PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin * : Laki-laki/Perempuan
Umur :
Alamat :

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2018

Peneliti Yang menyetujui

( ) ( )

Saksi

( )

* coret yang tidak perlu