LAPORAN STATUS PERSALINAN

NORMAL
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

Pembimbing :
dr. Isrin Ilyas, Sp.OG

Disusun Oleh :
Indra Febryan Gosal (11.2013.084)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN dan KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 30 MARET 2015 - 06 JUNI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

0
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PERSALINAN NORMAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Indra Febryan Gosal Tanda tangan

NIM : 11-2013-084
Pembimbing : dr. Isrin Ilyas, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun Suku Bangsa : Betawi

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. H Domang RT 05 / RW 013 Nomor CM : 01241750

No. 27 C; Kebon Jeruk,
Jakarta Barat
IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. A

Umur : 28 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pekerja swasta

Alamat : Jl. H Domang RT 05 / RW 013; No. 27 C; Kebon Jeruk, Jakarta Barat

A. ANAMNESIS

1
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa, dan dilakukan pada tanggal 20 April 2015 pukul
01.00 WIB, di RSUD Tarakan Jakarta Pusat.

Pasien datang ke RSUD Tarakan atas rujukan dari bidan praktek mandiri. Datang ke RSUD
Tarakan dengan diagnosa inpartu kala I fase aktif dengan bekas SC 1 kali, dan preeklampsia
ringan, dan G2P1A0 hamil aterm (38 minggu).

Keluhan utama

Pasien mengeluh perutnya terasa mulas-mulas sejak jam 18.00 WIB (19 April 2015).

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien mengatakan bahwa ia merasakan perutnya terasa mulas-mulas sejak jam 18.00
WIB (19 April 2015). Mulas-mulas dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat. Keluhan
mulas-mulas, juga disertai dengan pengeluaran lendir bercampur darah yang berasal dari
kemaluan. Keluarnya lendir bercampur darah yang berasal dari kemaluan mulai terjadi sejak jam
22.00 WIB (19 April 2015). Keluarnya air-air dari kemaluan pasien disangkal. Pasien
mengatakan bahwa ia melaksanakan ANC secara rutin di bidan praktek mandiri, dan di
Puskesmas. Dan pernah melakukan USG pada tanggal 01 Maret 2015, dengan hasil janin
presentasi kepala, usia kehamilan 31 minggu; TBJ 1.840 gram, ICA cukup, dengan jenis kelamin
laki-laki. Menurut pasien, gerakan janinnya masih dirasakan aktif.

Riwayat Haid
Haid pertama pada usia 13 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari/ bulan

Lamanya : 7 hari

Haid terakhir : Pasien mengaku lupa kapan terakhir kali ia mengalami haid.

Riwayat Perkawinan
Ini adalah pernikahannya yang pertama

2
Lama pernikahan 2 tahun 8 bulan.

Riwayat Persalinan

Pasien sebelumnya sudah pernah hamil 1 kali, dan melahirkan 1 kali. Dimana anak pertamanya
lahir pada tahun 2013 di RS Bhakti Mulia, secara Sectio Caesaria, dengan indikasi darah tinggi.
Berat badan lahir 2.800 gram.

Riwayat keluarga berencana

Pasien tidak pernah menggunakan KB sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengakui bahwa ia memiliki riwayat penyakit darah tinggi / hipertensi (+), yang
biasanya muncul saat 9 bulan kehamilan. Sebelum kehamilan memasuki bulan kesembilan,
tekanan darah pasien biasanya normal.

Riwayat penyakit lainnya seperti kencing manis / DM, jantung, asma, paru, dan alergi terhadap
obat-obatan tertentu disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi / hipertensi, kencing manis / DM, asma, paru,
dan alergi terhadap obat-obatan tertentu dalam keluarga.

Riwayat operasi sebelumnya

Pasien sudah pernah menjalani operasi Sectio Caesaria sebelumnya. Operasi selain tindakan
Sectio Caesaria belum pernah dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis
3
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 77 x/menit
Frekuensi nafas : 19 x/menit
Suhu : 36,80 C
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 161 cm
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thoraks : Simetris, suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Cembung, striae (+), bising usus (+) normal, hepar tidak teraba
membesar
Ekstremitas : Edema (-)

2. Status Obstetrik
Abdomen : Perut membuncit / cembung; nyeri tekan (-)

Leopold I : Tinggi fundus uteri 29 cm, taksiran berat janin 2.635 gram

Leopold II : Punggung kiri, denyut jantung janin: 138 kali/menit, teratur

Leopold III : Kepala

Leopold IV : 4/5

His : 3 kali dalam 10 menit selama 35 detik, sedang

Pemeriksaan dalam

Portio teraba tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban masih ada (+), presentasi kepala,
Hodge I, blood slym (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin : Hb = 10,7 g/dL
Ht = 33,4%
Trombosit = 325.000 / L
Leukosit = 18.800 / L
GDS = 99 mg/dl
Protein urine = (-)

DIAGNOSA KERJA

4
 Inpartu kala I fase aktif dengan bekas SC 1 kali; hipertensi dalam kehamilan; anemia ringan;
leukositosis; G2P1A0 hamil aterm.
 Janin tunggal hidup, presentasi kepala.

Penatalaksanaan

 Tanggal 20 April 2015 jam 01.00 WIB

- Observasi kemajuan persalinan.

- Observasi tanda-tanda vital terutama tekanan darah tiap 1 jam.

- Cardiotokografi (CTG)

- Infus dextrose 10%

- Rencana partus pervaginam

Analisa Pasien

 Pada pukul 03.40 WIB, pasien telah mencapai pembukaan lengkap, atau 10 cm.

Sehingga dilakukan tindakan penatalaksanaan berupa amniotomi, dan pasien dipimpin untuk
persalinan.

Pasien dipimpin untuk persalinan.

1. Pasien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

2. Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva.

3. Tampak perineum meregang.

4. Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion.

5. Kepala mengadakan defleksi maksimal.

5
 6. Berturut-turut lahirlah ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu dan seluruh kepala.

7. Dilakukan bersihan mulut, hidung dan mata lalu tangan penolong biparietal.

8. Kepala bayi melakukan putaran paksi luar kearah punggung, dengan pegangan biparietal
lalu tarikan kebawah lanjut keatas, lahir bahu depan dan bahu belakang.

9. Dengan kaitan pada ketiak, diahirkan trochanter depan, belakang dan seluruh kaki.

10. Kemudian tali pusat dijepit dan digunting.

11. Jam 04.10 bayi lahir spontan perempuan dengan berat badan 2880 gram, panjang badan
48 cm, A/S=7/8.

12. Setelah bayi lahir, ibu disuntik IM oksitosin 10 iu.

13. Jam 04.25, plasenta lahir spontan, lengkap beserta selaputnya dengan menggunakan
perasat Brant Andrew. Dilakukan episiotomi pada laserasi grade II, lalu dilakukan
penjahitan laserasi dengan menggunakan anestesi lokal. Total jahitan sebanyak 6 jahitan.
Perineum tidak rupture dan kontraksi uterus baik.

 Kala IV

6
Jam Nadi (perSuhu Tinggi FundusKontraksi Kandung
Waktu TD (mmHg) Perdarahan
Ke menit) (0C) Uteri Uterus kemih

04.25 150/90 82x 36,4 17 cm Baik Kosong 20ml

04.40 150/90 90x 17 cm Baik Kosong 10 ml

I
04.55 150/90 86x 17 cm Baik Kosong 5 ml

05.10 150/90 86x 17 cm Baik Kosong 5 ml

05.40 150/80 84x 36,3 17 cm Baik Kosong 5 ml

II
06.10 140/80 83x 17 cm Baik Kosong 5 ml

 Partograf

7
FOLLOW UP :

8
Tanggal 20 April 2015 (08.00 WIB)

S: Pasien mengatakan di daerah kemaluannya masih terasa nyeri tetapi sudah berkurang. Dari
kemaluan masih keluar darah seperti flek-flek pada softex.

O: Status generalis dalam batas normal

TTV: KU Baik; Kesadaran CM; TD 140/80 mmHg; Nadi 83x/menit; Suhu 36,30 C; Nafas
18x/menit

TFU 2 jari di bawah pusat / 17 cm

Kontraksi uterus baik

Perdarahan pervaginam (+), kira-kira 3/4 pembalut.

A: Post partum jam ke-4 dengan anemia ringan; hipertensi dalam kehamilan; P2A0

P: - Observasi perdarahan pervaginam, TTV dan kontraksi uterus

- Observasi tekanan darah tiap 6 jam.

- Inisiasi menyusui dini

- Diet TKTP

- Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 peroral

Tanggal 21 April 2015 (08.00 WIB)

S: Pasien sudah tidak merasakan nyeri pada kemaluannya. Namun pasien mengatakan masih
keluar darah seperti flek-flek pada softexnya.

O: Status generalis dalam batas normal

TTV: KU Baik; Kesadaran CM; TD 140/70 mmHg; Nadi 87 x/menit; Suhu 36,5 0 C; Nafas 19
x/menit

9
TFU 2 jari di bawah pusat / 17 cm

Kontraksi uterus baik

Perdarahan pervaginam (+), kira-kira 1/2 pembalut

A: Post partum hari pertama; hipertensi dalam kehamilan; P2A0

P: - Observasi perdarahan pervaginam, TTV dan kontraksi uterus.

- Jika tidak ada keluhan, keadaan umum dan TTV baik, boleh pulang.

Tanggal 22 April 2015 (08.00 WIB)

S: Pasien mengatakan, masih terdapat darah yang keluar dari kemaluannya. Tapi hanya seperti
titik-titik darah di softexnya.

O: Status generalis dalam batas normal

TTV: KU Baik; Kesadaran CM; TD 140/80 mmHg; Nadi 88 x/menit; Suhu 36,4 0 C; Nafas 17
x/menit

TFU 2 jari di bawah pusat / 17 cm

Kontraksi uterus baik

Perdarahan pervaginam (+), kira-kira 1/4 pembalut

A: Post partum hari pertama; hipertensi dalam kehamilan; P2A0

P: Pasien boleh pulang, dan diberikan obat pulang berupa inbion 2 x 1 tab.

10