PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS KECAMATAN TARANO
DENGAN
RUMAH SAKIT MANAMBAI ABDULKADIR

NOMOR :
NOMOR :

TENTANG
SISTEM RUJUKAN

Pada hari ini Senin, tanggal dua, bulan januari, tahun dua ribu delapan
belas (02-01-2018), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Ibrahim, SE
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Tarano
Alamat : Jalan Lintas Sumbawa-Bima KM 100
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas
Tarano selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
II. Nama : dr. H. Syamsul Hidayat
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Manambai Abdul kadir
Alamat : Jalan Lintas Sumbawa-Bima KM 5
Dalam hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit Manambai Abdul
kadir yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang secara bersama-sama

disebut Para Pihak dengan itikad baik, dalam keadaan sehat, jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun sepakat
untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Sistem Rujukan yang
mengikat bagi Para Pihak, dengan ketentuan / syarat-syarat sebagaimana
yang tertulis di dalam pasal-pasal berikut dibawah ini :

Pasal 1
Ketentuan Umum
1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
 preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat;
2) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat;
3) Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
diwilayah kerjanya;
4) Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas
masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang
dilakukan secara timbal balik, baik secara vertikal meliputi sarana,
rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaaan
laboratorium;
5) Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggungjawab, timbal
balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara
vertikal maupun horizontal dalam artian dari unit yang kurang mampu
ke unit yang lebih mampu;
6) Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan
kecacatan lebih lanjut;
7) Rujukan Upaya Kesehatan Perorangan adalah rujukan
kasus/spesimen yang diselenggarakan dengan pendekatan
kewilayahan ditujukan untuk kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan medik dasar dan atau spesialistik serta subspesialistik yang
bermutu;
8) Rujukan Vertikal adalah rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan;
9) Rujukan Medik adalah rujukan pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab secara timbal balik baik vertikal terhadap kasus
penyakit berdasarkan kemampuan sarana kesehatan dan wilayah atau
letak geografis;
10) Rujukan Kasus adalah rujukan pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab secara timbal balik vertikal terhadap pasien/kasus
berdasarkan kemampuan sarana kesehatan dan wilayah atau letak
geografis;
11) Rujukan Spesimen adalah rujukan pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab secara timbal balik vertikal terhadap spesimen pasien
berdasarkan kemampuan sarana kesehatan dan wilayah atau letak
geografis;
12) Rujukan Pengetahuan adalah rujukan permintaan dan
pengirimantenagaahlidan dokterahli dari berbagai bidang keahlian;
13) Wilayah Cakupan Rujukan adalah pengaturan wilayah berdasarkan
kemampuan fasilitas pelayanan kesehatan terstruktur untuk
mempermudah akses masyarakat pelayanan kesehatan sesuai dengan
permasalahan kesehatan dengan efektif dan efisien;

Pasal 2
Maksud dan tujuan
1) Maksud perjanjian ini adalah adamya kesepakatan Para Pihak untuk
melakukan kerjasama tentang sistem rujukan dalam upaya
mewujudkan mekanisme kerja yang efektif dan efisien, terintegrasi dan
terpadu sesuai kebutuhan dan kewenangan medis sehingga dapat
mengoptimalkan sumber daya yang dimiliki dalam penyediaan layanan
bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian
ini;
2) Tujuan perjanjian ini untuk mengikat para pihak dalam hal:
a. Menjamin sistem rujukan yang aman bagi pasien;
b. Meningkatkan peran dan fungsi tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang prima;
c. Meningkatkan dukungan dari pemerintah daerah;

Pasal 3
Bentuk dan lingkup kerjasama
1) Bentuk dan ruang lingkup kerjasama ini dalam hal :
a. Jenjangrujukan;
b. Jenis rujukan;
c. Rujukan vertikal;
2) Pihak Pertama setuju untuk bekerjasama dengan menunjuk Pihak
Kedua selaku Rumah Sakit Rujukan Medis, baik rujukan kasus,
rujukan spesimen, rujukan pengetahuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada lingkup Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat (IGD),
Rawat Inap;
3) Dalam hubungannya dengan keinginanPara Pihak untuk mewujudkan
suatu upaya pelayanan kesehatan yang optimal dan kerjasama yang
berkoordinasi dengan baik, makaPihak Pertama sebelum melakukan
rujukan harus melengkapi semuapersyaratan administratif sesuai
aturan yang berlaku.

Pasal 4
Jenjang Rujukan
1) Rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut;
2) Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf a adalah pelayanan kesehatan dasar yang di berikan di
Puskesmas dan jaringannya;
3) Pelayanan kesehatan tingkat lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b adalah pelayanan kesehatan spesialistik yang diberikan
dokter spesialis Rumah Sakit;
4) Rujukan pelayanan kesehatan dilakukan secara berjenjang disesuaikan
dengan kebutuhan medis dan spesimen di mulai dari pelayanan
kesehatan tingkat pertama;
5) Pelayanan kesehatan tingkat lanjut hanya dapat diberikan atas dasar
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama;
6) Apabila fasilitas Puskesmas tidak mampu melayani kasus karena
keterbatasan SDM, sarana dan prasana penunjang maka Puskesmas
dapat merujuk ke RumahSakitUmum Daerah.

Pasal 5
Jenis Rujukan
1) Jenis rujukan meliputi :
a. Rujukan medis;
b. Rujukan spesimen dan penunjang diagnostik
c. Rujukan pengetahuan, tenaga ahli atau dokter spesialis;
2) Rujukan medis dilaksanakan berdasarkan pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab secara timbal balik baik horizontal maupun vertikal
terhadap kasus penyakit berdasarkan kemampuan sarana
kesehatandanmengikutialurpelayananrujukanspesimen yang ada di
RumahSakitUmum Daerah;
3) Dalam hal rujukan specimen dan penunjang diagnostik yang tidak
ditanggung pembiayaannya oleh asuransi, Pihak Pertama wajib member
informasi kepada pasien atau keluarganya;
4) Rujukan pengetahuan, tenaga ahli atau dokter spesialis meliputi
bimbingan tekhnis, orientasi, konsultasi, kursus singkat, dan
kunjungan pelayanan kesehatan spesialistik ke Puskesmas bila
diperlukan dan dari Pihak Pertama menyediakan biaya untuk keperluan
tersebut yang meliputi transportasi dan administrasi sesuai dengan
Peraturan Daerah yang berlaku;

Pasal 6
Hak Pihak Pertama
1) Mendapatkan rujukan balik dari Pihak Kedua yang memuat data dan
informasi tentang kondisi terakhir dari pasien yang dipulangkan
(termasuk resume medis untuk kepentingan kesehatan pasien) yang
dianggap perlu;
2) Melihat kartu status dan bukti pelayanan pasien jika sewaktu-waktu
dibutuhkan;
 Pasal 7
Kewajiban Pihak Pertama
1) Dalam hal melakukan rujukan harus memperhatikan peraturan dan
ketentuan yang berlaku;
2) Dalam hal rujukan atas dari pasien Pihak Pertama wajib menyertakan
pendamping tenaga kesehatan yang berkompeten yang mengetahui
riwayat perawatan dan penanganan yang telah dilakukan sebelumnya di
Puskesmas;
3) Rujukan baru dapat dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari
pasien dan/atau keluarganya;
4) Persetujuan yang sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan
setelah pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari
tenaga kesehatan yang berwenang seperti:
a. Diagnosis dan teraphy dan/atau tindakan medis yang diperlukan;
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
c. Resiko apabila tidak dilakukan rujukan;
d. Sarana transportasi rujukan, dan;
e. Resiko selama dalam perjalanan;
5) Sebelum melakukan rujukan harus memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
a. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi
kondisi pasien sesuai dengan indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan;
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien pada kasus gawat
darurat;
c. Menyiapkan surat pengantar rujukan yang memuat tentang :
1) Identitas pasien,
2) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan,
3) Diagnosis kerja,
4) Teraphy dan/atau tindakan yang telah diberikan, dan
5) Kelengkapan administrasi,
d. Transportasi yang digunakan untuk mengantar pasien rujukan
dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana
transportasi;
e. Pasien rujukan dengan ambulans yang memerlukan asuhan medis
secara terus-menerus selama perjalanan harus didampingi oleh
tenaga kesehatan yang kompeten;
 Pasal 8
Hak Pihak Kedua
Dalam hal ini menerima pasien rujukan, Pihak Kedua berhak untuk:
1) Menerima surat rujukan yang telah dilengkapi oleh Pihak Pertama;
2) Mendapatkan dokumen yang lengkap berkaitan dengan pasien yang
dirujuk termasuk dokumen administrasi;
3) Dapat mengakses data-data yang diperlukan berkaitan dengan proses
pelayanan kesehatan lebih lanjut dari pendamping pasien;
4) Apabilakelengkapandokumenada yang
kurangmakaPihakKeduatetapmelayanipasiensambilmenunggukelengkap
anadministrasirujukan;

Pasal 9
Kewajiban Pihak Kedua
Dalam hal ini menerima pasien rujukan, Pihak Kedua berkewajiban untuk:
1) Menginformasikan ketersediaan sarana dan prasarana serta kompetensi
danketersediaan tenaga kesehatan;
2) Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien;
3) Mencatat dan melaporkan penerimaan rujukan;
4) Melakukanpemeriksaanlaboratoriumapabiladibutuhkan;
5) Mencatat hasil pemeriksaan;
6) Membuat laporan/register kegiatan rujukan sesuai dengan ketentuan;
7) Memberian pelayanan kepada pasien secara professional sesuai dengan
standard mutupelayananyang berlaku;
8) Pasien yang telah dilakukan penanganan medis olehPihak Keduadan
dipandang perlu untuk dilakukan perawatan lanjutan di Puskesmas,
maka Pihak Kedua wajib memberikan rujukan balik kepada Pihak
Pertama yang memuat keseluruhan informasi terkini mengenai
keterangan diri dan status medis dari pasien;

Pasal 10
Kerahasiaan
Mengacu pada kode etik profesi dalam bidang pelayanan medis yang dianut
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua, serta berpegang pada norma-norma
etika pelayanan yang berlaku, maka Para Pihak sepakat untuk
memberlakukan persyaratan bahwa masing-masing pihak berkewajiban
untuk menjaga secara teguh dan/atau tidak menyebarkan setiap informasi
yang diperoleh dari dan/atau mengenai kegiatan pelayanan masing-masing
pihak dalam keadaan apapun dan kepada siapapun, kecuali pihak-pihak
yang secara operasional menurut tugas dan tanggung jawab serta
kewajibannya harus terlibat dalam pelaksanaan kesepakatan ini, atau
secara hukum diwajibkan oleh undang-undang yang berlaku di wilayah
Republik Indonesia.
 Pasal 11
Pernyataan Mematuhi Peraturan
1) Para Pihak sepakat menjamin dan mematuhi semua persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tidak satu pihak pun
dari Para Pihak membayar uang sogokan dan masing-masing bertindak
secara jujur, dan menghindari benturan-benturan kepentingan.
2) Para Pihak akan segera memberitahu pihak yang lainnya secara tertulis
tentang mulai berlakunya setiap undang-undang, peraturan, ketentuan
atau perubahan yang mungkin diketahuinya yang dapat mempengaruhi
salah satu pihak dalam kemampuannya untuk melakukan tugas dan
tanggung jawabnya berdasarkan kesepakatan bersama ini atau
mewajibkannya untuk mengambil tindakan yang berkaitan dengan itu.

Pasal 12
Perlindungan Data
1) Para Pihak akan tunduk patuh pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku sehubungan dengan perlindungan data pasien, dengan
mengacu kepada PERMENKES No. 269/Menkes/PR/III/2008.
2) Apabila dalam menjalankan kesepakatan bersama ini, Pihak Kedua
menyadari adanya suatu undang-undang setempat yang dapat
menimbulkan kerugian secara subtansial terhadap upaya-upaya yang
telah ditetapkan di dalam kesepakatan bersama ini, maka pihak kedua
akan selalu memberitahu pihak pertama (yang akan meneruskan
pemberitahuan tersebut kepada pihak berwenang bila mana dianggap
perlu) mengenai hal termaksud.

Pasal 13
Masa Berlaku dan Berakhirnya Kesepakatan
Sebagai akibat dari kemungkinan perkembangan laju kegiatan usaha
secara umum di negara Republik Indonesia, yang kiranya akan berdampak
terhadap kegiatan operasional kerjasama pelayanan medis ini dikemudian
hari, maka Para Pihak menyadari dengan sepenuhnya akan kemungkinan
munculnya permasalahan yang secara administratif belum diatur dalam
syarat-syarat yang tertulis pada pasal-pasal diatas, sehingga karenanya
Para Pihak sepakat bahwa apabila dikehendaki bersama oleh Pihak Pertama
dan Pihak Kedua, maka atas Kesepakatan ini akan dilakukan perubahan
dan/atau penambahan syarat-syarat kesepakatan seperlunya, sesuai
kebutuhan dan kepentingan operasional kegiatan kerjasama pelayanan
medis ini.
 Pasal 14
Masa Berlaku dan Berakhirnya Perjanjian
Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa, kesepakatan ini berlaku
efektif terhitung sejak tanggal di tandatanganinya oleh Para Pihak, dan
secara hukum akan berakhir dengan sendirinya apabila dikehendaki oleh
salah satu pihak, dengan syarat agar pihak yang menghendaki berakhirnya
perjanjian kerja ini memberitahukan maksudnya kepada pihak lainnya
secara tertulis dan memberikan masa tenggang waktu pemberitahuan
selama 60 (enam puluh) hari dimuka, tanpa adanya kewajiban untuk
memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun dari dan oleh masing-masing
pihak.

Pasal 15
Force Majeure
1) Yang dimaksud dalam keadaan memaksa (Force Majeure} adalah
peristiwa seperti berikut:
a. Bencana alam termasuk gempa bumi, tanah longsor, banjir, petir
dan kebakaran.
b. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan epidemi yang
secara keseluruhan ada hubungan langsung kepada Para Pihak,
sehingga menjadi tidak mungkin untuk dapat memenuhi kewajiban
berdasarkan perjanjian ini.
2) Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure}, Pihak Kedua harus
memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis sejak terjadinya
keadaan memaksa (Force Majeure} disertai bukti-bukti yang sah yang
dikeluarkan oleh pemerintah.
3) Atas pemberitahuan Pihak Kedua, Pihak Pertama akan melakukan
pemeriksaan terlebih dahulu atas pemberitahuan mengenai adanya
keadaan memaksa (Force Majeure} sejak diterimanya surat
pemberitahuan tersebut.
4) Sebagai akibat adanya keadaan memaksa (Force Majeure}, perjanjian ini
diputuskan berdasarkan persetujuan Para Pihak, maka kerugian yang
timbul sebagai akibat adanya keadaan memaksa (Force Majeure}
tersebut ditanggung oleh masing-masing pihak dan masing-masing
pihak tidak dapat menuntut ganti rugi apapun terhadap pihak lain.

Pasal 16
Ketentuan Hukum
1) Para Pihak bersepakat bahwa, selama masa berlakunya kesepakatan
ini, maka masing-masing pihak memiliki kewajiban hukum untuk
mematuhi dan melaksanakan segala persyaratan yang telah disetujui
bersama dan tertulis dalam kesepakatan ini.
2) Pihak Pertama dan Pihak Kedua juga setuju bahwa kesepakatan ini
tidak dapat dialihkan kepada pihak manapun juga.
3) Dalam hal timbulnya perbedaan pendapat atas isi/persyaratan yang
tercantum didalam Perjanjian Kerjasama ini, yang mengakibatkan
timbulnya perselisihan antara Para Pihak, maka keduanya bersepakat
untuk menyelesaikan perbedaaan pendapat dan perselisihan tersebut
secara kekeluargaan,musyawarah dan mufakat dengan tunduk kepada
ketentuan dan peraturan perundang-undangan serta hukum acara yang
berlaku di negara Republik Indonesia.

Pasal 17
JangkaWaktu
1) Perjanjian ini berlaku untuk 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal 2
Januari 2018, dan berakhir tanggal 2 Januari 2021;
2) Apabila Para Pihak sepakat untuk memperpanjang jangka waktu
perjanjian ini, maka Para Pihak akan menuangkannnya dalam suatu
amandemen atau addendum yang menjadi bagian tidak terpisahkan
dari perjanjian ini;

Demikian Kesepakan ini dibuat serta disetujui serta ditandatangani

bersama oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tanpa adanya tekanan
maupun paksaan dari pihak manapun, dibuat dalam rangkap dua diberi
meterai serta tidak bertentangan satu sama lainnya, dan dibagikan kepada
masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ka.UPT Puskesmas Kec. Tarano Direktur Rumah Sakit
Manambai Abdul Kadir

( IBRAHIM S,E ) ( Dr.H.Syamsul Hidayat.)

Nip. 19621218 198703 1 011 Nip.197212092007011018