Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2.

Contoh Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Judul :
2. Ketua Pelaksana :
a. Nama & Gelar :
b. NIDN :
c. Fakultas/ Prodi :
d. Bidang Keahlian :
3. Jumlah Anggota Pelaksana :
a) Nama Anggota 1 :
b) Nama Anggota 2 :
4. Nama Mitra ( Jika Ada ) :
5. Jumlah Mahasiswa/ Alumni :
Yang Terlibat ( Jika Ada )
6. Bentuk Kegiatan :
7. Jangka Waktu Kegiatan :
8. Sumber Dana :
9. Jumlah Biaya Kegiatan :

Lamongan,.......................................2017

Mengetahui , Ketua Pelaksana


Dekan Fakultas

( Nama & Gelar ) ( Nama & Gelar )


NIDN. NIDN.
Mengesahkan,
Ketua Litbang Pemas Unisla

( Nama & Gelar )


NIDN.

Anda mungkin juga menyukai