Anda di halaman 1dari 46

BAB 3

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Ante Natal Care

Tanggal / Jam Pengkajian : 3 Februari 2014 / 16.30 WIB

Tempat : BPM Sri Purnawati

3.1.1 Kunjungan Ante Natal Care Pertama

1. Data Subyektif

a. Biodata

Nama : Ny. M Nama : Tn. M

Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Madura Suku/bangsa : Madura

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Timur SD Alamat : Timur SD

Bancaran 02 Bancaran 02

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan sering kenceng-kenceng di perut bagian bawah, hilang dan

timbul jika ibu beraktifitas berat sejak satu minggu yang lalu.

87
88

c. Riwayat Penyakit Ibu

Saat ini ibu merasa kenceng-kenceng, tidak teratur dan tidak terlalu sakit di

perut bagian bawah. Ibu menjadi sering kencing karena kepala sudah masuk

pintu atas panggul dan menekan kandung kemih.

Ibu mengatakan tidak ada riwayat menderita penyakit TBC, tidak ada riwayat

menderita hipertensi, tidak ada riwayat menderita penyakit jantung, tidak ada

riwayat menderita asma, tidak ada riwayat menderita diabetes.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat menderita TBC, tidak ada

riwayat menderita hepatitis, tidak ada riwayat menderita diabetes, tidak ada

riwayat menderita asma.

Catatan : ada riwayat keturunan kembar dari suami.

e. Riwayat Menstruasi

Menarche : ± 14 tahun

Siklus / lama : ± 28 hari / ± 7 hari

Jumlah / warna : 3 hari pertama banyak / merah segar

Dysmenorea : tidak pernah

Fluor Albus : tidak ada

HPHT : 12 – 5 – 2013

HPL : 19 – 2 – 2014

f. Riwayat Perkawinan

Status : menikah

Kawin berapa kali : 1×


89

Lama kawin : 4 tahun

Umur saat kawin : 19 tahun

g. Riwayat Kehamilan Sekarang

G II P 1 A 0 H 1

Usia kehamilan : 38 – 39 minggu

ANC berapa kali : 9 kali

Tempat : BPM Sri Purnawati

Imunisasi TT (status T) : T5 (TT terakhir 6 – 11 – 2013)

Obat-obatan yang diberikan :

Tabel 3.1 Obat-obatan selama hamil


JENIS DOSIS PEMAKAIAN

Primperan 3×10 mg Diminum teratur

Folacite 1×400mcg Diminum teratur

Kalsium 1×500mg Diminum teratur

Ovabion 1×500mg Diminum teratur

Keluhan hamil muda : mual

Keluhan hamil tua : keputihan, sering kencing, kenceng-

kenceng

Gerakan anak dirasakan sejak : 6 bulan

Tanda bahaya yang pernah dialami: tidak ada


90

h. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Tabel 3.2 Riwayat persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan

Keteranga
Penolong

Penyulit

Laktasi
BB/PB
Suami

Hamil

Nifas
Masa
Jenis
UK
No

Ke

JK
ke

n
0-18 bulan

hidup usia
Tidak ada

2 tahun 3
Laki-laki

± 39 hari
3050/49
spontan
9 bulan

Bidan

bulan
Anak
1
1

Hamil ini
2

i. Riwayat Kontrasepsi (KB)

Jenis kontrasepsi : 1. IUD

2. Pil KB

Lama pemakaian : 1. IUD selama 1 tahun

2. Pil KB selama 6 bulan

Keluhan : 1. Benang keluar, keputihan

2. tidak ada keluhan

j. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Tabel 3.3 Pola Kebiasaan sehari-hari


Kebutuhan Selama Hamil

makan 3× per hari (ibu malas makan tetapi


Nutrisi
ngemil), ibu mau makan sayur dan buah

tidur siang ±1,5 jam, tidur malam ±8,5 jam


Istirahat/tidur
tidur terganggu karena BAK

BAK ±6-8× per hari,


Eliminasi
BAB ±1× per 3 hari

Personal hygiene mandi 2× per hari pagi dan sore, setiap


91

mandi berganti pakaian

k. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Kultural

Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilannya saat ini karena sudah

direncanakan. Pengambil keputusan yang utama adalah suami. Di keluarga ada

tradisi selamatan 4 bulanan pijat perut, tetapi ibu tidak mau melakukan pijat

perut hanya mau dipijat tubuhnya saja, selama hamil ibu tetap menjalankan

ibadah seperti biasa tidak ada gangguan.

l. Kebiasaan Lain Ibu

Ibu mengatakan tidak minum jamu, tidak pernah pijat perut, tidak pernah

merokok dan minum minuman beralkohol.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 86× per menit

Suhu : 36,2 ºC

Pernafasan : 21× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Antropometri : TB : 142,5 cm BB : 60,5 Kg Lila : 26 cm


92

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra

tidak oedem

Mulut : tidak ada epulis

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada

pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid

Payudara : bersih, membesar simetris, papilla menonjol, ada

hiperpigmentasi areola

Abdomen : membujur, ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide, tampak gerakan anak

Genetalia : tidak ada oedem, tidak ada varises, tidak ada condiloma

akuminata dan condiloma matalata, tidak ada pengeluaran

per vaginam

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstrimitas atas : warna kuku tidak pucat, tidak ada oedem

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesa-

ran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis


93

Payudara : ada pengeluaran colostrum

Abdomen : Leopold I : TFU pertengahan prosessus xyphoideus-

pusat, di fundus teraba

bokong

Leopold II : di bagian kanan teraba punggung janin,

bagian kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : di bagian terendah teraba kepala, kepala

sudah masuk pintu atas panggul Ʉ

Leopold IV : konvergen

Mc. Donald : TFU = 29 cm TBJ = (29-11)×155 = 2790 gram

3) Auskultasi

DJJ : terdengar jelas, teratur

Punctum Maximum : kanan

Frekuensi : 148× per menit

4) Perkusi

Reflek patella : kanan / kiri positif

d. Ukuran Panggul Luar

Distansia spinarum : 26 cm

Distansia cristarum : 28,5 cm

Konjugata eksterna : 23 cm

Lingkar panggul : 98 cm

e. Data Penunjang

Hb : 10 gram%
94

Reduksi : negatif

Proteinuria : negatif

Golongan darah :A

f. Skor Puji Rokhyati : 6

Skor awal ibu hamil = 2

Tinggi ≤ 145 cm = 4

3. Analisis Data

Diagnosa : a. GIIP1001 usia kehamilan 38-39 minggu dengan anemia ringan

b. Janin hidup, tunggal, letak kepala, intrauterin, keadaan umum

janin baik

Masalah : sering kencing di malam hari sehingga tidur malam terganggu

Kebutuhan : memberikan HE tentang penyebab dan cara mengatasi sering

kencing dengan mengurangi asupan minum di malam hari

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 3 Februari 2014

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Perubahan fisiologi selama kehamilan, pada saat memasuki trimester III

ibu akan sering kencing karena ukuran janin semakin besar dan kepala

janin yang telah masuk ke rongga panggul menekan kandung kencing.

Sehingga ibu akan sering buang air kecil.


95

b. Tanda bahaya kehamilan trimester III, yaitu : perdarahan dari jalan lahir

yang tidak normal, pusing dan sakit kepala yang berlebih dan nyeri perut

bagian bawah, bengkak di kaki atau di seluruh tubuh, kenaikan tekanan

darah yang tinggi, nyeri ulu hati, pandangan kabur atau berkunang-

kunang.

c. Ibu mengkonsumsi tablet penambah darah dengan dosis tambahan dan

vitamin, sebaiknya mengkonsumsi tablet penambah darah pada malam

hari, karena setelah mengkonsumsi akan menyebabkan mual. Tablet

penambah darah sebaiknya dikonsumsi dengan air putih atau air jeruk

jangan menggunakan teh atau kopi, karena air jeruk dapat mempercepat

proses penyerapan zat besi sedangkan kopi dan teh menghambat

penyerapan zat besi, selain itu air jeruk juga membuat ibu tidak mual.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif saat dijelaskan.

3. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi tablet penambah darah yang

telah diberikan jika masih ada.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran yang diberikan.

4. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau jika ada keluhan lain.

Evaluasi : Ibu setuju untuk datang kembali 1 minggu lagi atau jika ada

keluhan.
96

3.1.2 Kunjungan Ante Natal Care Kedua

Tanggal / Jam Pengkajian : 12 Februari 2014 / 16.15 WIB

Tempat : BPM Sri Purnawati

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan kenceng-kenceng di perut bagian bawah semakin sering.

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

G II P 1 A 0 H 1

Usia kehamilan : 39 – 40 minggu

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 82× per menit

Suhu : 36,4 ºC

Pernafasan : 21× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Antropometri : BB : 61,5 Kg

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra


97

tidak oedem

Abdomen : membujur, ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide, ada gerakan anak

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Abdomen : Leopold I : TFU = pertengahan px-pusat, di fundus teraba

bokong

Leopold II : di bagian kanan teraba punggung janin,

bagian kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : di bagian terendah teraba kepala, kepala

sudah masuk pintu atas panggul Ʉ

Leopold IV : sejajar

Mc. Donald : TFU = 32 cm TBJ = (32-11)×155 = 3255 gram

3) Auskultasi

DJJ : terdengar

Punctum Maximum : kanan

Frekuensi : 138× per menit

3. Analisis Data

Diagnosa : a. GIIP1001 usia kehamilan 39-40 minggu dengan kehamilan

fisiologis

b. Janin hidup, tunggal, letak kepala, intrauterin, keadaan umum

janin baik
98

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 12 Februari 2014

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Mendeteksi dini tanda bahaya yang mungkin terjadi. Jika ibu mengalami

salah satu tanda bahaya dari yang sudah disebutkan sebelumnya, maka

sebaiknya ibu segera datang ke petugas kesehatan atau fasilitas kesehatan

terdekat.

b. Memperbanyak latihan berjongkok atau posisi seperti mengepel duduk

supaya kepala lebih cepat turun.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif saat dijelaskan.

3. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi tablet penambah darah dan

multivitamin yang telah diberikan jika masih ada.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran yang diberikan.

4. Menganjurkan ibu untuk kontrol 1 minggu lagi atau jika ada keluhan lain.

Evaluasi : Ibu setuju untuk datang kembali 1 minggu lagi atau jika ada keluhan

lain.
99

3.2 Intra Natal Care

Tanggal / Jam Pengkajian : 13 Februari 2014 / 23.30 WIB

Tempat : BPM Sri Purnawati

3.2.1 Kala I

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak jam 18.15 WIB dan lendir

bercampur darah dari jalan lahirnya. Ibu merasa keluar air dari jalan lahirnya

sejak kemarin sore (12 Februari 2014) jam 18.00 WIB

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

G II P 1 A 0 H 1

Usia kehamilan : 39 – 40 minggu

c. Pola Kebiasaan Sehari-hari

-Nutrisi : makan terakhir setelah maghrib, makan nasi satu piring habis.

-Istirahat / tidur : tidur terakhir siang tadi selama ± 1 jam.

-Eliminasi : BAB terakhir pagi hari (13 Februari 2014).

-Personal hygiene : mandi terakhir sore tadi

d. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Kultural

Ibu mengatakan tidak merasa cemas karena ini kedua kalinya melahirkan.

Selama proses persalinan suami dan anak pertama mendampingi ibu.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg


100

Nadi : 80× per menit

Suhu : 36,2 ºC

Pernafasan : 19× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

Antropometri : BB : 61,5 Kg

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra

tidak oedem

Abdomen : membujur, ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide, ada gerakan anak

Genetalia : ada pengeluaran blood slym, tidak ada oedem, ketuban

merembes

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Payudara : ada pengeluaran colostrum

Abdomen : Leopold I : TFU = pertengahan px-pusat, di fundus teraba

bokong

Leopold II : di bagian kanan teraba punggung janin,


101

bagian kiri teraba bagian kecil janin

Leopold III : di bagian terendah teraba kepala, kepala

sudah masuk pintu atas panggul Ʉ

Leopold IV : divergen

Mc. Donald : TFU = 32 cm TBJ = (32-11)×155 = 3255 gram

3) Auskultasi

DJJ : terdengar jelas, teratur

Punctum Maximum : kanan

Frekuensi : 148× per menit

d. Pemeriksaan Panggul Dalam : normal, tidak teraba promontorium

e. Pemeriksaan Dalam (VT)

Tanggal : 13 Februari 2014 Jam : 23.30 WIB

Vulva / vagina : normal

Pembukaan : Ø 3 cm

Effacement : 30%

Ketuban : negatif

Presentasi : kepala

Denominator : ubun-ubun kecil

Penurunan bagian terendah : H-I

Bagian kecil yang menyertai : tidak ada


102

3. Analisis Data

Diagnosa : a. GIIP1001 usia kehamilan 39-40 minggu dengan inpartu kala I fase

laten

b. Janin hidup, tunggal, letak kepala, intrauterin, keadaan umum

janin baik

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 13 Februari 2014 Jam : 23.37 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin

baik, tetapi beresiko terjadi komplikasi karena air ketuban yang melindungi

bayi sudah pecah.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada ibu dan melakukan

inform consent.

Evaluasi : Ibu mengerti dan setuju untuk dilakukan tindakan.

3. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk penatalaksanaan ketuban

pecah tidak diketahui.

Evaluasi : advise dokter diberikan terapi antibiotik

4. Melakukan advise dokter menyiapkan dan memberikan skin test Cefotaxime

per IC pada ibu.

Evaluasi : Ibu setuju dan telah dilakukan skin test.

5. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, menarik nafas panjang dari hidung

dan mengeluarkannya melalui mulut saat ada kontraksi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.


103

6. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi ibu makanan atau minuman

yang diinginkan oleh ibu saat ibu sedang tidak kesakitan dan beristirahat

diantara kontraksi.

Evaluasi : Ibu telah minum teh hangat manis.

7. Memantau CHPB setiap 30 menit dan mencatat pada lembar observasi.

Hasil pemeriksaan :

Tabel 3.4 Observasi cortonen, his, pembukaan, bendle


TTV
Tgl Jam HIS DJJ VT Tx
S TD N RR

Ø 3cm,
Injeksi
23.3 100/7 eff 30%,
13-2-14 36 2 80 19 4×10’25” 148 Cefotaxime
0 0 ketuban
5gr per IM
(-), H-I

24.3
14-2-12 4×10’25” 134
0

Ø 4cm,
Infus RL 500cc
01.0 eff 30%,
4×10’30” 146 kosongan 20
0 ketuban
tpm
(-), H-I

01.3
4×10’40” 148
0

02.0
5×10’45” 148
0

Ø7cm
longgar, Kaltofren
02.1
5×10’45” 140 eff 90%, 100mg 2 tab
0
ketuban suppositoria
(-), H-III

8. Memberikan terapi injeksi Cefotaxime 5 gr per IM.

Evaluasi : Terapi telah diberikan.

9. Menyiapkan partus set dan obat-obatan esensial untuk menatalaksana

persalinan dan bayi baru lahir.

Evaluasi : Peralatan dan obat-obatan telah disiapkan.


104

3.2.2 Kala II

Tanggal : 14 Februari 2014

Jam : 02.16 WIB

a. Data Subyektif

Ibu mengatakan merasa ingin mengejan

b. Data Obyektif

TTV : TD : 100/70 mmHg N : 80× per menit

S : 36,2 ºC RR : 20× per menit

Perineum menonjol : positif

Tekanan pada anus / rektum : positif

Vulva / vagina / sfingter ani : positif

Pengeluaran lendir darah : positif

HIS : 5×10’45”

DJJ : 148× per menit

Pemeriksaan dalam (VT)

Vulva / vagina : tidak ada oedem

Pembukaan : Ø 10 cm

Effacement : 100%

Ketuban : negatif

Presentasi : kepala

Denominator : ubun ubun kecil depan

Penurunan bagian terendah : H-IV

Bagian kecil yang menyertai : tidak ada


105

c. Analisis Data

Diagnosa : GIIP1001 inpartu kala II

d. Penatalaksanaan

Tanggal : 14 Februari 2014 Jam : 02.17 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan sudah

lengkap dan akan segera dipimpin untuk bersalin.

Evaluasi : Ibu mengerti.

2. Memimpin persalinan, membimbing ibu untuk meneran saat ada kontraksi.

Evaluasi : Ibu berusaha untuk kooperatif.

3. Melakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi tampak dengan

diameter 5-6 cm membuka vulva, melindungi perineum dengan satu tangan,

tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan

membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-

lahan, memeriksa adanya lilitan tali pusat, setelah kepala melakukan putar

paksi luar memegang kepala bayi secara biperietal. Menganjurkan ibu

meneran perlahan-lahan saat ada kontraksi, menggerakkan kepala ke arah

bawah distal untuk melahirkan bahu anterior dan ke arah atas distal untuk

melahirkan bahu posterior. Setelah bahu lahir, menggeser tangan bawah ke

arah perineum untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah,

menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku

sebelah atas. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri tangan atas

dilanjutkan ke punggung, bokong, dan kaki.


106

4. Melakukan penanganan bayi baru lahir dengan melakukan penilaian

selintas, mengeringkan tubuh bayi, melakukan pengikatan dan pemotongan

tali pusat.

Bayi lahir jam : 02.26 WIB

Secara : spontan

Jenis kelamin : laki-laki

A-S : 8-9

BB/PB : 3300 Kg / 47 cm

Kelainan : tidak ada

Lubang anus : positif

Penyulit : tidak ada

3.2.3 Kala III

Tanggal : 14 Februari 2014

Jam : 02.36 WIB

a. Data Subyektif

Ibu mengatakan merasa lelah

b. Data Obyektif

TFU : 1 jari di atas pusat

Bentuk uterus : globuler

Tali pusat : memanjang

Pengeluaran darah pervag : ± 100 ml


107

c. Analisis Data

Diagnosa : P2002 partus kala III

d. Penatalaksanaan

Tanggal : 14 Februari 2014 Jam : 02.36 WIB

1. Melakukan manajemen aktif kala III, memberitahu ibu bahwa akan disuntik

oksitosin 10 IU secara IM pada paha atas ibu bagian lateral distal.

Evaluasi : Pemberian oksitosin telah dilakukan.

2. Melahirkan plasenta dengan cara memindahkan klem hingga berjarak 5-10

cm dari vulva dan tangan kiri mendeteksi adanya kontraksi menstabilkan

uterus. Tangan kiri melakukan dorso kranial dan menegangkan tali pusat

sejajar lantai saat ada his untuk mencegah inversio uteri hingga plasenta

terlepas. Meminta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah

sejajar lantai dan kemudian melahirkan plasenta dengan cara memutar

plasenta hingga terpilin dan meletakkan dalam wadah.

Plasenta lahir jam : 02.45 WIB

Berat plasenta : ± 500 gram

Selaput plasenta : lengkap

Diameter plasenta : 20 cm

Tebal plasenta : 3 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Perdarahan : ± 100 ml

Insersi tali pusat : sentralis

Kotiledon : lengkap
108

3. Melakukan masase fundus uterus dengan gerakan melingkar hingga uterus

berkontraksi.

Evaluasi : Fundus terasa keras.

3.2.4 Kala IV
Tanggal : 14 Februari 2014

Jam : 02.46 WIB

a. Data Subyektif

Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya terasa mulas.

b. Data Obyektif

UC : keras

TFU : 1 jari di atas pusat

VU : kosong

Perdarahan : ± 15 ml

Laserasi : derajat 1 tanpa heacting

c. Analisis Data

Diagnosa : P20002 partus kala IV

d. Penatalaksanaan

Tanggal : 14 Februari 2014 Jam : 02.47 WIB

1. Memeriksa kembali adanya kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan

pervaginam. Memastikan kontraksi uterus baik.

Evaluasi : Kontraksi uterus baik.


109

2. Melakukan penimbangan dan pengukuran bayi, pemberian tetes mata

antibiotik profilaksis vitamin K1 1mg pada paha kiri anterolateral dan

imunisasi Hb 0 pada paha kanan anterolateral.

Evaluasi : Pengukuran antropometri, pemberian vitamin K1 dan imunisasi

Hb 0 telah dilakukan.

3. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dan mencegah perdarahan

pervaginam yaitu setiap 15 menit pertama pada satu jam pertama dan setiap

30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

Evaluasi : Kontraksi uterus baik.

4. Mengajarkan pada ibu dan suami untuk memeriksa kontraksi uterus.

Evaluasi : Ibu dan suami mengerti.

5. Mengevaluasi dan mengestimasi kehilangan darah.

Evaluasi : Perdarahan dalam batas normal.

6. Memastikan bahwa ibu dalam keadaan nyaman, membantu ibu mobilisasi

dini dan pemenuhan nutrisi.

Evaluasi : Ibu minum teh hangat manis.

7. Melakukan pendokumentasian pada lembar observasi dan partograf.

3.3 Post Natal Care

Tanggal / Jam Pengkajian : 15 Februari 2014 / 08.00 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

3.3.1 Kunjungan Post Natal Care Pertama

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama
110

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas.

b. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Nutrisi : makan ± 3× per hari, minum ±1500cc/ hari ibu tidak ada

pantang makanan

Istirahat / Tidur : siang ± 1 jam, malam ± 3-4 jam terganggu karena bayi

sering menangis

Eliminasi : BAB (-), BAK ± 4-5× per hari

Personal Hygiene : mandi 2× per hari, ganti baju dan pembalut setiap habis

mandi

Seksual : belum

c. Riwayat Psikososial, Spiritual, Kultural

Ibu mengatakan merasa senang merawat bayinya, suami dan anak pertama juga

membantu ibu merawat bayinya. Anak tertua ibu mau menerima adiknya

dengan baik. Ibu belum bisa melakukan ibadah seperti biasa karena ibu dalam

masa nifas.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80× per menit

Suhu : 36,5 ºC

Pernafasan : 20× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik


111

Kesadaran : komposmentis

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra

tidak oedem

Payudara : bersih, membesar simetris, papilla menonjol

Abdomen : ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide

Genetalia : ada pengeluaran lochea rubra, tidak ada oedem, tidak ada

varises

Ekstrimitas atas : warna kuku tidak pucat, tidak ada oedem

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Payudara : ada pengeluaran ASI, tidak teraba bendungan ASI

Abdomen : TFU = 2 jari di bawah pusat

3. Analisis Data

Diagnosa : P2002 post partum hari ke-1 fisiologis

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 15 Februari 2014 Jam : 08.15 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.


112

2. Memberikan HE mengenai :

a. After Pain atau biasa disebut nyeri ikutan pasca lahir. Biasanya terjadi

selama 2-3 hari pertama setelah melahirkan karena adanya kontraksi uterus

untuk mengembalikan uterus ke ukuran sebelum hamil. Akan sangat terasa

saat ibu menyusui bayinya.

b. Tanda bahaya masa nifas, yaitu : suhu tubuh melebihi 38,5 ºC, lochea

berbau busuk atau lochea tidak keluar, rahim tidak teraba keras, keluar

darah yang banyak dari jalan lahir, bengkak di seluruh tubuh dan kejang.

c. Lochea atau biasa disebut darah nifas. Pada hari pertama lochea akan

berwarna merah segar karena kandungan terbanyak adalah darah, sisa air

ketuban dan selaput plasenta. Selama lochea tidak berbau busuk maka

tidak ada masalah pada saat masa nifas.

d. Nutrisi ibu nifas. Pada masa nifas sebaiknya ibu banyak mengkonsumsi

makanan berprotein tinggi seperti pada ikan, daging dan telur.

Mengkonsumsi sayur untuk menambah zat besi dalam tubuh dan buah.

Serat pada buah misalnya pepaya bisa membantu untuk memperlancar

BAB. Selain itu perbanyak minum air putih karena ibu banyak kehilangan

cairan saat proses persalinan.

e. Personal hygiene dan perawatan perineum jika terdapat luka. Sebaiknya

ibu sesering mungkin mengganti pembalut minimal 2× sehari untuk

mencegah terjadinya infeksi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.


113

3. Menganjurkan ibu untuk meminum obat yang telah diberikan (amoxycilin,

Fe, asam mefenamat)

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau meminum obatnya.

4. Membuat janji dengan ibu untuk bertemu lagi besok.

Evaluasi : Ibu setuju untuk bertemu lagi besok.

3.3.2 Kunjungan Postnatal Care Kedua

Tanggal / Jam Pengkajian : 16 Februari 2014 / 07.30 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas, bayinya sering menangis di malam

hari sehingga ibu kurang tidur.

b. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Nutrisi : makan ± 3× per hari, minum ± 1500cc / hari

Istirahat / Tidur : siang ± 1 jam, malam ± 3-4 jam (ibu terganggu karena bayi

menangis)

Eliminasi : BAB (-), BAK ± 4-5× per hari

Personal Hygiene : mandi 2× per hari, ganti baju dan pembalut setiap habis

mandi

Seksual : belum
114

c. Riwayat Psikososial, Spiritual, Kultural

Ibu mengatakan merasa senang merawat bayinya, suami dan anak pertama juga

membantu ibu merawat bayinya. Anak tertua ibu mau menerima adiknya

dengan baik. Ibu belum bisa keluar rumah sebelum 40 hari.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 81× per menit

Suhu : 36,6 ºC

Pernafasan : 20× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra

tidak oedem

Payudara : bersih, membesar simetris, papilla menonjol

Abdomen : ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide

Genetalia : ada pengeluaran lochea rubra, tidak ada oedem, tidak ada

varises, tidak ada condiloma akuminata dan condiloma


115

matalata

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Payudara : ada pengeluaran ASI, tidak teraba bendungan ASI

Abdomen : TFU = 3 jari di bawah pusat

3. Analisis Data

Diagnosa : P2002 post partum hari ke-2 fisiologis

Masalah : kurang istirahat

Kebutuhan : memberikan HE tentang perlunya istirahat bagi ibu nifas dengan cara

mengikuti pola tidur bayi

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 16 Februari 2014 Jam : 07.45 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Memberi ASI Eksklusif pada bayi, memberi bayi setiap 2 jam atau jika

bayi menangis dan hanya memberikan ASI sebagai makanan utama bayi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Membuat janji dengan ibu untuk bertemu lagi tiga hari kemudian.

Evaluasi : Ibu setuju untuk bertemu lagi tiga hari kemudian.


116

3.3.3 Kunjungan Post Natal Care Ketiga

Tanggal / Jam Pengkajian : 19 Februari 2014 / 15.45 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama

Ibu mengatakan bayinya sering menangis di malam hari sehingga ibu kurang

tidur.

b. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Nutrisi : makan ± 3× per hari, minum ± 1500cc / hari

Istirahat / Tidur : siang ± 1 jam, malam ± 3-4 jam (ibu terganggu karena bayi

menangis)

Eliminasi : BAB (+), BAK ± 4-5× per hari

Personal Hygiene : mandi 2× per hari, ganti baju dan pembalut setiap habis

mandi

Seksual : belum

c. Riwayat Psikososial, Spiritual, Kultural

Ibu mengatakan merasa senang merawat bayinya, suami dan anak pertama juga

membantu ibu merawat bayinya. Anak tertua ibu sering menemani ibu jika

tidak tidur di malam hari karena adiknya menangis.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80× per menit


117

Suhu : 36,5 ºC

Pernafasan : 20× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, palpebra

tidak oedem

Payudara : bersih, membesar simetris, papilla menonjol

Abdomen : ada linea nigra, tidak ada linea alba, ada striae

albican, tidak ada striae livide

Genetalia : ada pengeluaran lochea sanguilenta, tidak ada oedem,

tidak ada varises, tidak ada condiloma akuminata dan

condiloma matalata

Ekstrimitas bawah: simetris, tidak ada oedem, tidak ada varises, warna kuku

tidak pucat

2) Palpasi

Payudara : ada pengeluaran ASI, tidak teraba bendungan ASI

Abdomen : TFU = 2 jari di bawah pusat

3. Analisis Data

Diagnosa : P2002 post partum hari ke-5 fisiologis


118

Masalah : kurang istirahat

Kebutuhan : memberikan HE tentang pola istirahat

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 19 Februari 2014 Jam : 16.00 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Merencanakan KB bagi ibu dan suami untuk memprogram jumlah

keturunan. Dianjurkan untuk mencari metode KB yang sesuai bagi ibu dan

juga harus dibicarakan dengan pasangan.

b. Imunisasi bayi ibu di fasilitas kesehatan terdekat atau di rumah bidan yang

menyediakan. Imunisasi bayi harus tetap diperhatikan untuk melengkapi

lima imunisasi dasar lengkap bagi bayi.

Evaluasi: Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya seminggu lagi dan

memeriksakan dirinya tiga minggu lagi atau jika ada keluhan lain.

Evaluasi : Ibu setuju untuk untuk memeriksakan kembali dirinya dan bayinya

atau jika ada keluhan lain.


119

3.4 Neonatal

3.4.1 Kunjungan Neonatal Pertama

Tanggal / Jam Pengkajian : 15 Februari 2014 / 08.20 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

1. Data Subyektif

a. Biodata Bayi

Nama : Bayi Ny. M

Tanggal lahir / usia : 14 Februari 2014 / 1 hari

Jenis kelamin : laki-laki

Anak ke : dua dari dua bersaudara

b. Pola Pemenuhan Nutrisi

Pemberian ASI : sejak lahir – 1 hari

Frekuensi : setiap bayi menangis

c. Pola Eliminasi

BAK : 3-4× dalam sehari

BAB : 2-3× dalam sehari

d. Pola Istirahat

Bayi biasa tidur di pagi hari dan sore hari, bayi sering terjaga mulai jam 11

malam sampai pagi keesokan harinya.

e. Pola Kebersihan

Bayi dimandikan pagi dan sore hari, diganti popok dan bedong bila BAK dan

BAB.
120

2. Data Obyektif

a. Ukuran Antropometri

BB : 3300 gr

PB : 47 cm

Lika : 35 cm

Lida : 39 cm

b. Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,6 ºC

HR : 128× per menit

RR : 46× per menit

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala : tidak ada moulage, tidak ada caput succenadeum, tidak

ada cepal hematoma, batas rambut dan dahi jelas

Mata : simetris, sklera tidak ikterus, tidak ada pengeluaran secret

Mulut : simetris, tampak lembab, tidak terdapat labiochizis, tidak

terdapat labiopalatochizis

Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran secret

Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran serumen

Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Perut : tali pusat tampak basah, tidak ada perdarahan tali pusat,

tidak ada tanda-tanda infeksi

Punggung : tidak ada spina bifida

Ekstrimitas : tidak sianosis, tidak ada syndaktil / polydaktil, tidak ada


121

talipes varus / vagus

Genetalia : testis sudah turun ke dalam skrotum

Anus : ada lubang anus

Refleks : Moro : baik

Rooting : baik

Sucking : baik

Swallowing : baik

3. Analisis Data

Diagnosa : Bayi baru lahir usia 1 hari fisiologis

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 15 Februari 2014 Jam : 08.35 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. ASI Eksklusif bagi bayi yaitu hanya memberi ASI sebagai makanan utama

bayi dari bayi lahir sampai usia 6 bulan. ASI diberikan setiap 2 jam atau

setiap bayi menangis (ASI on demand).

b. Perawatan tali pusat bayi dengan membungkus tali pusat menggunakan

kasa steril. Menggunakan alkohol hanya untuk membersihkan tali pusat

dan daerah di sekitarnya tetapi jangan membungkus tali pusat

menggunakan kasa yang dibasahi alkohol karena kandungan air di dalam

alkohol dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada tali pusat.


122

c. Tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu jika bayi rewel, tidak mau

menyusu, tubuh bayi kaku atau kejang, ada warna kemerahan di perut

sekitar tali pusat, dan suhu tubuh bayi di atas 37,5 ºC.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Melakukan perawatan tali pusat.

Evaluasi : Kasa tali pusat sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi tali

pusat.

4. Membuat janji dengan ibu untuk bertemu lagi besok.

Evaluasi : Ibu setuju untuk bertemu lagi besok.

3.4.2 Kunjungan Neonatal Kedua

Tanggal / Jam Pengkajian : 16 Februari 2014 / 08.40 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

1. Data Subyektif

a. Pola Pemenuhan Nutrisi

Pemberian ASI : sejak lahir – 2 hari

Frekuensi : setiap bayi menangis

b. Pola Eliminasi

BAK : ± 3-4× per hari

BAB : ± 2-3× per hari

c. Pola Istirahat

Bayi biasa tidur di pagi hari dan sore hari, bayi sering terjaga mulai jam 11

malam sampai pagi keesokan harinya.


123

d. Pola Kebersihan

Bayi dimandikan pagi dan sore hari, diganti popok dan bedong bila BAK dan

BAB.

2. Data Obyektif

a. Ukuran Antropometri

BB : 3300 gr

b. Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,5 ºC

HR : 126× per menit

RR : 45× per menit

c. Pemeriksaan Fisik

Kepala : fontanel mayor dan minor tidak cekung

Mata : sklera tidak ikterus, tidak ada pengeluaran secret

Mulut : tampak lembab, tidak ada oral trush

Hidung : tidak ada pengeluaran secret

Telinga : tidak ada pengeluaran serumen

Dada : tidak ada retraksi dinding dada

Perut : talpus tampak basah, tidak ada perdarahan talpus, tidak

ada tanda-tanda infeksi

Ekstrimitas : tidak sianosis

3. Analisis Data

Diagnosa : bayi baru lahir usia 2 hari fisiologis


124

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 16 Februari 2014 Jam : 08.45 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Cara menyusui yang benar yaitu dengan menggendong bayi atau

meletakkan bayi dipangkuan ibu dan bisa diberi penyanggah seperti

bantal. Pastikan kepala bayi menghadap ke arah ibu, perut bayi menempel

di perut atau dada ibu. Pastikan dagu bayi menempel di payudara ibu,

areola masuk sepenuhnya ke dalam mulut bayi, bibir bayi monyong saat

menyedot ASI dan menutupi semua areola ibu. Dengan posisi seperti itu

bisa mencegah masunya udara saat bayi menyusu dan mencegah bayi

gumoh atau tersedak.

b. Personal hygiene bayi, memastikan bayi tidak kedinginan karena

popoknya basah. Selain itu untuk mencegah terjadinya infeksi pada bayi

karena terkena air kencing dan tinja bayi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Melakukan perawatan tali pusat.

Evaluasi : Kasa tali pusat sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi tali

pusat.

4. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan lain.

Evaluasi : Ibu setuju untuk kembali kontrol atau jika ada keluhan lain.
125

3.4.3 Kunjungan Neonatal Ketiga

Tanggal / Jam Pengkajian : 19 Februari 2014 / 16.05 WIB

Tempat : Rumah Ny. M

1. Data Subyektif

a. Pola Pemenuhan Nutrisi

Pemberian ASI : sejak lahir – 5 hari

Frekuensi : setiap bayi menangis

b. Pola Eliminasi

BAK : ± 3-4× per hari

BAB : ± 2-3× per hari

c. Pola Istirahat

Bayi biasa tidur di pagi hari dan sore hari, bayi sering terjaga mulai jam 11

malam sampai pagi keesokan harinya.

d. Pola Kebersihan

Bayi dimandikan pagi dan sore hari, diganti popok dan bedong bila BAK dan

BAB.

2. Data Obyektif

a. Ukuran Antropometri

BB : 3300 gr

b. Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,7 ºC

HR : 129× per menit

RR : 48× per menit


126

c. Pemeriksaan Fisik

Kepala : fontanel mayor dan minor tidak cekung

Mata : sklera tidak ikterus, tidak ada pengeluaran secret

Mulut : tampak lembab, tidak ada oral trush

Hidung : tidak ada pengeluaran secret

Telinga : bersih, tidak ada pengeluaran serumen

Dada : tidak ada retraksi dinding dada

Perut : tali pusat tampak kering, tidak ada tanda-tanda infeksi

Ekstrimitas : tidak sianosis

3. Analisis Data

Diagnosa : bayi baru lahir usia 5 hari fisiologis

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 19 Februari 2014 Jam : 16.15 WIB

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan HE mengenai :

a. Pijat bayi sehabis mandi, bayi dipijat dengan arah memutar menggunakan

ibu jari di dada dan perut bayi, tekanan yang diberikan jangan terlalu kuat

agar tidak menyakiti bayi.

b. Imunisasi bayi setelah HB 0 yaitu BCG, bisa diberikan di BPM atau

puskesmas terdekat. Imunisasi ini untuk mencegah bayi terinfeksi TBC.

c. Makanan pengganti ASI yang sebaiknya diberikan saat bayi telah masuk

usia lebih dari 6 bulan.


127

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Melakukan perawatan tali pusat.

Evaluasi : Kasa tali pusat sudah diganti, tidak ada tanda-tanda infeksi tali

pusat.

4. Menganjurkan pada ibu untuk kembali kontrol seminggu lagi atau jika ada

keluhan lain yang mendesak.

Evaluasi : Ibu setuju untuk kembali kontrol seminggu lagi atau jika ada

keluhan lain yang mendesak.

3.5 Kontrasepsi

3.5.1 Kunjungan Kontrasepsi Pertama

Tanggal / Jam Pengkajian : 19 Februari 2014 / 15.45 WIB

Tempat : Rumah Ny.M

1. Data Subyektif

a. Keluhan Utama

Ibu ingin menggunakan KB, namun belum mengerti metode alat kontrasepsi.

b. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Nutrisi : makan ± 3× per hari, minum ± 1500cc / hari

Istirahat / Tidur : siang ± 1 jam, malam ± 3-4 jam

Eliminasi : BAB ± 1× per hari , BAK ± 4-5× per hari

Personal Hygiene : mandi 2× per hari, ganti baju setiap habis mandi sore

Seksual : belum
128

c. Riwayat Psikososial, Spiritual, Kultural

Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung ibu untuk menggunakan KB,

ibu pernah menggunakan KB atas saran orang tua dan ibu ingin mengetahui

jenis-jenis KB lebih jelas.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80× per menit

Suhu : 36,5 ºC

Pernafasan : 20× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

Ekstrimitas bawah: tidak ada varises

2) Palpasi

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada


129

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

Payudara : tidak teraba massa abnormal

3. Analisis Data

Diagnosa : P2002 usia 23 tahun dengan calon akseptor baru KB

Masalah : ketidaktahuan ibu tentang KB

Diagnosa potensial : tidak ada

Kebutuhan : konseling jenis KB

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 19 Februari 2014 Jam : 15.45 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu baik.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan

2. Menjelaskan tentang efek samping KB hormonal (suntik, pil, susuk) yaitu

bisa mengganggu siklus haid, metabolisme tubuh sehingga bisa membuat

berat badan bertambah, mual dan pusing, serta adanya perdarahan di luar

siklus haid.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Menjelaskan tentang efek samping KB non hormonal (IUD, kondom,

metode alamiah).

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami.

4. Menyarankan pada ibu untuk menghubungi bidan jika sudah memilih

menggunakan jenis KB tertentu.

Evaluasi : Ibu setuju.


130

3.5.2 Kunjungan Kontrasepsi Kedua

Tanggal / Jam Pengkajian : 08 April 2014 / 16.00 WIB

Tempat : BPM Sri Purnawati

1. Data Subyektif

a. Alasan Kunjungan

Ibu ingin menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan

b. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Nutrisi : makan ± 3× per hari, minum ± 1500cc / hari

Istirahat / Tidur : siang ± 1 jam, malam ± 7-8 jam

Eliminasi : BAB ± 1× per hari , BAK ± 4-5× per hari

Personal Hygiene : mandi 2× per hari, ganti baju setiap habis mandi sore

Seksual : tidak ada keluhan

c. Riwayat Psikososial, Spiritual, Kultural

Ibu mengatakan suami dan keluarga mendukung ibu untuk menggunakan KB.

2. Data Obyektif

a. Tanda – tanda Vital

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 79× per menit

Suhu : 36,1 ºC

Pernafasan : 19× per menit

b. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis
131

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi

Muka : tidak oedem, tidak pucat

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

Ekstrimitas bawah: tidak ada varises

2) Palpasi

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

Payudara : tidak teraba massa abnormal

3. Analisis Data

Diagnosa : P2002 usia 23 tahun dengan akseptor baru KB suntik 3 bulan

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 08 April 2014 Jam : 16.10 WIB

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu bisa menggunakan

KB suntik 3 bulan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan

2. Menjelaskan tentang efek samping KB hormonal (suntik, pil, susuk) yaitu

bisa mengganggu siklus haid, metabolisme tubuh sehingga bisa membuat


132

berat badan bertambah, mual dan pusing, serta adanya perdarahan di luar

siklus haid.

Evaluasi : Ibu mengerti dan kooperatif.

3. Memberikan informed consent pada ibu.

Evaluasi : Ibu memilih untuk menggunakan KB suntik 3 bulan.

4. Menyiapkan obat KB dan spuit KB 3cc sekali pakai, membantu ibu

mengambil posisi yang nyaman.

Evaluasi : Obat dan spuit sudah disiapkan, ibu sudah berbaring di tempat

tidur.

5. Menghisap obat KB ke dalam spuit sambil memastikan semua obat

terhisap habis.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

6. Mendesinfeksi daerah yang akan dilakukan penyuntikan dan melakukan

penyuntikan

Evaluasi : Sudah dilakukan.

7. Menjelaskan bahwa ibu harus memeriksakan diri jika ada keluhan lain

yang mengganggu dan ibu harus kembali mengulang suntikan 3 bulan lagi

yaitu pada tanggal 1 Juli 2014.

Evaluasi : Ibu setuju untuk kembali 3 bulan lagi.