FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Usia :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

6. Komposisi Anggota Keluarga :

No Nama Kelamin Hub dgn Kk Umur Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Genogram

Keterangan Genogram :

: Menikah

: Perempuan

: Laki-laki
 X : Perempuan Meninggal

X : Laki-laki Meninggal

: Tinggal 1 Atap

7. Tipe Keluarga :

8. Suku Bangsa :

9. Agama :

10. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga

12. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini :

13. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

14. Riwayat Keluarga Inti :

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan

16. Karakteristik Rumah (Denah) :

17. Karakteristik Tetangga & Komunitas :

18. Mobilitas Geografis Keluarga :

19. Perkumpulan Keluarga & Interaksi Dengan Masyarakat :

20. Sistem Pendukung Keluarga :

21. Struktur Keluarga

 22. Pola Komunikasi Keluarga :

23. Struktur Kekuatan Keluarga :

24. Struktur Peran :

25. Nilai Dan Norma Budaya :

IV. Fungsi Keluarga

26. Fungsi Afektif :

27. Fungsi Sosialisasi :

28. Fungsi Perawatan Kesehatan :

V. Stress Dan Koping Keluarga

29. Stressor Jangka Pendek :

30. Kemampuan Keluarga Berespons Terhadap Masalah :

31. Strategi Adaptasi Disfungsional :

32. Pemeriksaan Fisik :

 PEMERIKSAAN FISIK

NO SISTEM Ny. N Ny. M Nn. Y An. A

1

3
4

5
6
7

5555

10

VI. Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

Senin, 6 Maret 2017

Perawat

(----------------------)