 jam 13.00 WIB di ruang Nakula 4.
Keluhan Utama : Panas
Keluhan Tambahan : Batuk, Pilek, Muntah, Diare dan Lemas
2.1.1. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 19 November 2017, ibu
pasien mengatakan anaknya mengalami batuk. Batuk dirasakan terus-
terusan, mengeluarkan dahak berwarna hijau dan dahak berjumlah banyak.
ibu pasien mengatakan saat batuk, anaknya terlihat seperti tertekan.
Riwayat demam disangkal, riwayat pilek disangkal dan riwayat sesak nafas
disangkal. Saat keluhan batuk muncul, ibu pasien membawa pasien ke
puskesmas dan diberi obat ambroxol sirup. Keluhan batuk tetap timbul
meskipun diberi obat.
- 12 hari sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 24 November 2017, ibu
pasien mengatakan pasien mengalami demam. Demam dirasakan naik
turun, suhu meningkat terutama pada sore hari dan terjadi terus-terusan.
Demam tidak disertai menggigil. Suhu saat dirumah mencapai 38 C.
Riwayat kejang dan penurunan kesadaran saat demam disangkal. Saat
demam timbul, pasien bersama nenek pasien berobat ke klinik dan
diberikan obat PCT sirup, keluhan sempat mereda saat diberikan obat PCT
sirup kemudian timbul lagi.
- 10 hari sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 26 November 2017, ibu
pasien mengatakan pasien mengalami pilek. Pilek disarakan hilang timbul.
Muncul terutama saat cuaca atau suhu sedang dingin, tapi saat suhu sedang
hangat pilek mereda. Pilek disertai dengan lendir berwarna jernih dan
berjumlah banyak. Saat keluhan pilek muncul pasien tidak diberi
pengobatan. Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang selama
sakit, berat badan pasien menurun dari 8 kg menjadi 7,7 kg.
- 1 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan pasien
mengalami muntah. Muntah mencapai 10x dalam sehari dan isi muntahan
berupa makanan. Muntah dipengaruhi oleh pemberian makanan. Keluhan
disertai pula dengan lemas dan batuk yang terjadi terus menerus disertai
dahak berwarna hijau dan demam. Pasien belum diberikan pengobatan
untuk keluhan muntahnya.
- 3 jam sebelum masuk rumah sakit suhu pasien mencapai 39,5 C, keluhan
muntah tidak mereda dan batuk teurs menerus serta kondisi pasien yang
lemas, kemudian pasien dibawa ke puskesmas untuk di cek laboratorium.
 Tetapi setelah dari puskesmas orang tua pasien merasa keluhan pasien tidak
mereda sehingga orang tua pasien langsung membawa ke IGD RSUD
KRMT Wongsonegoro Semarang pada pukul 11.06 WIB.
- Di IGD suhu pasien 39 ˚C, pasien diberi terapi Infus RL 12tpm, Injeksi
Ranitidine 1/4 amp, inj. Ondansentron 1 mg, dan Paracetamol sirup 4x ¾
cth.

2.1.2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini

- Riwayat tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat TB (flek paru)

disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal.

2.1.3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Keluhan serupa pada keluarga disangkal.

2.1.4. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 4x hingga bayi lahir. Ibu
juga mengaku mendapat suntikan TT 1x. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat dari resep
dokter dan jamu disangkal.
Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

2.1.5. Riwayat Persalinan

Anak perempuan lahir dari ibu G1P0A0, antenatal care teratur, penyakit
kehamilan tidak ada, masa gestasi cukup bulan, lahir secara partus normal di
bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram.
Kesan : Neonatus aterm, Berat badan lahir normal, lahir secara normal

2.1.6. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Ibu mengaku sang anak jarang dibawa ke posyandu dan anak tidak diberikan
imunisasi.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang baik.
2.1.7. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuh
– Pertumbuhan
• BB lahir
• BB saat ini
• TB saat ini

– Perkembangan
• Berdiri : 8 bulan
• Mengucap kata :-
• Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 3 bulan
• Duduk : 6 bulan
• Berjalan :-
• Makan sendiri :-
• Menyusun kalimat :-
• Gigi pertama :-
Kesan: Status pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

Riwayat Imunisasi
• Tidak dilakukan imunisasi
Kesan : Riwayat imunisasi tidak lengkap.

2.1.8. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, di sebuah rumah 1 lantai, dengan
cukup ventilasi, cahaya matahari masuk kedalam rumah, tidak lembab,
membuang sampah pada tempat sampah, dan sumber air berasal dari air sumur.
Ayah pasien merupakan perokok aktif. Pasien tinggal dalam lingkungan padat
penduduk.

2.1.9. Riwayat Makan dan Minum Anak

Pasien diberikan ASI hingga usia 6 bulan. Pada usia diatas 6 bulan, pasien
mulai mendapatkan makanan pendamping ASI. Pasien makan 3x sehari.
Selama sakit, nafsu makan pasien menurun. Ibu pasien biasa memasak di
rumah dan jarang membeli makanan dari luar.
 Kesan : ASI eksklusif 6 bulan tercapai, selama sakit mendapat penurunan
nafsu makan.

2.1.10. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan menanggung 1 orang istri, 1
orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI

2.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 09 Desember 2017 jam 13.00 WIB di bangsal
Nakula 4 kamar 3 bed 4. Seorang anak perempuan usia 3 bulan dengan berat badan
7,7 Kg, panjang badan 68 cm.

2.2.1. Keadaan umum :

Compos Mentis, tampak sakit sedang

2.2.2. T
•
•
•

2.2.3. Data Antropometri

Anak perempuan, usia 8 bulan
Berat Badan : 7,7 kg
Panjang Badan : 68 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

BB / U : di antara garis 0 SD – (-2) SD (sesuai)
TB / U : di antara garis 0 SD – (-2) SD (sesuai)
BB/TB : di antara garis 0 SD – (-1) SD (sesuai)
2
IMT : BB / TB = 7,7/0,4624 = 16,65 à diantara garis 0 – (-1)
SD
(sesuai)
Kesan : status gizi baik
 7iˆ}…̇vœÀ‡>}iÊ ,
-
7iˆ}…Ìʎ}®

-ONTHS "IRTH YEARS

YEAR
}iÊVœ“«iÌi`ʓœ˜Ì…ÃÊ>˜`ÊÞi>Àî

7 "Ê …ˆ`Ê ÀœÜ̅Ê-Ì>˜`>À`Ã

i˜}̅‡vœÀ‡>}iÊ , -
Èʓœ˜Ì…ÃÊ̜ÊÓÊÞi>ÀÃÊâ‡ÃVœÀiî

™x

™ä

nx
i˜}̅ÊV“®

nä

Çx

Çä

Èx

Èä
YEAR YEARS
-ONTHS }iÊVœ“«iÌi`ʓœ˜Ì…ÃÊ>˜`ÊÞi>Àî

7 "Ê …ˆ`Ê ÀœÜ̅Ê-Ì>˜`>À`Ã

 7iˆ}…Ìʎ}®
7iˆ}…̇vœÀ‡i˜}Ì…Ê , -
ˆÀ̅Ê̜ÊÓÊÞi>ÀÃÊâ‡ÃVœÀiî

i˜}̅ÊV“®
7 "Ê …ˆ`Ê ÀœÜ̅Ê-Ì>˜`>À`Ã

‡vœÀ‡>}iÊ , -
ˆÀ̅Ê̜ÊÓÊÞi>ÀÃÊâ‡ÃVœÀiî
ʎ}ɓ ®
Ó

-ONTHS "IRTH YEAR YEARS

}iÊVœ“«iÌi`ʓœ˜Ì…ÃÊ>˜`ÊÞi>Àî

7 "Ê …ˆ`Ê ÀœÜ̅Ê-Ì>˜`>À`Ã

 2.2.4. Status Generalis
i. Kepala : normocephali, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut hitam
ii. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks cahaya
(+/+), isokor (± 3mm), mata cowong (-/-)
iii. Telinga : discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), nyeri tarik daun telinga (-/-).
iv. Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-)
v. Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), tonsil T1/T1
vi. Leher : pembesaran KGB (+)
vii. THORAX
Paru-paru :
- Inspeksi : bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra
simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrik (-), intercostal (-)
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+),
wheezing (-/-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan = Srem fremitus kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Jantung :
- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, suara tambahan (-)
- Perkusi : tidak dilakukan
viii. ABDOMEN
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan (-), supel, Hepar & Lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen ix.

Ekstremitas

Akral dingin Akral sianosis Oedem

Capillary refill < 2 detik/< 2detik < 2 detik/< 2detik

Kesan: Normal

2.3. Pemeriksaan Penunjang

2.3.1. Pemeriksaan Hematologi, Kimia klinik dan Serologi
JenisPemeriksaan
Hb (g/dL)
Ht (%)
3
Leukosit (10 /uL)
5
Trombosit (10 /mL)
Natrium
Kalium
Calsium
GDS
Widal
S. typhi O S. typhi H

Kesan: Penurunan HB, HT dan Na serta Leukositosis dan peningkatan trombosit

2.3.2. Pemeriksaan Hitung jenis leukosit dan gambaran darah tepi

Kesan: Anemia Mikrositik hipokrom dengan sel pencil, monositosis relative dan
trombositosis.

2.3.3. Pemeriksaan Feses Rutin

JenisPemeriksaan
Makroskopis
Warna
Konsistensi
Bau
Lender
Darah
Mikroskopis
Protein feses
 Karbohidrat
Lemak
Eritrosit
Amoeba
Telur cacing
Leukosit
Bakteri
Jamur
Lain-lain

2.3.4. Pemeriksaan Radiologi

X foto Thorax (06/12/2017)

Trakea: Tidak Deviasi

COR: ukuran, bentuk dan letak normal
Pulmo: Corakan bronkovaskular meningkat, tampak bercak, tampak penebalan hilus
Diafragma dan sinus costofrenikus kanan dan kiri normal
Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang

KESAN:
COR: Normal
Pulmo: Curiga TB primer
Tulang: Tak tampak kelainan

2.4. Skoring TB

Kontak dengan pasien TB

Uji Tuberkulin
Berat badan/Keadaan Gizi
Demam tanpa sebab jelas
Batuk
Pembesaran KGB
 Pembengkakan tulang/sendi panggul,
lutut, falang
Foto dada
TOTAL
Kesan: TBC (+)

Follow Up

Tanggal
6/12/2017 S: Panas (+
gatal di pun
KU : Ta
HR : 10
P:
Infus RL 6
ambroxol 1
30 S 3 dd p

7/12/2017 S: Panas (+) H14, pucat (+), batuk (+), BAB cair (+) 1x, mual muntah (-),
gatal di punggung (+) dan BAK normal.

O:
KU : compos mentis
HR : 110 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 39,5 ºC
A: hipertermia

P:
 Infus RL 6
inj PCT 80
PO: Zinc 1
0,5 mg + ri
8/12/2017 S: pucat (+
dan BAK n
KU :c
HR :1

A:
TBC, Anem

P:
Infus RL 6
PO: Zinc 1
0,5 mg + ri

9/12/2017 S: pucat (+
dan BAK n
KU :c
HR :1

A:
TBC, Anem

P:
Infus RL 6
2x2,5 cc (s
 PO: Zinc 1x 1 cth, (metilprednisol 0,5 mg + ambroxol 1/6 tab + salbutamol
0,5 mg + rinofed 1/6 tab) m.f. pulv dtd no 30 S 3 dd pulv 1

3. RESUME
Seorang pasien anak perempuan usia 8 bulan, datang ke IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegara Semarang diantar orang tuanya karena panas sejak 12 hari SMRS yang
dirasakan semakin memberat.
3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk. Batuk dirasakan
terus-terusan, mengeluarkan dahak berwarna hijau dan dahak berjumlah banyak. ibu
pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberi obat ambroxol sirup. Keluhan batuk
tetap timbul meskipun diberi obat.
12 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan pasien mengalami
demam. Demam dirasakan naik turun, suhu meningkat terutama pada sore hari dan terjadi
terus-terusan. Demam tidak disertai menggigil. Suhu saat dirumah mencapai 38 C.
Riwayat kejang dan penurunan kesadaran saat demam disangkal. Pasien bersama nenek
pasien berobat ke klinik dan diberikan obat PCT sirup.
10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami pilek. Pilek disarakan hilang
timbul. Muncul terutama saat cuaca atau suhu sedang dingin. Pilek disertai dengan lendir
berwarna jernih dan berjumlah banyak. Nafsu makan pasien berkurang dan berat badan
pasien turun dari 8 kg menjadi 7,7 kg.
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami muntah. Muntah mencapai
10x dalam sehari dan isi muntahan berupa makanan. Keluhan disertai pula dengan lemas
dan batuk yang terjadi terus menerus disertai dahak berwarna hijau dan demam.
3 jam sebelum masuk rumah sakit suhu pasien mencapai 39,5 C, keluhan muntah
tidak mereda dan batuk terus menerus serta kondisi pasien yang lemas, kemudian pasien
dibawa ke puskesmas untuk di cek laboratorium. kemudian orang tua pasien langsung
membawa ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada pukul 11.06 WIB.
Di IGD suhu pasien 39 ˚C, pasien diberi terapi Infus RL 12tpm, Injeksi Ranitidine
1/4 amp, inj. Ondansentron 1 mg, dan Paracetamol sirup 4x ¾ cth.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), pembesaran KGB
leher (+), ronkhi basah halus (+/+). Pada pemeriksaan x foto thorax AP didapatkan
gambaran curiga TB primer. Pada hasil pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan HB,
HT dan Na serta Leukositosis dan peningkatan trombosit. Pada hapusan darah tepi
didapatkan gambaran anemia mikrositik hipokrom, monositosis dan trombositosis.
4. DIAGNOSIS BANDING
4.1. Tuberculosis pulmonal
4.2. Tuberculosis extrapulmonal
4.3. Bronkopneumonia
4.4. Bronkiolitis
4.5. Anemia Defisiensi besi
4.6. Anemia penyakit kronis

5. DIAGNOSIS KERJA
5.1. TBC
5.2. Anemia Defisiensi Besi
5.3. Miliaria

6. TERAPI
6.1. TB Paru
• Infus RL 6 tpm,
• injeksi Cefotaxim 3x250mg,
• inj. Dexametason ½ ampul,
• inj PCT 80 mg
• Zinc syr 1x 1 cth
• metilprednisol 0,5 mg + ambroxol 1/6 tab + salbutamol 0,5 mg + rinofed 1/6 tab)
m.f. pulv dtd no 30 S 3 dd pulv 1
• FDC 1x1 tab
6.2. Anemia Defisiensi Besi
• Feritin drop 2x2,5 cc
6.3. Miliaria
• Lotio faberi /12 jam
• Hydrocortisone cr /12 jam

Initial Edukasi
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan
penatalaksanaan
• Menjelaskan prognosis tentang penyakit pasien
 • Menjaga higienitas yang baik
• Tempat wadah susu, gelas, dan sendok harus selalu bersih
• Keluarga /ibu harus Cuci tangan sebelum dan setelah memegang pasien

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam