ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Tn. K
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Ruangan Di Rawat : kelas III non infeksius, Ruang Paru (Al-Hakim)
No. Reg : 38-xx-xx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 20 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2018
Diagnosa Medis : CAP
Alamat : Jl. P Suryanata desa Kiram

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Kiram
Hubungan dengan pasien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan Saat MRS
Pada tanggal 20 juni 2018, pasien mengeluh sesak nafas, pasien juga batuk
berdahak, pasien muntah berwarna hitam dan pasien sulit buang air kecil.
- Keluhan Saat Pengkajian
Pada tanggal 25 juni 2018, pasien mengatakan sesak nafas berkurang,
masih batuk berdahak, pasien merasa mual. Pasien mengeluhkan perut dan
kaki yang terasa sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sesak nafas sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien batuk sudah dari kurang lebih 1 minggu, disertai dahak. Pasien hanya
berobat di puskesmas dan pasien tidak bisa buang air kecil. Terdapat nyeri
pada perut dan pasien merasa sakit karena tidak bisa mengeluarkan urine
akhirnya pada tanggal 20 juni 2018 jam 15.20 WITA, pasien dibawa ke rumah
sakit. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Paru (Al-Hakim) kelas III.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami penyakit seperti yang dialami pada saat ini, namun
tidak separah saat ini. Pasien hanya berobat di puskesmas tidak ke rumah
sakit.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti pasien. Keluarga pasien juga mengatakan tidak ada
riwayat penyakit keturunan lainnya dan tidak ada riwayat penyakit menular.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Vital sign : TD : 100/60 mmHg
N : 112x/menit
S : 36,5ºC
R : 28x/menit
Spo2 : 97 %
- GCS : 15
a. Respon buka mata (4 = spontan)
Saat perawat mengucapkan salam, pasien membuka mata secara
spontan.
b. Respon Verbal (5=orientasi baik)
Saat ditanya mengenai perasaannya atau keluhannya pasien
menjawab dengan sesuai.
c. Respon Motorik (6=merespon perintah)
Saat perawat meminta pasien untuk mengangkat tangan, untuk
memasang karet dilengan pasien untuk mengukur tekanan darah,
pasien bergerak sesuai peritah dengan baik.

2. Kepala
Dengan inspeksi bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan terdapat
uban, tipis dan lurus, kepala tampak bersih. Saat dipalpasi tidak ada nyeri
tekan, pasien mengatakan tidak ada pusing.

3. Mata
Mata bersih , keadaan bola mata simetris antara mata kanan dan kiri, tidak ada
peradangan di daerah mata, sclera berwarna putih, konjungtiva anemis,
berdasarkan anamnesa tidak ada nyeri di daerah mata. Pasien tidak
menggunakan kacamata.
4. Hidung
Hidung bersih ,bentuk hidung simetris, tidak ada polip atau sinus, tidak ada
perdarahan maupun peradangan pada hidung, fungsi penciuman baik, dapat
membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol.

5. Telinga
Telinga bersih, bentuk daun telinga simetris, tidak ada nyeri tekan atau
peradangan pada telinga dan fungsi pendengaran baik (pasien dapat
mendengar dengan jelas apa yang perawat katakan).

6. Mulut
Mulut bersih mukosa bibir kering, gigi terlihat masih lengkap, berdasarkan
anmnesa tidak ada gangguan mengunyah atau menelan, fungsi pengecapan
baik.

7. Leher
Leher bersih, tidak ada pembesaran tyroid dan limpe, tidak ada massa maupun
nyeri tekan, tidak ada peningkatan vena jugularis, arteri karotis teraba.

8. Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris terdapat batuk dan
sekret ber, saat di perkusi bunyi dada sonor, saat diauskultasi terdengar suara
tambahan berupa wheezing dan ronchi.

9. Jantung
Saat dipalpasi tidak teraba massa dan nyeri tekan. Bunyi jantung S1 (lub) dan
bunyi jantung S2 (dup) tunggal regular.

10. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit sawo matang, perkusi : timpani, palpasi
: terdapat pembesaran abdomen terutama pada kandung kencing pasien.
Terdapat nyeri pada bagian perut dengan skala nyeri 3.
 11. Genetalia
Dengan inspeksi keadaan kelamin terpasang kateter dengan warna urine
kekuningan dan jumlah urine sehari ±1000 cc.

12. Ektremitas atas dan bawah

Dengan inspeksi struktur ektremitas atas dan bawah kiri maupun kanan
simetris, jumlah jari lengkap, dari anamnesa pasien tidak ada memiliki trauma.

Kekuatan otot :
4 4
4 4

Keterangan :
5 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh
4 : Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal
3 : Mampu melawan gravitasi
2 : Mampu melawan gravitasi dengan sokongan
1 : Tidak dapat digerakan

13. Kulit
Kulit bersih, warna kulit sawo matang, saat dipalpasi turgor kulit cepat,
keadaan kulit sedikit lembab dan tidak ada lesi.

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah : Frekuensi makan pasien teratur 2- 3x sehari, nafsu makan
baik, makanan pokok nasi dan lauk pauk, serta sayur mayur
setelah selesai makan biasanya pasien minum.
Di RS : frekuensi makan pasien 3x sehari, pasien dapat
menghabiskan makanan yang disediakan pasien mengatakan
banyak minum air.
 2. Eliminasi
Di rumah :
- BAB : Pasien BAB teratur 1 kali setiap hari
- BAK : Pasien BAK teratur >3 kali sehari
Di RS :
- BAB : Pasien sudah 3 kali BAB
- BAK : Pasien mengalami kesulitan mengeluarkan urine sehingga dipasang
kateter. Jumlah urine ±1000 cc.

3. Personal hygine
Di rumah : Paisen mandi biasanya 2 sampai 3 kali sehari
Di RS : Pasien mandi 1 kali sehari dibantu oleh keluarga pasien.

4. Istirahat/tidur
Di rumah : Pasien biasanya tidur siang hari 1-2 jam dan tidur dimalam
hari sekitar 7-8 jam dengan kualitas tidur nyenyak.
Di RS : pasien tidur siang hari <1 jam dan tidur dimalam hari sekitar
<7 jam dengan kualitas tidur nyenyak.

5. Aktifitas
Di rumah : Biasanya pasien beraktivitas sendiri. Pasien sehari-hari
bekerja sebagai petani.
Di RS : Selama di rumah sakit pasien hanya beristirahat ditempat
tidur, dan aktivitas seperti makan, berpakaian dibantu oleh
keluarga.

6. Psikososial
Pasien dapat berinterkasi dan menjalin hubungan dengan baik pada pasien
lain disebelahnya, keluarga, dan tenaga kesehatan selama dirawat.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selama di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan
ibadah sholat 5 waktu seperti biasa dan pada saat dirawat pasien tidak
menjalankan sholat dan hanya berdo’a.
VI. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium tanggal 02 Juni 2018

HASIL PEMERIKSAAN

SAMPEL :

PEWARNAAN BTA

SPUTUM PAGI : (-) Negatif

SPUTUM SEWAKTU 1 :

SPUTUM SEWAKTU 2 :

PEWARNAAN GRAM

GRAM POSITIF

BATANG :

COCCUS : (-) Negatif

GRAM NEGATIF

BATANG : (-) Negatif

COCCUS :

KOH

SEL RAGI :

HYPHA/PSEUDOHYPHA :
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI METODE
NORMAL
Darah rutin
 Hb 14,7 gr% P= 13,5-18 Cyanmeth Hb
W= 12,0-16
 Jumlah Leukosit 12.000 /mm3 5000-10.000 Bilik Hitung
 LED 67 Mm / jam P= 0-10 Westergreen
W= 0-15
 Hitung jenis (Diff Hapusan
Count)
 Basofil % 0-1%
 Eosionofil % 1-3%
 Stab / batang % 2-6%
 Segmen % 50-70%
 Limposit % 20-40%
 Monokosit % 2-8%
Hematokrit 42,5 % P= 40-48 Mikro
W= 37-43
Jumlah Trombosit 353.000 /mm3 150.000- Bilik Hitung
440.000
Jumlah Erytrosit 6,59 /mm3 P=4.6-6,2 juta Bilik Hitung
W=4,6-5,4juta
Jumlah Retikulosit /mm3 10.000-25.000 Bilik Hitung

Jumlah Eosinofil /mm3 50-300 Bilik Hitung

Waktu Pembekuan (CT) Menit 2-6 Manual

Waktu Pendarahan (BT) Menit 1-3 Duke

Golongan Darah Sistem ABO

MCV U3 80-90

MCH UU9 27-31

MCHC % 33-38

b. Radiologi tanggal 21 Juni 2018

Thorax : PA, errect

Kesan :

- KP dextra
- Kedua sinus cf lancip
- Besar cor normal

c. USG tanggal 25 Juni 2018

USG abdomen. Hasil :

- Ren dextra : Echostruktur mengabur, ukuran 1.k 8,25cm X 3,38cm, tak

tampak massa/batu.
- Ren sinistra : Echostuktur mengabur, ukuran 1.k 8,79cm X 3,98cm, tak
tampak massa/batu.
- Tampak ascites minimal.
- Hepar, V. Felea, Pancreas, Lien dan V.Urinaria : tak tampak kelainan.

Kesan : - Akut Renal disease dan ascites minimal.

ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Senin, 25 Juni DS: Ketidakefektifan Penumpukan sekret
2018 - Klien mengeluhkan batuk bersihan jalan pada jalan napas
berdahak napas
DO:
- Klien tampak lemah
- Sputum berwarna putih
- Tanda-tanda vital :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 112 x/menit
- R : 28x/menit
- S : 36,5ºC
- Spo2 : 97%

Senin, 25 Juni DS : Intoleransi Kelemahan secara

2018 - Klien mengatakan aktifitas umum
aktifitasnya di bantu
keluarga
- Klien merasa lemas
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur

PIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Penumpukan sekret pada jalan napas
2. Intoleransi aktifitas b.d Kelemahan secara umum
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA
.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji pola dan 1. Manifestasi
n bersihan tindakan frekuensi adanya jalan
jalan napas b.d keperawatan napas klien. napas yang
penumpukan selama 1x24 jam 2. Kaji tidak efektif
sekret pada diharapkan jalan kemampuan adalah
jalan napas napas kembali refleks batuk perubahan pola
normal dengan klien. dan frekuensi
kreteria hasil : 3. Anjurkan pernapasan.
1. Saluran klien untuk 2. Kemampuan
pernapasan minum air batuk dapat
klien menjadi hangat jika mengeluarkan
bersih. memugkinka sekret.
2. Klien dapat n. 3. Mengencerkan
mengeluarka 4. Ajarkan sekret
n sekret teknik batuk 4. Membantu
3. Suara napas efektif mengeluarkan
menjadi 5. Atur posisi sekret
normal pasien 5. Meningkatkan
semifowler pengembangan
atau powler paru dan
6. Kolaborasi melonggarkan
dengan tim posisi
medis dalam diafragma.
pemberian 6. Inhalasi dapat
inhalasi atau melonggarkan
nebulizer. saluran
pernapasan.
2. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Merencanakan
aktifitas b.d tindakan keterbatasan intervensi
Kelemahan keperawatan aktivitas, dengan tepat
secara umum selama 1x24 jam kelemahan 2. Pasien dapat
diharapkan saat aktivitas memilih dan
aktifitas kembali 2. Bantu pasien merencakannya
normal terpenuhi dalam sendiri
dengan kreteria melakukan 3. Mencegah
hasil : aktivitas iritasi da
1. Klien sendiri komplikasi
dapat 3. Pentahanan 4. Mempertahank
melakukan body an keamanan
aktivitas aligment dan pasien
secara posisi yang 5. Meningkatkan
alami nyaman sirkulasi dan
adekuat 4. Cegah pasien mencegah
2. Tidak jatuh kontraktur
terjadi 5. Lakukan 6. Memaksimalka
cidera latihan aktif n mobilisasi
3. Klien maupun pasif
meningkat 6. Tingkatkan
kan aktivitas
aktivitas sesuai batas
sesuai toleransi
batas
toleransi
CATATAN KEPERAWATAN

No. HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KEPERAWATAN
1. Senin, 25 Juni Ketidakefektifan 1. Mengkaji pola S : klien
2018 bersihan jalan dan frekuensi mengatakan masih
napas b.d pernapasan klien batuk berdahak
penumpukan 2. Mengkaji O : klien tampak
sekret pada jalan kemampuan lemah, klien dalam
napas refleks batuk posisi semi fowler
klien A : masalah belum
3. Menganjurkan teratasi
klien untuk P : intervensi
minum air hangat dilanjutkan
jika
memungkinkan
4. Mengajarkan
teknik batuk
efektif
5. Mengatur posisi
semipowler atau
powler
6. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
inhalasi atau
nebulizer
2. Senin, 25 Juni Intoleransi 1. Monitor S : klien merasa
2018 aktifitas b.d keterbatasan lemah
Kelemahan secara aktivitas, O : klien tampak
umum kelemahan saat lemah, aktivitas
aktivitas klien dibantu
2. Bantu pasien keluarga
dalam melakukan A : masalah belum
 aktivitas sendiri teratasi
3. Pentahanan body P : intervensi
aligment dan dilanjutkan
posisi yang
nyaman
4. Cegah pasien
jatuh
5. Lakukan latihan
aktif maupun
pasif
6. Tingkatkan
aktivitas sesuai
batas toleransi