PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Tanjungpandan Telpon (0719).21042

PERJANJIAN KERJASAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN KAB. BELITUNG
DENGAN
GRAHA RESTO
NOMOR : 001-MAMIN PASIEN/PKM-TB/2017

TENTANG
PENGADAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
KEGIATAN PENGELOLAAN PKM TANJUNG BINGA
TAHUN ANGGARAN 2017

Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas
Bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung di Jalan Jenderal Sudirman
Tanjungpandan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SRI AGUSTINI, SIP

NIP : 19680803 198812 2 002
Pangkat/ Gol : Penata TK I/ IIId
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Belitung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Belitung, untuk
selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”

II. Nama : NUSI MACHMUD

Jabatan : Direktur Graha Resto
yang berkedudukan di jalan Sudirman
Tanjungpandan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, yang selanjutnya
disebut ” PIHAK KEDUA ”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama
disebut ”PARA PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian Kerja sama (selanjutnya
disebut ”Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian dan pasal-pasal dibawah ini.

PASAL 1
DASAR KERJASAMA

1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Kabupaten Belitung Tahun anggaran 2017.

2. Peraturan Bupati Belitung nomor 36 tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Belitung Tahun Anggaran 2017.

3. Keputusan Bupati Belitung Nomor : 188.45/412/KEP/BPKAD/2015 tentang Tentang

Pengguna Anggaran , Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Tahun
Anggaran 2017.

4. DPA – SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Nomor 1.02.01.25.33 tentang

Kegiatan Pengelolaan Pkm Tanjung Binga tanggal 31 Desember 2016 dengan nomor
rekening 5.2.2.11.05 sebesar Rp. 28.800.000,- (Dua Puluh Delapan Juta Delapan
Ratus Ribu Rupiah).
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
penyediaan makanan dan minuman pasien rawat inap selama Tahun 2017 kepada
Puskesmas Tanjung Binga Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung.

2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk membantu kelancaran tugas operasional di

lapangan.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

PIHAK PERTAMA bekerja sama dengan PIHAK KEDUA untuk melayani penyediaan
makanan dan minuman pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan yang telah
ditentukan jumlahnya yang dibuktikan dengan kupon (BON) yang telah
ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

PASAL 4
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA

Dalam peyediaan makanan dan minuman pasien rawat inap dengan cara pihak
pertama menyerahkan kupon (BON) asli yang telah ditanda tangani oleh penjabat
yang berwenang dalam hal ini Pejabat Pembuat Komitmen yang ditunjuk dan masih
berlaku kepada pihak kedua.

PASAL 5
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pihak kedua harus mengajukan pembayaran kepada PPK disertai dengan bukti
pengembalian BON yang telah ditukarkan di Graha Resto.

2. Pembayaran dilakukan setiap ada pengajuan klaim dari Pihak Kedua ke Pihak
Pertama secara tunai.

3. Dalam klaim tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disertai
lampiran sebagai berikut :
1. Kupon (BON) asli
2. Kwitansi
3. Rekap kupon (bon)

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani sampai dengan tanggal 31

Desember 2017.

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Memperoleh layanan Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap yang
dimintakan berdasarkan klaim/kupon (Bon) yang diajukan dari pihak pertama
kepada pihak kedua melalui Graha Resto
b. Menerima rekapitulasi jumlah kupon (Bon) Penyediaan Makanan dan Minuman
Pasien Rawat Inap yang telah diserahkan kepada pihak kedua
c. Melakukan Klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan dengan
realisasi pembayaran klaim.

2. Pihak Pertama berkewajiban :

Membayar semua kupon (Bon) tagihan dari pihak kedua sesuai jumlah yang
diberikan.
 PASAL 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan atas biaya Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien
Rawat Inap yang telah disediakan.
b. Memperoleh pembayaran klaim dari pihak pertama atas biaya Penyediaan
Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap yang telah disediakan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dengan
realisasi klaim yang dibayarkan.

2. Pihak Kedua berkewajiban :

a. Menyerahkan klaim tagihan biaya Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien
Rawat Inap yang telah disediakan kepada pihak pertama
b. Memberikan rekapitulasi laporan semua Penyediaan Makanan dan Minuman
Pasien Rawat Inap yang telah disediakan setiap akan diajukan pembayaran
kepada pihak pertama.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
jalur hukum yang bertempat di pengadilan Tanjungpandan.

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK merasa perlu perubahan , maka
perubahan tersebut dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
ADDENDUM perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

PASAL 11
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai Rp.6.000,-
(Enam Ribu Rupiah) dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak, serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama guna kepentingan kedua belah pihak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RESTORAN GRAHA RESTO PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NUSI MACHMUD SRI AGUSTINI, SIP

DIREKTUR NIP. 19680803 198812 2 002

MENGETAHUI :
PENGGUNA ANGGARAN

dr. SUHANDRI, Sp.OG

NIP. 19620826 198910 1002