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INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!

Versão impressa
desta obra: 2018

2018

Março, 2018 INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!


INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!

© Artmed Editora Ltda, 2018

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Coordenadora editorial: Cláudia Bittencourt


Capa: Márcio Monticelli
Imagem da capa: ©shutterstock.com / Valeriy Lebedev, Portrait of a
handsome young man in fashionable clothing. Isolated on a white
background
Imagens utilizadas na Fig. 16.2: ©shutterstock.com / MO_SES Premium,
Real jet aircraft, isolated on white background. ©shutterstock.com /
GraphicsRF, Illustration of the musical notes with the G-clef on a white
background. ©shutterstock.com / Rawpixel.com, Red car
Preparação do original: Cristine Henderson Severo
Leitura final: Grasielly Hanke Angeli
Editoração: Kaéle – Finalizando Ideias

T314 Teoria e formulação de casos em análise comportamental


clínica [recurso eletrônico ] / Organizadores, Ana Karina
C. R. de-Farias, Flávia Nunes Fonseca, Lorena Bezerra
Nery. – Porto Alegre: Artmed, 2018.
E-pub

Editado como livro impresso em 2018.


ISBN 978-85-8271-473-7

1. Psicologia Cognitiva. I. Fonseca, Flávia Nunes. II


Nery, Lorena Bezerra.

Março, 2018 INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!


INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!

CDU 159.92

Catalogação na publicação: Karin Lorien Menoncin – CRB 10/2147

Reservados todos os direitos de publicação à ARTMED EDITORA LTDA.,


uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.
Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

SÃO PAULO
Rua Doutor Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque
01221-020 – São Paulo – SP
Fone: (11) 3221-9033

SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br

É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico,
gravação,fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa
da Editora.

Março, 2018 INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando Impressões!


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Autores

Ana Karina C. R. de-Farias (Org.). Psicóloga. Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília
(UnB). Professora do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC). Psicóloga na Secretaria
de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF).

Flávia Nunes Fonseca (Org.). Psicóloga. Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo Instituto
Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC). Mestre em Ciências do Comportamento pela
Universidade de Brasília (UnB). Psicóloga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF).

Lorena Bezerra Nery (Org.). Psicóloga. Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo Instituto
Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC). Mestre em Ciências do Comportamento pela
Universidade de Brasília (UnB). Psicóloga da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF).
Professora e supervisora clínica do IBAC. Psicóloga clínica na Eixo Norte Psicologia Clínica.

Alceu Martins Filho. Psicólogo clínico. Especialista em Clínica Analítico Comportamental pelo Núcleo
Paradigma. Mestrando em Psicologia Experimental na Universidade de São Paulo (USP).

Aline do Prado Frasson. Psicóloga clínica. Psicopedagoga Clínica e Institucional pela Faculdade Assis
Gurgacz (FAG). Especializanda em Análise Comportamental Clínica no IBAC.

Ana Rita Coutinho Xavier Naves. Psicóloga infantil. Mestre e Doutora em Ciências do Comportamento
pela UnB. Professora assistente de Psicologia do Instituto de Educação Superior de Brasília (IESB). Chefe
do Serviço de Psicologia do IESB, campus Ceilândia. Coordenadora, professora e supervisora clínica do
Curso de Formação em Terapia Analítico-comportamental Infantil do IBAC.
6

André Amaral Bravin. Professor do Magistério Superior. Psicólogo. Especialista em Psicologia Clínica
pelo IBAC. Mestre e Doutor em Ciências do Comportamento pela UnB.

André Lepesqueur Cardoso. Psicólogo clínico. Mestre em Ciência do Comportamento pela UnB.
Doutorando em Ciência do Comportamento na UnB. Pesquisador no Instituto 5. Professor no IBAC.

Carlos Augusto de Medeiros. Psicólogo clínico. Mestre e Doutor em Ciências do Comportamento pela
UnB. Coordenador e professor permanente do Curso de Mestrado em Psicologia do Cento Universitário de
Brasília (UniCEUB).

Cecília Maria Araújo Silva. Psicóloga clínica. Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo
IBAC.

Cíntia Figueiredo. Psicóloga clínica. Especialista em Terapia Analítico-comportamental Infantil pelo


IBAC. Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde pela universidade Fernando Pessoa (UFP), Portugal.
Formada em Terapia Analítico-comportamental pelo Centro de Estudos em Psicologia (CEMP).

Clarissa Grasiella da Silva Câmara. Psicóloga clínica. Especializanda em Análise do Comportamento na


Clínica pelo IBAC.

Danielle Diniz de Sousa. Psicóloga clínica e analista do comportamento. Especialista em Gestão de


Pessoas pela Universidade Católica de Brasília (UCB). Especialista e em Análise Comportamental Clínica
pelo IBAC. Oficial temporária do Exército Brasileiro na função de psicóloga.

Denise Lettieri. Psicóloga. Especialista em Análise Comportamental Clínica pelo IBAC. Mestranda em
Psicologia no UniCEUB.

Edwiges Silvares. Professora Titular e Livre-docente em Psicologia Clínica pela USP. Mestre em
Psicologia Experimental pela Northeastern University, Estados Unidos. Doutora em Psicologia
Experimental pela USP. Professora colaboradora sênior na USP. Orientadora de mestrado e doutorado no
Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica da USP.

Eliene Moreira Curado. Psicóloga. Analista de Recursos Humanos. Especialista em Análise


Comportamental Clínica pelo IBAC. Especialista em Psicodinâmica do Trabalho pela UnB.

Esequias Caetano de Almeida Neto. Psicólogo. Especialista em Psicologia Clínica com enfoque em
Terapia por Contingências de Reforçamento pelo Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento
(ITRC), Campinas.

Fabienne R. Soares. Psicóloga clínica. Especialista em Análise do Comportamento pelo IBAC. Coach
especialista em Emagrecimento Definitivo pela Seabra Coaching.

Felipe Alckmin-Carvalho. Psicólogo clínico. Especialista em Transtornos Alimentares pela USP. Mestre
em Psicologia Clínica pelo IP/USP. Doutorando em Psicologia Clínica no IP/USP. Psicólogo no Programa
de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Professor e supervisor
clínico em cursos de pós-graduação em Terapia Cognitivo-comportamental.
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José Leonardo Neves e Silva. Psicoterapeuta. Analista clínico do comportamento. Especialista em Análise
Comportamental Clínica pelo IBAC. Psicólogo clínico no Superior Tribunal de Justiça.

Juliana de Brito Patricio da Silva. Psicóloga clínica e jurídica. Especialista em Análise Comportamental
Clínica pelo IBAC. Especialista em Psicologia Clínica e Psicologia Jurídica pelo Conselho Federal de
Psicologia (CFP). Especialista em Gestão de Pessoas pelo Centro de Ensino Universitário de Teresina
(CEUT-PI). Analista judiciário - psicóloga do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA), Comarca de
Caxias.

Katrine Souza Silva. Psicóloga. Pós-graduanda em Gestão de Pessoas: Liderança e Coaching na INPOS
(Faculdade Objetivo).

Mara Regina Andrade Prudêncio. Psicóloga clínica. Especialista em Psicologia Clínica Comportamental
pelo Conselho Regional de Psicologia Região 01 (CRP-01). Mestre em Ciências do Comportamento pela
UnB.

Márcia H. S. Melo. Professora de Psicologia Clínica e Escolar. Mestre em Psicologia Clínica pelo IP/USP.
Doutora em Ciências pela USP.

Maria Laura Nogueira Pires. Psicóloga. Mestre em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo
(Unifesp). Doutora em Ciências pela Unifesp. Docente na Faculdade de Ciências e Letras da Universidade
Estadual Paulista (UNESP), Campus de Assis, Departamento de Psicologia Experimental e do Trabalho.
Pós-doutorado no Laboratório dos Transtornos do Sono e do Humor da Oregon Health & Science
University (OHSU), Estados Unidos.

Maria Marta N. de Oliveira Freire. Psiquiatra. MBA em Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio
Vargas (FGV). Mestranda acadêmica na Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS). Professora
colaboradora do Programa de Residência Médica na ESCS, em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Materno-infantil de Brasília. Psiquiatra do Ambulatório de Psiquiatria do Hospital Materno-infantil de
Brasília.

Marina Kohlsdorf. Psicóloga. Mestre e Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde pela
UnB. Docente no UniCEUB. Psicóloga no Hospital Materno-infantil de Brasília.

Marjorie Moreira de Carvalho. Psiquiatra. Residência Médica em Psiquiatria na Pontifícia Universidade


Católica (PUC) Sorocaba. Fellow​ship em Transtorno Bipolar e Neuroimagem no Certification Board,
University of North Carolina, Estados Unidos. Chefe da Unidade de Medicina Interna no Hospital Materno-
infantil de Brasília.

Nicolau Chaud de Castro Quinta. Psicólogo. Mestre em Psicologia pela PUC Goiás.

Paula Carvalho Natalino. Psicóloga. Mestre em Psicologia pela UnB. Doutora em Ciências do
Comportamento pela UnB. Professora de Psicologia no IESB.

Pedro José dos Santos Carvalho de Gouvêa. Psicólogo. Especialista em Análise Comportamental Clínica
pelo IBAC. Especialista em Docência do Ensino Superior pela AVM/Universidade Cândido Mendes
(UCAM). Psicólogo da Secretaria de Assistência Social de Itaguaí/RJ.
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Raquel Ramos Ávila. Psicóloga. Mestre em Psicologia pela UnB. Doutora em Ciências do Comportamento
pela UnB. Professora no Curso de Graduação em Psicologia da Universidade Católica de Brasília (UCB) e
do IESB. Coordenadora do Curso de Formação em Terapia Analítico-comportamental Infantil.

Renatha El Rafihi-Ferreira. Psicóloga. Mestre em Análise do Comportamento pela Universidade Estadual


de Londrina (UEL). Doutora em Psicologia Clínica pela USP. Pós-doutoranda na USP.

Tiago Porto França. Psicólogo clínico, psicólogo do esporte e do exercício e pesquisador. Especialista em
Análise Comportamental Clínica pelo IBAC. Mestre em Ciências do Comportamento pela UnB.

Valéria de Oliveira Costa. Assistente social. Especialista em Saúde Mental pela Fundação de Ensino e
Pesquisa em Ciências da Saúde (Fepecs). Especialista em Saúde Coletiva pela UnB.
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Prefácio

A terapia comportamental passou por diversas transformações ao longo do


tempo; entretanto, frequentemente etapas importantes desse processo de
desenvolvimento são negligenciadas, o que contribui para que seja ainda alvo de
críticas e preconceitos não apenas por parte do público leigo, mas também de
profissionais e professores de Psicologia que atuam em outras áreas/abordagens.
Não raro difunde-se a visão da Análise do Comportamento atrelada ao obsoleto
modelo de “Modificação do Comportamento”, cujo foco era a mera aplicação de
técnicas com o objetivo de eliminar comportamentos considerados
“disfuncionais”.
Diversos são os exemplos de críticas em relação ao Behaviorismo Radical
(filosofia da ciência que embasa a Análise do Comportamento): é simplista e
mecanicista; negligencia os sentimentos, as emoções, os processos cognitivos e a
consciência, reduzindo a compreensão do homem a um ser autômato e passivo;
negligencia a subjetividade/individualidade; enfoca apenas o tratamento de
sintomas ou comportamentos-problema pontuais, como fobias específicas; trata-
se de uma Psicologia estímulo-resposta. Todas essas críticas revelam
desconhecimento a respeito das importantes transformações pelas quais passou a
Análise do Comportamento ao longo das últimas décadas (de-Farias, 2010;
Marçal, 2010; Moreira, de-Farias & Monteiro, submetido à publicação; Skinner,
1974/1982; Vandenberghe, 2005, 2007).
Atualmente, a Análise Comportamental Clínica (ou Terapia Analítico-
comportamental) busca uma análise ampla a respeito das funções dos
10

comportamentos/padrões comportamentais do cliente em processo terapêutico


(análise funcional). Essa análise inclui uma investigação aprofundada de
aspectos históricos que podem ter contribuído para o desenvolvimento dos
comportamentos do cliente, os contextos atuais que contribuem para a sua
manutenção e, também, os comportamentos relevantes que ocorrem na relação
terapêutica. Assim, em parceria, terapeuta e cliente trabalham em busca da
identificação de comportamentos/padrões comportamentais relevantes ao
desenvolvimento do cliente, da ocasião em que esses comportamentos ocorrem
(antecedentes), das modificações que esses comportamentos promovem no
ambiente em que ele se insere (consequências), e, por sua vez, dos efeitos que
essas mudanças ambientais produzem no repertório do próprio cliente, o que
inclui alterações na frequência do comportamento analisado, bem como
respostas emocionais. Desse modo, observa-se que, diferentemente do apontado
pelas críticas, a Análise Comportamental Clínica:

1. Propõe ao cliente um papel ativo na terapia, na vida e em seu processo de


desenvolvimento.
2. Inclui a análise de pensamentos, sentimentos, emoções e intenções (como
comportamentos e não como causas diretas de outros comportamentos).
3. Visa ao desenvolvimento do autoconhecimento, o que pode contribuir para
que o cliente tenha mais autonomia para promover mudanças que favoreçam
uma melhor qualidade de vida, ao se comportar de forma a acessar mais
reforçadores positivos e/ou reduzir o contato com estimulação aversiva (de-
Farias, 2010; Rangé, 1995).

A análise funcional configura-se, portanto, como um instrumento básico de


trabalho dos analistas do comportamento. Sua realização é imprescindível para o
trabalho dos terapeutas comportamentais, no que se refere às diferentes etapas do
processo: levantamento do repertório comportamental inicial do cliente,
elaboração de objetivos terapêuticos, escolha e utilização de estratégias
terapêuticas, avaliação contínua do tratamento, encerramento e acompanhamento
posterior do trabalho desenvolvido.
O objetivo fundamental deste livro é oferecer subsídios ao leitor quanto a
definições, regras e/ou modelos de análises funcionais e de sua integração em
formulações comportamentais. A coleta de dados para a realização de análises
funcionais pode se dar de diferentes formas (observação direta, relatos verbais
por parte do cliente e/ou de terceiros, registros de comportamentos, etc.). Como
11

apontado por de-Farias (2010), conhecer a literatura de outras áreas do


conhecimento nos permite o levantamento de hipóteses sobre as variáveis que
determinam os padrões comportamentais de nossos clientes. Desse modo,
mesmo que optemos por não os enquadrar em rótulos ou sintomas específicos,
podemos nos beneficiar da descrição dos quadros nosológicos ou transtornos
descritos por médicos e outros profissionais. Tendo isso em vista, alguns
capítulos apresentam discussões relevantes sobre assuntos comumente tratados
em aulas e consultórios de Psicologia e Psiquiatria. Nos demais, poderão ser
observadas diferentes formas de rea​lizar análises funcionais, o que pode
contribuir para incrementação e aumento de variabilidade do repertório clínico
do leitor.1
A causalidade do comportamento, em Psicologia, é discutida por Nery e
Fonseca, com ênfase no modelo desenvolvido pelos analistas do comportamento.
Os conceitos de contingência, análise funcional, reforçamento, punição e
extinção, reforçadores inatos e condicionados, reforçadores naturais e arbitrários,
necessários à elaboração de formulações comportamentais, são discutidos.
Apresentam-se exemplos de análises funcionais moleculares, destacando-se
dificuldades ou erros que podem ser cometidos em sua realização, e de análises
funcionais de padrões comportamentais – as denominadas análises molares. As
análises funcionais são as ferramentas fundamentais para a elaboração da
formulação (ou diagnóstico) comportamental, que é abordada no capítulo de
Fonseca e Nery. As autoras propõem uma discussão sobre o diagnóstico
tradicional baseado no modelo médico e mostram a singularidade do diagnóstico
baseado nos princípios da Análise do Comportamento. A discussão teórica é
ilustrada a partir da apresentação de um modelo de formulação comportamental.
As autoras destacam que a realização de análises funcionais é relevante durante
todas as etapas do processo terapêutico.
Uma dessas etapas é o estabelecimento de objetivos terapêuticos. Quinta, no
terceiro capítulo, defende que este momento é a base de todo o processo
terapêutico. O autor aponta, também, a dificuldade que muitos clientes
apresentam de relatar sentimentos e outros comportamentos, o que chama nossa
atenção para a necessidade de utilizar as análises funcionais para ampliação do
repertório de autoconhecimento.
Autoconhecimento é o tema abordado por Silva e Bravin, que apresentam
uma interpretação comportamental do uso cotidiano do termo. Os autores
descrevem o caso de uma cliente de 51 anos, com queixa de ansiedade, a qual
oscila entre longos silêncios e verborragia com discurso confuso. A partir da
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realização de uma análise funcional do caso, são apresentadas técnicas para o


manejo terapêutico do autoconhecimento e são discutidos os resultados
alcançados.
O capítulo de Almeida Neto e Lettieri também apresenta uma revisão
conceitual do tema autoconhecimento e descreve diferentes recursos terapêuticos
que visam ao seu desenvolvimento e podem ser utilizados em ampla diversidade
de casos. A realização de análises funcionais por parte do cliente permite
ampliação do autoconhecimento e facilita a generalização e a manutenção das
mudanças comportamentais obtidas com a terapia.
Autoconhecimento, generalização e manutenção de mudanças são temas de
grande preocupação para os terapeutas infantis. Naves e Ávila apresentam a
terapia analítico-comportamental infantil (TACI) como um modelo terapêutico
baseado no Behaviorismo Radical e na Análise do Comportamento como
ciência. O capítulo apresenta o contraponto entre esse modelo e a Modificação
do Comportamento, uma vez que a TACI prioriza a intervenção sobre
contingências comportamentais amplas. Ressalta-se que o atendimento à criança
tem diferenças em relação ao atendimento do adulto. Dessa forma, uma
formulação comportamental de um caso infantil também tem diferenças em
relação à formulação comportamental de um caso de atendimento de adulto. As
autoras, então, apresentam orientações sobre como um terapeuta analítico-
comportamental infantil pode realizar uma formulação comportamental completa
de um Caso clínico de forma que esta seja útil no desenvolvimento do processo
terapêutico. São apresentados exemplos de cada passo da formulação, de forma
que os leitores interessados poderão utilizar as descrições das autoras como
regras e modelos a serem seguidos para a realização de seu trabalho.
Também apontando especificidades da TACI em relação ao atendimento
adulto, Brito e Naves apresentam o desenho como instrumento para a realização
de análises funcionais com crianças, tendo em vista seu (possivelmente) limitado
repertório comportamental vocal. Primeiramente, discutem o conceito de análise
funcional e a desejabilidade de que o repertório de realização de análises
funcionais seja desenvolvido não apenas em clientes adultos, mas também em
crianças. Apresentam o caso de uma cliente de 7 anos, no qual a utilização de
desenhos permitiu a análise funcional, por parte da terapeuta, assim como o
treino deste repertório com a criança.
Rafihi-Ferreira, Pires e Silvares descrevem os problemas de sono mais
comuns na infância, sua prevalência e possíveis determinantes, e apresentam
dados de pesquisas sobre o tema. Com base em um Caso clínico, apresentam
13

uma forma de registro de comportamentos de uma criança de 2 anos e de sua


mãe (35 anos), que possibilitou o levantamento de dados para a realização de
análises funcionais. A intervenção bem-sucedida, baseada em reforçamento
diferencial para comportamentos relacionados ao sono, foi descrita de maneira
clara, possibilitando que outros terapeutas sigam seu modelo.
O trabalho com clientes adolescentes é ilustrado no capítulo seguinte.
Alckmin-Carvalho e Melo apresentam os critérios de diagnóstico tradicional
para a anorexia nervosa, assim como contribuições da Análise do
Comportamento para a avaliação e intervenção em casos com tal diagnóstico.
Apresentam análises funcionais realizadas para avaliação e atendimento a um
cliente de 16 anos, análises estas que deixam clara a multideterminação dos
comportamentos do cliente e a consequente necessidade de uma intervenção
ampla, que utilize, por exemplo, treino de habilidades sociais e orientação aos
pais.
O envelhecimento é abordado por Curado e Natalino em um capítulo teórico.
As autoras apresentam estudos sobre essa etapa do desen​volvimento humano e
sobre sua relação com a depressão. Demonstram como a análise funcional nos
possibilita entender e modificar comportamentos de idosos que apresentam, por
exemplo, perda de interesse ou prazer por algumas ativi​dades, isolamento social,
sentimentos de tristeza e desânimo, e/ou comportamentos de dependência.
Possíveis intervenções são sugeridas, incluindo algumas referentes ao trabalho
com pacientes institucionalizados.
O capítulo seguinte aborda o trabalho em uma instituição de saúde pública.
Kohlsdorf, Freire, Costa e Carvalho descrevem sua expe​riência com gestantes
usuárias de drogas que participaram de um grupo de tratamento com uma equipe
interdisciplinar em saúde mental (psicóloga, assistente social e psiquiatras), no
Hospital Materno-infantil de Brasília. As autoras apontam dados da literatura
acerca dos efeitos do uso de drogas pela mãe sobre o desenvolvimento do feto e
da criança e defendem a necessidade de a dependência química ser
funcionalmente analisada, levando-se em conta toda a história de exposição às
contingências daquele indivíduo e seu contexto atual. A construção de uma
formulação comportamental fica bem ilustrada, embora as autoras não a façam
para um caso único. Outro ponto interessante do capítulo é a apresentação de um
protocolo de atendimento, incluindo seu fluxograma, o que pode ser bastante útil
a outros serviços de saúde.
Como apontado anteriormente, a realização de análises funcionais permite
aos terapeutas comportamentais tirar proveito do conhecimento obtido por outras
14

abordagens, incluindo o diagnóstico médico tradicional. Nesse sentido, quadros


nosográficos descritos por psiquiatras, por exemplo, podem ser investigados a
partir de análises de contingências ambientais históricas e atuais. Os capítulos
seguintes tratam de alguns desses quadros, de forma teórica e/ou com
apresentação de análises funcionais de casos clínicos reais.
O capítulo de Câmara e Nery descreve o processo terapêutico de um
adolescente com deficiência. O diagnóstico de mielomeningocele pode trazer
sequelas neurológicas e motoras e alterações cognitivas. As autoras apresentam a
construção da formulação comportamental do caso, deixando clara a importância
do estudo aprofundado do comportamento além da topografia, entendendo-se
sua funcionalidade, evolução na vida do indivíduo e as variáveis inseridas no
processo.
Gouvêa e Natalino discutem o conceito de ansiedade e os transtornos de
ansiedade social e da personalidade esquiva ou evitativa. Os autores apresentam
a visão médica tradicional, mais internalista, contrapondo-a à visão
interacionista da Análise do Comportamento. Em seu capítulo, fica clara a
necessidade de realização criteriosa de análises funcionais de cada caso,
demonstrando a individualização de formulações e intervenções a serem
utilizadas pelos analistas do comportamento. Por fim, apresentam como os
modelos da psicoterapia analítica funcional (FAP) e da terapia de aceitação e
compromisso (ACT) podem ajudar na compreensão e no tratamento desses
problemas.
Os dois capítulos que se seguem trazem uma ilustração do papel da relação
terapêutica e de seu uso como ferramenta de intervenção para mudança. Os
capítulos também utilizam como base teórica os princípios da FAP e da ACT.
Soares e de-Farias apresentam o caso de uma cliente de 66 anos, cuja queixa
inicial envolveu sintomas de transtorno de pânico. São discutidas premissas de
aceitação, tolerância emocional, bloqueio de esquiva e foco na relação
terapêutica, bem como particularidades do atendimento a clientes de terceira
idade. Por sua vez, Frasson e Nery apresentam a formulação comportamental de
um caso de uma cliente de 44 anos, com queixa de depressão. A análise das
autoras demonstra o padrão comportamental de inabilidade social e intervenções
baseadas na relação terapêutica e na busca de desenvolvimento de flexibilidade
psicológica.
França, Cardoso e de-Farias abordam o controle aversivo, apresentando o
condicionamento respondente, a formação de classes funcionais de estímulos e
de classes de equivalência e a transferência de função (respondente e/ou
15

operante) entre estímulos de uma mesma classe. Algumas de suas implicações


práticas são apontadas, tais como agressividade respondente e operante,
desamparo aprendido e transtornos de ansiedade. No capítulo seguinte,
Prudêncio e Cardoso também apresentam o conceito de transferência de função
aversiva entre estímulos e discutem o caso de um cliente de 28 anos, com queixa
de transtorno de ansiedade social, que apresentava sintomas de síndrome de
pânico desde a adolescência. Os autores descrevem as diferentes etapas da
terapia, as análises funcionais realizadas, as estratégias da ACT utilizadas e os
resultados obtidos.
A ACT é a abordagem terapêutica apresentada como base no capítulo de
Silva e de-Farias. Os autores descrevem o caso de uma cliente com diagnóstico
de transtorno obsessivo-compulsivo e, nesse contexto, apresentam as análises
funcionais dos comportamentos obsessivos e compulsivos como uma possível
ferramenta de intervenção. Fica demonstrado como o uso da análise funcional
possibilita ao terapeuta o planejamento de intervenções mais eficazes com o
objetivo de ampliar o repertório comportamental de seu cliente. Ademais, os
autores enfatizam o uso da análise molar como subsídio para as intervenções
baseadas na ACT, na medida em que propicia a compreensão dos contextos
socioverbais estabelecidos, favorecendo a contextualização dos comportamentos
e a aceitação do sofrimento.
Silva e Cardoso descrevem um Caso clínico envolvendo comportamentos
autolesivos de uma estudante universitária de 20 anos, diagnosticada com
depressão. São apresentados estudos sobre comportamentos automutilantes e
discutidos conceitos básicos da Análise do Comportamento, tais como
comportamento respondente, interação respondente-operante, regras, autorregras
e autocontrole. Os autores demonstram a utilização da análise funcional como
ferramenta para a definição de intervenções terapêuticas baseadas na Análise
Comportamental Clínica e adequadas à história clínica apresentada. Tendo em
vista a escassez de estudos no Brasil sobre o tema, a análise apresentada pelos
autores pode servir como base para terapeutas interessados no assunto.
Assim como abordado no caso de comportamentos automutilantes, o
autocontrole é tema essencial para o caso, apresentado por Martins Filho, de um
cliente com diagnóstico de transtorno bipolar. O autor enfatiza a necessidade da
consideração da história de aprendizagem do indivíduo para a compreensão de
um diagnóstico psiquiátrico. São apresentados modelos da Análise Experimental
do Comportamento (Lei da Igualação Generalizada e Modelo de Discriminação
da Contingência) que tratam da emissão de respostas em ambientes compostos
16

por contingências concorrentes como ferramenta para a compreensão dos


comportamentos apresentados e definição de intervenções apropriadas.
Dor é o tema dos casos apresentados nos dois próximos capítulos. Sousa e
de-Farias abordam o tema dor crônica apresentando uma compreen​são baseada
na Análise Comportamental Clínica e nos pressupostos do Behaviorismo
Radical. A dor é analisada como um comportamento e, como tal, sofre influência
de variáveis filogenéticas, ontogenéticas e culturais. Discute-se ainda a
característica da dor como um comportamento privado. Nesse contexto, as
autoras apresentam a formulação de um Caso clínico de dor crônica e
evidenciam a utilização de estratégias de intervenção baseadas na ACT para o
desenvolvimento do processo terapêutico.
Em seguida, Medeiros descreve um Caso clínico de dor de cabeça crônica.
Para discutir sua intervenção e os resultados obtidos, apresenta a definição de
sintomas e de doenças psicossomáticas e as bases de sua psicoterapia
comportamental pragmática (PCP). Os terapeutas da PCP evitam o uso de regras
e utilizam o questionamento reflexivo como estratégia para que o próprio cliente
elabore suas autorregras. O autor apresenta análises funcionais e a consequente
intervenção no caso de um universitário de 22 anos realizadas a partir do
estabelecimento de comportamentos-alvo a serem fortalecidos ou enfraquecidos
e a substituição de antigas regras por autorregras mais eficazes.
Por fim, Silva e de-Farias expõem uma experiência de atendimento on-line
sob o referencial da Análise Comportamental Clínica. Esforços regulamentares
têm sido feitos para direcionar a atuação do psicólogo nessa modalidade
terapêutica, porém as discussões ainda carecem de dados científicos que possam
subsidiar essa prática profissional. As autoras discutem as peculiaridades
presentes no atendimento on-line e os cuidados éticos e técnicos necessários para
a atuação na modalidade. Ilustrou-se o tema com um Caso clínico diagnosticado
como transtorno de pânico, no qual se aplicou a Análise Comportamental Clínica
por meio de atendimento on-line. Verificou-se a viabilidade desse tipo de
atendimento a partir de especial atenção para o estabelecimento da relação
terapêutica, o manejo do comportamento verbal, a análise topográfica e
funcional, além do uso de regras na Orientação On-line.
Os capítulos deste livro objetivam, portanto, exemplificar as diferentes
maneiras como a análise funcional permite ao analista do comportamento a
realização de avaliações amplas e dinâmicas no contexto clínico, o que
frequentemente contribui para o desenvolvimento/enriquecimento do repertório
comportamental e da autonomia dos clientes em processo terapêutico,
17

permitindo-lhes atuar ativamente em seu processo terapêutico em busca de uma


melhor qualidade de vida. Assim, esperamos contribuir para a desmistificação da
visão preconceituosa da Análise Comportamental Clínica, muitas vezes ainda
relacionada a análises simplistas e à mera aplicação de técnicas para reduzir a
frequência de “comportamentos-problema”.

REFERÊNCIAS
de-Farias, A. K. C. R. (2010). Por que “Análise Comportamental Clínica”: Uma introdução ao livro. Em A.
K. C. R. de-Farias (Org.), Análise Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 19-
29). Porto Alegre: Artmed.
Marçal, J. V. de S. (2010). Behaviorismo Radical e prática clínica. Em A. K. C. R. de-Farias (Org.), Análise
Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 30-48). Porto Alegre: Artmed.
Moreira, L. dos S., de-Farias, A. K. C. R. & Monteiro, T. M. (submetido à publicação). Contexto
Psicoterapêutico como Agência de Controle: Reflexões a partir da ética skinneriana.
Rangé, B. (1995). Psicoterapia Comportamental. Em B. Rangé (Org.), Psicoterapia Comportamental e
Cognitiva: Pesquisa, prática, aplicações e problemas (pp. 16-38). Campinas: Editorial Psy.
Skinner, B. F. (1974/1982). Sobre o Behaviorismo (M. da P. Villalobos, trad.). São Paulo: Cultrix.
Vandenberghe, L. (2005). Uma ética behaviorista radical para a Terapia Comportamental. Revista Brasileira
de Terapia Comportamental e Cognitiva, VII, 55-66.
Vandenberghe, L. (2007). Terapia Comportamental Construtiva: Uma outra face da clínica comportamental.
Psicologia USP, 18, 89-102.

1 Deve-se ressaltar que todos os nomes utilizados para clientes e pessoas relevantes para as análises
apresentadas são fictícios. Os clientes autorizaram a apresentação de seus casos.
18

Sumário

1 Análises funcionais moleculares e molares: um


passo a passo
Lorena Bezerra Nery, Flávia Nunes Fonseca

2 Formulação comportamental ou diagnóstico


comportamental: um passo a passo
Flávia Nunes Fonseca, Lorena Bezerra Nery

3 Reflexões sobre o estabelecimento de objetivos


terapêuticos na clínica analítico-comportamental
Nicolau Chaud de Castro Quinta

4 O mundo encoberto de cada um: técnicas que


auxiliam o autoconhecimento
Katrine Souza Silva, André Amaral Bravin

5 O autoconhecimento na terapia comportamental:


revisão conceitual e recursos terapêuticos como
19

sugestão de intervenção
Esequias Caetano de Almeida Neto, Denise Lettieri

6 A formulação comportamental na terapia analítico-


comportamental infantil
Ana Rita Coutinho Xavier Naves, Raquel Ramos Ávila

7 O uso do desenho na avaliação de repertórios


comportamentais de crianças
Cíntia Figueiredo, Ana Rita Coutinho Xavier Naves

8 A intervenção clínica comportamental para


problemas no momento de dormir e despertar
noturno na infância
Renatha El Rafi hi-Ferreira, Maria Laura Nogueira Pires,
Edwiges Silvares

9 Anorexia nervosa na adolescência: avaliação e


tratamento sob a perspectiva analítico-
comportamental
Felipe Alckmin-Carvalho, Márcia H. S. Melo

10 Envelhecimento e depressão: uma perspectiva


analítico-comportamental
Eliene Moreira Curado, Paula Carvalho Natalino

11 Protocolo interdisciplinar para acolhimento a


gestantes usuárias de drogas em hospital terciário
20

Marina Kohlsdorf, Maria Marta N. de Oliveira Freire, Valéria de


Oliveira Costa, Marjorie Moreira de Carvalho

12 Deficiência: uma leitura analítico-comportamental,


da topografia à intimidade
Clarissa Grasiella da Silva Câmara, Lorena Bezerra Nery

13 Ansiedade social como fenômeno clínico: um


enfoque analítico-comportamental
Pedro José dos Santos Carvalho de Gouvêa, Paula Carvalho
Natalino

14 Transtorno de pânico e terceira idade: a


importância da relação terapêutica na visão
analítico-comportamental
Fabienne R. Soares, Ana Karina C. R. de-Farias

15 “Quero ser uma pessoa leve” – A relação


terapêutica e a terapia de aceitação e compromisso
como recursos de intervenção em um caso de
inabilidade sociall
Aline do Prado Frasson, Lorena Bezerra Nery

16 Transferência de função aversiva em classes de


equivalência: uma visão analítico-comportamental
dos transtornos de ansiedade
Tiago Porto França, André Lepesqueur Cardoso, Ana Karina C.
R. de-Farias
21

17 Enfrentamento da esquiva social por meio da


terapia de aceitação e compromisso
Mara Regina Andrade Prudêncio, André Lepesqueur Cardoso

18 Análises funcionais molares associadas à terapia


de aceitação e compromisso em um caso de
transtorno obsessivo-compulsivo
José Leonardo Neves e Silva, Ana Karina C. R. de-Farias

19 Intervenções clínicas em um caso de


comportamentos autolesivos: um estudo de caso
Cecília Maria Araújo Silva, André Lepesqueur Cardoso

20 Análise funcional de um caso de transtorno bipolar


Alceu Martins Filho

21 Dor crônica e terapia de aceitação e compromisso:


um Caso clínico
Danielle Diniz de Sousa, Ana Karina C. R. de-Farias

22 Psicoterapia comportamental pragmática aplicada a


um caso de dores de cabeça psicossomáticas
Carlos Augusto de Medeiros

23 Análise comportamental clínica na modalidade on-


line: possibilidades e desafios em um Caso clínico
Juliana de Brito Patricio da Silva, Ana Karina C. R. de-Farias
22

1
Análises funcionais
moleculares e molares: um
passo a passo
Lorena Bezerra Nery | Flávia Nunes Fonseca

Existem diferentes modelos de causalidade na Psicologia. De maneira geral,


tanto na linguagem cotidiana quanto em grande parte das abordagens
psicológicas, o comportamento é visto como um indício de processos que
ocorrem dentro da pessoa (processos neurológicos, fisiológicos ou mentais),
como manifestações de acon​tecimentos internos (desejos, expectativas,
sentimentos, etc.) ou também como a expressão de um agente interno ou de uma
entidade com vontades próprias. Skinner, em seu famoso livro Ciência e
Comportamento Humano (1953/2003), discorre sobre diversas causas
popularmente utilizadas para explicar comportamentos, desde a posição dos
planetas quando a pessoa nasce ou a estrutura física do indivíduo (p. ex., as
proporções do corpo, o formato da cabeça, a cor da pele e dos olhos, os sulcos
nas palmas das mãos) até causas interiores conceituais, quando se usam
descrições redundantes como forma de atribuir explicações (p. ex., “Joaquim
fuma porque é viciado”, “Larissa come porque tem fome”). De acordo com o
autor, esse tipo de explicação envolve riscos por sugerir que as causas do
comportamento já foram encontradas e não precisam mais ser investigadas.
A perspectiva analítico-comportamental traz um contraponto às abordagens
tradicionais, definindo a Psicologia como estudo do comportamento, isto é, das
interações organismo-ambiente (de Rose, 2001; Todorov, 1989). A filosofia que
embasa a Análise do Comportamento é o Behaviorismo Radical, o qual propõe
um modelo selecionista de causalidade. De acordo com esse modelo, dentro de
23

uma ampla faixa de possibilidades, os padrões comportamentais de cada


indivíduo são selecionados, mantidos e fortalecidos por eventos ambientais.
Assim, as explicações causais são dadas em termos de relações interativas entre
o indivíduo e o ambiente (antecedentes e consequentes à emissão da resposta).
Essa visão considera a causalidade ao longo do tempo; ou seja, não há um
evento único ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito, mas,
sim, relações funcionais, de maneira que o comportamento é considerado uma
variável dependente em relação aos eventos ambientais, os quais seriam
variáveis independentes. Conclui-se daí que o comportamento é função de
condições ambientais. Em uma perspectiva selecionista de causalidade, para
explicar o comportamento não é necessário que os acontecimentos sejam
contíguos (próximos) no espaço e no tempo, mas, sim, que sejam contingentes,
isto é, que exista uma relação de dependência entre o comportamento e as
variáveis ambientais que o controlam. A probabilidade de ocorrência do
comportamento no futuro é, portanto, determinada pelas condições contextuais e
consequências produzidas pelo comportamento. Desse modo, as relações de
dependência são bidirecionais, ou seja, o comportamento do indivíduo modifica
os eventos ambientais, que, por sua vez, alteram a probabilidade de ocorrência
futura do comportamento (Catania, 1999; Chiesa, 1994/2006; Marçal, 2010;
Skinner, 1981; Todorov, 1989).
Moore (2008) destaca que, nas concepções vigentes a respeito da origem do
comportamento, as explicações causais se dão de forma simples, linear e
unidirecional, muitas vezes baseadas em relações de contiguidade no espaço e no
tempo (p. ex., “Pedro bateu no primo porque estava com raiva”, “Mariana toca
piano bem porque é talentosa”). De acordo com o autor, o Behaviorismo Radical
rejeita essas explicações do comportamento em termos da noção de uma
entidade presumida que antecederia o comportamento e teria o poder mecânico
de causá-lo, bem como rejeita qualquer explicação internalista/mentalista, uma
vez que esse tipo de explicação não permite previsão e controle, que seriam os
objetivos primordiais de uma ciência. Ademais, embora considere a relevância e
a contribuição de aspectos fisiológicos, a perspectiva behaviorista rejeita a
concepção tradicional de que variáveis fisiológicas exerceriam algum tipo de
força interna capaz de causar comportamentos por si só.
Tendo em vista esse modelo de causalidade, Moore (2008) aponta que, na
proposta do Behaviorismo Radical, o ambiente seleciona características
comportamentais da mesma forma que seleciona características morfológicas,
segundo a noção de evolução pela seleção natural proposta por Darwin. Nessa
24

perspectiva, determinadas características comportamentais são selecionadas ao


longo do tempo de acordo com sua adequação ao ambiente. Há três níveis de
seleção do comportamento por suas consequências: o filogenético, o
ontogenético e o cultural (Skinner, 1981). O nível filogenético diz respeito à
seleção de comportamentos inatos ao longo da história evolucionária da espécie.
A adequação do comportamento inato é analisada a partir das consequências:
sucesso diferencial no contato com formas específicas de estimulação ambiental
e sucesso reprodutivo. Assim, por exemplo, as borboletas com tom amarelo
escuro têm maior vantagem ao pousar nos troncos das árvores de uma
determinada região porque ficam menos visíveis aos predadores do que as
borboletas de tom mais claro. Esses indivíduos, portanto, tenderão a deixar mais
descendentes, de modo que, na próxima geração, seu genótipo será mais
frequente. Nesse contexto, as borboletas com os genes para o tom amarelo
escuro sobreviverão mais naquela região, em média, e, portanto, deixarão mais
descendentes. Assim, aos poucos, a população irá se tornando mais escura
(Baum, 1994/2006).
Já o nível ontogenético se refere à seleção de comportamentos durante a
história de vida de um organismo, isto é, as consequências de um determinado
comportamento afetam a probabilidade futura de sua ocorrência em uma
situação semelhante, selecionando comportamentos com características
específicas dentro de uma ampla faixa de possibilidades. O resultado dessa
seleção é o repertório de comportamento operante do indivíduo. A adequação do
comportamento, assim como no nível anterior, é definida a partir das demandas
do ambiente (Moore, 2008). Por exemplo, um bebê balbucia uma ampla
variedade de sons, porém, somente os sons próprios da língua de seus cuidadores
terão maior probabilidade de serem recebidos com expressões de
reconhecimento/alegria ou com o acesso a consequências que satisfaçam as
necessidades do bebê ao falar. Assim, ao longo da história de desenvolvimento
do bebê, os sons da língua de sua comunidade verbal serão fortalecidos e
gradualmente se tornarão, em média, mais frequentes do que os sons que não
fazem parte daquela língua (Cole & Cole, 2004).
Por fim, há o nível de seleção cultural, que trata da seleção de práticas
culturais ao longo da história de uma cultura. Nesse contexto, há reforçamento
social das práticas que são benéficas para a cultura, as quais se tornam parte
dela. As práticas culturais, assim, são transmitidas e mantidas por meio das
contingências sociais entrelaçadas e dos padrões de reforçamento social da
cultura. O resultado desse nível de seleção é o que se chama de cultura (Glenn,
25

1991, 2004; Moore, 2008). Exemplos de comportamentos que podem ser


afetados pelo nível de seleção cultural são os comportamentos de gênero, ou
seja, os comportamentos típicos de meninas/mulheres e de meninos/homens, que
variam de acordo com os costumes, as regras e os valores de diferentes culturas.
Nesse contexto, nas Olimpíadas de 2016 no Brasil, por exemplo, as atletas
brasileiras jogaram vôlei de praia de biquíni, enquanto as egípcias jogaram de
calça comprida e hijab (véu sobre a cabeça), ou seja, as jogadoras de cada país
jogaram com vestimentas coerentes com os valores/costumes de suas respectivas
culturas no que se refere à prática da modalidade esportiva vôlei de praia.
Em conclusão, de acordo com a perspectiva behaviorista radical, o
comportamento atual é resultante de características genéticas únicas, de uma
história única de reforçamento (expe​riência de vida) e das relações do indivíduo
com o ambiente atual e com as práticas culturais da comunidade em que se
insere. Assim, considera-se a possibilidade de causação múltipla, ou seja, de que
um único comportamento possa ser função de mais de uma variável e de que
uma única variável possa afetar mais de um comportamento (Marçal, 2010;
Skinner, 1953/2003, 1981).
Na perspectiva da Análise do Comportamento, os comportamentos podem
ser classificados basicamente de acordo com duas categorias: respondentes e
operantes. Os comportamentos respondentes (ou reflexos) são aqueles que
envolvem uma relação organismo-ambiente em que uma resposta (mudança no
organismo) é eliciada/provocada por um estímulo antecedente (mudança em
parte do ambiente). Por exemplo, comida na boca (estímulo) elicia salivação
(resposta), luz nos olhos (estímulo) elicia a contração da pupila (resposta),
encontrar o namorado (estímulo) por quem se está apaixonada pode eliciar
respostas emocionais, como sudorese e taquicardia. O paradigma que representa
a contingência respondente é S → R (de Rose, 2001; Moreira & Medeiros,
2007), enfatizando-se que as respostas respondentes são controladas por seu(s)
antecedente(s). Entretanto, parte significativa do comportamento animal/humano
não é eliciada por estímulos antecedentes, mas, sim, controlada por suas
consequências.
Denomina-se operante o comportamento que opera no ambiente produzindo
consequências (modificações no ambiente), as quais, por sua vez, afetam a
probabilidade de ocorrência futura do comportamento. Dirigir um carro, ler,
escrever, falar, solucionar problemas matemáticos, namorar ou organizar a casa
são exemplos de respostas operantes, ou seja, controladas por suas
consequências. Assim, os operantes são definidos pelas consequências que
26

produzem, e são elas que determinarão se o comportamento voltará a ocorrer ou


se ocorrerá em maior ou menor frequência. Uma consequência é reforçadora
quando mantém ou aumenta a probabilidade de ocorrência da resposta que a
produziu. Diferentemente, a consequência é punitiva/aversiva quando diminui a
probabilidade de ocorrência da resposta que a antecede. O paradigma que
representa a contingência operante é R → C (de Rose, 2001; Moreira &
Medeiros, 2007; Pierce & Cheney, 2004; Skinner, 1953/2003; Todorov, 1982).
Destaca-se que um mesmo comportamento pode produzir simultaneamente
consequências reforçadoras e aversivas, de modo que múltiplas variá​veis estão
envolvidas na determinação de um dado comportamento.

ANÁLISES FUNCIONAIS
A unidade de análise utilizada para descrever comportamentos individuais no
nível ontogenético é a contingência de reforçamento, que mostra relações
funcionais entre o comportamento operante e o ambiente com o qual o
organismo interage. Assim, de acordo com Todorov (1989), a contingência pode
ser definida como uma regra que especifica relações entre eventos ambientais ou
entre comportamentos e eventos ambientais. Na Análise do Comportamento, o
conceito de contingência se refere a uma relação de dependência que descreve
como a probabilidade de um evento pode ser afetada por outros eventos. A
relação funcional substitui a noção tradicional de causa e efeito (Catania, 1999;
de Souza, 2001).
O comportamento operante é definido como um grupo de respostas de
topografias diferentes que constituem uma classe funcional por produzirem uma
consequência comum (Glenn, 1986/2005). Com a utilização do termo
“operante”, enfatiza-se que o comportamento opera sobre o ambiente gerando
consequências. As contingências de reforço envolvem inter-relações decorrentes
de pelo menos três aspectos: a) a ocasião em que ocorre uma resposta, b) a
resposta e c) as consequências por ela produzidas. Segundo Skinner
(1953/2003), uma formulação adequada da interação entre um organismo e o
ambiente deve conter pelo menos esses três termos, a chamada contingência
tríplice, ferramenta básica para a realização de análises funcionais moleculares.
Moreira e Medeiros (2007) enfatizam que a análise de contingências ou análise
funcional consiste na identificação das relações entre o indivíduo e o seu mundo,
isto é, na observação de um comportamento e na compreensão de qual tipo de
consequência ele produz.
27

Quando se trata de condicionamento operante, a probabilidade de ocorrência


de uma resposta é influenciada por suas consequências (modificações no
ambiente). Ao fazer uma análise funcional, é importante identificar que tipo de
relação entre resposta e consequência está em operação. O reforçamento é
definido quando a probabilidade de ocorrência de uma resposta aumenta ou se
mantém, o que pode ocorrer devido à adição de um estímulo reforçador
(reforçamento positivo) ou pela retirada de um estímulo aversivo/punitivo
(reforçamento negativo). Por outro lado, quando há punição, a probabilidade de
emissão de uma resposta diminui pela apresentação de um estímulo
aversivo/punitivo (punição positiva) ou pela retirada de um estímulo reforçador
(punição negativa) (Baum, 1994/2006; Moreira & Medeiros, 2007; Pierce &
Cheney, 2004; Skinner, 1953/2003; Todorov, 1982). Além disso, também é
possível verificar diminuição da frequência de uma resposta por meio do
processo de extinção operante, que ocorre quando há uma quebra na
contingência, ou seja, o reforço anteriormente contingente a uma resposta deixa
de ocorrer (Skinner, 1953/2003).
Cabe ressaltar que há diferentes tipos de reforçadores. Alguns estímulos, por
sua relevância para a sobrevivência da espécie (p. ex., alimento, água e sexo para
indivíduos privados de acesso a esses estímulos por determinado período), não
requerem uma história de aprendizagem para adquirirem função reforçadora. A
sensibilidade de nosso comportamento à propriedade reforçadora desses
estímulos é herdada. Trata-se de estímulos reforçadores primários, ou
incondicionados, cujo valor reforçador é determinado filogeneticamente, de
forma que sua função de fortalecer comportamentos (nas devidas condições
motivacionais) é inata (Baum, 1994/2006; Pierce & Cheney, 2004; Tomanari,
2000).
Já os reforçadores condicionados são estímulos inicialmente neutros que
adquirem função reforçadora por meio de um processo de aprendizagem, o
reforçamento condicionado, que se refere a uma história de associação com um
estímulo reforçador já estabelecido (primário ou condicionado) (Tomanari,
2000). Há, portanto, reforçadores e punidores adquiridos ou condicionados ao
longo da história pessoal de reforçamento, uma vez que, desde o início da
infância, as pessoas de nosso ambiente social nos ensinam reforçadores e
punidores condicionados, ou seja, ensinam a denominar boas as consequên​cias
que reforçam e as atividades que são reforçadas e, más, as consequências que
punem e as atividades que são punidas. Vale ressaltar que os reforçadores
condicionados variam de acordo com a época, a história de vida da pessoa e com
28

a cultura em que ela se insere. Trata-se de consequên​cias cujo valor tem origem
social, como é o caso de notas, elogios, medalhas, prêmios e críticas (Baum,
1994/2006; Tomanari, 2000). Existem, ainda, os reforçadores generalizados, cuja
função reforçadora independe de variáveis motivacionais. Um reforçador
condicionado torna-se generalizado a partir do emparelhamento com mais de um
reforçador primário. Pode-se citar como exemplo de reforçador condicionado
generalizado o dinheiro (Skinner, 1953/2003).
Além da classificação dos reforçadores como incondicionados e
condicionados, ressalta-se também a diferença entre reforçadores naturais e
arbitrários. Os reforçadores naturais são consequências produzidas diretamente
por uma resposta. Por exemplo, uma boa nota é consequên​cia natural da resposta
de dedicar-se bastante aos estudos ou um quarto limpo e organizado e a
facilidade para encontrar objetos são consequências naturais da resposta de
arrumar o quarto. Por sua vez, consequências arbitrárias são produto indireto do
comportamento, como é o caso de estrelinhas, “parabéns” ou presentes dos pais
por emitir as respostas de estudar ou arrumar o quarto. Destaca-se que, nesse
caso, as consequências não são diretamente produzidas pelos comportamentos
descritos.
De acordo com Kohlenberg e Tsai (1991/2001), esses dois tipos de
reforçadores diferem em quatro aspectos básicos. Ao contrário do que ocorre em
relação aos reforçadores arbitrários, o reforçamento natural seleciona uma ampla
classe de respostas, leva em conta o repertório inicial do indivíduo, beneficia
primordialmente a pessoa cujo comportamento está sendo reforçado e não o
agente que provê o reforço, além de ser mais comum no ambiente natural, de
forma que favorece a generalização do aprendizado. Contudo, em algumas situa​-
ções, os reforçadores arbitrários são necessários em um momento inicial, até que
o organismo entre em contato com os reforçadores naturais, especialmente no
caso de repertórios que envolvem alto custo para serem desenvolvidos. Por
exemplo, no caso de uma criança que está aprendendo a ler, estrelinhas e
presentes podem ser importantes como reforçadores intermediários, até que a
criança desenvolva a habilidade de ler e o acesso a novas informações (reforço
natural) passe a controlar a resposta de ler. Ademais, nem sempre é possível
estabelecer uma distinção clara entre os dois na prática e, frequentemente, um
mesmo estímulo pode apresentar características de ambos os tipos.
A análise funcional configura-se, portanto, como um instrumento básico de
trabalho dos analistas do comportamento. Nesse contexto, o compor tamento de
um organismo individual é a variável dependente, e as variáveis independentes
29

seriam as condições externas das quais seu comportamento é função (Skinner,


1953/2003). O analista do comportamento busca identificar contingências atuais
e inferir sobre contingências que operaram no passado a partir da observação
direta ou de relatos de comportamentos (Meyer, 2001).
Na prática clínica, a análise funcional permite a elaboração de hipóteses a
respeito da aquisição e manutenção de repertórios comportamentais, possibilita a
programação de intervenções visando ao desenvolvimento de novos repertórios e
é fundamental para o planejamento da manutenção e generalização para o
ambiente natural das mudanças alcançadas. Verifica-se assim que a análise
funcional tem papel importante durante todo o processo terapêutico (Delitti,
2001; Meyer, 2001).
Complementando, de acordo com Delitti (2001), a análise funcional constitui
um dos instrumentos mais valiosos para a prática clínica, uma vez que favorece
o levantamento dos dados necessários para o desenvolvimento do processo
terapêutico. A partir dela, é possível descobrir a função do comportamento, em
que contingências se instalou e em quais se manteve, bem como planejar a
construção de novos padrões comportamentais. De modo geral, a análise
funcional acompanha o terapeuta no início do processo, com o levantamento das
hipóteses; durante o processo, com a observação do comportamento do cliente
durante a sessão e de seu relato sobre o que acontece fora dela, o que permite
estabelecer objetivos terapêuticos e planejar o desenvolvimento de novos
repertórios; e, no final do processo, com o planejamento da manutenção e
generalização das mudanças comportamentais alcançadas.
Segundo Cirino (2001), para identificar os motivos pelos quais um indivíduo
se comporta da forma como se comporta, é preciso investigar tanto as
contingências atuais em vigor como as contingências históricas. Sugere-se que a
história está diluída no comportamento atual. Dessa maneira, para que haja uma
compreensão ampla de um caso, é preciso ir além de uma investigação de
determinantes de comportamentos atuais específicos, mas buscar uma análise
molar, isto é, uma análise que inclua aspectos ligados à história de vida e ao
desenvolvimento de padrões comportamentais (Marçal, 2005).
Assim sendo, na perspectiva analítico-comportamental, ainda que um
comportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado, ele
tem uma função no repertório daquele que o emite e foi selecionado por suas
consequências. Logo, é papel do terapeuta investigar em que contingências o
comportamento se instalou e se mantém, utilizando, para isso, dados da história
30

de vida do cliente, das contingências atuais e da relação terapêutica (Delitti,


2001).
Em síntese, a análise funcional constitui, para o analista do comportamento,
um instrumento fundamental de diagnóstico, intervenção e avaliação do processo
terapêutico. Trata-se de um ponto de partida para o planejamento e
acompanhamento das intervenções. As análises, que são realizadas basicamente
a partir do relato verbal e dos comportamentos públicos do cliente observados
durante as sessões, podem ser construídas pelo terapeuta e/ou em conjunto com
o cliente. Ademais, destaca-se que esse instrumento contribui para a promoção
de autoconhecimento, a ampliação do repertório comportamental e a ocorrência
de mudanças.
A construção de análises funcionais relevantes para o Caso clínico se
apresenta frequentemente como um desafio para os terapeutas, uma vez que é
um processo que envolve dificuldades e obstáculos. Em primeiro lugar, é preciso
que o profissional tenha clareza sobre qual é a unidade de análise que pretende
estudar. A determinação de qual é o fenômeno a ser analisado depende do
objetivo, da conveniência e das informações coletadas. Por exemplo, pode-se
escolher como unidade de análise uma classe mais ampla, como a “depressão”, a
qual envolve diversas respostas mais específicas e com diferentes topografias, ou
uma resposta mais específica, como o “relato autodepreciativo”.
Outra possível dificuldade é o fato de que a fonte de informações do
terapeuta é frequentemente restrita ao relato do cliente e ao comportamento
observado durante a sessão. Dessa forma, é possível que haja distorções, além de
variáveis relevantes que o cliente desconheça ou das quais não se lembre, ou
seja, variáveis que o terapeuta dificilmente conseguirá acessar. Há diferentes
recursos para lidar com essa limitação da terapia. Um exemplo seria convidar
pessoas relevantes, com o consentimento do cliente, para participar do processo
e/ou observar o comportamento do cliente em ambientes diferentes do
terapêutico.
Além dos obstáculos listados, outro ponto essencial é que as análises
funcionais realizadas no contexto clínico envolvem operantes complexos, isto é,
diferentemente das análises lineares aprendidas quando se está iniciando o
estudo da Análise do Comportamento, na prática, trabalha-se com situações em
que múltiplas contingências estão em operação ao mesmo tempo, bem como
com cenários em que contingências contraditórias (envolvendo reforçadores e
estimulação aversiva) controlam o mesmo comportamento. Nesse contexto, há
que se considerar as interações entre diferentes comportamentos/padrões
31

comportamentais e suas variáveis de controle, de forma que sejam contemplados


eventos públicos e privados, variáveis atuais e históricas. O clínico utiliza-se de
diferentes recursos, como fantasias, desenhos, sonhos, músicas, poemas, diários,
filmes e cartas, como forma de acessar os elementos fundamentais à composição
das análises funcionais 1.
Este capítulo tem como objetivo apresentar, de forma didática, o passo a
passo para a rea​lização de análises funcionais no contexto clínico. Serão
abordados dois modelos de análises funcionais, quais sejam: análises funcionais
moleculares (microanálises) e análises funcionais molares (macroanálises).
Destaca-se que as informações reunidas neste capítulo foram sistematizadas a
partir de conteúdos, slides de aulas e outros recursos de ensino de diversos
professores do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC). Por
isso, agradecemos enormemente aos professores João Vicente de S. Marçal,
Andréa Dutra, Ana Karina C. R. de-Farias, Helen Tourino, Marianna Braga,
Carlos Augusto de Medeiros e Luciana Verneque, pelas contribuições, em aulas
e discussões, que nos permitiram organizar este capítulo.

Análises funcionais moleculares (microanálises)


A análise funcional molecular envolve a análise de contingências pontuais
(moleculares) importantes para a compreensão de comportamentos específicos
em contextos específicos. A sua composição é a base para a construção de
análises mais amplas, as chamadas análises molares. O recurso básico para a
composição de análises moleculares é a tríplice contingência, que envolve a
identificação de antecedentes, respostas e consequências (A: R → C). Além
disso, podem ser acrescentados efeitos (emocionais e/ou de frequência da
resposta) e o processo comportamental envolvido na contingência analisada
(reforçamento positivo, reforçamento negativo, punição positiva, punição
negativa ou extinção). Os passos para a composição de análises funcionais
moleculares são os seguintes:
1º Passo: Identificar a resposta: atividade do organismo, que envolve eventos
públicos e privados. Em outras palavras, o terapeuta identificará desde ações
publicamente observáveis até respostas privadas/encobertas, como pensamentos,
sentimentos e emoções.
32

1. Escolher respostas relevantes ao caso, considerando a queixa do cliente, as


demandas identificadas pelo terapeuta e os objetivos terapêuticos. Ao longo
do processo terapêutico, os clientes apresentam uma infinidade de relatos
com diferentes conteúdos. Entretanto, nem tudo o que é falado tem relação
direta com as demandas a serem trabalhadas na terapia. Assim, entre uma
ampla faixa de possibilidades, é necessário que o terapeuta selecione as
respostas de maior valor terapêutico, considerando-se as características
idiossincráticas de cada cliente.
2. Evitar respostas negativas. Ao escolher a resposta para análise, o terapeuta
deve lembrar-se de que não é possível analisar “não comportamentos”, de
modo que é importante trabalhar com o que o cliente faz e não com o que ele
deixa de fazer. Afinal, é inviável identificar os processos comportamentais
envolvidos quando se trata da não ocorrência de uma resposta, isto é,
identificar, de acordo com a consequência produzida, se uma “não resposta”
aumentou ou diminuiu de frequência. Por exemplo, no caso de uma criança
que não segue uma determinação de seu pai de não correr, seria mais
adequado analisar o que ela faz, ou seja, “ignora a orientação e corre”, do
que escolher como unidade de análise “não obedece”.
3. Evitar respostas que não estão sob controle operante, como morrer, cair e
esbarrar em objetos acidentalmente, sentir-se angustiado, taquicardia,
ansiedade, sudorese, uma vez que essas respostas não estão sob controle de
suas consequências. Respostas respondentes podem ser incluídas nas
análises funcionais; contudo, é importante especificar que são respondentes,
ou seja, que estão sob controle dos antecedentes e não das consequências.
Destaca-se também que, quando incluídas na análise funcional molecular, as
respostas respondentes podem ser especificadas em uma contingência
tríplice de duas maneiras diferentes:
a. logo depois do antecedente e, nesse caso, trata-se de uma resposta respondente eliciada
diretamente pelo estímulo que a antecede. Por exemplo, entrada do chefe autoritário na sala
(estímulo antecedente) → ansiedade (resposta respondente). Respostas operantes podem ocorrer
concomitantemente, evocadas pelo mesmo estímulo antecedente; ou
b. como efeito de uma contingência operante, de modo que uma resposta operante produz uma
consequência, e o tipo de relação que se estabelece nessa contingência operante produz um efeito
emocional, ou seja, uma resposta respondente. Por exemplo, estudar a semana inteira para uma
prova (resposta operante) → nota baixa (consequência) – efeito emocional: frustração (resposta
respondente).

2º Passo: Identificar antecedentes: ocasião na qual o comportamento ocorre.


Dividem-se basicamente em duas categorias: estímulos discriminativos (SDs) e
33

operações estabelecedoras (OEs). Estímulos discriminativos são estímulos na


presença dos quais uma resposta é reforçada. Na presença do namorado (SD), o
relato queixoso de dor da namorada (resposta) é reforçado positivamente com
atenção e carinho (consequência). Operações estabelecedoras são eventos
antecedentes que podem alterar momentaneamente a efetividade reforçadora de
um estímulo e evocar os comportamentos que o produzem (Michael, 1982, 1993;
Miguel, 2000). Os exemplos mais comuns são privações, saciações e contato
com estimulação aversiva. No contexto da análise sobre os namorados, poder-se-
ia classificar a dor como uma estimulação aversiva que funciona como operação
estabelecedora ao alterar momentaneamente o valor reforçador da atenção e do
carinho providos pelo namorado, alterando, também, a probabilidade de
respostas que produzam atenção e carinho. Vale ressaltar que regras (instruções,
conselhos, ordens e valores) também podem ser especificadas entre os
antecedentes, como SDs, OEs ou estímulos alteradores de função de outros
estímulos (FAS).2
3º Passo: Identificar consequências: estímulos no ambiente produzidos por
uma resposta e que alteram a probabilidade de ocorrência dessa resposta no
futuro, ou seja, trata-se de uma variável independente. Destaca-se que, nesse
caso, a mudança é no ambiente. Podem-se especificar consequências em curto,
médio e longo prazo.
4º Passo: Identificar processos: para cada consequência, deve-se especificar
qual é a contingência envolvida a partir da relação entre a resposta e a
consequência produzida, ou seja, se o processo caracteriza contingência de
reforçamento positivo (R+), reforçamento negativo (R-), punição positiva (P+),
punição negativa (P-) ou extinção. O Quadro 1.1 sintetiza os processos:

Quadro 1.1 Tipos de processos de reforçamento

Tipo de estímulo Reforçador Punidor (estímulo aversivo)


Tipo de processo

Positivo (acréscimo de estímulo) Reforçamento positivo ↑ Punição positiva ↓

Negativo (retirada de estímulo) Punição negativa ↓ Reforçamento negativo ↑

↑, aumento da frequência da resposta em análise; ↓, diminuição da frequência da resposta em análise.

Vale ressaltar, como foi mencionado anteriormente, que uma mesma resposta
pode ter diferentes antecedentes e produzir várias consequên​cias, com frequência
envolvendo processos diferentes e até contraditórios entre si.
34

5º Passo: Identificar possíveis efeitos: são subprodutos de contingências


operantes. De acordo com Baum (1994/2006), são os efeitos que definem
comportamentos bem e malsucedidos, de modo que uma atividade é tida como
bem-sucedida quando é reforçada, enquanto atividades malsucedidas são aquelas
menos reforçadas ou punidas. Assim, os efeitos são colaterais às contingências,
ou seja, são produtos da contingência inteira e não determinam diretamente a
frequência do comportamento no futuro. Trata-se de variáveis dependentes, que
podem ser de dois tipos:

1. Frequência: tendência da frequência da resposta sob análise em aumentar ou


em diminuir após uma determinada consequência. Respostas reforçadas
tendem a ocorrer com mais frequência, enquanto as punidas ou não
consequenciadas (em extinção) tendem a ocorrer com menos frequência.
2. Emocional: sentimentos, sensações e emoções produzidos pelo contato com
as consequências. Trata-se de mudanças no comportamento emocional do
próprio indivíduo cujas respostas estão sendo analisadas. Baum (1994/2006)
destaca que as pessoas se sentem mal quando seus comportamentos são
punidos. Por sua vez, em situações nas quais seus comportamentos são
reforçados, as pessoas experimentam sensações agradáveis. De acordo com
o autor, situações que envolvem contingências de reforçamento positivo
geram reações emocionais de bem-estar, como alegria, prazer, felicidade,
confiança e orgulho. Contingências de reforçamento negativo costumam
produzir como efeito a sensação de alívio. Por outro lado, contextos que
envolvem punição positiva geram reações emocionais desagradáveis, como
medo, ansiedade, pavor, vergonha e culpa. Já o cancelamento de
reforçadores, ou seja, a punição negativa, produz sentimentos de frustração,
decepção e desapontamento. Destaca-se, portanto, nesse contexto, que
sentimentos são subprodutos das contingências e não causas do
comportamento.

Vejamos alguns exemplos no Quadro 1.2.

Quadro 1.2 Exemplos de consequências versus efeitos

Consequências Efeito de frequência Efeito emocional

Atenção (quando chora) Continuar chorando com frequência -

Castigo sem videogame (quando desobedece ao Desobedecer ao pai com menos Ficar chateado
pai) frequência
35

Perder acesso a diversos reforçadores (ao - Entrar em


terminar o namoro) “depressão”

Crítica severa da professora (ao fazer uma Nunca mais perguntar em sala de Sentir-se
pergunta) aula envergonhado
Aumento do prazo de entrega de um trabalho (ao - Sensação de alívio
comentar com o chefe que estava doente)

Vamos treinar?
Patrícia (nome fictício) chegou à terapia com a queixa de que ficava triste de
repente, chorava com frequência sem saber o motivo. Ela veio de outra cidade
para fazer graduação em Brasília. Segundo ela, a situação piorou muito depois
que se mudou para a nova cidade. Relatou sentir-se insegura e impotente em
relação a tudo: namorado, família, amigos e faculdade. Atribuía a queixa à sua
insegurança e incompetência para resolver os próprios problemas. Seus objetivos
na terapia eram: aprender a lidar melhor com os próprios problemas e melhorar a
relação com a mãe e o namorado.
Embora inicialmente Patrícia não identificasse qualquer relação entre as
mudanças de humor e variáveis ambientais presentes no seu dia a dia, ao longo
das primeiras sessões, observou-se que suas relações sociais mais relevantes
eram pouco reforçadoras e receptivas às suas tentativas de interação, além de
serem permeadas por críticas. Assim, quando surgiam conflitos ou questões nas
relações com a mãe e o namorado, Patrícia tomava a iniciativa de falar sobre o
assunto, expressar suas opiniões e propor soluções. O namorado e os familiares
invalidavam suas queixas, criticavam sua conduta ou simplesmente a deixavam
sem resposta. Nesse contexto, fazia sentido que Patrícia se sentisse triste,
insegura e impotente, efeitos da contingência de controle aversivo. Então, a
queixa poderia ser operacionalizada como mostrada no Quadro 1.3.

Quadro 1.3 Operacionalização da queixa inicial de Patrícia

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Problemas/conflitos nos Conversar, aproximar-se, Críticas/represálias P+ Tristeza


relacionamentos expressar sentimentos e
interpessoais opiniões Os problemas P+ Insegurança
continuam

Pouco interesse e Extinção Sensação de


pouca atenção das impotência
pessoas

P+, punição positiva.


36

No decorrer das sessões, Patrícia relatou vários conflitos no relacionamento


amoroso. Quando ela conversava com o namorado sobre o que a incomodava,
ele mudava de assunto, dizia que conversar sobre a relação “não levava a nada”
e que preferia “deixar as coisas acontecerem” (Quadro 1.4).

Quadro 1.4 Análise funcional das tentativas de Patrícia de resolver as dificuldades com o namorado no início
do processo terapêutico

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Conflitos no Patrícia conversa Ele muda de assunto, diz que Extinção Tristeza,
relacionamento com o namorado prefere deixar as coisas frustração,
amoroso sobre o que a acontecerem insegurança.
Presença do incomoda
namorado Repetição de problemas ou P+
ocorrência de novos problemas
no relacionamento

P+, punição positiva.

Patrícia contou que sua relação amorosa era muito monótona. No fim de
semana, ela geralmente ficava em casa com o namorado. Depois de refletir na
terapia sobre o que gostaria de fazer com o namorado, a cliente tomou uma
iniciativa. Em um sábado, ela o convidou para fazer um programa diferente, e
ele disse que preferia ficar em casa, pois estava cansado. Ela ficou muito
chateada (Quadro 1.5).

Quadro 1.5 Análise funcional da resposta de Patrícia de tomar iniciativa na relação com o namorado após
reflexões no processo terapêutico a respeito de outras possíveis formas de lidar com os aspectos que a
incomodavam no relacionamento

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Monotonia na relação com o Patrícia toma a iniciativa Ele disse que Extinção Patrícia ficou
namorado de convidar o namorado preferia ficar em chateada
Discussões em terapia para ir ao cinema casa, pois estava
Fim de semana em casa com o cansado
namorado

Na terapia, Patrícia relatou que a monotonia também era característica da


vida sexual do casal. As relações sexuais sempre aconteciam do mesmo jeito: na
hora de dormir, sempre no mesmo local, por iniciativa do namorado.
Novamente, no contexto terapêutico, foram discutidas as possibilidades que a
cliente tinha para melhorar o relacionamento sexual com o namorado, com o
objetivo de que ela discriminasse o que gostaria que fosse diferente. Assim, no
aniversário de namoro, Patrícia comprou uma lingerie nova. Contou para o
37

namorado e pediu que ele preparasse algo diferente para a noite. Ele respondeu
que a lingerie servia apenas para que a mulher se sentisse bem, mas não fazia
diferença para o homem. Não preparou nada de especial. Na ocasião, Patrícia
relatou que se sentiu rejeitada por ele e muito triste (Quadro 1.6).

Quadro 1.6 Análise funcional da resposta de Patrícia de tomar iniciativa na relação sexual com o namorado
após reflexões no processo terapêutico a respeito de possíveis formas de lidar com os aspectos que a
incomodavam

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Monotonia na vida sexual Patrícia comprou uma Ele respondeu que lingerie é P+ Patrícia
do casal roupa íntima nova e pediu para que a mulher se sinta se sentiu
Discussões em terapia que o namorado bem, mas não faz diferença triste e
Data comemorativa do preparasse uma noite para o homem rejeitada
namoro diferente para os dois pelo
Ele não preparou nada especial Extinção namorado

P+, punição positiva.

A cliente apresentou também demandas relacionadas às suas relações de


amizade. Afirmou ser conhecida pelos amigos como uma pessoa prestativa.
Geralmente, atendia a qualquer pedido que lhe fizessem. Ela disse para a
terapeuta que não gostava de entrar em conflito com ninguém e não queria ser
vista como egoísta. Descreveu uma situação em que sua colega de curso
telefonou pedindo ajuda para um trabalho de última hora. Os pais de Patrícia
estavam lhe fazendo uma visita em Brasília e passariam o fim de semana em sua
casa. Ademais, ela também tinha o próprio trabalho da disciplina para fazer. Por
isso, explicou a situação e respondeu que não poderia ajudar a amiga daquela
vez, pois não teria tempo. No dia seguinte, a colega a desqualificou na frente da
turma toda, dizendo que Patrícia era egoísta e só pensava em si mesma.
Entretanto, apesar do desconforto por ter sido publicamente desqualificada pela
amiga, a cliente discriminou em terapia que, à medida que negou o pedido, teve
tempo para pas​sear com sua família e para se dedicar à conclusão de seu trabalho
com tranquilidade (Quadro 1.7).

Quadro 1.7 Análise funcional das respostas de Patrícia de atender a todos os pedidos que lhe fazem versus
dizer “não” ao pedido de uma colega

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Pedidos de qualquer Patrícia atende aos Evita conflitos, críticas R- Satisfação pelo
pessoa pedidos (evita dizer reconhecimento
Regra de que sempre se “não”) É considerada por todos R+ e autocobrança
deve ajudar os outros uma pessoa prestativa para
para ser uma pessoa boa corresponder
Sobrecarga P+
38

às expectativas
Cansaço/
somatizações

Colega telefona pedindo Patrícia explica a A colega a desqualifica na P+ Vergonha e


ajuda de última hora situação para a colega e frente da turma, diz que culpa
Visita dos familiares diz que, dessa vez, não ela é egoísta e só pensa
Trabalho da faculdade poderá ajudá-la, mesmo em si mesma
para fazer se sentindo
desconfortável com o fato Patrícia tem tempo para R+ Alegria com o
de negar um pedido passear com a família e contato com a
para concluir o seu família
trabalho com
tranquilidade

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P+, punição positiva.

Ainda no contexto dos relacionamentos de amizade, uma das queixas de


Patrícia era a de que, muitas vezes, sentia-se inadequada e desinteressante.
Quando saía com amigos, quando entrava em contato com outras pessoas, falava
apenas o necessário, evitava dar sua opinião ou iniciar um assunto. Relatava que
tinha medo da reação das pessoas, não queria que ninguém pensasse mal dela ou
a criticasse. Além disso, a partir das discussões com a terapeuta, discriminou que
seu repertório de habilidades sociais era restrito, uma vez que tinha dificuldade
em iniciar e desenvolver conversas, apresentando pouca variabilidade em relação
aos assuntos sobre os quais conseguia conversar. Dessa forma, ela se sentia
extremamente ansiosa em situações de contato social com amigos (Quadro 1.8).

Quadro 1.8 Análise funcional das respostas de Patrícia em situações sociais

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Situações sociais Patrícia fala pouco, Evita críticas e que as pessoas R- Alívio
com amigos somente o necessário a julguem inadequada
(Respondentes de
ansiedade: taquicardia, Perde oportunidades de P- Insegurança e
sudorese e rubor na face) aprofundamento/ fortalecimento solidão
das relações de amizade

R-, reforçamento negativo; P-, punição negativa.

Algumas dificuldades comuns...


1. Realizar análises lineares, em que uma resposta é antecedida por apenas um
estímulo e produz apenas uma consequência, mesmo quando há outros dados
já disponíveis.
Veja o exemplo a seguir, considerando a resposta de Sheila como objeto
de sua análise:
39

A mãe de Sheila e Betinho disse que iria ao mercado e demoraria a voltar. Deixou a roupa de cama que
havia acabado de passar em cima da mesa. Betinho teve uma ideia brilhante: chamou Sheila para pegar a
roupa de cama e usar para deslizarem no corrimão da escada, entre um andar e outro, já que a mãe não
estava em casa. Sheila aceitou o convite, e os dois brincaram por horas. Quando a mãe voltou, deu uma
bronca neles e mandou Sheila lavar e passar novamente a roupa de cama. Betinho continuou brincando.

Um exemplo de análise linear é apresentado no Quadro 1.9.

Quadro 1.9 Exemplo de análise funcional linear

Antecedentes Respostas Consequências Processos

Convite de Betinho para brincar com Sheila aceita o convite e brinca Mãe dá bronca ao P+
a roupa de cama limpa com o irmão chegar em casa

P+, punição positiva.

Veja como a análise fica mais completa da seguinte maneira (Quadro


1.10):

Quadro 1.10 Exemplo de análise funcional mais completa, se comparada à do quadro anterior

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Roupa de cama limpa Sheila aceita o Diversão e brincadeira R+ Alegria


disponível convite e brinca com com o irmão
Ausência da mãe em casa o irmão
Convite de Betinho para brincar Mãe dá bronca ao chegar P+ Tristeza, raiva
com a roupa de cama limpa em casa e frustração
Mãe manda Sheila lavar e P+ Sente-se
passar a roupa de cama injustiçada
Betinho continua P+
brincando, enquanto ela
lava roupa

R+, reforçamento positivo; P+, punição positiva.

2. Confundir consequência e efeito: como já se comentou anteriormente neste


capítulo, consequência e efeito são aspectos diferentes. A consequência se
refere a um estímulo do ambiente que é produzido pela resposta e altera
diretamente a sua probabilidade futura de ocorrência, enquanto o efeito é
produto de toda a contingência, de modo que variará de acordo com a
consequência produzida.
Observe os exemplos a seguir:
Antes de sair para o trabalho, o pai de Luísa fez uma graça, lhe deu um abraço e um beijo, despediu-se e
foi cumprir seus compromissos profissionais. A mãe cobrou que ela terminasse de se arrumar logo para
que pudesse deixá-la na escola sem atraso. No caminho, Luísa disse à sua mãe: “Mamãe, eu te amo
40

muito, muito, mas amo mais o meu pai”. A mãe sorriu e respondeu: “Não tem problema, minha filha, na
vida é assim mesmo: sempre gostamos mais de umas pessoas do que de outras, temos mais afinidade
com algumas pessoas do que com outras. Faz sentido que você se sinta assim em relação ao seu pai. Ele
é muito carinhoso, não é? A mamãe te ama muito, muito, também!”. Luísa seguiu satisfeita para a
escola.

Frequentemente, observam-se análises em que os efeitos são


especificados no lugar da consequência, de forma que a análise funcional fica
incompleta, uma vez que a verdadeira consequência, que enfraquece ou
fortalece a resposta que a produziu, não é identificada. Veja o exemplo no
Quadro 1.11:

Quadro 1.11 Exemplo de análise funcional em que a consequência não é identificada

Antecedentes Respostas Consequências Processos

Pai faz carinho antes de ir para Luísa expressa Alegria, satisfação e R+ (Cuidado: o efeito pode dar
o trabalho sentimentos: tranquilidade. pistas sobre o processo
Mãe cobra que se arrume logo “Mamãe, eu te amo (Observe que esse é envolvido, mas é necessário
para não se atrasar muito, muito, mas o efeito e não a identificar a relação entre a
Caminhada com a mãe para a amo mais o meu consequência!) resposta e a consequência para
escola pai”. que se possa determiná-lo)

R+, reforçamento positivo.

A análise da contingência ficaria correta da seguinte maneira (Quadro


1.12):

Quadro 1.12 Exemplo de análise funcional em que consequência e efeitos são identificados

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Pai faz carinho antes de ir para Luísa expressa Mãe acolhe, dá R+ Alegria,
o trabalho sentimentos: “Mamãe, eu atenção, valida os satisfação e
Mãe cobra que se arrume logo te amo muito, muito, mas sentimentos da filha tranquilidade
para não se atrasar amo mais o meu pai”
Caminhada com a mãe para a
escola

R+, reforçamento positivo.

Veja que os efeitos seriam diferentes se a reação da mãe de Luísa


(consequência) fosse outra:
Antes de sair para o trabalho, o pai de Luísa fez uma graça, lhe deu um abraço e um beijo, despediu-se e
foi cumprir seus compromissos profissionais. A mãe cobrou que ela terminasse de se arrumar logo para
que pudesse deixá-la na escola sem atraso. No caminho, Luísa disse à sua mãe: “Mamãe, eu te amo
muito, muito, mas amo mais o meu pai”. A mãe chora, muda o tom de voz e responde: “Como assim
você ama mais o seu pai? Sua ingrata! Faço tudo por você, e é assim que você reconhece? Seu pai não
está aqui para levar você à escola. Quem foi que fez o seu café da manhã? Isso não é coisa que se diga a
41

uma mãe! Estou muito chateada com você”. Luíza passou o dia triste, culpando-se por ter falado algo tão
inadequado à sua mãe (Quadro 1.13).

Quadro 1.13 Exemplo de análise funcional em que os efeitos mudam de acordo com mudanças nas
consequências

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Pai faz carinho antes de ir para Luísa expressa Mãe critica, invalida P+ Sentimentos
o trabalho sentimentos: “Mamãe, eu e demonstra de culpa,
Mãe cobra que se arrume logo te amo muito, muito, mas chateação tristeza e
para não se atrasar amo mais o meu pai” inadequação
Caminhada com a mãe para a
escola

P+, punição positiva.

3. Identificar uma cadeia de respostas: frequentemente, o relato do cliente pode


ser desmembrado em mais de uma análise molecular, de modo a caracterizar
uma cadeia. Nem sempre eventos específicos podem ser descritos por meio de
uma única análise molecular.
Veja o exemplo:
Duda estava na creche. Viu o amigo tomar banho mais cedo, em horário próximo ao do lanche (pois ele
tinha uma consulta médica), e pediu para a professora para tomar banho também. A professora explicou
a situação e disse que não seria possível que ela tomasse banho naquele momento, pois era a hora do
lanche. Duda, então, derramou suco na roupa e disse à professora que agora precisaria de um banho, pois
estava suja de suco. A professora disse que não lhe daria banho, pois era a hora do lanche, e que Duda
havia derramado suco na roupa de propósito. Então, Duda se levantou, fez xixi na roupa e disse à
professora que agora, sim, ela teria de lhe dar banho, pois estava “mijada”. Muito contrariada, a
professora foi dar banho em Duda.

Observe que a situação descrita envolve uma cadeia de respostas, de


forma que uma análise mais completa será obtida a partir da identificação das
respostas separadamente com a especificação dos antecedentes específicos de
cada uma delas. Nesse caso, é interessante salientar que a consequência de
uma resposta assume, depois, função de estímulo antecedente para a resposta
seguinte (Quadro 1.14).

Quadro 1.14 Exemplo de análise funcional de uma cadeia de respostas

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Na creche, amigo toma Duda pede à professora A professora recusa, Extinção Frustração,
banho em horário para tomar banho explicando que aquele era raiva e revolta
diferente devido à também o horário do lanche
situação especial
Hora do lanche
42

Recusa da professora Duda derrama suco na A professora recusa, Extinção Frustração,


roupa e refaz pedido para explicando que aquele era raiva e revolta
tomar banho o horário do lanche

Recusa da professora Duda faz xixi na roupa e A professora atende ao R+ Satisfação


refaz pedido pedido e dá banho nela

R+, reforçamento positivo.

4. Especificar respostas como antecedentes e/ou consequências: é importante


ressaltar que, mesmo que se identifique no relato do cliente uma cadeia ou
sequência de respostas, em última instância, os antecedentes e os
consequentes são estímulos do ambiente. Portanto, respostas do próprio
indivíduo em análise devem ser evitadas ao se especificarem antecedentes e
consequentes.
Por exemplo, Ricardo é um jovem muito autoexigente e bem-sucedido
profissionalmente. Desde pequeno, sempre teve facilidade para aprender os
conteúdos das disciplinas escolares. Graduou-se cedo e passou em diversos
concursos públicos. No trabalho, executa bem as atividades de sua
responsabilidade. Costuma conversar sobre suas conquistas com os colegas
de trabalho e é bastante admirado em seu contexto profissional (Quadro
1.15).

Quadro 1.15 Exemplo de análise funcional em que uma resposta do próprio indivíduo em análise é
especificada como antecedente

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Executa bem as atividades de Ricardo conversa sobre Admiração dos R+ Orgulho e


sua responsabilidade suas conquistas com os colegas em seu satisfação
(Cuidado: essa também é uma colegas de trabalho contexto de trabalho
resposta de Ricardo e não um
antecedente)

R+, reforçamento positivo.

Na descrição anterior, não fica claro o antecedente, o que pode levar o


terapeuta a ter dificuldade de identificá-lo. Nesse contexto, enfatiza-se a
importância de que o profissional desenvolva o repertório de elaborar
hipóteses e fazer perguntas que favoreçam a composição de todos os termos
da contingência descrita. No exemplo citado, tanto executar bem as
atividades quanto conversar com os colegas sobre suas conquistas são
respostas de Ricardo e devem ser analisadas como tais, conforme o modelo
no Quadro 1.16.
43

Quadro 1.16 Exemplo de análise funcional em que são especificadas variáveis ambientais como
consequências e antecedentes

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Demandas de trabalho Ricardo executa bem as Sucesso/ R+ Orgulho e


Reuniões com colegas de atividades de sua reconhecimento satisfação
trabalho responsabilidade profissional
Regra: “Faça tudo bem Ricardo conversa sobre suas
feito ou é melhor nem conquistas com os colegas de Papel de destaque R+
fazer” trabalho na equipe

Admiração dos R+
colegas em seu
contexto de trabalho

R+, reforçamento positivo.

5. Especificar apenas respostas respondentes em uma análise molecular


operante: quando a queixa do cliente envolve comportamentos respondentes,
alguns terapeutas costumam enfocar apenas as respostas respondentes em suas
análises moleculares e é comum que identifiquem antecedentes e
consequências, mas negligenciem a resposta operante que se relaciona às
consequências produzidas. Faz-se relevante destacar que respostas
respondentes são controladas pelo estímulo antecedente e não por
consequências. Veja o exemplo a seguir:
Eduardo tem 31 anos, é casado e tem uma filha. Ele procurou terapia com a queixa de que está tendo
crises de pânico e não consegue mais trabalhar. Foi ao médico e fez diversos exames, mas nada foi
descoberto. Conclusão: o problema não é físico. Relatou que está afastado do trabalho, devido a uma
licença médica, e tem um mês para ficar bom e voltar a trabalhar ou há risco de demissão. As crises de
Eduardo são caracterizadas por choro, suor frio, desespero, angústia, coração acelerado e sensação de
morte iminente. De início, as crises aconteciam no trabalho e na faculdade. Nessas situações, pegava o
carro e ia para casa. A primeira crise foi na faculdade durante uma aula. Simplesmente sentiu o coração
parar, teve uma sensação forte de medo e de que sua alma estava saindo do corpo. Eduardo se levantou e
foi embora. Outra crise ocorreu em casa, depois de uma discussão com a esposa. Segundo ele, quando
discutem, ele a deixa ficar falando e não responde, o que a irrita muito. Afirmou que a esposa precisa
entender que ele está passando por um momento difícil, em que se esquece das coisas e tem muito sono.
Diante das crises, sua mãe chora e seu pai tenta ajudar. O pai está muito mais próximo de Eduardo, o
acompanha durante as crises e o acalma, sempre muito atencioso. O cliente destaca que as crises estão
afetando a família: a esposa está mais preocupada, atenciosa e amorosa, mas está triste; a mãe chora
muito; a filha está constantemente em estado de alerta. Exames e consultas têm sobrecarregado o
orçamento da família. Antes das crises, costumava encontrar os pais apenas uma vez nos fins de semana.
Atualmente, eles têm se encontrado todos os dias. Ademais, disse que os pais sempre foram amorosos,
mas agora há mais contato físico, cuidado, carinho, beijos e abraços. A família está mais unida. Até seus
irmãos estão mais próximos. Contudo, o cliente destaca a todo momento que as crises estão roubando
seu dinheiro, sua saúde e seu trabalho.

Quando se negligenciam as respostas operantes, a análise fica como no


Quadro 1.17.
44

Quadro 1.17 Exemplo de análise molecular operante em que são especificadas apenas respostas
respondentes

Antecedentes Respostas Consequências Processos

Demandas/cobranças no Crises de pânico Atenção, carinho e proximidade da R+


trabalho/na faculdade (ansiedade, taquicardia e família
Conflitos com a esposa sensação de morte
iminente) Licença médica que justifica R-
afastamento do trabalho e da
faculdade

Evita conflitos com a esposa P+


Familiares demonstram ansiedade e P-
preocupação

Gastos financeiros com exames e P+


consultas
Emprego ameaçado P+

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva; P-, punição negativa.

Observe que as respostas descritas na análise anterior envolvem apenas


eventos privados, de modo que não afetam diretamente o ambiente, ou seja,
não produzem consequências. Uma análise completa deve incluir a descrição
das respostas operantes que produzem as modificações ambientais descritas
no relato. Frequentemente, os clientes podem apresentar dificuldade de
descrever essas respostas. Nesse caso, é importante que o terapeuta seja capaz
de elaborar hipóteses e estratégias de intervenções que favoreçam a descrição
da contingência completa, envolvendo respostas respondentes e operantes.
No exemplo de Eduardo, quando a terapeuta perguntou o que ele fazia
quando a crise vinha, ele disse que “dava um jeito” de voltar para casa, ficava
agitado, andava para lá e para cá e dizia que estava se sentindo mal. Veja o
exemplo no Quadro 1.18.

Quadro 1.18 Exemplo de análise molecular operante mais completa, em que são especificadas respostas
operantes e respondentes

Antecedentes Respostas Consequências Processos

Demandas/cobranças no Operantes: Sai da aula/do trabalho Atenção, carinho e proximidade R+


trabalho/na faculdade mais cedo e volta para casa, fica da família
Conflitos com a esposa agitado, anda de um lado para o
outro, relata seu mal-estar para Licença médica que justifica R-
quem estiver perto dele, chora. afastamento do trabalho e da
(Respondentes: crises de pânico – faculdade
ansiedade, taquicardia e sensação
Evita conflitos com a esposa R-
de morte iminente)
Familiares demonstram P+
ansiedade e preocupação
45

Gastos financeiros com exames P-


e consultas

Emprego ameaçado P+

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva; P-, punição negativa.

6. Misturar aspectos históricos com os antecedentes específicos da análise


molecular: como foi dito anteriormente, as análises moleculares envolvem
antecedentes pontuais para respostas específicas. Embora a história de vida
seja essencial para a compreensão do comportamento atual do indivíduo, na
contingência tríplice não há um espaço explícito para o papel desempenhado
por ela (Meyer, 2001). É possível fazer análises moleculares de situações
históricas. Entretanto, a relação entre aspectos históricos e comportamentos
atuais só será estabelecida na análise molar, que será abordada no próximo
tópico.
Veja o seguinte exemplo:
Amélia era a filha caçula de seis irmãos. Desde pequena, os irmãos a chamavam para brincar na rua, mas
ela sempre recusava, pois observava a surra que levavam da mãe quando chegavam um pouco mais tarde
do que o esperado. Conta que sua irmã Claudete fazia um escândalo, parecia que estava morrendo, talvez
na tentativa de compadecer a mãe e amenizar a intensidade das palmadas, o que deixava Amélia muito
assustada. Hoje, já adulta, ela se ressente de tudo o que perdeu durante a infância por ter tido medo de
enfrentar a mãe e sair para brincar, como os irmãos faziam dia após dia, apesar da surra da mãe. Anos
depois, casou-se com um marido autoritário e continua abrindo mão de fazer coisas de que gosta, como
viajar e sair com amigos, com receio da reação dele (Quadro 1.19).

Quadro 1.19 Exemplo de análise funcional em que são especificados aspectos históricos nos antecedentes

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Histórico de medo da mãe: Recusa convites para Evita conflitos com o R- Alívio
mãe dava surra quando os sair com amigos e viajar marido
irmãos descumpriam uma
regra

Perde oportunidades de P- Frustração


contato com pessoas e
atividades reforçadoras

R-, reforçamento negativo; P-, punição negativa.

Nesse caso, a realização de duas análises é mais adequada, sendo uma


referente à situação vivida no passado, e outra relativa ao comportamento no
presente. Destaca-se que o antecedente histórico descrito na análise anterior
não é válido para a resposta atual analisada, pois se trata de uma descrição de
um componente da história de vida de Amélia, mas não do evento ambiental
46

específico que é ocasião para sua resposta atual de recusar convites. Observe
como poderíamos compor a contingência histórica e a atual no Quadro 1.20.

Quadro 1.20 Exemplos de análises funcionais com antecedentes específicos e pontuais de cada resposta

Antecedentes Respostas Consequências Processos Efeitos

Convites dos irmãos Recusava convites, Evitava surras da mãe, R- Alívio


para brincar na rua ficava em casa com enquanto os irmãos apanhavam
a mãe na frente dela
(Respondente:
medo) Hipótese: perdia contato P- Frustração
reforçador com irmãos e amigos
em situações de brincadeira

Convites para viajar Recusa convites, Evita desagradar o marido e R- Alívio


e sair com amigos fica em casa com o entrar em conflito com ele
Marido autoritário marido
(Respondente: Perde contato com pessoas e P- Frustração
medo) atividades reforçadoras

R-, reforçamento negativo; P-, punição negativa.

Análises funcionais molares (macroanálises)


Tomando como base as análises moleculares, é preciso buscar análises mais
amplas a partir de informações coletadas ao longo do tempo. Com o objetivo de
obter maior compreensão sobre um caso, a análise do terapeuta deverá incluir a
investigação da construção de padrões comportamentais, isto é, a realização de
uma análise molar (macroanálise). A proposta da análise molar é integrar os
repertórios atuais e suas variáveis mantenedoras aos aspectos históricos que
provavelmente contribuíram para a instalação/aquisição dos padrões
comportamentais do cliente. Os aspectos a serem contemplados para a
composição das análises molares são: padrões comportamentais,
comportamentos que caracterizam o padrão, história de aquisição, contextos
atuais mantenedores, consequências que fortalecem o padrão (quando é
funcional)3 e consequências que enfraquecem o padrão (quando não é funcional)
(Marçal, 2005), conforme descrito a seguir:
1º Passo: Identificar padrões comportamentais: um padrão comportamental
pode ser caracterizado por comportamentos ou características que ocorrem em
diferentes contextos e apresentam a mesma função, ou seja, produzem
consequências semelhantes. O primeiro passo da análise molar, então, seria a
identificação dos padrões comportamentais relevantes para o caso e a
operacionalização desses padrões, isto é, deve-se descrever quais
47

comportamentos caracterizam um determinado padrão. Há diferentes


possibilidades de rótulos ou nomes para identificar os padrões comportamentais,
desde que sejam claramente especificados os comportamentos que o
caracterizam, como será detalhado a seguir.
Destaca-se que, para uma formulação comportamental de qualidade, as
respostas utilizadas nas análises moleculares devem embasar a composição das
análises molares. Alguns exemplos de padrões comportamentais frequentemente
encontrados em pessoas que buscam terapia são: controle,
autoexigência/perfeccionismo, inassertividade (passividade, agressividade),
controle excessivo por regras (insensibilidade às contingências) e fuga/esquiva.
Retomando o exemplo de Patrícia, é possível identificar que a cliente
apresenta um padrão comportamental que chamaremos de
Autoexigência/Perfeccionismo. Esse padrão pode ser operacionalizado com a
citação dos seguintes exemplos de características e respostas emitidas
frequentemente pela cliente: faz e refaz várias vezes seus trabalhos e sempre os
avalia como não suficientemente bons, baixa tolerância ao erro, preocupa-se
muito com o que qualquer pessoa pensa sobre ela, fala só o necessário em
situações sociais com receio de “falar besteira”, assume diversos compromissos
ao mesmo tempo e considera que é a sua obrigação dar conta de todos eles,
segue a regra de que “tudo deve ser bem feito ou é melhor nem fazer”, assume
mais responsabilidades que os colegas nos trabalhos de grupo com o objetivo de
que tudo saia perfeito e dificuldade de pedir ajuda.
2º Passo: Identificar histórico de aquisição: a análise molar, diferentemente da
molecular, inclui a investigação do provável histórico de aquisição dos padrões
comportamentais do cliente. Isso significa que o terapeuta deve explorar situa​-
ções passadas que podem ter contribuído para a construção de determinados
padrões. É importante obter informações a respeito dos diversos contextos
históricos de vida do cliente: familiar, socioafetivo, acadêmico, profissional,
médico-psicológico e religioso-espiritual. Enfatiza-se que o histórico deve ser
descrito em termos de variáveis independentes, ou seja, variáveis ambientais que
contribuíram para a aquisição do padrão. Em geral, terapeutas confundem o
histórico de aquisição com comportamentos que o cliente apresentou no passado.
Por exemplo, em vez de citar “Patrícia sempre foi boa aluna”, que se refere a
um comportamento que caracteriza o padrão de perfeccionismo, o correto, no
histórico, seria “sucesso e bons resultados nas atividades escolares”. Ainda no
caso de Patrícia, podemos identificar alguns fatos relevantes em seu histórico de
48

vida que provavelmente contribuíram para o desenvolvimento do padrão de


autoexigência/perfeccionismo: pais exigentes, atenção dos pais condicionada a
bom desempenho (diante de nota 10, a mãe dizia “você não fez mais do que a
sua obrigação”); neta mais velha das famílias paterna e materna, de modo que a
família cobrava que fosse referência/modelo para os demais netos; criação em
cidade do interior em que todos comentavam sobre a vida uns dos outros; mãe
preocupada com o que os outros pensam, comparações constantes com outras
pessoas (a mãe sempre comentava: “a filha da dona Maria passou para Medicina
em São Paulo”); histórico de dificuldades financeiras na família, com cobranças
dos pais para que ela mudasse a situação.
3º Passo: Identificar contextos atuais mantenedores: além dos aspectos
históricos, faz-se necessário investigar possíveis contextos atuais mantenedores,
que seriam condições em que o cliente está inserido atualmente e que favorecem
a manutenção do padrão. Novamente, é relevante destacar que os contextos que
mantêm o padrão também devem ser descritos em termos de variáveis
independentes (ambientais) e não de respostas do cliente. O contexto atual de
vida de Patrícia, no que se refere ao padrão comportamental em análise, poderia
ser caracterizado pela inserção em ambiente acadêmico e de trabalho muito
exigentes e competitivos, namorado muito bem-sucedido na mesma área
profissional que ela (o que gerava cobranças para que ela atingisse o mesmo
patamar de sucesso), círculo social restrito e composto por pessoas muito
intelectualizadas e com condição socioeconômica superior, contato intenso com
os familiares, que expressavam muitas expectativas sobre seu desempenho.
4º Passo: Consequências que fortalecem o padrão/consequências que
enfraquecem o padrão: um importante elemento para a composição de análises
molares é a análise motivacional, a qual consiste na identificação de
consequências que reforçam o padrão (benéficas/reforços em curto, médio e
longo prazo) e consequências que enfraquecem o padrão
(perdas/desvantagens/estimulação aversiva/punidores em curto, médio e longo
prazo). Ressalta-se que, com frequência, os clientes buscam a terapia no
momento em que um padrão historicamente reforçado e, assim, construído e
estabelecido ao longo de sua vida passa a produzir consequências aversivas.
Para Patrícia, o padrão de autoexigência/perfeccionismo traz diversas
consequências reforçadoras (positivas e negativas), como bom desempenho e
boas notas, reconhecimento social e profissional, novas oportunidades de
crescimento no trabalho e possibilidade de evitar críticas e julgamentos. Por
49

outro lado, observam-se também importantes consequências aversivas:


sobrecarga constante de atividades (que tem como efeito somatizações, como
tonturas e problemas estomacais recorrentes), pouco tempo para lazer, pessoas se
aproveitam/”se encostam” nela em atividades de estudo e trabalho, há desgaste
nos relacionamentos (uma vez que ela se dedica muito, mas também tem grandes
expectativas e faz cobranças em relação ao retorno que as pessoas devem lhe
dar), poucas relações de intimidade (já que as atividades acadêmicas e
profissionais ocupavam praticamente todo o seu tempo).
Há diferentes maneiras de apresentação das análises molares. As
informações podem ser descritas em forma de texto ou sintetizadas em um
quadro, como no Quadro 1.21.

Quadro 1.21 Exemplo de análise molar do padrão de autoexigência/perfeccionismo de Patrícia

Padrão: Autoexigência/Perfeccionismo

Comportamentos que História de Contextos atuais Consequências que Consequências que


caracterizam aquisição mantenedores fortalecem o padrão enfraquecem o
padrão
Faz e refaz várias Pais Ambiente Bom Sobrecarga e
vezes seus exigentes acadêmico desempenho e somatizações
trabalhos Atenção dos muito exigente e boas notas Pouco tempo
Nunca os avalia pais competitivo Reconhecimento para lazer
como condicionada Ambiente de social e Poucas relações
suficientemente a bom trabalho profissional de intimidade
bons desempenho exigente e Oportunidades Colegas de
Dificuldade de Comparações competitivo de crescimento faculdade se
lidar com erros constantes Namorado muito no trabalho “encostam” nela
Preocupa-se com outras bem-sucedido Evita críticas e Desgaste nos
muito com o que pessoas na mesma área julgamentos relacionamentos
qualquer pessoa Neta mais que ela (faz muito pelos
pensa sobre ela velha da Muitas outros e cobra
Fala só o família => expectativas muito em troca)
necessário em Deveria ser familiares sobre
situações sociais “modelo” o desempenho
Assume diversos Mãe muito dela
compromissos ao preocupada Círculo social
mesmo tempo com o que os restrito e
Regra: “Faço tudo outros composto por
bem feito ou é pensam pessoas
melhor nem (modelo) intelectualizadas
fazer” Criação em e com condição
Assume mais cidade do socioeconômica
responsabilidades interior, em superior
do que os que todos
colegas nos comentavam
trabalhos em sobre as
grupo vidas uns dos
Dificuldade de outros
pedir ajuda Comparações
constantes
50

com outras
pessoas
Histórico de
dificuldades
financeiras na
família

Como se pode observar, a análise molar permite uma compreensão mais


ampla e integrada do cliente, relacionando aspectos históricos e atuais, o que
contribui para o desenvolvimento do repertório de autoconhecimento e para a
elaboração de estratégias de intervenção igualmente amplas, o que torna o
tratamento mais eficaz. Assim, as análises funcionais moleculares e molares
complementam-se e, quando integradas, oferecem uma compreensão mais
aprofundada e completa dos casos, o que permite o estabelecimento de objetivos
terapêuticos pertinentes e de estratégias de intervenção adequadas a esses
objetivos.4

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente capítulo teve como objetivo apresentar um modelo de realização,
passo a passo, de análises funcionais moleculares e molares na prática clínica.
Dicas e exemplos de erros comuns foram utilizados como forma de prevenir
possíveis dificuldades que podem surgir ao longo do processo de elaboração de
análises funcionais. Inicialmente, foi abordado o tema das análises funcionais
moleculares (microanálises). Trata-se da análise de respostas
pontuais/específicas do cliente, que ocorrem também em contextos
pontuais/específicos. A operacionalização da análise molecular é basicamente
caracterizada pela contingência tríplice (A: R → C), de modo que são
identificados: respostas, seus antecedentes, suas consequências e seus possíveis
efeitos. Caso o terapeuta elabore suas intervenções apenas com base em análises
moleculares, há alguns riscos: aplicação restrita de técnicas comportamentais
para tratamento de comportamentos específicos, o que favorece a substituição de
sintomas5 e dificulta a generalização do aprendizado para outros contextos;
desenvolvimento por parte do cliente de regras fechadas, o que pode contribuir
para uma baixa sensibilidade às contingências; dependência do cliente em
relação ao terapeuta, uma vez que as análises são pontuais e não favorecem o
desenvolvimento de autoconhecimento amplo, de modo que o cliente não
aprende a realizar novas análises ao surgirem novos problemas. Entretanto, as
51

análises funcionais moleculares têm papel fundamental no embasamento de


análises mais amplas, as análises molares.
A composição da análise molar (macroanálise) envolve a integração de
informações históricas e atuais da vida do cliente. As variáveis que compõem a
análise molar são: padrão comportamental, operacionalização dos
comportamentos específicos que caracterizam o padrão, história de aquisição,
contextos atuais mantenedores e consequências que fortalecem e que
enfraquecem o padrão. Diferentemente das análises moleculares, as análises
molares favorecem o desenvolvimento do repertório de autoconhecimento, de
modo que o cliente passa a ter mais autonomia em relação ao terapeuta para
realizar as suas próprias análises ao se deparar com novas dificuldades e novos
desafios. Ademais, há outras vantagens no uso das análises molares como
instrumento terapêutico: favorece a exposição a novas contingências e aumenta a
sensibilidade às contingências; favorece a ampliação dos repertórios do cliente e
a sua generalização para outros contextos; favorece a ocorrência de mudanças
em classes mais amplas de respostas sem que se necessite de uma intervenção
específica para cada resposta ou situação; evita a substituição de sintomas; o
cliente aprende a fazer análises funcionais contextuais, o que contribui para a
diminuição da ocorrência de generalizações indevidas; ao conhecer as variáveis
que contribuíram para o desenvolvimento de suas dificuldades, há uma redução
da culpabilização do cliente por suas limitações e um aumento da
responsabilização pela mudança. De acordo com Skinner (1953/2003), ao
desenvolver o repertório de autoconhecimento, o indivíduo assume posição
privilegiada para atuar sobre si mesmo e sobre o mundo. Nesse contexto,
destaca-se a importância de que o terapeuta faça perguntas e intervenções que
contribuam para a composição de análises funcionais moleculares e molares.
As análises funcionais discutidas no presente capítulo são ferramentas
fundamentais para a elaboração da formulação (ou diagnóstico) comportamental,
que será discutida no próximo capítulo.

NOTAS
1. Os capítulos de Almeida Neto e Lettieri e de Silva e Bravin, neste livro, apresentam alguns recursos
terapêuticos que podem ser úteis na coleta e intervenção.
2. Ao discutir o papel funcional da regra, Kerr e Keenan (1997) apresentam a visão tradicional das
regras como estímulos discriminativos (Skinner, 1969/1980). Por definição, um estímulo
discriminativo evoca determinado comportamento devido a uma história de reforçamento diferencial
na presença do estímulo: há uma maior probabilidade de reforçamento na sua presença do que na
52

sua ausência. No entanto, essa definição de regra é questionada por alguns autores (Blakely &
Schlinger, 1987; Hayes, 1989; Schlinger, H.& Bakely, 1987; Schlinger, 1993), já que há casos em
que o comportamento descrito pela regra é emitido em um momento posterior, na ausência dela. De
acordo com esses autores, há diversos casos em que a regra em si não evoca as respostas do ouvinte
da mesma maneira que um SD, mas, na verdade, altera a função de estímulos ambientais que são
descritos na regra. Por sua vez, esses estímulos descritos exercem a função de estímulos
discriminativos, os quais evocam respostas. Por exemplo, uma mãe emite a regra: “filho, quando
estiver andando sozinho na rua, se um estranho falar com você, corra!”. Nesse caso, a criança não
irá correr no momento em que a mãe lhe disser essa regra; ela apresentará esse comportamento
apenas posteriormente, em uma situação em que um estranho (SD) a abordar na rua quando ela
estiver sozinha. Dessa forma, sugere-se que a regra pode funcionar como um estímulo alterador da
função de outros estímulos (FAS). No exemplo, a emissão da regra não teria evocado diretamente o
comportamento de correr, mas, sim, alterado a função do estímulo por ela descrito (estranho falando
com a criança sozinha na rua), de modo que este passou a ter função de estímulo discriminativo e a
evocar o comportamento da criança de correr.
3. A terminologia originalmente utilizada por Marçal (2005) era “quando é funcional” e “quando não é
funcional”; entretanto, o uso desses termos pode gerar confusão para leitores iniciantes. A Análise
do Comportamento compreende todo comportamento como funcional, no sentido de que, se um
comportamento está presente no repertório de um indivíduo, necessariamente há consequências que
o mantêm, ainda que haja também a produção de consequências aversivas. Desse modo, os termos
foram substituídos por “consequências que fortalecem o padrão” e “consequências que enfraquecem
o padrão”, respectivamente.
4. Quinta, em seu capítulo neste livro, defende o estabelecimento de objetivos terapêuticos como base
de todo o processo terapêutico e apresenta alguns critérios para sua definição.
5. A substituição de sintomas acontece quando um sintoma é tratado superficialmente sem que sejam
identificadas suas origens, de modo que surgem outros sintomas com a mesma função no repertório
do indivíduo em tratamento. Por exemplo, no caso de uma pessoa com padrão controlador
(caracterizado pela dificuldade de lidar com situações imprevisíveis e pela necessidade de que todas
as suas atividades sejam estritamente planejadas e organizadas) que chega ao consultório com a
queixa “fobia de viagens de avião” (situação em que o próprio indivíduo exerce pouco controle), se
as intervenções enfocarem somente o ambiente do avião sem que se trabalhem as questões
relacionadas ao padrão controlador, há chances de que a fobia relacionada a aviões se resolva
pontual​mente, mas podem surgir outras dificuldades, como medo de dirigir ou de sair de casa
(situações que também envolvem imprevisibilidade).

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55

2
Formulação comportamental
ou diagnóstico
comportamental: um passo a
passo
Flávia Nunes Fonseca | Lorena Bezerra Nery

A busca pela compreensão do comportamento humano e de suas causas remonta


ao período da Antiguidade (ver capítulo de Silva & Bravin, neste livro). Nesse
contexto, verifica-se que o investimento no desenvolvimento de classificações
para os transtornos mentais também é antigo, tendo como um antecedente
histórico significativo a doutrina de Hipócrates (460-377 a.C.), que sugere
desequilíbrios corporais como origem para a doença mental. Outro importante
marco histórico foi o Tratado Médico-Filosófico sobre a Alienação Mental, de
Pinel, o qual defende que são desarranjos na mente que produzem a loucura
(Cavalcante & Tourinho, 1998).
Segundo Dalgalarrondo (2000), na Medicina e na Psicopatologia, há
diferentes critérios de normalidade e anormalidade. Como exemplos, podem-se
citar:

1. Normalidade como ausência de doença: ausência de sintomas, de sinais ou


de doenças.
2. Normalidade estatística: identifica norma e frequência. Baseia-se na
distribuição estatística na população geral. Normal corresponde ao que se
observa com mais frequência.
3. Normalidade como bem-estar: a Organização Mundial da Saúde (OMS)
definiu saúde como completo bem-estar físico, mental e social.
56

4. Normalidade funcional: o fenômeno é considerado patológico a partir do


momento em que é disfuncional, provoca sofrimento para o próprio
indivíduo ou para seu grupo social.
5. Normalidade operacional: critério assumidamente arbitrário com finalidades
pragmáticas explícitas. Define-se a priori o que é normal e o que é
patológico e busca-se trabalhar operacionalmente com os referidos
conceitos.

De acordo com Cavalcante e Tourinho (1998), a construção de sistemas de


classificação e diagnóstico encontra sua importância no seu papel de facilitador
do diagnóstico clínico, bem como na orientação da intervenção de profissionais
da área de saúde. Nesse contexto, os autores destacam o Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais (DSM) (American Psychiatric Association
[APA], 2013/2014), atualmente em sua quinta edição. O manual apresenta
categorias diagnósticas derivadas do modelo médico. Observa-se que o DSM
tem caráter descritivo: a partir do uso de uma linguagem clara e de critérios
concisos, busca identificar sinais e sintomas, facilitando a compreensão da
etiologia, do curso e da resposta ao tratamento. Tal sistema de classificação
propõe-se a ser ateorético, de forma a ser operado no contexto de diferentes
modelos de análise e intervenção.
É possível citar diferentes funções para o uso de sistemas de classificação
tais como o DSM: facilitam a comunicação entre profissionais de áreas diversas
ao trazer uma terminologia padronizada; são um recurso didático e descritivo,
servindo como base para a identificação de similaridades e diferenças entre
pacientes psiquiá​tricos; além de servirem como guia para distinguir variáveis
importantes a serem investigadas durante a intervenção em um Caso clínico.
Contudo, observam-se limitações do sistema para os objetivos de uma
intervenção analítico-comportamental (Cavalcante & Tourinho, 1998).
Com o objetivo de ilustrar as limitações do uso de sistemas diagnósticos
tradicionais sob a perspectiva da Análise do Comportamento, tomar-se-á como
exemplo a análise de transtornos alimentares, que são caracterizados por
perturbações severas no comportamento alimentar. Tanto no DSM-5 (APA,
2013/2014) quanto na Classificação de transtornos mentais e de
comportamento, CID-10 (Organização Mundial da Saúde [OMS], 1993/2008),
os transtornos alimentares são basicamente divididos em duas categorias: a
anorexia nervosa e a bulimia nervosa.
57

A anorexia nervosa inclui fundamentalmente as seguintes características:


recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal mínima (peso corporal
pelo menos 15% abaixo do esperado) e deliberada perda de peso induzida e/ou
mantida pelo próprio paciente. A perda de peso pode ser autoinduzida das
seguintes maneiras: por abstenção de alimentos que engordam, vômitos
autoinduzidos, purgação autoinduzida, excesso de atividades físicas,
autoadministração de anorexígenos e/ou diuréticos. Além disso, costuma ocorrer
um transtorno endócrino generalizado, que leva à amenorreia (interrupção do
ciclo menstrual), no caso das mulheres, ou à perda de interesse e potência
sexuais, no caso dos homens (APA, 2013/2014; OMS, 1993/2008).
Por sua vez, a bulimia nervosa é caracterizada por episódios repetidos de
compulsão alimentar (consumo de grandes quantidades de alimento em curto
período) seguidos de comportamentos compensatórios inadequados, tais como
vômitos autoinduzidos; mau uso de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos;
jejuns ou exercícios excessivos. Portanto, a síndrome é caracterizada por
episódios recorrentes de hiperfagia e uma preocupação excessiva com o controle
do peso corporal, o que leva o paciente a se engajar em comportamentos que
permitam reverter os efeitos engordativos da ingestão excessiva de alimentos.
Tanto na anorexia nervosa quanto na bulimia nervosa, há uma perturbação na
percepção da forma e do peso corporal, caracterizada pelo pavor de engordar e
pela imposição de um baixo limiar de peso a si próprio. Em ambos os casos,
pode haver sintomas depressivos ou compulsivos associados. A prevalência dos
dois transtornos é mais frequente em pessoas jovens do sexo feminino, embora
homens possam ser raramente afetados (proporção de 10 mulheres para um
homem). A gravidade dos quadros característicos desses transtornos pode variar
enormemente, sendo comuns complicações físicas graves, como problemas
cardíacos, problemas renais e/ou gástricos, desnutrição, crises epiléticas,
fraqueza muscular, tetania, grave perda de peso, infertilidade, osteoporose, entre
outras (APA, 2013/2014; OMS, 1993/2008). Há também comorbidades
psiquiátricas associadas à anorexia nervosa e à bulimia nervosa, como
transtornos do humor, abuso de substâncias, transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), transtornos da ansiedade, transtornos do controle dos impulsos, entre
outras (Nascimento et al., 2006).
Ao se basear na visão da Análise do Comportamento, questiona-se a
utilidade das descrições apresentadas e o que elas dizem sobre as variáveis de
controle dos comportamentos considerados “perturbações severas do
comportamento alimentar”. Nota-se que o quadro apresentado identifica
58

determinadas topografias como características de um transtorno alimentar,


porém, esse dado auxilia pouco na orientação para a intervenção do analista do
comportamento, uma vez que a simples descrição de respostas não especifica as
variáveis das quais essas respostas são função. Como discutido amplamente no
capítulo anterior, a abordagem analítico-comportamental exige que os
procedimentos de avaliação e intervenção sejam orientados por análises
funcionais, as quais pressupõem uma análise individualizada de cada caso
(Cavalcante & Tourinho, 1998; de-Farias, 2010; ver também o capítulo de Naves
& Ávila, e o de Quinta, neste livro).
Skinner (1953/2003) destaca a importância da análise funcional como um
recurso que permite a identificação de relações sistemáticas entre o
comportamento (variável dependente) e alterações do ambiente (variáveis
independentes) com o qual o indivíduo interage. O estabelecimento de relações
funcionais consistentes envolve, portanto, a especificação de relações ou de uma
história de interações entre o organismo e o ambiente que permitem que o
comportamento atual seja explicado. Dessa maneira, descrições topográficas
(i.e., baseadas na forma) não são suficientes para a realização de análises
funcionais que possibilitem explicar um comportamento e intervir sobre ele
(Skinner, 1974/2004). No caso dos transtornos alimentares, portanto, mais do
que descrições topográficas, é fundamental buscar as variáveis de controle que
estão funcionalmente relacionadas aos comportamentos que os caracterizam.
Nota-se, portanto, que a análise funcional se configura como um instrumento
básico de trabalho dos analistas do comportamento (Skinner, 1953/2003). O
analista do comportamento busca identificar contingências atuais e inferir sobre
contingências que operaram no passado a partir da observação direta ou de
relatos de comportamentos (Meyer, 2001).
Na perspectiva analítico-comportamental, o comportamento do indivíduo,
por mais sem sentido que possa parecer, sempre tem uma função. A realização
de análises funcionais permite compreender o fenômeno dos transtornos
alimentares, por exemplo, a partir de conceitos como condicionamento
respondente, condicionamento operante, esquemas de reforçamento,
comportamento adjuntivo, discriminação de estímulos, comportamento
governado por regras, entre outros. Esse tipo de análise permite tentativas de
prever o controlar o comportamento, público ou privado, de modo que possam
ser planejados novos padrões comportamentais, mais adaptativos (Nobre et al.,
2010).
59

Segundo Cirino (2001), para identificar os motivos pelos quais um indivíduo


se comporta da forma como se comporta, é preciso investigar tanto as
contingências atuais em vigor como as contingências históricas. Sugere-se que a
história está diluída no comportamento atual. Dessa maneira, para que haja uma
compreensão ampla de um caso, é preciso ir além de uma investigação de
determinantes de comportamentos atuais específicos, mas buscar uma análise
molar, isto é, uma análise que inclua aspectos ligados à história de vida e ao
desenvolvimento de padrões comportamentais (Marçal, 2005).
Assim sendo, na perspectiva analítico-comportamental, ainda que um
comportamento seja aparentemente inadequado ou socialmente reprovado, ele
tem uma função no repertório daquele que o emite e foi selecionado por suas
consequências. Logo, é papel do terapeuta investigar em que contingências o
comportamento se instalou e se mantém, utilizando, para isso, dados da história
de vida do cliente, das contingências atuais e da relação terapêutica (Banaco,
1999; de-Farias, 2010; Delitti, 2001).
No entanto, conforme Cavalcante e Tourinho (1998) salientam, é preciso
considerar que não há uma padronização de sistemas diagnósticos formulados
por terapeutas comportamentais. Contudo, é fato que um sistema de classificação
coerente na perspectiva da Análise do Comportamento deveria ter foco na
função dos comportamentos e na identificação do tipo de manipulação de
variáveis mais indicada para a promoção de novas relações ambiente/indivíduo.
Dessa forma, este capítulo tem como objetivo apresentar um modelo de
formulação comportamental, o qual está baseado na proposta da terapia molar e
de autoconhecimento (TMA), apresentada por Marçal e Dutra (2010), e na
psicoterapia comportamental pragmática (PCP), sistematizada por Medeiros
(2010). Costa (2011) aponta que o raciocínio clínico da TMA toma a(s) queixa(s)
como ponto de partida. Busca-se identificar as contingências atuais relacionadas
a ela(s) e reconhecer os padrões comportamentais do cliente, bem como a
generalidade dos estímulos atuantes na história do indivíduo. No primeiro caso,
a análise é molecular (ou microanálise) e, no segundo, ao abordar os padrões
comportamentais, realiza-se uma análise molar (ou macroanálise). Dessa
maneira, são delimitados objetivos e intervenções amplos com base nas análises
realizadas. Em concordância, a PCP se caracteriza pela delimitação de
comportamentos-alvo que serão focos para a intervenção, o que é feito a partir
de uma visão ampla do indivíduo, por meio de análises funcionais individuais e
não lineares (relações entre os diferentes comportamentos-alvo), considerando as
consequências em curto e longo prazo.
60

Costa (2011) destaca ainda a contribuição da organização das análises


sugeridas por ambas as abordagens. Na TMA, as análises envolvem a) definição
de respostas específicas; b) eventos históricos que favoreceram a instalação das
respostas; c) condições mantenedoras; d) quando a resposta é funcional; e)
quando a resposta não é funcional. A PCP aponta a inclusão na análise de
eventos antecedentes (não apenas estímulos discriminativos) e a especificação da
resposta e de suas consequências em curto e longo prazo.
Para atender ao objetivo do capítulo, será apresentado a seguir um modelo de
formulação comportamental, com o passo a passo dos tópicos a serem incluídos,
utilizando-se como exemplo o caso de uma cliente cuja queixa está relacionada a
um quadro de transtorno alimentar. A proposta apresentada está embasada na
compilação de aspectos de diferentes modelos de professores do Instituto
Brasiliense de Análise do Comportamento (IBAC), Ana Karina C. R de-Farias,
Andréa Dutra, Carlos Augusto de Medeiros, João Vicente Marçal, Luciana
Verneque, Marianna Braga, Lorena Nery e Flávia Fonseca.

EMBASAMENTO TEÓRICO
Esta formulação comportamental tem como foco a análise do caso de uma
cliente com um quadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa,
enfatizando-se uma ótica analítico-comportamental dos transtornos alimentares.
Tendo em vista que a Análise do Comportamento se baseia em princípios
behavioristas radicais, tem-se que os efeitos desejados sobre uma resposta-alvo
só podem ser obtidos por meio da manipulação de contingências. A partir dessas
considerações, o objetivo deste trabalho foi analisar alguns dos controles
comportamentais envolvidos no quadro de transtorno alimentar apresentado pela
cliente, ou seja, como a realização de análises funcionais atuais e históricas pode
contribuir para a compreensão desse tipo de diagnóstico e embasar manipulações
ambientais favoráveis a uma melhor qualidade de vida para pessoas que
apresentam repertórios característicos desses transtornos.
De acordo com Skinner (1953/2003), parte significativa dos estímulos
discriminativos, motivacionais e reforçadores é provida pelo ambiente social.
Corroborando essa perspectiva, Andrade (2003) aponta que existem inúmeras
pedagogias que atuam no meio social, de modo a ensinar, desde a mais tenra
infância, o que é esperado socialmente em relação aos corpos feminino e
masculino, bem como formas de se relacionar com o mundo de modo a obter e
manter determinada imagem corporal. Segundo a autora, desde a infância, o
61

contato social, a cultura e a mídia ensinam a meninas e mulheres técnicas de


como lidar com seu corpo. Frequentemente, receitas e dicas para que se atinja o
corpo apontado pela mídia como ideal são transmitidas de pessoa para pessoa
como algo natural. O corpo da cultura contemporânea extrapola a concepção
biológica de um corpo natural, embora a sociedade ocidental se esforce para
transmitir a ideia de que mulheres muito magras e em forma são o natural, o
padrão, o normal. Outro aspecto relevante destacado por Andrade (2003) é que
culturalmente se assume e defende que, para fazer dieta e emagrecer, basta ter
força de vontade, autocontrole e disciplina. Assim, a responsabilidade sobre a
aparência do corpo seria exclusivamente de seu proprietário. Em concordância,
Ades e Kerbauy (2002) apontam que o ideal do corpo magro e esbelto é pregado
pela mídia sem levar em consideração características individuais, e aqueles que
não conseguem atingir esse padrão são considerados pela sociedade pessoas
preguiçosas, relaxadas e incapazes de controlar seus impulsos.
Os analistas do comportamento, entretanto, criticam a atribuição de
causalidade interna, bem como a atribuição de causa a entidades metafísicas. O
Behaviorismo Radical propõe um modelo selecionista de causalidade. De acordo
com esse modelo, dentro de uma ampla faixa de possibilidades, os padrões
comportamentais de cada indivíduo são selecionados, mantidos e fortalecidos
por eventos antecedentes e consequentes. Assim, as explicações causais são
dadas em termos de relações interativas entre o indivíduo e o ambiente. Essa
visão considera a causalidade ao longo do tempo; ou seja, não há um evento
único ou uma causa que produza linear e diretamente um efeito, mas, sim,
relações funcionais, de maneira que o comportamento é considerado uma
variável dependente em relação aos eventos ambientais, os quais seriam
variáveis independentes, que podem ser manipuladas. Conclui-se daí que o
comportamento é função de condições ambientais. A probabilidade de
ocorrência do comportamento no futuro é, portanto, determinada pelas condições
contextuais e consequências do comportamento (Chiesa, 1994/2006; Skinner,
1953/2003, 1981).
Há três níveis de seleção do comportamento por suas consequências: o
filogenético, o ontogenético e o cultural (Skinner, 1981). Assim, de acordo com
essa perspectiva da interação entre as variáveis de seleção nos três níveis, tem-se
que o comportamento alimentar atual de uma pessoa é multideterminado, uma
vez que é resultante de características genéticas únicas, de uma história única de
reforçamento (experiência de vida) e das relações do indivíduo com o ambiente
atual e com as práticas culturais da comunidade em que se insere (Abreu &
62

Cardoso, 2008; Appolinário, 2000; Duchesne & Almeida, 2002; Nobre et al.,
2010).
Os fatores biológicos e genéticos podem contribuir para uma maior
vulnerabilidade ao desenvolvimento de comportamentos típicos dos transtornos
alimentares (Halford, 2006). Contudo, ao longo da vida, cada pessoa, a partir de
uma história única de interação com o mundo, aprende como se comportar
diante de inúmeras situações e, no caso do comportamento alimentar, não é
diferente. Nas famílias de pes​soas com transtornos alimentares, é comum que as
aparências sejam privilegiadas e valorizadas. Com frequência, os pais são
rígidos, exigentes e resistentes a mudanças (Duchesne, 2006; Nobre et al. ,
2010). Assim, no decorrer do seu desenvolvimento, as pessoas aprendem
diversos hábitos alimentares. Inicialmente, esse conhecimento se dá a partir da
interação com a família, tanto por modelagem quanto por modelação. Por meio
dessa interação com o ambiente familiar, a criança começa a aprender quais
comportamentos alimentares são valorizados em seu grupo social e quais não
são, bem como tem a possibilidade de conhecer os sabores de diversos
alimentos, os quais também podem ser reforçadores ou não. À medida que a
criança vai crescendo, começa a ter contato com um ambiente social mais
ampliado e, especialmente no caso das meninas e jovens, as exigências sociais
em relação a um corpo idealizado vão aumentando, o que favorece o
desenvolvimento de repertório de fuga-esquiva em relação a alimentos que
engordem. Esse repertório de fuga-esquiva, como descrito anteriormente, pode
envolver tanto a evitação direta da ingestão de alimentos muito calóricos e a
recusa em comer, como também comportamentos compensatórios, como a
autoindução de vômito, o abuso de diuréticos e purgativos e a rea​lização de
atividades físicas em excesso. Dessa maneira, nota-se que esses padrões
alimentares considerados inadequados vão sendo estabelecidos e mantidos tanto
pelo reforçamento positivo quanto pelo controle aversivo, por meio da fuga-
esquiva de situações que dificultam a conquista do corpo socialmente construído
como ideal. No decorrer do processo de aprendizagem de hábitos alimentares,
estímulos da história do indivíduo, como determinados alimentos, vão
adquirindo propriedades reforçadoras ou aversivas.
Ades e Kerbauy (2002) chamam a atenção para as contingências
contraditórias que selecionam os hábitos alimentares: ao mesmo em que
estímulos antecedentes (discriminativos e motivacionais) e consequências são
providos pelo ambiente social contingentemente a um corpo magro e aos
comportamentos relacionados à magreza e ao autocontrole, também há
63

contingências que favorecem a impulsividade alimentar, ou seja, o prazer


imediato de comer grandes quantidades de alimentos prontos, saborosos e muito
calóricos. Esses conflitos entre contingências favorecem o desenvolvimento e a
manutenção de quadros como o da bulimia nervosa. A concepção que o
indivíduo tem do próprio corpo, portanto, é construída a partir das experiências
que tem com esse corpo na interação com diversas situações ao longo da vida e
corresponde às aprendizagens do indivíduo nas relações estabelecidas com o
ambiente (Nobre et al., 2010).
Ademais, desde a infância, a criança aprende, também a partir da interação
com outras pessoas, modelos e regras estabelecidas socialmente, bem como
começa a formular as próprias regras a partir desse contato com o ambiente
físico e social em que se insere (nesse caso, fala-se em autorregras). Regras ou
instruções são estímulos verbais que descrevem ou especificam relações de
contingência, isto é, relações entre eventos ambientais ou entre eventos
ambientais e comportamentos. De modo diferente de contingências de reforço,
regras podem estabelecer comporta​mentos novos antes mesmo de esses
comportamen​tos entrarem em contato direto com suas consequências. O
comportamento governado por regras é função de dois grupos de contingências,
sendo que uma delas inclui um estímulo verbal antecedente. Assim, no caso do
comportamento governado por regras, o comportamento é estabelecido por meio
do controle de sentenças verbais em forma de instruções ou regras. Nesse caso,
há um predomínio de controle por consequências sociais. A sentença verbal
funciona como estímulo antecedente que pode evocar e manter o comportamento
antes que haja o contato direto com as contingências. O comportamento
governado por regras, portanto, pode ser modificado por meio da alteração do
antecedente verbal (regra ou instrução), pela alteração das consequências do
comportamento-alvo ou pela alteração de ambos. O comportamento governado
por regras tem algumas vantagens em comparação com aquele modelado
diretamente pelas contingências, uma vez que permite que etapas sejam puladas,
tornando o tempo de aprendizado menor, assim como coloca o comportamento
do indivíduo sob controle de consequências atrasadas e pouco prováveis, o que é
muito característico do autocontrole, atributo muito valorizado em nossa
sociedade (Baum, 1994/2006; Catania, 1999; Nobre et al., 2010; Skinner,
1974/2004).
Dessa forma, desde a infância, cada pessoa começa a aprender, a partir de
sua interação com familiares e com a sociedade de maneira geral, regras a
respeito de como deveriam ser seu corpo e sua aparência e também de como não
64

deveriam ser, ou seja, ela aprende o que é reforçado ou valorizado socialmente


no que se refere à imagem corporal. É a partir da maneira como os outros a veem
e expressam isso e das regras que lhe são passadas que a criança começa a
formar sua própria imagem corporal. Além disso, a criança avalia em que
medida sua aparência corporal é coerente com o modelo que lhe é transmitido
como socialmente aceito, de modo que aprende a valorizar em seu corpo aquilo
que é valorizado pelo grupo em que se insere, bem como a desvalorizar aquilo
que o grupo desvaloriza. A autoimagem de uma pessoa é construída a partir de
sua interação com o ambiente físico e social (Ingberman & Lohr, 2003). Tendo
isso em vista, dadas as fortes pressões sociais em prol da magreza e da boa
forma, especialmente na cultura ocidental, pode se tornar grande a discrepância
entre o peso corporal real e o desejado, o que favorece o seguimento de regras e
modelos que tragam sofrimento.
O trabalho de Reis, Teixeira e Paracampo (2005) discute e analisa o papel
facilitador das autorregras na emissão de desempenhos autocontrolados no
âmbito alimentar. Segundo as autoras, autorregras podem tornar o desempenho
insensível às contingências às quais o indivíduo está exposto e facilitar o seu
desempenho em situações semelhantes àquela em que as autorregras foram
formuladas. Conhecendo as variáveis que controlam seu comportamento, o
indivíduo tem a possibilidade de manipular as contingências relacionadas ao
próprio comportamento alterando a probabilidade de sua emissão futura. A
concepção de autocontrole na perspectiva comportamental pode enfatizar duas
características: o conflito entre as consequências positivas e negativas de uma
resposta; e a lacuna temporal entre a resposta e sua consequência e a magnitude
dos reforçadores/das consequências aversivas tanto em curto como em longo
prazo. Dessa maneira, quando uma resposta autocontrolada é bem-sucedida, uma
situação semelhante no futuro pode evocar a descrição da contingência passada,
contribuindo para a generalização do autocontrole. Essa análise de Reis e
colaboradores (2005) permite analisar como as contingências conflitantes
anteriormente referidas e as autorregras podem afetar o controle dos hábitos
alimentares.

Dados gerais
Os dados gerais relevantes sobre o cliente devem ser brevemente descritos. Por
exemplo:
65

a. iniciais ou nome fictício;


b. sexo;
c. idade;
d. escolaridade;
e. estado civil;
f. profissão/ocupação;
g. condição socioeconômica; e
h. outros dados gerais relevantes para o caso (como aspectos relacionados à
aparência, quando relevante, quantidade de filhos, entre outros).

Destaca-se que, nesse momento, os tópicos descritos não devem ser


aprofundados nem o histórico da queixa deve ser apresentado. Por exemplo,
apontar a escolaridade como “ensino médio incompleto”, sem especificar o
histórico de aprovações/reprovações, a qualidade do desempenho, quais os
reforçadores e os punidores contingentes aos repertórios apresentados no
contexto escolar. Ademais, podem ser acrescentados genogramas da família
atual e da família de origem como forma de enriquecer o panorama dos dados
gerais sobre o cliente.
Vamos ter o seguinte Caso clínico como exemplo:
Bianca (nome fictício), sexo feminino, 30 anos, separada há três anos,
professora do ensino médio de uma escola particular, condição socioeconômica
média. Nasceu em Brasília, onde sempre viveu. No início da terapia, morava
com os pais, a filha e o irmão mais novo. É a filha do meio de três irmãos.
Fisicamente, é uma mulher bonita. Sua altura é 1,63 m, pesa 55 kg, tem cabelo
liso e castanho claro, está sempre bronzeada e bem vestida.

Queixas e demandas
As queixas são os tópicos trazidos pelo próprio cliente como aspectos centrais a
serem trabalhados no processo terapêutico. Trata-se, portanto, do que o cliente
diz sobre o que o levou a buscar a terapia, o que o levou a buscar ajuda em um
primeiro momento. Destaca-se que as queixas são diferentes das demandas.
Enquanto as queixas são os tópicos trazidos por iniciativa do cliente, as
demandas são os tópicos relevantes identificados pelo terapeuta, envolvendo
déficits comportamentais identificados pelo terapeuta com base em suas
observações e análises. Por exemplo, a queixa do cliente pode ser “preciso ficar
menos ansioso”, e o terapeuta pode concluir, com base nas análises a partir das
66

contingências descritas pelo cliente, que ele precisa desenvolver repertórios


sociais os quais favorecerão que lide de maneira mais funcional com as situações
de convívio social, o que, por sua vez, produzirá efeitos em relação à ansiedade.
Em geral, recomenda-se que as queixas, ou seja, os conteúdos trazidos pelo
cliente, sejam descritas nesse tópico inicial da formulação comportamental,
enquanto as demandas (identificadas pelo terapeuta como aspectos importantes a
serem trabalhados) devem ser especificadas mais adiante, no tópico relativo aos
objetivos terapêuticos.
Ademais, quando já houver dados, recomenda-se que o terapeuta inicie a
operacionalização da queixa, compondo as contingências de reforçamento atuais
relacionadas às queixas trazidas pelo cliente.

Caso clínico
A principal queixa de Bianca no início do processo terapêutico era excesso de
timidez e grande preocupação com o que as pessoas pensariam a respeito dela, o
que limitava suas decisões. De acordo com o relato da cliente, estava sendo
difícil tomar decisões importantes em relação ao direcionamento de sua vida
profissional e pessoal, pois, desde que havia se separado do ex-marido, ela tinha
muito receio das críticas e dos julgamentos que poderiam resultar de suas
escolhas. Ademais, com sua postura mais tímida e retraída nos relacionamentos
e na tomada de decisões, as amizades e as relações amorosas não se
aprofundavam, e ela perdia oportunidades profissionais importantes, o que a
incomodava, gerando sentimentos como frustração, ansiedade e tristeza. O
Quadro 2.1 mostra a operacionalização da queixa de Bianca.

Quadro 2.1 Operacionalização da queixa de Bianca

Antecedentes Respostas Consequências Efeitos

Interações sociais Respostas Evita conflitos, críticas e Alívio


Convites para situações passivas/tímidas (p. ex., julgamentos - R-
sociais fala pouco, diz que vai
Demandas por tomada de pensar, adia a decisão, diz
decisões que não sabe o que fazer Os problemas continuam Frustração/
Problemas a serem e que tem medo de ser sem solução - P+ ansiedade
resolvidos julgada por suas decisões,
Novas oportunidades de encerra o assunto)
trabalho Respondentes: medo e Perde oportunidades de Frustração/
ansiedade aprofundamento dos tristeza
vínculos
afetivos/amorosos - P-
67

Perde oportunidades de Frustração/


trabalho - P- tristeza

R-, Reforçamento negativo; P+, punição positiva; P-, punição negativa.

Mandato terapêutico
Trata-se dos objetivos terapêuticos traçados pelo próprio cliente para o processo
terapêutico, o que ele espera da terapia. Destaca-se que, inicialmente, ainda que
o terapeuta identifique outras demandas relevantes a serem trabalhadas, deve-se
ficar sob controle dos objetivos propostos pelo cliente, uma vez que sua
motivação para a terapia provavelmente estará relacionada aos tópicos que
considera mais relevantes em um momento inicial. Posteriormente, à medida que
o vínculo terapêutico estiver fortalecido, os objetivos terapêuticos poderão ser
ampliados pelo terapeuta e/ou pelo cliente.

Caso clínico
Os relatos de Bianca que caracterizavam seus objetivos no início do processo
terapêutico foram: “Quero ser menos tímida”, “Quero me preocupar menos com
o que as pessoas pensam sobre mim” e “Quero conseguir me organizar
profissional e financeiramente para sair da casa dos meus pais e ter o meu
próprio canto, junto com a minha filha”.

Repertório e contingências no início da terapia


Neste tópico, o terapeuta deve identificar e descrever as contingências atuais de
vida do cliente no início do processo terapêutico, bem como as classes de
comportamentos relevantes, no contexto das queixas trazidas. É relevante
enfatizar que, aqui, o foco envolve as contingências presentes e não as passadas.
Trata-se de um retrato de como o cliente está no momento do início da terapia.
Algumas questões/perguntas podem ajudar o terapeuta a identificar os tópicos
relevantes a serem descritos, por exemplo:

a. Descrever as principais contingências de reforçamento em operação (p. ex.,


fatos, situa​ções e comportamentos). Assim, faz-se relevante analisar: o
cliente tem acesso a reforçadores positivos? Quais? Quais são as
contingências predominantemente presentes (reforçamento positivo,
68

reforçamento negativo, punição positiva, punição negativa ou extinção)?


Quais contingências trazem sofrimento ao cliente?
b. Como é a rotina do cliente?
c. Onde o cliente mora? Com quem? Como são as relações com as pessoas em
casa?
d. Onde trabalha/estuda? Quais são suas funções? Como são as relações com
os colegas? Qual é a sua posição na hierarquia?
e. Como são as suas relações sociais? Quem são os amigos mais próximos?
Qual é a qualidade das interações?
f. Quais são as suas principais atividades de lazer? Quem são as companhias
nessas atividades?
g. Quais repertórios estão em alta frequência? Quais estão em baixa frequência
(prováveis déficits comportamentais)? Quais consequên​cias essas classes de
comportamentos produzem no ambiente atual?
h. Como o cliente responde diante das contingências em operação? Emite
comportamentos de fuga e/ou esquiva eficazes? Emite respostas de
contracontrole diante de agentes coercitivos?
i. Investigar sentimentos e emoções mais comuns, pois, como foi apresentado
no capítulo anterior, os efeitos emocionais podem dar dicas sobre as
contingências em vigor. Por exemplo, efeitos característicos de sofrimento,
como tristeza, culpa, frustração, raiva e medo, sugerem a presença de
contingências coercitivas, enquanto efeitos agradáveis, como alegria,
satisfação e prazer, indicam contato com contingências de reforçamento
positivo.

Destaca-se que o nível de detalhamento a respeito de cada tópico descrito vai


depender da queixa e dos objetivos traçados para o processo terapêutico.

Caso clínico
A cliente Bianca trabalhava em uma escola particular e afirmava sentir-se
realizada profissionalmente, embora considerasse que precisava investir mais na
profissão para obter um melhor retorno financeiro, pois estava morando com os
pais e o irmão caçula, o que a incomodava. Segundo seu relato, lá todos
interferiam em sua vida e na criação de sua filha. Por outro lado, sempre havia
quem cuidasse da menina, caso Bianca precisasse ou quisesse sair. Ela planejava
se organizar para sair da casa dos pais e ir morar sozinha com a filha, mas não se
69

comprometia com as mudanças de rotina necessárias para conseguir autonomia


financeira que lhe permitisse morar em outro lugar.
No início da terapia, Bianca havia acabado de começar um namoro com
Marcelo (nome fictício). A cliente o descrevia como uma pessoa muito
agradável, querida por todos. Além disso, era extrovertido e muito sociável. A
cliente disse que ficou encantada com ele desde que o conheceu, pois ele era
diferente de seu ex-marido, Ricardo (nome fictício): cresceu na vida e
conquistou tudo com o próprio esforço, extremamente bem-sucedido na
profissão. Contudo, os dois estavam começando a enfrentar algumas
dificuldades devido ao fato de que o namorado demandava muito tempo dela, e
Bianca priorizava a filha e tinha dificuldade de se posicionar no relacionamento
com o ex-marido.
Laura (nome fictício), a filha de Bianca, tinha 7 anos. A cliente a descreveu
como um “miniadulto”, uma criança muito inteligente, esperta e comunicativa.
Relatou se preocupar muito em passar para a filha a imagem de uma mulher
séria. Ademais, ela se culpava por ter se separado do pai de Laura e tentava
evitar que a filha passasse por qualquer tipo de frustração. Muitas vezes, deixava
de sair com o namorado e as amigas para fazer atividades com a menina. A
própria Bianca se caracterizou como uma mãe superprotetora.
A relação com o ex-marido era conflituosa. Ao mesmo tempo em que ele
fazia inúmeras propostas para que os dois reatassem o relacionamento, também
era grosseiro com ela, fazia amea​ças e chantagens. Em diversas circunstâncias,
colocava a filha contra a cliente, ocasionando intrigas entre mãe e filha, o que
deixava Bianca insegura. A cliente tinha receio de que Ricardo entrasse na
justiça para pedir a guarda de Laura caso ela não se submetesse às chantagens
dele.
No que se refere às suas características pessoais, Bianca relatou excesso de
timidez, dificuldade de se abrir com as pessoas e de construir vínculos de
intimidade. Sempre teve poucos amigos. Seu círculo social era restrito. Em
geral, desenvolvia vínculo de amizade com uma única amiga e acabava se
tornando dependente da relação. Além disso, costumava evitar situações sociais,
especialmente as novas, diferentes daquelas a que se expunha cotidianamente. A
cliente relatou que gostaria muito de ter mais amigos e de ser mais
natural/espontânea com as pessoas. Sentia que, como era muito fechada, os
outros também não se abriam muito com ela, de modo que grande parte de seus
relacionamentos eram rasos/superficiais.
70

A partir dos relatos da cliente, nota-se que seu comportamento era


excessivamente controlado por regras. As verbalizações de Bianca nas sessões
eram marcadas por frases prontas e recorrentes sobre como uma pessoa deve
ser/comportar-se. Por exemplo, frequentemente ela repetia os passos que seguia
para ser considerada uma boa mãe. Disse que havia muita coisa que só ela
mesma sabia fazer para a filha e que não confiava em mais ninguém para realizar
essas atividades. Muitas vezes, deixava de sair com as amigas ou com o
namorado para ficar com a filha. Relatou medo de ser julgada uma mãe ruim ou
negligente. Bianca era admirada por ser uma mãe extremamente cuidadosa.
Ainda em relação à dificuldade de fazer coisas diferentes, a cliente
recorrentemente afirmava apresentar dificuldade de aceitar o fim do casamento e
o desabamento do ideal de família, que se foi com a separação. Apesar de
reconhecer que estava extremamente infeliz nos últimos anos do casamento,
disse que não se conformava de ter tirado da filha a possibilidade de ter uma
família completa, nos moldes tradicionais. Outra queixa da cliente era a
dificuldade de mudar, de fazer coisas diferentes. Em relação a essa característica,
Bianca mencionou que, quando alguém a chamava para sair ou fazer algo
diferente, ela muitas vezes ficava nervosa e inventava desculpas para não ir ou
para sair mais cedo da situação.
Na terapia, também mereceu atenção o relato da cliente de que apresentava
insegurança e excessiva preocupação com o que os outros pensavam sobre
ela. Segundo Bianca, às vezes ela deixava de ser quem realmente era por conta
do que as pessoas poderiam pensar. Acrescentou que era frequente ficar
remoendo ideias como “O que vão pensar de mim?”, “E da minha família, que é
muito simples?”, “O que as pessoas vão achar se eu usar essa roupa?”, entre
outros exemplos. Relacionam-se a esses aspectos características denominadas
pela cliente de autoestima baixa e perfeccionismo. Bianca afirmou que
acreditava que as pessoas a consideravam bonita, mas que isso acontecia porque
não a conheciam de verdade. Sempre descrevia que as outras pessoas eram mais
bonitas, arrumadas e elegantes do que ela. Além disso, avaliava os trabalhos rea​-
lizados pelos outros como melhores, mais bem feitos e mais criativos. Nunca
considerava que o que fazia estava suficientemente bom. Afirmou ainda que não
conseguia entender o que levaria alguém a gostar realmente dela.
Ademais, nos relatos da cliente, eram frequentes descrições de
comportamentos que sugeriam dependência afetiva. Segundo ela, era muito
aversivo estar solteira. Diante de conflitos com o namorado, ela afirmava que,
caso o relacionamento dos dois não desse certo, acabaria reatando com o ex-
71

marido. Cabe também comentar que eram frequentes comportamentos dela que
indicavam disputa pelo amor da filha com o ex-marido. De acordo com o relato
da cliente, Bianca e sua filha eram extremamente apegadas, ambas tinham
dificuldade de passar algum tempo separadas.
Além disso, Bianca apresentava uma grande preocupação com a aparência
física. No início do processo terapêutico, fazia cerca de três anos que ela usava
recorrentemente medicamentos para emagrecer. Quando não tomava esses
remédios, frequentemente comia doces e alimentos gordurosos e, logo em
seguida, provocava vômito. É relevante ressaltar que a cliente afirmou que não
sabia se gostaria de uma intervenção sobre esses comportamentos, uma vez que
havia um histórico de sofrimento durante a infância/adolescência relacionado ao
excesso de peso, já que ela era alvo de críticas e brincadeiras de familiares e
colegas da escola.
Por fim, outra característica destacada pela cliente era a
passividade/inassertividade. Ela relatava grande dificuldade para expressar
sentimentos, opiniões e defender seus pontos de vista. Frequentemente,
submetia-se às decisões dos outros, evitava dizer “não” e se esquivava de
qualquer tipo de conflito. Relatou que foi submissa em todos os seus
relacionamentos, principalmente os amorosos. Contudo, esse padrão passivo
também ocorria nas amizades e na área profissional. Por exemplo, Bianca
reclamava por ter de morar na casa dos pais e se queixava de que seu salário não
era suficiente para ter a própria casa, entretanto, quando os pais dos seus alunos
a procuravam solicitando aulas particulares para os filhos, a cliente recusava,
argumentando que não tinha com quem deixar a filha (ainda que seus pais se
disponibilizassem para ajudá-la). Outra queixa era de que o ex-marido não lhe
ajudava em nada (e ela também não lhe solicitava qualquer participação dele nos
cuidados da filha).

Controle instrucional1
Este tópico envolve uma análise de como está a balança entre comportamentos
modelados diretamente pelas contingências e os governados por regras. Algumas
questões relevantes para a realização da análise relativa ao controle instrucional
são:

a. Quais são as principais regras e/ou autorregras seguidas pelo cliente? Como
ele formulou ou aprendeu essas regras? Quem emite as regras que o cliente
72

costuma seguir?
b. Há sinais de insensibilidade do comportamento às contingências em vigor?

História de vida
Descrição das contingências de reforçamento passadas, que marcaram a história
de vida do cliente, especialmente aquelas relacionadas às queixas. Diferentes
contextos da vida do cliente devem ser investigados para que se obtenha uma
formulação mais rica e completa.

Histórico familiar
Algumas questões que podem contribuir para a identificação de contingências
históricas significativas no que se refere ao histórico familiar são:

a. Quais acontecimentos históricos relacionados à família foram mais


marcantes para o cliente?
b. Quais repertórios foram selecionados a partir desses acontecimentos?
c. Quais mudanças familiares aconteceram ao longo do desenvolvimento do
cliente (p. ex., separação ou união dos pais, nascimento de irmãos, mudança
de cidade, adoecimento/falecimento de um ente querido, convivência com
padrasto/madrasta, entre outras possibilidades)?
d. Quem eram as pessoas mais significativas para o cliente na infância (pais,
tios, avós, irmãos, primos, etc.)? Quais eram as principais características
dessas pessoas? Como era o relacionamento delas com o cliente?

Caso clínico
Bianca era a filha do meio de três irmãos. O irmão mais velho era casado e tinha
uma filha. O mais novo, por sua vez, não estudava nem trabalhava, era usuário
de drogas ilícitas. De acordo com o relato da cliente, o caçula era o queridinho
dos pais, que davam tudo o que ele queria. Bianca sempre estudou e trabalhou
muito, desde a adolescência. Ela afirmou que os dois irmãos deram muito
trabalho para os pais. Como a cliente sempre fez “tudo certinho”, acabou sendo
deixada de lado. De acordo com ela, os pais não são tão carinhosos com ela
quanto com seus irmãos, bem como ela não é muito carinhosa com os pais.
Bianca relatou que sempre gostou muito de comer, principalmente alimentos
calóricos. Aos 8 anos, viajou para a casa da avó para passar as férias. Estava
73

muito chateada com a mãe, que havia mandado uma boneca Barbie para a prima
dela, sendo que Bianca sempre pedia uma boneca dessas, mas nunca ganhou,
pois os pais alegavam não ter dinheiro para comprá-la. Segundo a cliente, era um
sonho simples, mas que nunca se realizou. A frustração por não ganhar dos pais
uma Barbie como a da prima a deixou extremamente ansiosa e triste durante a
viagem, o que ela considera ter contribuído para que acabasse “descontando” na
comida. Durante a viagem, os encontros sociais com os familiares sempre
envolviam refeições. Além disso, a avó comprava guloseimas, chocolates e
balinhas para agradá-la. Com tudo isso, a cliente engordou 10 kg em um mês.
Quando voltou das férias, a reação da família pelo aumento de peso foi
extremamente aversiva para a cliente. Bianca disse que nunca se esqueceria da
expressão de seu pai ao buscá-la no aeroporto. Lembra-se de que ele comentou
com a mãe dela: “Como deixamos isso acontecer?”. As pessoas faziam
comentários, como “Nossa, como você engordou!”. Contudo, ela não teve
problemas para emagrecer dessa vez. Como cresceu bastante em um curto
período e praticava esportes na escola, voltou ao seu peso padrão naturalmente.
Na adolescência, Bianca passou novamente por fases em que ganhou peso
por comer compulsivamente. Uma delas começou depois que um namorado de
quem ela gostava muito foi embora da cidade devido à transferência do pai no
trabalho, o que ocasionou a sua separação. Com o fim do namoro, ela voltou a
ganhar peso rapidamente. Os irmãos a chamavam de “gorda” e lhe deram vários
apelidos. A mãe cobrava muito que ela emagrecesse. Dizia que não ia mais
comprar roupas para ela no estado em que estava. Certa vez, a cliente tirou uma
foto 3x4. Quando chegou à sua casa, havia um pôster com a foto exposta na
estante. A mãe dela falou: “Você já viu a sua foto? O tamanho que você está?
Não vou mais comprar roupas para você enquanto estiver assim”.
Quando Bianca tinha 17 anos, o pai foi com ela ao endocrinologista, que
prescreveu uma dieta. Quando saíram da consulta, ele a levou à lanchonete de
que ela mais gostava e deixou que ela comesse tudo que queria. Depois,
comprou todos os alimentos que o médico havia prescrito para a dieta e separava
cada refeição para a filha todos os dias. Bianca disse que foi um período sofrido,
ela até chorava de vontade de comer outras coisas, mas conseguiu emagrecer
mais de 10 kg. Além da dieta, começou a praticar atividades físicas na academia
em excesso. Alguns instrutores chegaram a chamar a atenção da cliente, que
passava um longo período do dia malhando. Devido ao engajamento na dieta e
nas atividades físicas, a cliente voltou ao seu peso padrão novamente.
74

No que se refere ao casamento dos pais, Bianca definiu o relacionamento dos


dois como superficial. Segundo ela, o pai e a mãe realizavam poucas atividades
juntos. A mãe da cliente chegou a comentar que manteve o casamento por tantos
anos devido aos filhos, que eram prioridade na vida dela. O pai foi descrito pela
cliente como seu melhor amigo e a pessoa mais próxima a ela no núcleo familiar.
Também havia proximidade na relação com a mãe, mas Bianca a descrevia como
uma pessoa extremamente crítica. A relação com os irmãos era definida como
tranquila, mas superficial.

Histórico acadêmico-profissional
Questões que podem contribuir para a identificação de contingências históricas
no que se refere ao histórico acadêmico e/ou profissional são:

a. Quais foram os acontecimentos históricos relacionados mais relevantes para


o cliente no âmbito acadêmico/profissional?
b. Como foi o histórico escolar? Predominaram sucessos ou insucessos? Como
as pessoas rea​giam ao bom/mau desempenho escolar do cliente? O que os
professores costumavam falar sobre ele? Quais eram suas habilidades no
contexto escolar? Quais eram suas dificuldades?
c. Como foram feitas as escolhas profissionais? Quais foram as fontes de
influência dessas escolhas?

Caso clínico
Bianca graduou-se em História e fez pós-graduação na mesma área. Relatou
sempre ter sido uma boa aluna, com desempenho acima da média dos colegas da
escola. Desde o fim do casamento, voltou a trabalhar como professora de ensino
médio em uma escola particular. Dizia que nasceu para ser professora e que se
sentia realizada na profissão. Sempre gostou muito de estudar e relatava
interesse de continuar se especializando e investindo no aprimoramento
profissional. No trabalho, sua forma de ensinar, os recursos que desenvolvia e a
maneira como lidava com os estudantes eram extremamente valorizados pelos
chefes, e ela assumia posição de destaque e liderança entre os colegas, que
recorriam a ela sempre que precisavam de ajuda ou ideias novas para as
aulas/atividades escolares.
Os pais da cliente valorizavam o estudo e destacavam para a filha a
importância de investir na vida profissional e se tornar independente
75

financeiramente. Ambos trabalharam fora de casa e serviram de modelo


profissional para Bianca por seu comprometimento com as atividades de
trabalho.

Histórico social e afetivo


Questões que podem favorecer a descrição de contingências históricas no que se
refere ao histórico social e afetivo são:

a. Quais foram os acontecimentos históricos envolvendo relacionamentos


sociais e/ou afetivos mais significativos para o cliente?
b. Quais repertórios o cliente apresentava nos contextos social/afetivo?
c. Quem eram as pessoas com quem o cliente convivia em situações
sociais/afetivas? Quem eram seus amigos/namorados? Quais eram as
principais características dessas pessoas? Qual era a qualidade dessas
relações? O que o cliente costumava fazer quando estava com eles?
d. Houve situações de decepção nas interações sociais ou amorosas? Quem
foram as pessoas que o decepcionaram?

Caso clínico
Um dos principais motivos que levaram Bianca à terapia foi uma separação
conjugal mal resolvida. Em 2003, a cliente engravidou do namorado quando os
dois tinham dois meses de namoro. Não sabia se queria realmente se casar ou se
tinha medo do preconceito que sofreria por ser mãe solteira. Assim, embora só
tenham se casado oficialmente quando estavam juntos há três anos, ela e o
namorado foram morar juntos após poucos meses de namoro.
Havia uma diferença social entre os dois, o que incomodava a cliente. Ele
era, nas palavras dela, o típico “filhinho de papai”: vinha de família rica, morava
em um bairro nobre, trabalhava na empresa dos pais, e seus gastos com saídas,
compras e alimentação em restaurantes de luxo eram pagos com o cartão de
crédito deles. Já a família de Bianca era mais simples, morava em uma casa
pequena e pagava com dificuldade as contas do mês. Assim, a cliente disse que
se sentia inferior à família do ex-marido.
Após o casamento, o marido não quis mais que Bianca trabalhasse, sob o
argumento de que ela deveria se dedicar integralmente à família. A contragosto,
a cliente deixou o trabalho. Segundo ela, isso contribuiu para que se tornasse
uma mãe “um pouco superprotetora”, pois os cuidados com a filha se tornaram o
76

único foco de sua vida. De acordo com o relato de Bianca, o marido ficou no
controle da relação, pois ela dependia dele, inclusive financeiramente. Ademais,
Bianca afirmou que nunca soube fazer as coisas de casa. O marido reclamava,
dizia que ela tinha de dar conta das tarefas domésticas e dos cuidados da filha. A
cliente disse que sempre foi submissa ao marido, desde o início até o fim do
relacionamento. Bianca e ele viviam um para o outro. Só saíam juntos e não
tinham amigos. Ele tinha muito ciúme da cliente.
Bianca relatou que o grande problema de seu casamento foi que ela e o
marido se conheciam muito pouco quando começaram a morar juntos. Algum
tempo depois que se mudaram para o apartamento deles, ela descobriu que ele
consumia drogas ilícitas dentro de casa. Isso a incomodava muito. Ela tentava
proteger a filha da situação, ficando sempre com ela no quarto, enquanto o
marido fumava maconha, com a irmã dele, na sala. Quando fumava ou bebia, ele
ficava mais agressivo. A cliente pressionava o marido para que parasse de fumar,
e ele ameaçava se separar dela. Bianca tinha vergonha das coisas que o marido
fazia e se afastou dos amigos e da família. Com isso, isolou-se das amigas e até
da própria família. Escondia de todos o que acontecia com ela.
Durante o período em que esteve casada, Bianca voltou a engordar. Como foi
gordinha na adolescência, no início da fase adulta tinha de se esforçar para
manter o peso. Sempre foi uma pessoa muito ativa: praticava esportes,
exercitava-se na academia, trabalhava e estudava. Depois do casamento, com a
exigência do marido para que deixasse de trabalhar, ficava grande parte do
tempo ociosa em casa e ganhou peso. Bianca queria voltar a trabalhar, ter
contato com pessoas, conversar, mas tinha receio da forma como o marido
reagiria se ela o contrariasse. Segundo seu relato, a família dele era machista e
também não apoiava a ideia de que a cliente trabalhasse. A mãe dele não
trabalhava e defendia que a mulher deveria se dedicar exclusivamente à família.
Apesar de não concordar, a cliente aceitava as imposições do marido e da família
dele. Sempre evitou entrar em conflito com as pessoas. Bianca contou ainda que
as relações sexuais com o marido eram aversivas para ela, pois ele impunha o
momento e a posição, sem respeitar o que era importante para ela. Ela fazia de
tudo para evitar contato sexual com ele, o que gerava frequentes conflitos entre
os dois.
Em 2007, depois de muita discussão, Bianca voltou a trabalhar na escola em
que a filha estudava. Com o retorno ao trabalho, começou a reparar que as
pessoas ainda se interessavam por ela, que era capaz de fazer novas amizades e
que os chefes valorizavam e elogiavam seu trabalho. A volta da cliente ao
77

trabalho levou o marido a ter cada vez mais ciúmes. Ele controlava as
mensagens, os e-mails e as ligações dela.
Nesse mesmo ano, no dia do aniversário do marido, ele bebeu em excesso no
almoço comemorativo em família. Quando voltaram para casa, ele ficou
extremamente agressivo, xingou Bianca na frente dos vizinhos, começou a
quebrar objetos em casa e ameaçou matá-la, enquanto batia na cliente e jogava
objetos nela. Desesperada, ela se trancou com a filha no quarto. O marido
arrombou a porta. A cliente não sabia o que fazer, tinha receio do que poderia
acontecer ao marido caso ela chamasse a polícia. Ela, então, trancou-se com a
filha no banheiro e ligou para o pai dele, dizendo que o marido estava quebrando
toda a casa e que iria matá-la. A família dele foi até lá e o levou para a casa
deles. No outro dia, a cliente foi conversar com o marido, disse que esperava
que, no mínimo, ele se desculpasse. Ao contrário, ele disse que jamais a
perdoaria por ter recorrido ao pai dele, que estava muito doente, para resolver
uma briga dos dois. Ela argumentou que fez o que achou melhor na hora: ou
ligava para a família dele ou teria de chamar a polícia. Como o relacionamento
com o marido depois dessa briga se tornou cada dia mais difícil, Bianca decidiu
se separar e voltou para a casa dos pais em 2008. Ela disse que o dia da
separação foi o mais triste de sua vida.
Devido aos episódios de violência que Bianca viveu, seus pais apoiaram a
separação e a acolheram em sua casa. Entretanto, a cliente descrevia a
convivência com a família como difícil para ela, uma vez que os pais eram
extremamente exigentes em relação às atribuições dela em casa, enquanto o
irmão caçula passava o dia inteiro ocioso. Ademais, ela não concordava com a
maneira como os pais lidavam com a dependência química do irmão,
disponibilizando sempre o dinheiro que ele pedia sem cobrar qualquer
comprometimento dele com a manutenção da casa. Depois da separação, Bianca
manteve o hábito de sair com o ex-marido e a filha. Na visão da cliente, ela e o
ex-marido não moravam mais juntos havia três anos, mas nunca se separaram
completamente.
No que se refere às amizades, o círculo social da cliente era extremamente
restrito. Ela considerava que tinha duas amigas verdadeiras, com quem
compartilhava grande parte do que lhe acontecia. Bianca relatou que gostaria
muito de ter mais amizades. Entretanto, investia pouco em situações sociais que
favorecessem o estabelecimento de vínculos com pessoas novas.

Histórico médico-psicológico
78

Em relação ao histórico médico-psicológico, é relevante descrever:

a. Como foram as experiências do cliente com tratamentos psicológicos e/ou


médicos anteriores?
b. Como eram as condições de saúde do cliente ao longo da vida?
c. Histórico em relação ao uso de medicamentos.

Caso clínico
Em maio de 2008, depois de ter voltado a ganhar peso após o casamento, Bianca
foi a uma endocrinologista, que a prescreveu remédios (anfetaminas) para
emagrecer. Em decorrência da administração desses remédios, ela começou a
apresentar dificuldade para dormir e a sentir inquietação nas pernas, mas
continuou tomando a medicação. A cliente relatou sentir-se dependente da
medicação para emagrecer. Disse que já toma o remédio há tanto tempo que já
não percebe tanto o efeito sobre o apetite, mas tem muita energia e disposição.
Quando não toma o remédio, come maior quantidade de doces e alimentos
calóricos, bem como provoca vômito com mais frequência. Quando começou o
processo terapêutico, ela ia à endocrinologista a cada dois meses, apenas para
renovar os pedidos da medicação.

Formulação comportamental
Após a descrição dos repertórios e das contingências atuais e históricas, é hora
de começar a integrar os dados coletados por meio da realização de análises
funcionais. Dessa maneira, o terapeuta estabelecerá as prováveis relações entre
as variáveis ambientais históricas e atuais e os repertórios do cliente (presentes e
ausentes). Para facilitar a visualização das relações funcionais entre as respostas
e suas variáveis de controle, é possível a utilização de quadros e esquemas. O
terapeuta deve ser criativo para facilitar a compreensão das relações entre os
eventos analisados, uma vez que, como destacado anteriormente, não há um
padrão restrito sobre como são realizadas as análises funcionais. O modelo
básico para a realização de análises moleculares deve incluir antecedentes,
respostas e consequências, conforme apresentado no Quadro 2.2. Ademais,
podem ser incluídos efeitos emocionais e/ou de frequência, uma diferenciação
entre consequências em curto, médio e longo prazos, um destaque para as
consequências que provavelmente estão exercendo mais controle da resposta em
análise, entre outros recursos. As análises também podem ser separadas por
79

classes de comportamentos, como assertivos-passivos-agressivos, desejáveis ou


indesejáveis, nos contextos familiar-profissional-social. Entretanto, as categorias
não são fixas, devendo ser ajustadas a cada caso.

Quadro 2.2 Modelo básico para a realização de análises funcionais moleculares

Antecedentes Respostas Consequências Efeitos

Note que, na parte das análises moleculares, trata-se de respostas


pontuais/específicas do cliente. Ainda assim, é importante lembrar que uma
mesma resposta pode ter mais de um antecedente e/ou mais de uma
consequência. Para mais informações a respeito do passo a passo da realização
de análises funcionais, ver o Capítulo 1 deste livro (Nery & Fonseca).

Caso clínico
A partir das contingências e dos repertórios históricos e atuais descritos nessa
formulação, foi possível compor as seguintes análises funcionais moleculares
relativas ao caso de Bianca:

Análises funcionais moleculares de comportamentos indesejáveis2

Quadro 2.3 Análise funcional do comportamento de Bianca de assumir a responsabilidade pela solução das
questões da filha e de abrir mão de outras atividades importantes para ela

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Demandas relacionadas Assumir responsabilidade É considerada por todos uma boa mãe – R+5
aos cuidados da filha pela resolução de todas
Demandas pessoais e de as questões relacionadas Todos os problemas da filha são resolvidos – R-
trabalho (em conflito com à filha
as atividades da filha) Desmarcar compromissos Perde oportunidades de lazer – P-
de trabalho Sobrecarga – P+
Desmarcar atividades de
lazer Consequências em longo prazo
(Alta frequência)
Desgaste do relacionamento amoroso – P-

Ausência de vínculos significativos com outras


pessoas – P-

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P-, punição negativa; P+, punição positiva.
80

Quadro 2.4 Análise funcional do comportamento de Bianca de tomar anfetaminas e provocar vômito
(comportamentos compatíveis com um quadro de bulimia nervosa)

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Ganho de peso Toma remédios Evita ganho de peso/perde peso – R-


Privação social (perigosos!) para
Críticas e cobranças da emagrecer Recebe elogios – R+
mãe Provoca vômito
Evita estimulação aversiva da prática de atividades
Pouco tempo livre para (Alta frequência)
físicas – R-
cuidar de si
Acesso a alimentos saborosos – R+

Críticas do namorado/marido e da mãe – P+

Consequências em longo prazo

Surgimento, manutenção e agravamento de


problemas de saúde – P+

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P+, punição positiva.

Quadro 2.5 Análise funcional do comportamento passivo de Bianca

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Pedidos e solicitações Passividade: Evita conflitos – R-


Situações de conflito Sacrifica-se para atender
aos pedidos É considerada uma pessoa boa e meiga – R+
É gentil e educada
Sobrecarga, pessoas se aproveitam dela – P+
Aceita as imposições dos
outros, mesmo sem Pouco tempo para atividades de seu interesse – P-
concordar
(Alta frequência) Consequências em longo prazo

Manutenção de relações “exploratórias” – P+

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P-, punição negativa; P+, punição positiva.

Quadro 2.6 Análise funcional de comportamentos queixosos ou controlados por regras

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Problemas nos Racionalizações Atenção/pena/compreensão das pessoas – R+


relacionamentos (intraverbais)/regras
interpessoais: conflitos, prontas (“Eu tirei da minha Esquiva de responsabilidade na manutenção dos
cobranças, críticas filha o sonho da família problemas – R-
Demandas de trabalho/ completa”)
Consequências em longo prazo
dificuldades financeiras/ Comportamento queixoso:
demandas por tomadas Relatar conflitos, Manutenção dos problemas – P+
de decisão dificuldades,
problemas Pessoas se afastam/ausência de relações de
Relatar insegurança, intimidade – P-
confusão, dúvidas
Relatar contato com
estímulos aversivos
Relatar somatizações
Atribuir
culpa/responsabilidade
81

aos outros

(Alta frequência)

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P-, punição negativa; P+, punição positiva.

Quadro 2.7 Análise funcional do comportamento de Bianca de engajar-se em atividades diferentes daquelas
que envolviam os cuidados com a filha

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Convites do namorado Aceitar convites para sair/ Estimulação aversiva/riscos de se expor a situações
para viajar fazer atividades diferentes novas e desafiadoras – P+
Convites de amigos e Aceitar novas propostas
colegas de trabalho para de trabalho Críticas à sua postura como mãe – P+
sair Pedir ajuda nos cuidados
Contato com novos reforçadores – R+
Propostas de trabalho da filha/dividir
Problemas de saúde responsabilidades Consequências em médio/longo prazo
Demandas relativas aos Cuidar da saúde:
cuidados da filha Alimentar-se bem Formação de vínculos de intimidade – R+
Ir a médicos
adequados Melhora da situação financeira / desenvolvimento
Praticar atividades profissional – R+
físicas Melhora da saúde – R+

(Baixa frequência)

R+, reforçamento positivo; P+, punição positiva.

Análises funcionais moleculares de comportamentos desejáveis3

Quadro 2.8 Análise funcional do comportamento assertivo de Bianca

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Pedidos e solicitações Assertividade: Críticas e chateação das pessoas – P+


Situações de conflito Argumentar
Expressar opiniões e Evita sobrecarga em atividades que não a interessam
sentimentos – R-
Recusar pedidos de forma
Mais tempo para se engajar em atividades que a
direta
interessam – R+
(Baixa frequência)
Consequências em longo prazo
Melhora da qualidade dos relacionamentos/
respeito das pessoas – R+

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva.

Quadro 2.9 Análise funcional do comportamento de Bianca de assumir a responsabilidade pela solução das
questões da filha e de abrir mão de outras atividades importantes para ela

Antecedentes Respostas/ frequência Consequências em curto prazo

Problemas nos Buscar soluções Vulnerabilização/Risco de fracassar – P+


82

relacionamentos Solicitar ajuda Risco de que as pessoas recusem seus pedidos – P+


interpessoais: conflitos, Fazer pedidos diretos
cobranças, críticas Envolver-se com novas Contato com atividades difíceis/desafiadoras – P+
Demandas de trabalho/ oportunidades de trabalho
Dificuldades financeiras/ Tomar decisões Atenção/ajuda das pessoas – R+
Demandas por tomadas Expressar sentimentos e Solução dos problemas – R-
de decisão necessidades de maneira
clara Consequências em longo prazo
(Baixa frequência)
Maior autonomia – R+

Maior independência financeira – R+

Melhora da qualidade relacionamentos interpessoais –


R+

R-, reforçamento negativo; R+, reforçamento positivo; P+, punição positiva.

Análises funcionais molares


Após a realização das análises moleculares, o terapeuta deve integrar aspectos
históricos e atuais na composição das análises molares, ou seja, análises de
padrões comportamentais. Novamente, podem ser utilizados quadros e esquemas
com o objetivo de facilitar a compreensão das relações funcionais. O modelo
básico para a realização de análises molares deve incluir a identificação do
padrão comportamental, as respostas que caracterizam o padrão
(operacionalização), a história de aquisição, os contextos atuais mantenedores, as
consequências que favorecem a manutenção do padrão (no modelo descrito por
Marçal (2005) “quando o comportamento é funcional”) e as consequências que
enfraquecem o padrão (“quando não é funcional”), conforme apresentado no
Quadro 2.10.

Quadro 2.10 Modelo básico para a realização de análises funcionais molares

Respostas que História de Contextos atuais Consequências Consequências


caracterizam aquisição mantenedores que fortalecem que enfraquecem

Padrão comportamental:

Caso clínico
83

Observou-se, no repertório de Bianca, a presença de dois padrões


comportamentais que se destacavam, o Controle por Regras (Quadros 2.11 e
2.12) e o Autoexigente/Perfeccionista (Quadros 2.13 e 2.14).

Quadro 2.11 Análise funcional molar do padrão de controle por regras de Bianca (primeira parte)

Respostas que caracterizam o História de aquisição Contextos atuais mantenedores


padrão

Justifica seus comportamentos Mãe: modelo de mulher que Trabalho como professora de
com base em regras e nas se sacrificou pelos filhos e crianças/adolescentes: muitas
orientações de outras pessoas pela manutenção da família regras sobre como devem se
Diversas regras prontas sobre Mãe e pai: muitas regras comportar (certo x errado,
como deve ser uma “boa mãe” sobre família e o papel da adequado x inadequado) e
e a “família completa” mulher realizar as atividades
Relatos frequentes sobre o que Família crítica: punição para o Convivência diária com as
terceiros consideram que ela não seguimento dos valores regras dos pais desde que
deve fazer da família (p. ex., pai parou de voltou a morar com eles
Pergunta frequentemente às falar com ela durante toda a Namorado muito bem-
pessoas o que fazer gravidez porque “não criou a sucedido: fonte de conselhos
Pergunta à terapeuta o que filha para ser ‘mãe solteira’”) e regras
deve fazer Ex-marido controlador e
machista
Regras machistas da família
do ex-marido, com funções
específicas determinadas
para o homem e a mulher

Quadro 2.12 Análise funcional molar do padrão de controle por regras de Bianca (segunda parte)

Consequências que fortalecem o padrão Consequências que enfraquecem o padrão (quando não
(quando é funcional) é funcional)

Evita responsabilidades pelas decisões Cobranças das pessoas quando não consegue cumprir
tomadas, atribui a responsabilidade a as regras (o que lhe gera, como efeitos, sentimentos
terceiros de frustração e culpa)
Esquiva-se de críticas e julgamentos das Dependência em relação a outras pessoas
pessoas pelas consequências negativas de Seguimento frequente de regras e instruções
suas decisões inadequadas, incompatíveis com seus interesses
Acesso a reforçadores e economia de Falta de autonomia
tempo quando a regra é acurada Insensibilidade às contingências: permanece em
contato com contingências aversivas por um longo
período e perde oportunidades de contato com novos
reforçadores

Quadro 2.13 Análise funcional molar do padrão autoexigente/perfeccionista de Bianca (primeira parte)

Respostas que caracterizam o História de aquisição Contextos atuais mantenedores


padrão

Grande preocupação e Pais mais exigentes com Convívio diário com a mãe
84

cuidado com a aparência Bianca do que com seus Competitividade e


física: consome anfetaminas, irmãos durante a instabilidade no trabalho
provoca vômito, exigente com infância/adolescência (professores demitidos com
as roupas, pesquisa sobre Modelo: mãe muito frequência na escola em que
cirurgias plásticas preocupada com a opinião dos ela trabalhava)
Grande comprometimento e outros, resolve problemas do Disputa com o ex-marido pela
dedicação com as atividades filho guarda da filha (o que a
de trabalho Mãe: exemplo de profissional deixava insegura)
Resolve problemas dos Família crítica e punitiva Muito valorizada pela
colegas no trabalho Alvo de chacotas por ter sido aparência física em diferentes
Resolve problemas da filha obesa na contextos
Abre mão de atividades infância/adolescência
reforçadoras para cumprir
obrigações

Quadro 2.14 Análise funcional molar do padrão autoexigente/perfeccionista de Bianca (segunda parte)

Consequências que fortalecem o padrão (quando é Consequências que enfraquecem o padrão


funcional) (quando não é funcional)

Considerada uma excelente mãe por todos Sobrecarga de atividades


Modelo de pessoa “boazinha” Riscos à saúde
Reconhecida como uma excelente profissional Perde tempo/oportunidades de contato com
Esquiva-se de críticas e julgamentos a respeito reforçadores pessoais ao resolver problemas dos
de sua aparência e de sua postura como mãe e outros
profissional Desgaste do relacionamento amoroso
Atenção das pessoas por sua beleza e elegância Pouco tempo para lazer e cuidados com a saúde

Padrão comportamental: Controle por Regras4


Padrão comportamental: Autoexigente/Perfeccionista

Análise motivacional
A análise motivacional inclui uma avaliação do equilíbrio entre as consequências
que fortalecem e as que enfraquecem o padrão, como é possível observar nos
Quadros 2.12 e 2.14. Ademais, o terapeuta deve avaliar:

a. Existem operações motivadoras/estabelecedoras (p. ex., privações,


saciações e estimulação aversiva) presentes?
b. Qual é o custo das respostas analisadas?
c. Quais são as reais condições favoráveis à mudança?
d. Há condições desfavoráveis ao engajamento e progresso na terapia? Quais?

Caso clínico
85

Os Quadros 2.12 e 2.14 mostram a relação entre as consequências que


fortalecem versus as que enfraquecem os padrões comportamentais de controle
por regras e de autoexigência. A partir da análise desses dois quadros, observa-se
que havia perdas importantes, bem como contato com estimulação aversiva, o
que contribuía para a mudança. Entretanto, havia também reforçadores
significativos mantendo os padrões e, além disso, o custo de respostas
alternativas era alto.

Relação terapêutica
Nesta parte, o terapeuta deve fazer uma análise funcional da relação terapêutica,
identificando a função de determinadas respostas do cliente e dele mesmo em
relação ao cliente (como se sente na presença do cliente, como reage às suas
respostas, como lida com as questões trazidas). Assim, de acordo com a proposta
da psicoterapia analítica funcional (FAP), de Kohlenberg e Tsai (1991/2001), o
terapeuta deve identificar e consequenciar de forma adequada os
comportamentos clinicamente relevantes (comportamentos-problema, CRBs1,
comportamentos de melhora observados na sessão, CRBs2, e comportamentos
autodescritivos, CRBs3) apresentados pelo cliente no contexto terapêutico.
Destaca-se a importância de que o terapeuta se atente ao CRBs1, que
frequentemente acontecem nas primeiras sessões. Assim, faz-se relevante
observar como o cliente o cumprimenta, como é a sua postura ao longo das
sessões (p. ex., se parece mais à vontade ou mais retraído; se é mais tímido,
assertivo ou agressivo; se apresenta comportamentos de controle na sessão).

Caso clínico
CRBs1: especialmente no início da terapia, Bianca apresentava, no contexto da
relação terapêutica, comportamentos característicos de suas dificuldades
cotidianas, como timidez, dificuldade de tomar iniciativa em relação aos
assuntos que seriam abordados nas sessões, dificuldade de fazer pedidos diretos
à terapeuta, perguntava à terapeuta sua opinião a respeito das decisões que
deveria tomar (na tentativa de responsabilizar a terapeuta por suas escolhas) e,
por vezes, perguntava o que a terapeuta iria pensar dela ao fazer certas
revelações (demonstrando, assim, preocupação com o que a terapeuta pensaria a
respeito dela).
86

CRBs2: ao longo do processo terapêutico, o vínculo entre a terapeuta e a cliente


foi fortalecido, e Bianca começou a apresentar alguns progressos: passou a
expressar sentimentos e opiniões com mais frequência, solicitou diretamente à
terapeuta que mudasse seu horário quando começou a dar aulas particulares
como forma de complementar sua renda, tomava a iniciativa de trazer para as
sessões assuntos que considerava relevantes e, às vezes, enviava mensagens para
a terapeuta entre as sessões, com comentários e sugestões de aspectos a serem
trabalhados, estabelecendo assim, pouco a pouco, uma relação de intimidade e
afeto com a terapeuta.
CRBs3: ao longo da terapia, o repertório da cliente de analisar seus
comportamentos em função das variáveis de controle foi sendo aprimorado.
Alguns exemplos de CRBs3 são descritos a seguir, na seção de resultados.

Objetivos terapêuticos
Os objetivos terapêuticos devem ser embasados nas análises funcionais
realizadas (ver o capítulo de Quinta, neste livro). São estabelecidos pelo
terapeuta ou na parceria terapeuta-cliente em termos dos repertórios que o cliente
deve aprender para lidar com as contingências em vigor em suas vidas de
maneira mais produtiva, fortalecendo as possibilidades de acesso a reforçadores
positivos, reduzindo a produção de estimulação aversiva e enriquecendo os
recursos para lidar com problemas e frustrações. São os objetivos terapêuticos
que norteiam os caminhos que o processo terapêutico deverá seguir, orientando,
portanto, o planejamento/estabelecimento das intervenções terapêuticas. A
proposta do Questionário Construcional de Goldiamond (Gimenes, Andronis &
Laying, 2005; Goldiamond,1974) destaca que os terapeutas devem sempre
priorizar o desenvolvimento de novos repertórios, em vez de focar na redução de
“comportamentos-problema”. Assim, para descrever os objetivos terapêuticos
em suas formulações comportamentais, o terapeuta deve responder basicamente
a duas questões:

Quais habilidades/repertórios comportamentais o cliente precisa adquirir?


Exemplos de repertórios frequentemente descritos como objetivos terapêuticos
são: autoconhecimento, assertividade, habilidades sociais, autocontrole,
tolerância à frustração e sensibilidade às contingências.
Quais classes comportamentais devem ser enfraquecidas?
87

Caso clínico
Com base nas análises funcionais moleculares e molares, foram estabelecidos os
seguintes objetivos terapêuticos para o processo de Bianca.

Mudança de regras. A partir das análises funcionais, nota-se que o seguimento


de algumas regras poderia estar trazendo prejuízos (contato com estimulação
aversiva ou perda de oportunidade de reforçamento) para a cliente, como no caso
dos seguintes exemplos:

“A felicidade da minha filha está acima de tudo”;


“Não posso ser feliz sem uma família completa (eu, minha filha e o pai dela)”;
“Se meu ex-marido colaborasse mais, minha vida seria diferente”; e
“Sempre que posso, tento ser gentil. É importante ser uma boa pessoa”.

Assim, foi objetivo da terapia que a cliente elaborasse regras mais eficientes
(coerentes com as contingências presentes em sua vida ao longo do processo
terapêutico), como:

“A minha felicidade também é importante”;


“A família completa não garantiu/garante a minha felicidade”;
“Existem atitudes que eu posso tomar para mudar a minha vida”; e
“Posso ser uma boa pessoa e me priorizar às vezes”.

O Quadro 2.15 sintetiza os objetivos terapêuticos estabelecidos ao longo do


processo terapêutico de Bianca.

Quadro 2.15 Objetivos terapêuticos do processo de Bianca, com enfoque nos repertórios a serem
desenvolvidos

Comportamentos indesejáveis/demandas Comportamentos desejáveis/objetivos

Relatos queixosos Relatar contato com estímulos reforçadores,


Problemas nos relacionamentos especialmente os naturais
Grande preocupação com a opinião de outras
pessoas em relação às suas decisões

Atribuição de culpa/responsabilidade por seus Relatar dificuldades e comportamentos dela que


problemas a outrem favorecem essas situações
Comportamentos dos outros que a impedem de atingir Identificar decisões e comportamentos dela que
seus objetivos poderiam mudar essa situação
Exemplos: ex-marido deveria lhe dar uma casa, Exemplos: organizar-se financeiramente, pedir e
dificuldade de deixar a filha com alguém aceitar ajuda no cuidado da filha
88

Passividade/fuga/esquiva em situações sociais ou de Desenvolver repertórios de:


dificuldade/conflito/crítica/cobrança Iniciar e continuar conversas
Expressar dificuldades
Fazer pedidos e aceitar ajuda
Argumentar e contra-argumentar
Expressar opiniões e sentimentos
Recusar pedidos e solução de problemas
Tolerância emocional para lidar com frustrações,
conflitos e recusas

Foco nos relacionamentos amorosos e na relação com Ampliar fontes de reforçamento:


a filha: alta frequência de comportamentos voltados Identificar atividades prazerosas que ela possa
para essas áreas e pouco contato com outros realizar sozinha ou com outras pessoas
reforçadores Engajar-se em outras atividades que lhe dão
prazer

Aumentar frequência de:


Ir a ambientes sociais diferentes com pessoas
diferentes (amigos, colegas de trabalho,
familiares, etc.)

Estratégias de intervenção
As estratégias terapêuticas se referem aos recursos terapêuticos propostos para
que os objetivos terapêuticos estabelecidos sejam alcançados. Alguns exemplos
de estratégias terapêuticas são: treino na realização de análises funcionais, treino
assertivo, reforçamento diferencial, questionamento reflexivo, modelagem,
modelação, relaxamento e dessensibilização sistemática.

Caso clínico
Com a proposta de cumprir os objetivos terapêuticos estabelecidos ao longo do
processo terapêutico de Bianca, foram realizadas as seguintes intervenções:

Ampliação do repertório de autoconhecimento. Para tal, durante as sessões, têm


sido realizados treino em auto-observação e análises funcionais, com o
objetivo de discriminação de contingências e do efeito dos comportamentos da
cliente sobre os outros e vice-versa. As análises funcionais com a cliente são
realizadas por meio do questionamento reflexivo (Medeiros & Medeiros,
2011), ou seja, sequências de perguntas abertas e reforçamento diferencial
natural, com objetivo de composição das contingências.
Reforçamento diferencial para relatos que descrevam contato com
reforçadores naturais. Como grande parte dos comportamentos da cliente é
89

controlada por reforçadores sociais, a terapeuta reforça diferencialmente relatos


de comportamentos que envolvem contato com reforçadores naturais, em
detrimento de relatos que envolvem reforçadores sociais.
Reforçamento diferencial também para relatos de tomadas de decisões, ou
seja, reforçamento contingente a relatos de Bianca sobre escolhas que ela fez e
relatos de posturas mais ativas e de responsabilização por suas decisões.
Treino de habilidades sociais assistemático: conversas sobre diferentes
assuntos (filmes, notícias, etc.) na terapia e treino em argumentação e contra-
argumentação; exposição de ideias e sentimentos; recusar/fazer pedidos e
aceitar críticas; iniciar e dar continuidade a conversas.
Ampliação das fontes de reforçamento: investigou-se com a cliente em
terapia que atividades ela mais gosta de fazer e quais dessas atividades ela pode
realizar a cada semana. Enfatizaram-se atividades que não dependessem da
filha ou do namorado para serem realizadas/atividades cujo foco fosse a
satisfação da própria cliente.
Estabelecimento de metas reais (pequenos passos) e descrição dos
comportamentos necessários para alcançá-las. Como a cliente tende a ser
passiva e a esperar que as coisas sejam feitas sem a intervenção dela, focou-se
no que ela mesma poderia fazer para atingir seus objetivos.
No que se refere aos comportamentos verbais queixosos, mais uma vez, foram
feitas perguntas voltadas para a ação, ou seja, para o que a cliente poderia
fazer para melhorar a situação.
Registro diário do comportamento alimentar, visando ao desenvolvimento
de autoconhecimento sobre as situações em que a cliente come, toma o remédio
e provoca vômito com maior e menor frequência.
Deveres de casa: como Bianca apresentava dificuldade para responder a
algumas perguntas da terapeuta durante as sessões, pedia-se que ela pensasse
sobre o assunto durante a semana e trouxesse por escrito na próxima sessão.
Como exemplos, podem-se citar: outras características pelas quais a cliente
é/gostaria de ser valorizada, além do aspecto físico; como seria sua vida hoje se
ela nunca tivesse se separado; o que ela gostaria de fazer em determinadas
situações se a opinião das outras pessoas não existisse.

Alguns resultados
Este tópico envolve a descrição dos resultados obtidos ao longo do processo
terapêutico. Destaca-se que os resultados devem envolver progressos
90

terapêuticos em relação ao repertório inicial do cliente quando começou a


terapia.

Caso clínico

Bianca apresenta repertório de autoconhecimento mais desenvolvido,


descrevendo seus próprios comportamentos e a relação destes com suas
variáveis de controle.
Bianca discrimina o comportamento manipulativo de ex-marido e os efeitos da
postura passiva dela na manutenção e no fortalecimento desse repertório dele
(CRB3). Já começou a assumir uma postura mais ativa, submetendo-se menos a
suas chantagens e grosserias, bem como impondo também suas condições para
o relacionamento dele com ela e com a filha.
Recusa alguns pedidos e exigências do ex-marido.
Faz pedidos ao ex-marido (p. ex., buscar a filha quando ela quer sair com as
amigas ou o namorado).
Entrou na justiça contra o ex-marido para reivindicar seus direitos em relação à
pensão alimentícia, já que ele não estava pagando a pensão com regularidade.
Aceita alguns convites das amigas e do namorado para ir a eventos sociais
diferentes, mesmo sentindo-se nervosa e ansiosa.
Saídas com amigas e colegas de trabalho aumentaram de frequência.
Em algumas situações, deixa a filha com a mãe e/ou o pai e sai com as amigas,
o que costumava ser muito difícil para ela.
Está fazendo caminhadas regularmente e pesquisou referências de
nutricionistas.
Discrimina que a preocupação com a aparência assume proporções muito
grandes na vida dela, o que, em longo prazo, pode trazer prejuízos para ela e as
pessoas com quem convive, especialmente a filha, que já começou a
demonstrar excessiva preocupação com o peso (CRB3). Tem passado períodos
longos (mais de um mês) sem tomar o remédio e sem provocar vômito.
Houve um aumento de expressão de sentimentos e de comportamentos
assertivos da cliente, que antes se calava e se isolava nas interações sociais,
evitando conflitos. A expressão de opiniões e de sentimentos permitiu que
houvesse uma relação mais próxima e menos superficial com familiares e
amigos. Um exemplo aconteceu quando a mãe reclamou ao ver Bianca
comendo macarronada, e a cliente respondeu: “Poxa, eu me sinto triste, pois
parece que eu nunca consigo te agradar. Não sei o que você quer, mãe, você
91

nunca está satisfeita: se eu não como, você reclama e diz que estou muito
magra; se eu como, você reclama que estou comendo e diz que vou ficar gorda.
Essa situação é muito difícil para mim. Eu gostaria que você me ajudasse, em
vez de apenas criticar”. Nessa situação, a mãe reconheceu que havia criticado o
comportamento alimentar da filha sem contribuir para melhorar a qualidade de
suas refeições, uma vez que ela é que havia feito a macarronada no jantar,
mesmo sabendo que Bianca estava de dieta. Então, ela se propôs a ficar mais
atenta às restrições da dieta da filha e a ajudá-la a cumprir a agenda alimentar.

Limitações da terapia
Este tópico trata das dificuldades enfrentadas ao longo do processo terapêutico
as quais podem comprometer alguns resultados da terapia, o que pode demandar
novos recursos e estratégias para lidar com as queixas/demandas.

Caso clínico
Uma limitação dos atendimentos a Bianca envolvia a necessidade de adaptação
de estratégias e propostas terapêuticas devido à condição financeira restritiva da
cliente, o que dificultava o seu acesso a alguns reforçadores descritos por ela
como importantes, como atividades de lazer (cinema, teatro, etc.) e desportivas
(academia que permitisse a prática de atividades físicas com horário flexível em
ambiente seguro, já que a cliente voltava do trabalho somente no período da
noite).

Indicações
Este tópico se refere às indicações do terapeuta no que se refere aos próximos
encaminhamentos do processo terapêutico.

Caso clínico
No caso de Bianca, considerando-se a necessidade de trabalhar ainda algumas
demandas e a manutenção dos progressos terapêuticos até então, sugere-se:

manutenção da terapia; e
trabalho em conjunto com outros profissionais, como nutricionista e
endocrinologista, no que se refere às dificuldades alimentares da cliente.
92

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente capítulo teve como objetivo discutir o processo de diagnóstico a
partir de uma perspectiva analítico-comportamental. A formulação
comportamental não se resume a um conjunto de análises funcionais, mas se
configura como uma análise molar sobre a vida do cliente, baseada nos
princípios e nas teorias comportamentais. A proposta de análise molar envolve
uma visão ampla e que contempla diversas áreas da vida do cliente. Dessa
maneira, o terapeuta vai além da queixa apresentada pelo cliente (Moraes, 2010;
Ribeiro, 2001, citado por Costa, 2011; Ruas, Albuquerque & Natalino, 2010).
Assim, foi apresentado um modelo de realização, passo a passo, de uma
formulação comportamental na prática clínica a partir de um caso de uma cliente
cuja queixa inicial envolvia o diagnóstico de um transtorno alimentar.
Seguindo com o exemplo de análise de um quadro de anorexia ou bulimia, é
possível classificar alguns comportamentos relacionados aos transtornos
alimentares como comportamentos operantes, como vômitos autoinduzidos,
purgação autoinduzida, excesso de atividades físicas, autoadministração de
anorexígenos e/ou diuréticos. Portanto, a proposta de uma análise molar para
esse tipo de transtorno deve envolver a análise funcional dessa classe de
resposta, com identificação de ocasiões que favorecem sua emissão, além das
consequências em curto e longo prazo. É importante ainda a investigação de
variáveis históricas que podem ter contribuído para a aquisição do padrão em
diferentes contextos, como o familiar, socioafetivo e acadêmico-profissional. A
análise passa ainda pelo controle instrucional, com a identificação de valores que
influenciam as escolhas dos indivíduos e de regras e autorregras que participam
da determinação dos comportamentos como condições antecedentes.
Como já foi apontado no presente trabalho, os transtornos alimentares são
multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e
experiências pessoais (Duchesne & Almeida, 2002; Pierce & Epling, 2007;
Skinner, 1981). Tendo isso em vista, tem-se que o tratamento desses transtornos
deve ter enfoque multidimensional, envolvendo profissionais de várias áreas, de
acordo com as necessidades de cada caso. Assim, para cada indivíduo com
repertórios característicos de algum transtorno alimentar, é importante que seja
realizada uma formulação dos comportamentos considerados problemáticos, de
modo que sejam esclarecidas as variáveis que contribuíram/contribuem para o
desenvolvimento e a manutenção do quadro.
93

Em uma formulação comportamental, o foco deve estar na funcionalidade


dos comportamentos analisados nos contextos em que ocorrem. A identificação
de relações de contingência é o que permitirá uma boa compreensão e análise do
caso, bem como futuras intervenções pertinentes. Além disso, devem-se buscar
relações entre os comportamentos típicos do transtorno e outras áreas da vida do
indivíduo. Essa formulação deve ser continuamente checada e reformulada
(Duchesne, 2006; Moraes, 2010; Nobre et al., 2010).
A metodologia de realização de análises funcionais direcionadas aos
comportamentos característicos da problemática do cliente devem envolver as
seguintes etapas: avaliar – formular – intervir – avaliar (Cavalcante & Tourinho,
1998). Diversos estudos mostraram a eficácia da análise funcional e das
intervenções comportamentais no tratamento de transtornos alimentares,
indicando que esse tipo de intervenção favorece a remissão ou a diminuição da
frequência de episódios de compulsão alimentar, assim como dos
comportamentos purgativos e da restrição alimentar. Além disso, têm sido
relatadas melhoras no humor, no funcionamento social, bem como uma
diminuição da preocupação com peso e formato corporal em clientes com
transtorno alimentar (Duchesne & Almeida, 2002; Safer, Telch & Agras, 2001).
Assim, pode-se concluir que, embora ma​nuais nosológicos possam contribuir
com suas descrições topográficas oferecendo pistas sobre relações a serem
investigadas, as classificações diagnósticas tradicionais não são suficientes para
a compreensão desses quadros e, tampouco, para que se possam realizar
intervenções em casos individuais, pois não contemplam as particularidades de
cada indivíduo que busca terapia. São, portanto, as análises das relações de
contingência entre os comportamentos-alvo e as variáveis ambientais das quais
eles são função que permitirão a previsão e o controle desses comportamentos,
de modo que as queixas e demandas iniciais poderão ser trabalhadas em busca
dos objetivos terapêuticos. Destaca-se que, no presente capítulo, foi apresentada
a formulação comportamental do caso de uma cliente que apresentava um
quadro compatível com o diagnóstico de bulimia nervosa, entretanto, a
formulação (ou o diagnóstico) comportamental pode e deve ser rea​lizada para
qualquer cliente em processo terapêutico, independentemente da existência de
um diagnóstico médico tradicional. Ademais, o caso ilustrado mostra a
importância de que os terapeutas realizem análises para além de qualquer
diagnóstico, uma vez que os sinais e sintomas característicos de determinadas
doenças podem fazer parte de classes mais amplas de respostas, como no caso de
Bianca. Nesse contexto, intervenções pontuais em dificuldades específicas
94

podem levar a tratamentos limitados e pouco eficientes, o que destaca a


importância da realização de análises molares como base para o estabelecimento
de objetivos terapêuticos e o planejamento de intervenções terapêuticas.

NOTAS
1. No caso em análise, Bianca apresentava alta frequência de comportamentos governados por regras
em seu repertório, portanto, esse padrão será analisado mais adiante, na seção de “Formulação
comportamental – análise molar”, quando será analisado o padrão de “controle por regras”.
2. Foram considerados indesejáveis, no presente capítulo, aqueles comportamentos que produziam
consequên​cias reforçadoras imediatas de baixa magnitude, mas também consequências aversivas ou
a perda de reforçadores considerados importantes para a cliente em médio e longo prazos. A
atribuição do caráter reforçador ou aversivo às consequências foi realizada junto à cliente, por meio
de análises funcionais ao longo das sessões.
3. Foram considerados desejáveis, no presente trabalho, comportamentos que poderiam produzir
acesso a reforçadores de alta magnitude em médio e longo prazo, a despeito do provável contato
com estimulação aversiva em curto prazo. Tratava-se de comportamentos que ocorriam em baixa
frequência no repertório da cliente no início do processo terapêutico, o que indicava baixa
sensibilidade dos referidos comportamentos às consequências reforçadoras em vigor. Assim,
destacou-se a relevância do objetivo terapêutico de tornar o comportamento de Bianca mais sensível
às oportunidades de reforçamento perdidas no contexto de algumas contingências analisadas. O
estabelecimento dos reforçadores relevantes para a cliente, os quais ela gostaria de acessar, ocorreu
ao longo do processo terapêutico junto à cliente. Os capítulos de Quinta (sobre objetivos
terapêuticos), Silva e Bravin, e Almeida Neto e Lettieri (sobre autoconhecimento), no presente livro,
podem ser interessantes para que o leitor tenha maior compreen​são desse processo.
4. Regras funcionam como estímulos antecedentes que podem gerar e manter o comportamento antes
que haja o contato direto com as consequências, o que permite um aprendizado mais rápido e com
menos erros. Entretanto, apesar de seu papel facilitador na aquisição de repertórios, muitas vezes as
regras podem ser inacuradas, isto é, incoerentes em relação às contingências em vigor, ou podem ser
excessivamente simplórias, negligenciando a complexidade de determinadas contingências, o que
pode favorecer o estabelecimento de repertórios comportamentais pouco adaptativos ao se seguirem
essas regras. Ademais, quando há uma mudança nas contingências, de modo que determinada regra
não corresponda mais às contingências em vigor, o comportamento governado por regras pode
permanecer de acordo com a regra, levando mais tempo para se adaptar às novas contingências do
que o comportamento diretamente modelado pelas contingências de reforço e punição (Paracampo,
Souza, Matos & Albuquerque, 2001; Rosenfarb, Newland, Brannon & Howey, 1992). Portanto,
embora as regras facilitem a aquisição, podem favorecer a insensibilidade do comportamento a
mudanças nas contingências (Catania, 1999; Kerr & Keenan, 1997).
5. As consequências sublinhadas são aquelas identificadas como predominantes no controle das
respostas analisadas no início do processo terapêutico, contribuindo para a manutenção de sua alta
ou baixa frequên​cia de ocorrência.

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LEITURA RECOMENDADA
Marçal, J. V. S. (2010). Behaviorismo Radical e prática clínica. In A. K. C. R. de-Farias (Org.), Análise
Comportamental Clínica: Aspectos teóricos e estudos de caso (pp. 30-48). Porto Alegre: Artmed.
98

3
Reflexões sobre o
estabelecimento de objetivos
terapêuticos na clínica
analítico-comportamental
Nicolau Chaud de Castro Quinta

Ao contrário do que aconteceu com muitas abordagens e modelos terapêuticos


da Psicologia, a Análise do Comportamento foi concebida e desenvolvida sem
nenhuma preocupação inicial direta com práticas clínicas. Enquanto ciência
psicológica, propõe-se a descrever e explicar fenômenos comportamentais sob
uma ótica behaviorista radical. Ainda que Skinner em sua obra tenha deixado
explícitos seus vieses políticos e seu interesse em promover modificações
culturais por meio de uma ciência do comportamento (Skinner, 1948/1977,
1953/1998, 1971/2000), a Análise do Comportamento enquanto corpo de
conhecimento não tem caráter prescritivo. Assim, embora exista um alto grau de
coerência e uniformidade teórica na descrição dos fenômenos comportamentais
tratados em qualquer terapia de base analítico-comportamental, não existem
parâmetros universais ou unânimes que ditam como um processo
psicoterapêutico deve ser conduzido a partir dessa ciência.
Não existe também uniformidade na nomenclatura utilizada para denominar
a prática clínica dos analistas do comportamento. É frequente o uso do termo
genérico terapia comportamental, embora historicamente esse nome esteja
associado a várias formas de psicoterapia que não tinham fundamentação
behaviorista radical. Mais recentemente, têm-se adotado os termos Análise
Comportamental Clínica e Terapia Analítico-comportamental, que fazem
referência direta ao fato de que as práticas terapêuticas são embasadas nesse
99

referencial teórico específico (Barcelos & Haydu, 1998; de-Farias, 2010;


Vandenberghe, 2001).
Da Análise do Comportamento, foram derivados alguns modelos
terapêuticos estruturados com diretrizes mais delimitadas para atuação do
terapeuta, como a psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai,
1991/2001), a terapia por contingências de reforçamento (Guilhardi, 2004), a
terapia de aceitação e compromisso (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) e a
terapia comportamental dialética (Linehan, 1993), embora possam ser levantados
questionamentos sobre o grau de compatibilidade desses últimos dois modelos
com a teoria em questão.
Nem todos os analistas do comportamento clínicos se orientam por um
desses modelos, de forma que lhes faltam diretrizes claras de como conduzir o
processo psicoterapêutico. Dá-se que existe uma variabilidade muito grande na
prática de analistas do comportamento em consultório no que tange a quesitos
como: ênfase na importância do vínculo terapêutico; ênfase nas contingências
verbais intraconsultório ou nas contingências extraconsultório; objetivos
terapêuticos; utilização de técnicas; definição e mensuração de comportamentos-
alvo; avaliação de resultados e do sucesso terapêutico.
Um caminho comumente adotado tanto pelos terapeutas comportamentais do
passado quanto por terapeutas analítico-comportamentais atuais é reproduzir em
consultório a estrutura e os procedimentos da pesquisa científica (Martin & Pear,
2009; Shapiro, 1985). Tais terapeutas buscam, até o ponto em que o contexto
clínico permite, manter o rigor metodológico e os passos adotados na condução
de uma pesquisa experimental, tais como: definir operacionalmente os
comportamentos-alvo; fazer uma linha de base do comportamento; manipular
variáveis e realizar intervenções de forma sistemática; avaliar de forma isolada o
efeito das intervenções, etc. O estabelecimento dos objetivos terapêuticos nesse
contexto consiste na definição de um ou mais comportamentos claramente
definidos cuja frequência pretende-se aumentar ou reduzir (Martin & Pear,
2009), e a clínica é considerada uma variação da Análise Comportamental
Aplicada confinada ao espaço do consultório.
A complexidade e a variedade das demandas psicoterapêuticas criam
exigências para as quais a utilização de procedimentos experimentais e do rigor
metodológico da pesquisa aplicada podem não ser adequados. As queixas
levadas a consultório podem ser diversas, como “quero me conhecer melhor”,
“preciso dar outro rumo à minha vida”, “quero me tornar uma pessoa menos
ansiosa” ou “não consigo me manter em relacionamentos duradouros”, e muitas
100

vezes é desafiador eleger claramente comportamentos-alvo a serem trabalhados,


o que pode levar terapeutas a formularem tais definições de forma arbitrária e
pouco abrangente à extensão das demandas apresentadas. Além disso, os
procedimentos comumente adotados para manutenção do rigor metodológico em
pesquisa têm como finalidade a produção de um conhecimento científico de
melhor qualidade, mas, não sendo esse um objetivo da prática clínica, conflitam
com os interesses daquele que busca o serviço do psicoterapeuta, podendo gerar
lentidão e estagnação do processo.
Frequentemente ignorado ou pouco explorado nos textos clínicos em Análise
do Comportamento, o estabelecimento de objetivos é a base de todo o processo
terapêutico. Dado o caráter pragmático dessa ciência, a adoção de passos,
procedimentos e técnicas na terapia analítico-comportamental deve ser
secundária aos objetivos terapêuticos, e não o contrário. Os objetivos do
psicoterapeuta e do pesquisador são diferentes e, por esse motivo,
necessariamente devem conduzir seu trabalho de formas bastante distintas. No
entanto, a formação do analista do comportamento muitas vezes contribui para
que repertórios clínicos e experimentais se misturem, resultando em um processo
terapêutico confuso e de eficácia reduzida. A mistura ou falta de clareza entre a
distinção do trabalho do pesquisador e do terapeuta pode também fortalecer
estereótipos do analista comportamental clínico como alguém frio, preso a
métodos e pouco empático ao sofrimento do cliente.
O desafio do terapeuta analítico-comportamental é, portanto, ajudar o cliente
a estabelecer objetivos terapêuticos que sejam ao mesmo tempo coerentes com o
referencial teórico que fundamenta seu trabalho e suficientemente amplos e
precisos para que, uma vez atingidos, ajudem o cliente a atingir as melhoras
pretendidas na sua qualidade de vida e no seu bem-estar. O presente texto busca
conduzir uma reflexão sobre as formas de tratar o estabelecimento dos objetivos
terapêuticos nas terapias analítico-comportamentais.

SENTIMENTOS COMO PONTO DE PARTIDA


Nos primeiros contatos com o terapeuta, é pouco comum que o cliente consiga
identificar quais de seus comportamentos deseja ou necessita modificar para
reduzir seu incômodo. Boa parte das vezes, ele não sabe nem mesmo dizer com
clareza quais áreas, contextos ou contingências de sua vida geram aquele
incômodo. O que dirá, invariavelmente, é que o incômodo existe. As pessoas
geralmente buscam a terapia quando não se sentem bem com um ou mais
101

aspectos de sua vida ou de sua rotina: quando estão constantemente tristes,


angustiadas, ansiosas, frustradas, irritadas ou desanimadas, mesmo sem saber ao
certo o porquê. Assim, ao contrário dos relatos de atribuição frequentemente
confusos e desorganizados sobre seus problemas trazidos nas primeiras sessões,
os sentimentos são um ponto de partida mais seguro para identificação e
estabelecimento dos objetivos terapêuticos.
Na Análise do Comportamento, sentimentos são entendidos como mudanças
no mundo interno/fisiológico do indivíduo, eliciadas ou evocadas por alterações
no ambiente, sendo, portanto, fenômenos comportamentais da mesma natureza
dos comportamentos públicos. Quando sentimos alegria, medo, raiva ou dor, não
sentimos nada além de nosso próprio corpo, sendo o sentimento, portanto, uma
resposta sensorial (Skinner, 1989/1991)1.
Diz-se que os sentimentos, enquanto respostas, podem ser explicados por
contingências respondentes ou operantes. Em uma contingência respondente, o
sentimento envolve uma ou mais respostas corporais eliciadas por um estímulo
específico. O medo sentido ao ver um assaltante ou a alegria de receber uma
nota 10 envolvem relações comportamentais passíveis de serem descritas pelas
leis do condicionamento respondente (Moreira & Medeiros, 2007). O sentimento
pode ser também produto de contingências operantes mais complexas,
envolvendo respostas colaterais às respostas públicas controladas pelas mesmas
variáveis ambientais. Ao ser constantemente criticado pela participação em sala
de aula, as contingências de punição farão o aluno não só se envolver menos e se
esquivar de contextos nos quais precise participar das aulas, mas também ficar
ansioso e sentir medo, raiva e frustração. É importante ressaltar que, em uma
perspectiva behaviorista radical, a ansiedade e o medo não são a causa da
reduzida participação do aluno; tanto os comportamentos de esquiva quanto os
sentimentos e as respostas emocionais são causados pelas mesmas variáveis
ambientais externas, que, no caso, são as contingências de punição (Rico,
Golfeto, & Hamasaki, 2012).
Ainda que as análises respondente e operante dos sentimentos e das emoções
não necessariamente tratem de fenômenos distintos, podendo ser simplesmente
análises mais molares ou moleculares de um mesmo fenômeno, é geralmente
mais vantajoso, do ponto de vista clínico, trabalhar com as emoções enquanto
produtos de contingências operantes. As relações emocionais respondentes são
mais facilmente circunscritas temporalmente, pois a resposta tende a se
enfraquecer e desaparecer assim que o estímulo que a eliciou é retirado (o que
acontece como resultado de respostas de fuga, no caso de estímulos aversivos).
102

Ou seja, uma emoção respondente durará pouco mais do que o tempo durante o
qual o estímulo responsável por ela estiver presente e, por esse motivo, não são
essas as emoções associadas ao incômodo relatado no contexto clínico. As
emoções colaterais às contingências operantes, por sua vez, costumam estar
associadas a contextos duradouros e pervasivos na vida do cliente, e seus efeitos
emocionais não se limitam à presença de estímulos tão específicos. O aluno
exposto às contingências de punição mencionadas anteriormente poderá se sentir
ansioso não só durante as aulas que ocasionam respostas de participação, mas
também na véspera das aulas, em casa ou ambientes diversos, podendo se tornar
um sentimento constante, sobretudo se contingências semelhantes operam em
outros contextos de sua vida.
A natureza exata dos sentimentos e das emoções, assim como as
contingências que levam indivíduos a senti-los, depende de variáveis
idiossincráticas – mais especificamente, da constituição biológica de um
indivíduo selecionada filogeneticamente e modificada ao longo de sua vida e de
uma história de interação e aprendizagem com o ambiente (Rico et al., 2012).
Além das variações naquilo que é sentido e diante do quê, pessoas diferem
também na forma como relatam seus sentimentos, o que envolve repertórios
verbais adquiridos sob contingências em grande parte separadas das
contingências associadas ao sentir (Skinner, 1989/1991). Dessa forma, duas
pessoas que relatam sentir-se apaixonadas podem estar efetivamente sob controle
de estados internos muito distintos, e o relato em si, estar sob controle de outras
variáveis além dos eventos privados do indivíduo, como padrões
comportamentais públicos concomitantes, contingências públicas que
acompanham aquele sentimento e a própria audiência (Skinner, 1957/1992). Por
exemplo, uma garota pode relatar sentir-se apaixonada quando sente um “frio na
barriga” ao ver o objeto de sua paixão, quando observa seu próprio padrão
comportamental, que envolve buscar frequentemente contato com aquela pessoa,
ao mesmo tempo em que estabelece contato de intimidade com o outro em uma
relação de namoro. Caso o namoro termine, a probabilidade de emissão da
resposta “estou apaixonada” pode diminuir de forma considerável sem que haja
nenhuma modificação nos estados privados sentidos diante do outro,
simplesmente pelo fato de que tal relato verbal estará passível de punição social
em um ambiente que considere inadequado o sentimento de paixão não
correspondida.
Por esse motivo, considera-se vantajoso, do ponto de vista psicoterapêutico,
que o cliente tenha um bom repertório estabelecido para discriminação de seus
103

sentimentos e suas emoções e correspondente relato verbal (Kohlenberg & Tsai,


1991/2001). O relato de uma emoção pode ser caracterizado como um tato sob
controle de eventos privados. Skinner (1957/1992) define o tato como um
operante verbal sob controle de um estímulo antecedente não verbal. Ele é
estabelecido e mantido pela comunidade verbal pelo fato de permitir ao ouvinte
o acesso a uma estimulação à qual este não tem acesso direto. Por exemplo, se
estou prestes a entrar em uma piscina dentro da qual está meu amigo, pergunto
“A água está boa?” e obtenho como resposta “Está muito fria!”. A fala de meu
amigo é um tato, pois está sob controle de um estímulo antecedente não verbal (a
temperatura da água) ao qual não tenho acesso e consigo estabelecer uma relação
indireta com o estímulo mediante essa relação verbal. Algo semelhante acontece
quando pergunto ao meu cliente: “Como você está se sentido agora?”. A resposta
“estou triste” permitirá que eu estabeleça um contato indireto com o mundo
interno do meu cliente que eu não conseguiria estabelecer de outra forma.
Assim, quanto mais regulares e consistentes forem os tatos a eventos privados de
meu cliente, ou seja, quanto melhor estabelecido seu repertório discriminativo
perante sentimentos e emoções, mais facilmente consigo, enquanto terapeuta,
lidar com eles no contexto clínico.
A despeito das idiossincrasias nos sentimentos e em seus relatos, existe um
caráter herdado e universal nos tipos e na composição das emoções que somos
capazes de sentir (Ekman, 1999). Existiria também um grau de universalidade
nas espécies de contextos capazes de gerar diferentes respostas emocionais. A
Análise do Comportamento vem discutindo que a ocorrência de cada emoção
está geralmente ligada a tipos de contingência específicos (Rico et al., 2012;
Skinner, 1989/1991), de modo que, conhecendo a emoção experienciada, temos
uma pista sobre a natureza das contingências às quais o indivíduo está exposto.
O Quadro 3.1, baseado na análise de Rico e colaboradores (2012), sintetiza
algumas emoções comuns e as contingências operantes geralmente responsáveis
por produzi-las.

Quadro 3.1 Contingências operantes geralmente responsáveis por diferentes tipos de responder emocional

Emoção Contingência responsável Exemplos

Alegria Contingências de reforçamento Tirar nota boa em uma prova; obter sucesso com
positivo ou contato com reforçadores uma intervenção terapêutica; ter um amigo que ri
positivos de suas piadas

Tristeza Perda de acesso a uma fonte de Morte de um ente querido; término de um


reforçadores relacionamento; celular cair e quebrar
104

Raiva Presença de estimulação aversiva, Sofrer agressão física ou verbal; ser roubado
geralmente produzida por outra
pessoa, ou retirada de um reforçador
positivo (punição negativa)

Frustração Contingências de extinção – um Estudar muito e não obter uma boa nota;
comportamento que é habitualmente esforçar-se para obter uma promoção no
reforçado deixa de sê-lo trabalho e não conseguir; marcar um encontro
com uma pessoa que não comparece

Ansiedade Sinalização de contingências Véspera de prova difícil; espera no consultório


aversivas/punição de um dentista; paquerar alguém de quem se
pode levar um fora; perceber sintomas físicos
que podem indicar problemas graves de saúde

Medo Presença de um estímulo aversivo no Estar diante de um animal temido (p. ex., rato,
ambiente barata e cobra); sofrer um assalto
Vergonha e culpa Punição positiva ou negativa Ser castigado por desobedecer aos pais; ser
associada ao desrespeito por normas censurado por um comportamento sexual fora
sociais de conduta dos padrões; causar o mal-estar de outra pessoa

Amor Contato com uma única pessoa fonte Relações com familiares; namoro
de diversos reforçadores

Baseado em Rico e colaboradores (2012).

No consultório, o terapeuta não se contentará em saber aquilo que o cliente


está sentindo, mas buscará conhecer também o que está levando-o a sentir-se
daquela forma. Por questões relacionadas ao autoconhecimento, que serão
detalhadas a seguir, é sensato duvidar da atribuição de causa dada pelo próprio
cliente aos seus incômodos a partir dos problemas relatados. Alguém pode
chegar à terapia dizendo sentir-se angustiado por falta de dinheiro, e um
terapeuta ingênuo poderia acreditar que a terapia deveria ter como objetivo
ajudar o cliente a melhorar sua situação financeira. Uma mulher pode buscar
terapia em função de seu ciúme (um tipo especial de raiva e ansiedade) pelo
namorado. Muitas vezes, o ciú​me acontece sem que o parceiro esteja dando
sinais de traição ou abandono, de forma que as contingências ambientais
responsáveis por aqueles sentimentos não são claras. Se, em um contexto assim,
o terapeuta estabelece como objetivo direto a diminuição de respostas ligadas ao
ciúme (p. ex., vigiar, cobrar e brigar com o namorado), provavelmente terá
resultados terapêuticos superficiais e pouco duradouros. Em outro caso bastante
comum e ainda mais problemático, o cliente que recebeu um diagnóstico
psiquiátrico de depressão pode relatar que a depressão o deixa desanimado e que
está triste por causa da depressão; estabelecer o “tratamento da depressão” como
objetivo terapêutico pode conduzir o terapeuta por caminhos bastante confusos e
obscuros.
105

Dessa forma, para que o estabelecimento dos objetivos terapêuticos seja feito
de maneira adequada e produtiva, é necessária uma identificação mais ampla e
funcional das contingências que produzem sofrimento ao cliente. Do ponto de
vista das demandas clínicas, é razoável supor que as emoções associadas aos
motivos que levaram o cliente à psicoterapia são emoções negativas e, portanto,
relacionadas a contingências aversivas. São geralmente consideradas
contingências aversivas aquelas que envolvem a) a apresentação de estímulos
aversivos (punição positiva); b) o controle das respostas pela evitação ou
remoção de estímulos aversivos (reforço negativo); c) a retirada de reforçadores
positivos (punição negativa); e, até mesmo, d) a suspensão de reforçadores
positivos (extinção) (Hunziker, 2011). De forma sucinta, pode-se observar que as
emoções negativas estão ligadas ao contato com estímulos aversivos ou com a
falta de contato com reforçadores positivos. Nessa classificação binária, nota-se
que a exposição a estímulos aversivos gera emoções do tipo raiva, ansiedade e
medo, enquanto a falta de acesso a reforçadores positivos está associada a
tristeza, frustração e desânimo.
A ansiedade e suas variantes (medo, angústia e estresse), assim como a
tristeza e suas variantes (desânimo, depressão e preguiça) são sentimentos quase
invariavelmente relatados pela pessoa que chega à psicoterapia. A despeito de
qualquer informação adicional que o cliente venha a fornecer, é possível levantar
as seguintes hipóteses de forma bastante segura para a compreensão do Caso
clínico:

se o cliente relata sentir-se ansioso, está operando em contingências que


envolvem contato com eventos aversivos; ou
se o cliente relata sentir-se triste, as contingências nas quais se comporta não
estão promovendo contato com reforçadores importantes.

As duas situações evidentemente não são excludentes e, ainda que as


hipóteses se mostrem verdadeiras, as informações que contêm são vagas e
incompletas e devem servir apenas como norte para investigações posteriores e a
identificação correta das contingências responsáveis pelo sofrimento do cliente.
Por exemplo, diante de relatos de tristeza e desânimo, é recomendada
investigação com perguntas como: “Ultimamente existe alguma atividade na sua
rotina que te faça sentir bem?”, “Existem momentos em que você se dedica ao
lazer?” ou “Atualmente na sua vida, o que te traz satisfação pessoal?”. A falta de
respostas ou dificuldade para produzi-las revelará a escassez de reforçadores
106

importantes, de modo que os objetivos e as intervenções terapêuticas possam ser


direcionados para sua obtenção.
As definições atuais de comportamento consideram-no como processo
interativo e recíproco, no sentido de que, ao mesmo tempo em que o indivíduo é
modificado pela interação que estabelece com seu mundo, o mundo também é
modificado nessa interação (Todorov, 2012). Isso quer dizer que o contato com
eventos aversivos e/ou a ausência de contato com reforçadores positivos não
devem ser tomados como problemas relacionados ao ambiente no qual o
indivíduo está inserido, mas como problemas da interação, ou seja, envolvem
também a forma como o indivíduo se comporta. A interação mudará, e
consequentemente o ambiente da pessoa mudará em função de mudanças no seu
próprio comportamento. Ainda que sejam bem conhecidas aos analistas do
comportamento, tais noções têm implicações sutis e menos óbvias na forma
como são estabelecidos os objetivos e é conduzido o processo terapêutico.
Em um exemplo, um homem pode buscar terapia sentindo-se ansioso por
trabalhar ao lado de um chefe que cobra desempenhos irreais e o ameaça com
frequência. As contingências que envolvem a interação do homem com seu
chefe podem explicar sua ansiedade, assim como vários outros possíveis
comportamentos negativamente reforçados e indesejáveis. Se o chefe for
substituído por uma pessoa mais agradável, a ansiedade do homem diminuirá.
Da mesma forma, sua ansiedade diminuirá caso troque de emprego. No entanto,
é questionável que qualquer uma das alternativas seja considerada um ganho ou
resultado terapêutico. Em outra situação, uma garota pode relatar sentir-se triste,
e identifica-se que sua tristeza está relacionada a isolamento social – falta de
relações próximas com amigos. Essa tristeza provavelmente diminuirá quando a
garota começar a namorar, já que o namorado poderá suprir muitos dos
reforçadores sociais importantes para ela. É também questionável se essa
melhora representa um ganho terapêutico, por um motivo muito simples: as
mudanças mencionadas no contexto de vida dessas pessoas envolvem fatores
sobre os quais tinham pouco controle, de modo que podem mudar novamente
por razões também incontroláveis e voltar a trazer sofrimento.
Sendo assim, os ganhos terapêuticos importantes devem envolver não só
mudanças no ambiente no qual o cliente está inserido, mas sobretudo mudanças
nos comportamentos do cliente capazes de produzir as consequências desejadas.
Uma pessoa socialmente isolada não deve ser vista como alguém que está em
um mundo no qual existem poucos amigos – ela está em um mundo com milhões
de amigos potenciais, mas lhe faltam comportamentos capazes de acessá-los. O
107

mesmo deve ser dito sobre contingências que envolvem eventos aversivos: o
funcionário não está lidando com um chefe que necessariamente irá maltratá-lo –
está interagindo com um chefe cujo comportamento também é maleável, e
faltam ao funcionário repertórios para produzir as mudanças desejadas no
comportamento do chefe e evitar a punição. Em outras palavras, as causas do
sofrimento do cliente nunca devem ser atribuídas exclusivamente ao ambiente no
qual está inserido, mas também à carência de repertórios para lidar de forma
mais efetiva com aquele ambiente, produzindo reforçadores positivos
importantes e eliminando ou minimizando o contato com contextos aversivos.

AQUISIÇÃO DE REPERTÓRIOS COMO OBJETIVOS


TERAPÊUTICOS
Do ponto de vista comportamental, há diversas formas pelas quais os objetivos
terapêuticos podem ser definidos. Um objetivo pode envolver mudanças
específicas na vida do cliente: passar em uma prova, iniciar um relacionamento,
reduzir conflitos no casamento, conseguir um emprego. O objetivo também pode
delimitar mudanças comportamentais específicas: fumar menos, estudar mais,
sentir menos ansiedade, praticar mais exercícios, interagir com mais pessoas.
Um terceiro caminho para estabelecer objetivos refere-se à aquisição de novos
repertórios: construir estratégias de controle de ansiedade, desenvolver novas
formas de comunicação interpessoal, aprender novas formas de pensar e
solucionar problemas cotidianos. Apenas a terceira forma refere-se a ganhos
necessariamente duradouros, enquanto as duas outras dizem respeito a efeitos
possivelmente circunstanciais, que poderão alterar-se novamente caso ocorram
novas mudanças na vida do cliente. Uma vez que o intuito das terapias analítico-
comportamentais é gerar autonomia e independência para o cliente, entende-se
que os objetivos terapêuticos devem preferencialmente ser definidos na forma de
aquisição de novos repertórios.
Existem diferenças sutis, porém importantes, nas implicações de se
estabelecerem objetivos a partir de cada uma dessas formas. Espera-se que a
aprendizagem de novos repertórios resulte no aumento da frequência de algumas
respostas e na diminuição de outras, assim como provoque mudanças relevantes
no contexto de vida do cliente. O contrário não é verdadeiro: variações na
frequên​cia de respostas ou mudanças na vida do cliente não necessariamente
resultam da aquisição de novos repertórios. Nessa perspectiva, quando os
objetivos terapêuticos envolvem aprendizagem de repertórios comportamentais
108

novos, não existem pioras terapêuticas, uma vez que os comportamentos


adquiridos nunca serão realmente perdidos (Keller & Schoenfeld, 1950/1974);
no entanto, relatos de bem-estar do cliente ou mudanças momentâneas na
frequência de respostas não devem ser necessariamente interpretadas como
indicativos de melhora, pelo fato de poderem refletir circunstâncias passageiras
da vida do cliente.
A título de ilustração, um cliente que desenvolveu sintomas de transtorno de
pânico após passar por conflitos e estresse no trabalho pode sentir-se muito
melhor caso consiga uma licença de afastamento. Seus relatos de bem-estar e
melhora não são ganhos terapêuticos, uma vez que sua ansiedade tende a piorar
quando voltar ao trabalho. Se, no entanto, a terapia lhe proporciona a
aprendizagem de respostas para manejo de ansiedade, as melhoras do cliente não
serão meramente circunstanciais; paralelamente, desenvolvidas as estratégias de
manejo, a provável piora (ainda que em menor grau) na ansiedade do cliente
decorrente da volta ao trabalho não representaria uma piora real nos resultados
terapêuticos, apenas um indicativo de que os objetivos ainda não foram
completamente alcançados.
A pergunta que deve ser feita para o estabelecimento de objetivos
proveitosos e que resultem em mudanças duradouras na vida do cliente,
portanto, é: o que essa pessoa não consegue fazer ainda e, caso fosse capaz de
fazer, conseguiria lidar melhor com as circunstâncias que lhe geram sofrimento?
Em outras palavras, que comportamentos necessita aprender para obter
reforçadores que lhe são importantes e atenuar as contingências aversivas às
quais está exposto? Tal visão é compatível com o modelo construtivo de
Goldiamond (1974), que tira a ênfase das respostas que devem ser eliminadas,
focando no desenvolvimento de novas estratégias de vida que tomariam o lugar
dos sintomas (Vandenberghe, 2007).
É válido ressaltar que o Behaviorismo Radical conceitua comportamento de
forma muito ampla, englobando ações motoras, sociais, falas, pensamento,
percepção e sentimentos (Skinner, 1974/1982). Sendo esses comportamentos
construídos na interação do indivíduo com o mundo, entende-se que se pode
aprender a agir, a falar, a pensar, a se relacionar, a perceber e a sentir. Em última
instância, o objetivo de uma psicoterapia será proporcionar ao cliente condições
para a aprendizagem dessas novas formas de se comportar.
A caracterização exata dos repertórios a serem desenvolvidos no processo
terapêutico variará enormemente de cliente para cliente de acordo com seu
contexto de vida, suas demandas e sua reserva comportamental. Deve-se dar
109

preferência a repertórios definidos de forma ampla, abarcando classes


comportamentais que não são restritas a contingências específicas (Marçal,
2005). Uma cliente que tem dificuldades na relação com a mãe pode sugerir
inicialmente como objetivo terapêutico “melhorar a relação com a mãe”, mas
uma investigação maior de suas dificuldades de interação pode indicar a
ausência de um repertório de expressão de incômodo e descontentamento.
Definir os objetivos terapêuticos como aquisição desse último repertório não só
propiciará à cliente ganhos que vão além da interação com a mãe, mas permitirá
que as intervenções terapêuticas, que incluirão a oportunização de emissão e o
reforçamento de aproximações sucessivas desses novos comportamentos,
possam ser feitas em contextos mais variados e acessíveis.
Quando os objetivos são delimitados a repertórios e contextos muito
específicos, é comum que sejam alcançados sem que terapeuta e cliente sintam
que a psicoterapia se tornou desnecessária e chegou ao fim, persistindo a
existência de fatores significativos de sofrimento. O sucesso parcial do processo
terapêutico pode revelar não a inadequação ou insuficiência das intervenções
realizadas, mas a falta da delimitação de um escopo de intervenção adequado
nos objetivos terapêuticos.
Entre os repertórios necessários para enfrentamento de dificuldades e
melhora da qualidade de vida do cliente, sendo, portanto, sua aquisição apontada
nos objetivos do processo terapêutico, três categorias amplas destacam-se como
mais comuns: habilidades sociais, autoconhecimento e estratégias de resolução
de problemas e tomada de decisões.

Habilidades sociais
A manutenção de relações sociais saudáveis é fundamental para o bem-estar e a
saúde dos seres humanos, sendo o isolamento social considerado um fator de
suscetibilidade a um grande número de enfermidades físicas e mentais, o qual
está relacionado a um aumento da mortalidade (Steptoe, Shankar, Demakakos, &
Wardle, 2013). Portanto, o contato social e o estabelecimento dos mais variados
tipos de relacionamento interpessoal configuram-se como reforçadores positivos
extremamente importantes e poderosos. A obtenção de tais reforçadores
depende, em grande parte, da emissão de comportamentos sociais apropriados.
Paralelamente, conflitos na esfera social, seja na relação com familiares, amigos,
parceiros ou no ambiente profissional, também podem gerar sofrimento,
caracterizando tais contextos sociais como aversivos. De forma semelhante, a
110

solução e o enfrentamento adequado de tais conflitos requerem que o indivíduo


se comporte de forma apropriada na relação com outras pessoas. Em outras
palavras, tanto para a obtenção de reforçadores positivos essenciais quanto para
a eliminação do contato com contingências aversivas que envolvem outras
pessoas são necessários repertórios sociais específicos e diversificados.
Skinner conceitua comportamento social como “o comportamento de duas
ou mais pessoas em relação a uma outra ou em conjunto em relação ao ambiente
comum” (Skinner, 1953/1998, p. 325). Já habilidade social é um conceito mais
amplo que agrupa diversos comportamentos funcionalmente semelhantes
(Caballo, 2010). Del Prette e Del Prette (2008, p.47) conceituam habilidades
sociais como “conjunto dos desempenhos apresentados pelo indivíduo diante da
demanda de uma situação interpessoal, considerando-se a situação em sentido
amplo, que inclui variáveis da cultura”.
Em consonância com os dados apresentados por Steptoe e colaboradores
(2013), o campo das habilidades sociais tem mostrado que programas que visam
à aquisição e ao treinamento de comportamentos sociais competentes têm tido
efeitos benéficos para o tratamento de uma vasta gama de problemas
psicológicos (Caballo, 2010; Del Prette & Del Prette, 2008).
O conceito e os fundamentos do treinamento de habilidades sociais
explicitam a ideia de que a forma como uma pessoa se relaciona com outras se
dá por meio de comportamentos operantes como outros quaisquer, e não a partir
da manifestação de traços de personalidade ou de estilos fixos. Essa noção tem
duas implicações bastante importantes para o trabalho clínico: primeiro, que
comportamentos sociais são aprendidos mediante a exposição a contingências
específicas, e, caso haja um déficit nessa aprendizagem – e consequente
dificuldade de obtenção de reforçadores sociais importantes –, ele poderá ser
suprido por treinamento e exposição programada a novas contingências sociais;
segundo, que, sendo o comportamento de outras pessoas uma parte maleável do
nosso ambiente, o ambiente social pode ser modificado como resultado direto de
nosso comportamento, o que coloca o indivíduo em uma posição mais ativa e
menos vitimizada em suas relações. A aprendizagem de novos repertórios sociais
é uma forma de efetivamente transformar as relações do indivíduo com outras
pessoas de formas que lhe sejam mais proveitosas.
Nas sessões iniciais da psicoterapia, é importante que o terapeuta levante
informações abrangentes sobre a vida social do cliente: a natureza e a frequência
do contato com amigos, relações familiares, o nível de intimidade estabelecido
com pessoas ao seu redor, proximidade com colegas de trabalho e relações com
111

chefes e pessoas hierarquicamente superiores. Um primeiro aspecto a se atentar é


a ausência de contatos pessoais de maior intimidade com amigos ou familiares, o
que comumente está por trás de relatos de tristeza, desânimo e solidão, dado que
reforçadores associados à intimidade são tidos como importantes fontes de
felicidade e bem-estar (Russel & Wells, 1994, citado por Tsai, Kohlenberg,
Kanter, Kohlenberg, Follette, & Callaghan, 2011). Detectada a carência de tais
reforçadores, o próximo passo é identificar no cliente como funcionam seus
repertórios sociais geralmente ligados à função de sua obtenção:
comportamentos como buscar e iniciar contatos sociais, manter conversações,
emitir tatos associados à autorrevelação (como na expressão de sentimentos) e
mandos que especificam os reforçadores em questão (como fazer pedidos e
solicitações). O reconhecimento de tais repertórios como empobrecidos ou
deficitários provavelmente dará pistas sobre a real natureza das demandas
terapêuticas.
Caso o cliente presentemente não esteja inserido em ambientes sociais nos
quais tais comportamentos podem ser reforçados, a exposição a ambientes assim
pode ser programada como atividade terapêutica, aliada a procedimentos que
visem à modelagem desses repertórios. É válido ressaltar que, em casos de
carência de reforçamento social, o objetivo e as intervenções terapêuticas devem
visar à aquisição de repertórios sociais adequados para sua busca e obtenção, e
não somente a mudança dos contextos sociais nos quais o cliente está inserido,
uma vez que esse último fator frequentemente depende de variáveis alheias ao
controle terapêutico.
Um segundo aspecto relevante é a identificação de contingências sociais
aversivas, que passa pelo reconhecimento de contextos nos quais o cliente se
sente cobrado, pressionado, criticado e inibido. Em casos assim, é provável que
comportamentos importantes do cliente estejam sendo controlados por
reforçamento social negativo, ao passo que respostas possivelmente geradoras de
reforçamento estejam sendo punidas socialmente (ou, pelo menos, tenham sido
punidas historicamente). A partir da entrevista clínica, terapeuta e cliente devem
buscar compreender até que ponto é possível eliminar ou minimizar tais fontes
de punição, seja por meio da modificação do comportamento das pessoas com
quem o cliente se relaciona ou pela remoção completa do cliente de tais
ambientes sociais. Mudanças assim envolvem habilidades sociais do tipo
expressar incômodo e descontentamento, recusar pedidos e solicitações (falar
“não”) e impor limites pessoais. Mais uma vez, a carência no desenvolvimento
112

desses repertórios provavelmente estará ligada a pontos centrais das demandas


terapêuticas e do sofrimento do cliente.
Definidas as habilidades sociais deficitárias do cliente, é necessário levantar
ambientes e situações específicos nos quais o déficit é relevante, assim como a
extensão dos seus impactos negativos na qualidade de vida do cliente. Tais dados
devem orientar a delimitação dos repertórios sociais cuja aquisição fará parte dos
objetivos do processo terapêutico. O processo terapêutico deverá auxiliar o
cliente, portanto, a enriquecer seus repertórios sociais de modo a obter
reforçamento social diversificado, desenvolvendo também respostas eficazes
para a resolução de conflitos interpessoais.
Alguns reforçadores sociais importantes, geralmente ligados ao
reconhecimento e à valorização do indivíduo, podem não ser necessariamente
contingentes a repertórios sociais, e sim a atividades laborais, artísticas ou outras
funções sociais desempenhadas. Quando tais reforçadores são escassos, o cliente
relatará falta de motivação e possivelmente problemas de disciplina e
procrastinação na realização de atividades rotineiras, uma vez que seus
comportamentos não estão produzindo reforçadores de grande magnitude. A
resolução de tais dificuldades não necessariamente passará pela mudança de
comportamentos sociais, podendo envolver reflexões sobre escolhas de vida e
desenvolvimento de repertórios de tomada de decisão e autoconhecimento.

Autoconhecimento
A exposição a contingências operantes modifica nosso comportamento no
sentido de produzir reforçadores e evitar estimulação aversiva em contextos nos
quais essas consequências são sinalizadas. Esse tipo de aprendizagem só é
possível quando existe algum nível de regularidade nas relações entre esses
eventos no ambiente: entre o comportamento e as consequências que produz e
entre a estimulação antecedente e as consequências que sinaliza. Quando nos
comportamos de forma eficaz diante de contingências regulares, dizemos que
sabemos como fazer algo. Quando descrevemos verbalmente tais regularidades,
dizemos que sabemos sobre algo (Baum, 1994/2006), de modo que aquilo que
chamamos de conhecimento na Análise do Comportamento (saber sobre) refere-
se a um conjunto de respostas verbais que descrevem relações entre eventos
naturais. As duas categorias comportamentais são distintas e, em grande parte,
independentes: um rapaz pode ser hábil em se aproximar de garotas e conquistar
seu interesse (saber como), mas, acreditando tratar-se de um talento, sem
113

conseguir descrever ou ensinar as relações comportamentais envolvidas no


processo (saber sobre) a outras pessoas; paralelamente, uma apresentadora de
televisão pode contar em seu programa a receita de um prato (saber sobre) sem
que nunca o tenha cozinhado na vida (saber como).
A capacidade de descrever verbalmente contingências é útil, pois permite
uma abreviação do período de aprendizagem, previne o contato com
contingências de punição e extinção comuns ao período de aquisição de novas
respostas, possibilitando assim a aprendizagem de novos comportamentos sem
exposição direta às contingências. Logo, o conhecimento sobre o mundo nos
permite interagir com ele de forma mais produtiva e econômica.
Quando o conhecimento descreve relações que envolvem a própria pessoa
que as descreve, o denominamos de autoconhecimento. “Dizemos que um
indivíduo tem autoconhecimento quando é capaz de discriminar e descrever
eventos que ocorrem no próprio organismo ou relações estabelecidas entre
organismo e mundo” (de Rose, Bezerra, & Lazarín, 2012, p. 200). Se relato que
filmes tristes me fazem chorar, que não consigo acordar com o despertador ou
que só estudo para provas na sua véspera, estou descrevendo a relação entre meu
comportamento e variáveis ambientais. Tal como acontece com outros tipos de
conhecimento, a descrição das relações entre meu próprio comportamento e o
mundo permite me comportar de modo mais produtivo e econômico. A partir do
momento em que consigo descrever a relação do meu comportamento com
contextos ambientais específicos, posso manipular tais contextos
deliberadamente para modificar a probabilidade de respostas desejadas ou
indesejadas, de modo que a capacidade de autocontrole está intimamente ligada
ao autoconhecimento (Skinner, 1953/1998). Por exemplo, uma pessoa depressiva
capaz de descrever que passar muito tempo sozinha em casa a fará sentir-se pior
e reduzirá progressivamente sua vontade de sair (diminuindo a probabilidade de
obtenção de vários reforçadores positivos importantes) pode “forçar-se” a sair
em alguns momentos de modo a produzir algum grau de melhora ou estabilidade
do humor. Assim, o autoconhecimento permite que o indivíduo oriente seu
comportamento para a obtenção de reforçadores importantes e evite exposição à
estimulação aversiva, e, por isso, sua óbvia importância para a autorregulação e
o bem-estar das pessoas.
O que torna o autoconhecimento de importância especial para o trabalho
clínico é que, uma vez que envolve um conjunto de respostas operantes verbais,
sua aquisição depende da exposição a contingências sociais específicas. O
autoconhecimento é socialmente produzido: o indivíduo aprende a falar de si
114

mesmo somente na interação com outras pessoas, que fornecem ocasiões e


reforçam diferencialmente autorrelatos apropriados. Na ausência das referidas
contingências sociais, o autoconhecimento não é construído. Sem a capacidade
de regular o próprio comportamento verbalmente, o indivíduo tende a
comportar-se somente a partir de contingências imediatas, o que torna seu
comportamento impulsivo (Mischel & Mischel, 1983). Mais comumente, o
grande número de variáveis envolvidas na aquisição desse repertório faz os
relatos aprendidos não serem completamente correspondentes, dando origem a
autodescrições distorcidas que levam a comportamentos pouco eficazes
(Skinner, 1957/1992). Portanto, a ausência de um repertório envolvendo
respostas verbais que descrevem adequadamente relações entre o próprio
comportamento e suas variáveis de controle pode permear um considerável
número de demandas clínicas.
Grande parte daquilo que o cliente fala no consultório refere-se a relações
entre seu próprio comportamento e o mundo que o cerca, sendo, portanto,
instâncias daquilo que chamamos de autoconhecimento. O terapeuta deve estar
atento a essas falas e analisá-las funcionalmente sob duas perspectivas: como
tatos ou autorregras. Enquanto tato, o autoconhecimento envolve descrições do
comportamento do próprio indivíduo e suas relações sob controle de uma
estimulação antecedente. Operações motivacionais presentes ou um histórico de
punição podem levar o cliente a fazer descrições pouco precisas. Não é
incomum, por exemplo, que clientes relatem sentir-se melhor em relação à
semana anterior sem que tenham observado mudança em seu comportamento,
mas simplesmente pelo fato de que tal relato tem alta probabilidade de ser
socialmente reforçado pelo terapeuta. Já com função de autorregras, essas
descrições são capazes de aumentar ou diminuir a probabilidade de outras
respostas. Uma fala do tipo “eu não consigo estudar com produtividade para
prestar concursos” não só descreve possíveis contingências históricas do cliente,
mas também diminui a probabilidade de que o dito comportamento volte a
ocorrer. Em última instância, as duas categorias remetem ao mesmo evento e
explicitam o fato de que aquilo que o indivíduo pensa e fala sobre si mesmo irá
direcionar a maneira como ele age, sente, interage com pessoas e se organiza no
mundo.
Quando as respostas de autoconhecimento do cliente são empobrecidas ou
não levam a comportamentos produtivos, a aquisição desse repertório deve ser
incluída nos objetivos terapêuticos. A terapia deve ajudar o cliente a falar melhor
sobre si mesmo, e isso é feito, sobretudo, a partir de intervenções do terapeuta na
115

forma de questionamentos, reforçamento diferencial e modelação de falas


apropriadas. Dada a natureza fundamentalmente verbal da psicoterapia, é quase
inevitável que repertórios ligados ao autoconhecimento sejam modificados na
interação cliente-terapeuta. Contudo, essa aprendizagem será mais proveitosa e
mais bem direcionada quando o terapeuta tem consciência do processo e
consegue identificar em que momentos e com que finalidade está fazendo essas
intervenções. Como parte dos objetivos terapêuticos, a busca por um repertório
autodescritivo deve ser explicitada ao cliente, especificando-se as áreas de sua
vida que são afetadas por esse déficit e que poderiam se beneficiar de um
controle verbal mais preciso e enriquecido. O autoconhecimento tem um valor
especial para o processo terapêutico, pois garante autonomia ao cliente; os
resultados terapêuticos são mais duradouros quando o cliente é capaz de
descrever adequadamente os fatores históricos que o levaram aos
comportamentos indesejados e ao sofrimento, assim como aqueles responsáveis
por sua melhora e seu desenvolvimento.

Pensamento: resolução de problemas e tomada de


decisões
Muito de nossos comportamentos importantes não ocorrem como respostas
isoladas, mas compõem conjuntos ou cadeias de respostas necessárias para a
obtenção de um reforçador final. Quando vamos estudar para uma prova, o
comportamento em questão envolve mais do que ler o material relevante: inclui
decidir o quê, como e quando o conteúdo deve ser estudado, separar e preparar o
material para estudo, relembrar a si mesmo da decisão e da necessidade daquela
atividade e, finalmente, estudar. Uma porção significativa dessas respostas
ocorre na esfera privada e caracteriza aquilo que chamamos de pensamento.
Assim, é bastante comum que pensemos antes, durante e depois de agir, e esse
pensamento não tem função meramente coadjuvante ou colateral, mas
caracteriza elos comportamentais cuja função é modificar a probabilidade de
respostas subsequentes.
Por exemplo, antes de violar sua dieta comendo doces em uma festa, alguém
poderia pensar “não tem problema, amanhã eu compenso me esforçando mais na
academia”; o reforçador “doce” fortalecerá não só a resposta de comer, mas esse
e quaisquer outros pensamentos que a acompanharam. No entanto, o pensamento
em questão não é apenas um acompanhamento, mas aumenta a probabilidade do
comportamento seguinte ao reduzir a função aversiva condicionada do comer
116

(geralmente associada à culpa). Em conjunto, o comer precedido de um


pensamento assim gera consequências menos aversivas do que o comer sem tais
respostas verbais privadas, o que faz desse pensamento um elo funcional da
cadeia. Sua participação, no entanto, aumenta a probabilidade de uma resposta
impulsiva; um pensamento diferente como “se eu comer, estarei desperdiçando o
esforço que fiz hoje na academia” pode reduzir a probabilidade do comer,
aumentando o contato com reforçadores de longo prazo (relacionados à saúde e
boa forma), que, por sua vez, reforçariam também esse pensamento alternativo.
Ainda que o pensamento enquanto comportamento possa ser reforçado e
mantido mesmo permanecendo privado, sua aprendizagem necessariamente se
dá na esfera pública, pois envolve respostas verbais modeladas socialmente. O
pensar engloba várias categorias de resposta: quando pensamos, estamos
descrevendo eventos, dando instruções a nós mesmos, simulando outros eventos
e suas consequências. Aprendemos a fazer essas coisas interagindo ou
observando outras pessoas, embora muito de sua função seja preservada mesmo
quando falante e ouvinte são a mesma pessoa (Skinner, 1957/1992).
Disso derivamos duas noções importantes para o trabalho clínico: primeiro,
pensar envolve repertórios funcionais, e a eficácia do indivíduo em obter um
grande número de reforçadores positivos e de se livrar de contingências
aversivas depende da participação desses repertórios. Assim, é plausível dizer
que algumas pessoas efetivamente pensam melhor do que outras. Um indivíduo
ansioso, por exemplo, tende a se engajar em cadeias de respostas privadas
desnecessariamente longas e com carga aversiva condicionada ao analisar
situações e tomar decisões, o que potencializa repertórios de esquiva
problemáticos e traz sofrimento desnecessário. Esse padrão comportamental
geralmente permeia um grande número de demandas clínicas, de modo que as
intervenções terapêuticas sobre problemas assim costumam visar à modificação
não só de comportamentos públicos característicos da ansiedade, mas também de
padrões de respostas privadas que os acompanham.
Uma segunda implicação de enxergar pensamentos como repertórios
socialmente aprendidos está ligada ao fato de que a própria terapia se configura
como uma interação social e verbal, de forma que as respostas verbais do cliente,
modeladas pelo terapeuta, podem fazer parte dessa categoria que chamamos de
pensamento. Em outras palavras, ao dialogar com o cliente, o terapeuta o está
ensinando a pensar, e isso é feito de forma mais proveitosa quando o terapeuta
tem consciência do processo e conhecimento necessário para dispor
contingências que permitam a aprendizagem de um pensar produtivo.
117

O levantamento de informações sobre tais repertórios tende a ser


relativamente simples, uma vez que as falas públicas emitidas pelo cliente na
interação com o terapeuta oferecem uma boa amostra da forma como ele
habitualmente pensa. Além disso, o terapeuta pode fazer perguntas diretas sobre
os “hábitos mentais” do cliente, levando em conta que seus pensamentos mais
frequentes indicam comportamentos mais fortes. Enquanto dado clínico, o
pensamento do cliente deve ser avaliado pela sua funcionalidade na produção de
reforçamento em conjunto com outras respostas. Se a sua funcionalidade for
baixa ou se ele próprio trouxer prejuízo ou sofrimento ao cliente, a
aprendizagem de novas formas de pensar deve fazer parte dos objetivos
terapêuticos. O terapeuta deve ter especial cuidado em avaliar o
desenvolvimento desse repertório tomando como referência os efeitos positivos
sobre o cliente, e não a comparação com sua própria forma de pensar ou algum
parâmetro arbitrário ou convenções sociais espúrias sobre que seria o jeito
“certo” de fazê-lo. Por fim, sendo que tais repertórios são bastante complexos e
podem aparecer no diálogo entre cliente e terapeuta de forma sutil, o profissional
deve estar especialmente atento à oportunização de emissão de respostas
apropriadas e à sua consequenciação adequada.

ESTABELECIMENTO DE OBJETIVOS NO PERCURSO DA


TERAPIA
O estabelecimento de objetivos nas terapias analítico-comportamentais não deve
ser um momento fechado circunscrito às primeiras sessões de atendimento. Não
só a forma como são definidos e delimitados, mas a maneira como são
dialogados com o cliente e utilizados no planejamento e na condução das sessões
vão impactar no processo terapêutico.
Uma vez que os objetivos direcionam qualquer tipo de intervenção e
avaliação dos resultados, seu estabelecimento deve ser feito precocemente na
terapia, de preferência iniciando-se logo na primeira sessão. O terapeuta pode
perguntar diretamente ao cliente seus objetivos com perguntas como “O que
você gostaria de mudar em terapia?”, “Que resultados pretende alcançar?”, “O
que você quer ser capaz de fazer que ainda não consegue?”, ou qualquer outra
pergunta que leve o cliente a enunciar explicitamente aquilo que busca. Ao
mesmo tempo, utilizando as informações já coletadas na entrevista clínica, o
terapeuta pode sugerir objetivos a partir de sua própria visão do caso. As
expectativas do cliente e do terapeuta devem ser dialogadas e negociadas até que
118

se chegue a um objetivo consen​sual. É fundamental que terapeuta e cliente


concordem e tenham clareza de quais são os objetivos terapêuticos, uma vez que
isso é necessário para que os esforços das duas partes sejam colaborativos
(Ceitlin & Cordioli, 2008).
É comum que o cliente não saiba enunciar de forma clara seus objetivos logo
nas primeiras sessões, e o terapeuta também pode sentir que lhe faltam dados
para identificar precisamente quais os déficits de repertório do cliente que
precisam ser supridos. Não há motivos pelos quais os objetivos não possam ser
renegociados ou modificados ao longo do processo terapêutico, desde que isso
seja feito também de forma explícita e dialogada. Em determinados momentos
do processo, o terapeuta pode indagar ao cliente: “Eu percebo que
[comportamento especificado] parece ser uma dificuldade para você. Acha que
poderíamos incluir o enfrentamento dessa dificuldade nos objetivos da terapia?”.
Perguntas assim visam não só a obter a permissão do cliente para um trabalho
que seja do seu interesse, mas também a tornar claros os pontos em que ele
próprio deve melhorar e para onde seu esforço deve ser direcionado.
Os objetivos traçados nas primeiras sessões da terapia tendem a ser fechados
e específicos a problemas atuais da vida do cliente; à medida que a terapia
progride, é comum que as dificuldades atuais sejam percebidas como parte de
déficits maiores e que os objetivos sejam reconfigurados de forma mais ampla, o
que pode ser vantajoso ao processo (Marçal, 2005).
Os objetivos terapêuticos devem direcionar qualquer esforço interventivo e
servir como lente pela qual os dados colhidos e os resultados alcançados serão
avaliados. É sugerido que o terapeuta pergunte a si mesmo antes de fazer
qualquer intervenção: “Como isso vai auxiliar no alcance dos objetivos
terapêuticos?”. Da mesma forma, ao perceber possíveis sinais de melhora do
cliente, deve-se questionar “de que forma isso aproxima o cliente de seus
objetivos?”. Dificuldades em responder a perguntas desse tipo são indicativos de
que o processo terapêutico está desviando de seu foco ou de que os próprios
objetivos não foram bem estabelecidos.
A falta de clareza dos objetivos por parte do terapeuta é motivo comum pelo
qual a terapia às vezes parece “emperrada”, podendo tornar o processo
monótono e aversivo para ambas as partes. Quando se perdem de vista os
objetivos, as sessões tendem a tratar apenas dos acontecimentos mais imediatos
da vida do cliente, e o trabalho terapêutico se torna um “quebra-galho” no
sentido de ajudar o cliente a agir apenas diante de conflitos imediatos, mas sem
trazer resultados sólidos ou duradouros. Já a ausência de clareza e/ou aceitação
119

dos objetivos por parte do cliente podem resultar em falta de engajamento ou


confusão, gerando resistências e reduzindo seu envolvimento no processo de
mudança. Sendo a terapia uma prestação de serviços, o trabalho do terapeuta
será o de auxiliar no alcance de um objetivo que é do cliente; se o cliente não
sabe o que está buscando, o processo terapêutico perde o sentido.
Entende-se que a alta terapêutica deve ocorrer quando os objetivos
estabelecidos foram alcançados ou, pelo menos, quando o cliente tiver condições
suficientes para alcançá-los sozinho a partir de certo ponto (considerados os
repertórios adquiridos ligados ao autoconhecimento). Se os objetivos
concordados foram alcançados, mas terapeuta e cliente sentem que não é o
momento adequado para o término do processo, é provável que os objetivos não
tenham sido estabelecidos de forma adequada, e, nesse caso, estes devem ser
revistos. Assim, o estabelecimento e a revisão dos objetivos terapêuticos devem
ser práticas comuns ao longo de toda a terapia, sendo realizados sempre de
forma explícita e participativa com o cliente.
Paralelamente aos objetivos terapêuticos, pode-se trabalhar com metas
terapêuticas. As metas, em relação aos objetivos, são mais específicas, bem
delimitadas e, muitas vezes, quantificadas. Por exemplo, um cliente que deseja
criar uma rotina de estudos pode ter como meta “estudar pelo menos três horas
por semana até o final do mês”. Um cliente com claustrofobia pode ter a meta de
“conseguir tomar um banho de 20 minutos com portas e janelas fechadas”, e
assim por diante. A delimitação da meta não necessita representar o objetivo
último da terapia, mas apenas um passo representativo de que o objetivo está
sendo alcançado, de forma que metas progressivamente mais difíceis podem ser
estabelecidas ao longo do processo terapêutico.
Um grande número de trabalhos que investigam o efeito do estabelecimento
de metas vem observando que elas melhoram o desempenho, seja em atletas,
crianças do ensino fundamental, cientistas profissionais ou trabalhadores. Metas
bem delimitadas não só têm efeito motivacional, mas mobilizam e direcionam o
esforço daquele que as persegue. As metas são mais efetivas na melhora do
desempenho quando respeitam os seguintes princípios (Weinberg & Gould,
2006):

são definidas de forma clara e específica;


são moderadamente difíceis, porém realistas;
seu progresso é registrado;
existem estratégias bem delimitadas para seu alcance; e
120

são acompanhadas por algum tipo de apoio e feedback social.

Sendo assim, ainda que nem sempre seja possível definir os objetivos na
forma de metas quantificáveis e bem delimitadas, isso pode ser feito em
momentos específicos do processo terapêutico com o intuito motivacional e
interventivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na falta de diretrizes bem delimitadas comuns às terapias analítico-
comportamentais, há grande variabilidade na forma como os elementos
componentes do processo terapêutico são abordados, dando maior espaço às
idiossincrasias dos terapeutas, inclusive na forma como são estabelecidos os
objetivos (Marçal, 2005). Ainda que não exista necessariamente uma vantagem
na padronização de procedimentos clínicos nesses modelos terapêuticos, fazem-
se necessárias discussões e reflexões acerca do modo como a Análise do
Comportamento é praticada em consultório para que se busque maior qualidade
dos resultados terapêuticos sem ferir a compatibilidade com a teo​ria que alicerça
tal prática.
Pessoas que buscam atendimento terapêutico quase sempre não têm nenhum
conhecimento sobre a Análise do Comportamento ou mesmo repertório verbal
cotidiano para identificar a origem de seu sofrimento. Sabem, no entanto, avaliar
subjetivamente a necessidade de buscar ajuda psicológica e o grau em que suas
demandas clínicas foram resolvidas ou aliviadas. O trabalho de interpretação
teórica e a seleção dos procedimentos clínicos do terapeuta devem servir a esses
interesses do cliente. Conhecimentos sobre condicionamento operante e
respondente instrumentalizam o analista do comportamento a enfraquecer ou
fortalecer praticamente qualquer comportamento com o qual decida trabalhar,
desde que tenha acesso às contingências relevantes. Contudo, a identificação
correta dos comportamentos nos quais se deve intervir precede a utilização de
tais procedimentos, e identificar de forma adequada comportamentos-alvo em
meio ao discurso vasto e desorganizado do cliente é frequentemente a parte mais
difícil do trabalho do psicoterapeuta. Feita de forma cuidadosa e abrangente, no
entanto, a escolha dos repertórios do cliente a serem construí​dos é um passo de
extrema importância para direcionar a investigação clínica, embasar a
implementação de intervenções, regular a avaliação dos resultados e, finalmente,
garantir o sucesso da terapia.
121

NOTA
1. Alguns textos da Análise do Comportamento buscam fazer uma distinção entre sentimento e
emoção. Em determinados momentos de sua obra, Skinner parece definir emoções como conjuntos
de respostas fisiológicas, enquanto sentimentos seriam respostas perceptuais a esses estados internos
(cf. Skinner, 1953/1998; 1989/1991). O uso feito por outros analistas do comportamento nem
sempre corresponde à definição skinneriana. No presente texto, os termos “sentimento” e “emoção”
serão utilizados intercambiavelmente, fazendo referência ampla aos estados internos e à forma como
são percebidos subjetivamente.

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124

4
O mundo encoberto de cada
um: técnicas que auxiliam o
autoconhecimento
Katrine Souza Silva | André Amaral Bravin

Conhece-te a ti mesmo e conhecerás o universo e os deuses.


Sócrates

Desde a Grécia Clássica, por volta do século VI a.C., iniciou-se uma acentuada
preocupação com o conhecimento, tanto de questões subjetivas do ser humano
quanto das relações estabelecidas entre o ser humano e o mundo e entre os
próprios seres humanos. Sócrates foi um dos primeiros filósofos a destacar que o
conhecimento deveria ter primeiramente um ponto de vista individual para, só
então, falar do universal (Chauí, 2000). Nesse sentido, Sócrates instaurou seu
pensamento com base no preceito “conhece a ti mesmo” para explicitar a
desvinculação do homem em relação à physis universal. O homem deveria se
voltar para o conhecimento de si mesmo, com autoconsciência despertada e
mantida em vigília. Esses fundamentos sugerem que Sócrates compartilhava do
preceito de que o homem era a medida de todas as coisas. Como sugerido por
Wolff (1982, p. 32-33), é “revolucionário o sentido inédito que Sócrates lhe dá:
não mais sabei que sois apenas homem, mas ao contrário: que cada um, sabendo
quem é, saiba o que faz e por que o faz”.
Essa mudança instaurada pelo pensamento socrático retira do foco das
explicações de um oráculo exterior, em favor de um “oráculo interior”, sendo o
homem a única razão de ocorrência de suas ações (Pessanha, 1987; Wolff, 1982).
125

Nesse sentido, o homem passa a agir e pensar com consciência, sendo esse o
mais rico conhecimento que se poderia ter. Com essa revolução, Sócrates estava
fazendo um convite à racionalidade moral e à tomada de consciência,
estimulando a capacidade de olhar para as coisas, para os outros e para si
mesmo. Com o passar do tempo, foram surgindo novas apreensões sobre o
“autoconhecimento”.
Atualmente, na linguagem cotidiana, o temo “autoconhecimento” é descrito
como “s.m. conhecimento de si mesmo, das próprias características, sentimentos,
inclinações, etc.” (Houaiss, 2009). De modo semelhante aos pensamentos
socráticos, o conhecimento de si está relacionado com a percepção de si mesmo.
Entretanto, essa definição mantém como centro das explicações o ser humano,
fazendo-o refletir sobre suas próprias ações, sua inclinação e seu sentimento.
Dito de outra maneira, o termo sugere que a pessoa, por ela mesma, conheça as
razões do seu modo de agir, sentir, etc.
Implicitamente, o termo “autoconhecimento” tem sido empregado na
linguagem cotidiana não só para a descrição da ação de conhecer a si mesmo,
mas também como um gerador das ações conhecidas. Isto é, o conhecer sobre
algo ou alguém justifica o comportamento final de uma pessoa (Marçal, 2004).
Um primeiro esboço para uma interpretação comportamental do uso
cotidiano do termo “autoconhecimento” sugere que ele diz respeito ao repertório
comportamental do organismo de estabelecer relações funcionais do próprio
comportamento. Isto é, que o próprio organismo que se comporta sabe
discriminar e descrever as contingências de controle do seu comportamento.
Avançando na definição cotidiana, o objeto de conhecimento seriam os
“sentimentos” e as “inclinações”, para citar alguns.
Em algum sentido, o foco do autoconhecimento – no lugar comum – está no
conhecer eventos privados. Enquanto comportamento, eventos privados são
compreendidos como um conjunto de relações entre estímulos, respostas e
consequên​cias (i.e., a contingência tríplice, em que o comportamento alvo de
análise é privado). Tal qual qualquer outro comportamento, é selecionado pelos
níveis filogenético, ontogenético e cultural. O autoconhecimento também se
refere às condições em que um determinado comportamento ocorreu e a quais
variáveis o controlaram. Seria, portanto, o ato de prestar atenção em sentimentos
e pensamentos (como quando a pessoa passa a discriminar e/ou descrever
eventos e/ou comportamentos com relação a ela mesma e seu meio ou com ela
própria), que se dá de forma única para cada um e é inacessível aos outros.
Somente a pessoa que se comporta tem acesso ao seu comportamento privado
126

(nesse caso, o prestar atenção, o sentir, o pensar, as percepções e sensações), a


não ser que o comportamento se torne público – por meio da verbalização, por
exemplo (de Rose, Bezerra, & Lazarin, 2012; Marçal, 2004; Skinner, 1953/2003;
Tourinho, 1999). Em síntese, autoconhecimento é a descrição de estados
privados, instalados por meio de um comportamento produzido por uma história
de reforçamento (contexto no qual o sujeito está inserido). Também está
relacionado com as descrições verbais a respeito das contingências que operam
ou se mantêm no comportamento de uma pessoa.

AUTOCONHECIMENTO
Diz-se que uma pessoa tem autoconhecimento quando se torna apta a
discriminar e descrever eventos que ocorrem nas relações entre si mesma e seu
meio ou seu próprio comportamento. Ou seja, é (a) uma discriminação de
eventos privados (sejam eles referentes a eventos públicos ou privados),
instalados por uma comunidade verbal por meio de reforçamento; e também é
(b) a descrição pública de estados privados (emitida na forma verbal), sob
controle de estímulos discriminativos (nesse caso, um tato1). Portanto,
autoconhecimento é compreendido como um repertório de se fazer auto-
observação e autodescrição2 sobre o próprio comportamento do indivíduo que se
comporta (Brandenburg & Weber, 2005; Del Prette & Almeida, 2012; de Rose et
al., 2012; Skinner, 1953/2003; Tourinho, 1995).
Alguns tratariam “autoconhecimento” por “autoconsciência” (de Rose et al.,
2012). Essa descrição não é necessariamente antagônica à já tratada aqui, se for
considerado que a consciência deve ser entendida como a descrição do próprio
comportamento e não como uma manifestação de algo subjacente, ou algo que
promova comportamentos. Consciência está relacionada com a instalação de um
repertório verbal descritivo do próprio comportamento (de Rose et al., 2012;
Tourinho, 1995); uma metáfora que pode ser mais bem descrita como
comportamentos conscientes (Brandenburg & Weber, 2005; Matos, 1995;).
Desse modo, quando se diz que um sujeito é consciente do próprio
comportamento, significa dizer que existem contingências verbais de
reforçamento que dão explicações para aquilo que ele descreve quando sente ou
quando observa introspectivamente (Brandenburg & Weber, 2005; de Rose et al.,
2012; Del Prette & Almeida, 2012; Skinner, 1953/2003; Tourinho, 1995).
127

É comum acreditar que a pessoa que busca pelo conhecimento de si é o


sujeito mais capaz para descrever o que acontece consigo mesmo. Entretanto,
esse indivíduo só se reconhece e obtém conhecimento quando há uma
importância social para que tal conhecimento seja adquirido. Isto é, o
conhecimento é importante, primeiramente, para a comunidade verbal e, depois,
para si próprio (Sério, 1999). Conforme apontam Koh​lenberg e Tsai (1991/2006,
p.6),
Todo comportamento verbal, não importa quão privado pareça ser o seu conteúdo, tem as suas origens
no ambiente. Embora os fenômenos relacionados ao funcionamento verbal humano possam variar do
mais intimamente pessoal ao mais publicamente social, toda linguagem que faça sentido tem a sua forma
eficaz modelada pela ação da comunidade verbal.

Apesar de ser verdadeiro o fato de que somente nós sabemos o que ocorre no
nosso mundo privado, precisamos de uma comunidade verbal que nos possibilite
conhecer o nosso mundo e que evoque em nós comportamentos descritivos. O
autoconhecimento, portanto, é um produto social. O indivíduo passa a
discriminar o que controla o seu comportamento, o que lhe permite estar em uma
melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento. Ou seja, a
pessoa que se tornou “consciente de si mesma” tem maior probabilidade de
dispor de condições para que seu comportamento seja mais ou menos provável
de ocorrer (Sério, 1999; Skinner, 1974/2006).
Além disso, ao mesmo tempo em que existem diferentes comunidades, há
diferentes formas de autoconhecimento e diversas possibilidades de uma pessoa
explicar-se sobre si mesma ou sobre outros (Skinner, 1989/2003). “Algumas
comunidades produzem a pessoa profundamente introspectiva, introvertida ou
voltada para dentro; outras produzem o extrovertido sociável” (Skinner,
1974/2006, p. 146). É por meio de uma comunidade verbal específica que o
indivíduo aprenderá/desenvolverá o repertório autodiscriminativo.

O comportamento verbal como meio importante para o


autoconhecimento
Skinner (1974/2006) apresenta motivos que justificam a importância do
comportamento verbal para a instalação de repertórios autodiscriminativos. Em
primeiro lugar, o indivíduo só se comporta autodiscriminadamente se houver
contingências providas pela comunidade verbal que favoreçam esse treino
discriminativo. Ou seja, é preciso haver descrições de comportamentos públicos
e privados, produtos de contingências específicas, que sejam verbais e
128

organizadas por uma dada comunidade verbal. Em segundo lugar, porque é por
meio do relato verbal que a comunidade consegue acessar os comportamentos
privados de uma pessoa (Skinner, 1953/2003; Tourinho, 1995). Os relatos são
importantes, pois “são pistas (1) para o comportamento passado e as condições
que o afetaram, (2) para o comportamento atual e as condições que o afetam, e
(3) para as condições relacionadas com o comportamento futuro” (Skinner,
1974/2006, p. 31).
O comportamento verbal é classificado por Skinner em oito tipos distintos:
ecoar, copiar, tomar ditado, mandar, ler (pré-textual), intraverbalizar, rearticular
e tatear (Matos, 1995; Skinner, 1957/1978). Não cabe aqui discutir todos os
operantes verbais, mas será dado foco para aquele que em especial possui
relação com o autoconhecimento – o tato. O tato é um operante verbal emitido
sob controle de um dado estímulo discriminativo, seja ele externo ou interno ao
organismo. Assim, refere-se a descrições/informações de eventos, sejam essas
descrições controladas por eventos externos físicos (p. ex., “caneta”), externos
sociais (p. ex., “houve um motim”), internos fisiológicos (p. ex., “sinto dor”) ou
internos históricos (p. ex., “tendo a solicitar ajuda quando não sei o que fazer”).
Isto é, o tato serve à designação tanto de objetos quanto acontecimentos, por
exemplo. Por essa razão, esse operante verbal é muito utilizado pela comunidade
como meio para ensinar a descrição de comportamentos privados, visto que
poderá se referir a descrições sobre comportamentos públicos e/ou privados do
próprio indivíduo. Isso pode ser mais bem definido como autotato (Brandenburg
& Weber, 2005).
Existem quatro estratégias por meio das quais a comunidade verbal poderá
auxiliar a pessoa a emitir respostas verbais a respeito de estímulos privados3
(i.e., tatear estímulos privados):

1. por inferência, utilizando-se de estímulos públicos associados ao estímulo


privado para reforçar a resposta do indivíduo (p. ex., ver o joelho de uma
criança sangrando – correlato público – e nomear/reforçar aquilo que ela
sente como “dor”);
2. por reforçamento da resposta verbal ao estímulo privado na presença de
outras respostas colaterais (p. ex., sentir dor de dente ao mesmo tempo em
que põe a mão na mandíbula);
3. por meio da descrição do próprio comportamento: (a) quando há a emissão
de um comportamento público em que a comunidade poderá reforçá-lo
129

diretamente (p. ex., quando uma pessoa machuca o joelho e este sangra, a
comunidade poderá dizer que o joelho está sangrando); e (b) quando se
refere a um comportamento público que retrocedeu a nível privado,
permitindo à comunidade se utilizar do relato e reforçar a resposta aberta
tomada como acompanhamento da resposta privada (p. ex., apresentar um
cálculo de matemática para o indivíduo e este fazê-lo de cabeça ou relatar
um sonho); e
4. por generalização de estímulos com base em propriedades
coincidentes/simultâneas (p. ex., a pessoa afirmar que está agitada quando
observa que não consegue parar de se mexer ou dizer que está com o
estômago embrulhado quando este é acompanhado por barulhos ou a
sensação de estar “revirando por dentro”) (Brandenburg & Weber, 2005;
Skinner, 1957/1978; Tourinho, 1995).

As respostas de auto-observação, no entanto, raramente são reforçadas


contingentemente. Por essa razão, necessitam de uma comunidade verbal que
utilize procedimentos que envolvam o comportamento verbal para ensinar a
pessoa a se auto-observar, discriminar e descrever as contingências que
controlam o próprio comportamento. Ou seja, a comunidade verbal deve prover
estímulos discriminativos verbais ao indivíduo que evoquem comportamentos de
auto-observação e descrição das contingências que o cercam. Uma forma de
fazer isso é por meio de perguntas como: “O que você está fazendo?” ou “O que
está sentindo?” (Skinner, 1953/2003). Assim,
Perguntas da comunidade são SD para → resposta de auto-observação que produz → S do próprio
comportamento (e de suas condições e consequências) que são SD para → resposta de autotato [relato
sob controle do que é observado – inserção nossa] que produz → S reforçador social (de Rose et al.,
2012, p. 200).

Assim como ocorre na modelagem, as respostas emitidas pelo organismo


podem não ser muito acuradas de início. Tais respostas vão sendo modeladas
conforme a descrição de novos correlatos apresentados pela comunidade sobre
eventos privados. Desse modo, essas outras exposições passam a reforçar
contingentemente e de forma mais acurada uma dada resposta de autotato.
Contudo, pode haver casos em que a comunidade verbal não participa
diretamente desse processo, como em circunstâncias em que as contingências já
arranjadas pela comunidade determinam quais estímulos serão discriminados.
Ou seja, quando ocorrem eventos contíguos e, por modelação, o sujeito aprende
a descrever certa situação. Apesar de não ter efetiva e diretamente o
130

envolvimento da comunidade, como grupo verbal, o comportamento verbal é


obviamente estabelecido (de Rose et al., 2012; Skinner, 1953/2003).
Vale ressaltar que o mais importante, segundo Skinner (1974/2006), não é
apenas aquilo que a pessoa diz sobre o que faz, pensa ou sente, mas se, em
algum momento, houve circunstâncias para que ela se observasse e/ou relatasse
seu comportamento. Assim como Skinner (1953/2003) menciona que o
autoconhecimento é considerado um repertório especial, de tal modo que o que
se torna relevante não é saber se o comportamento que uma pessoa deixa de
relatar é realmente observável, mas se, em algum momento, tal pessoa teve razão
para observá-lo. E mesmo assim, quando prevalecerem circunstâncias
apropriadas, o autoconhecimento poderá não ocorrer. Como pode ser
exemplificado na seguinte citação:
Não temos necessidade de supor que os eventos que acontecem sob a pele de um organismo tenham, por
essa razão, propriedades especiais. Pode-se distinguir um evento privado por sua acessibilidade limitada,
mas não, pelo que sabemos, por qualquer estrutura ou natureza especiais. Não temos razão para supor
que o efeito estimulador de um dente inflamado seja essencialmente diferente do efeito de um forno
quente. (...) Como são tratadas essas variáveis? (Skinner, 1953/2003, p. 281-282).

Nesse sentido, o comportamento “expresso” é estritamente limitado pelas


contingências que a comunidade verbal dispõe ao sujeito. A comunidade possui
restrições ao acesso do comportamento encoberto, assim como também o
próprio indivíduo que se comporta, uma vez que este pode por inúmeras vezes e
por razões distintas distorcer seu próprio relato para si mesmo. O ambiente, seja
ele público ou privado, poderá permanecer indistinto até que a pessoa seja
“forçada” a fazer alguma observação (Skinner, 1953/2003).
Para que a comunidade verbal contribua para que um indivíduo elabore
formulações sobre si mesmo, ela não precisa necessariamente ter acesso direto
aos seus eventos privados. Por outro lado, em todas as estratégias cabíveis, há a
possibilidade de erro, imprecisão e limitação na sua aplicação. Desse modo,
nenhum indivíduo consegue “se conhecer por inteiro” ou “claramente”, no
sentido de ter um conhecimento sobre si que se identifica com o comportar-se
discriminativamente (Tourinho, 1995). Por mais que haja uma comunidade
verbal que evoque esse tipo de comportamento, as pessoas não estão sempre
atentas4 ou não estão conscientes do que ocorre a elas enquanto agem. Por esse
motivo, frequentemente os indivíduos fazem afirmações erradas, ainda que
tenham enfrentado circunstâncias semelhantes no passado, havendo uma
tendência de criarem explicações com atribuição à herança genética, como “eu
131

nasci assim” ou “é esse tipo de pessoa que sou” (Brandenburg & Weber, 2005;
Skinner, 1974/2006).
Podem ainda existir casos de ausência de autoconhecimento. A partir do
momento em que isso é identificado, torna-se imprescindível a identificação de
quais foram as variáveis que contribuíram para que esse repertório seja
“empobrecido”. Uma das possibilidades de identificar e intervir sobre tais
variáveis seria ampliando o repertório do indivíduo por meio da psicoterapia, a
fim de que o cliente se torne capaz de discriminar seus comportamentos e
identificar as variáveis que o influenciam. Assim sendo, psicoterapia é, em
última instância, um espaço para aumentar a auto-observação ou “trazer à
consciência” aquilo que se encontra “oculto”. Dito de outra maneira, o
psicoterapeuta pode servir como comunidade verbal para instalar repertórios de
tatos relativos ao autoconhecimento do cliente que não teve oportunidade de
treinar tal repertório ao longo de sua história de vida (Brandenburg & Weber,
2005; Sério, 1999; Skinner, 1989/2003).
Em síntese, sem uma comunidade verbal e sem condições mínimas para o
desenvolvimento de repertórios autodiscriminados, muito dificilmente o sujeito
estará apto a fazê-lo. Sem a comunidade verbal, ele não estará estimulado a
observar os próprios comportamentos, tendo como efeito uma dificuldade para
discriminar as variáveis que o controlam, isto é, desenvolver autoconhecimento e
tatos precisos. Questionamentos, perguntas, provocações e/ou manejo de
algumas contingências são algumas das estratégias típicas que a comunidade
empregará para levar a pessoa a se atentar aos eventos que estão à sua volta.
Uma das possibilidades, em psicoterapia, é que o terapeuta assuma esse papel da
comunidade verbal com o propósito de estabelecer (modelar) o repertório de
autoconhecimento em pessoas que tiveram tal treino empobrecido.

O terapeuta como mediador


O terapeuta pode atuar como comunidade verbal e social que ajude o cliente a
tatear e descrever as relações entre sentimentos, comportamentos públicos e
ambientes nos quais ele se encontra, quer sejam esses eventos passados,
presentes ou ideações quanto ao futuro. Nesses casos, o objetivo do terapeuta é
manejar contingências para o estabelecimento de novos repertórios a fim de
minimamente predispor, no sentido de criar condições, para que o sujeito se
autoconheça melhor. Estratégias que ampliem o repertório de auto-observação
do cliente poderão favorecer relatos com maior precisão quanto aos diferentes
132

sentimentos e estados corporais, consequentes de reforçamento negativo ou


punição, ou contribuir para a discriminação de respostas de prazer típicas de
contingências de reforçamento positivo (Cunha & Bortoli, 2009). “A função da
terapia é, portanto, dar condições para o cliente analisar como e por que ele
emite determinados padrões comportamentais (autoconhecimento) e, a partir
desse conhecimento, eleger os que aumentem os reforçadores em sua vida
cotidiana (autocontrole)” (Delitti & Thomaz, 2004, p. 60). Como efeito desse
aprendizado, o cliente terá condições de emitir respostas semelhantes quando, no
futuro, surgirem situações parecidas (Madi, 2004).
O terapeuta irá auxiliar seu cliente a ter ciência dos estímulos e das variáveis
das quais o comportamento é função. Isso o colocará em uma melhor condição
de prever e controlar o seu próprio comportamento. No entanto, mesmo que seja
de suma importância o trabalho do autoconhecimento na psicoterapia, isso não
fará necessariamente o sujeito ter uma postura mais ativa ante os eventos de seu
cotidiano, isto é, o autoconhecimento, embora possa predispor a mudança, não é
condição suficiente para que ela ocorra (Skinner, 1953/2003).
Mesmo após o processo psicoterapêutico, caso o cliente não consiga
discriminar as contingências às quais está exposto e não consiga intervir sobre
elas, caberá ao terapeuta ensinar, por meio de técnicas e/ou ferramentas, como
fazê-lo. Por meio dessas técnicas é que o cliente poderá identificar as
consequências que seu comportamento gerou no passado, as consequências que
são produzidas atualmente e encontrar novas fontes de reforços positivos para
que ele amplie sua variabilidade comportamental (Madi, 2004).

Técnicas para o manejo terapêutico do autoconhecimento


Enquanto terapeutas, esperamos que as razões que fornecemos aos nossos
clientes os auxiliem em seus problemas da vida diária.
(Kohlenberg & Tsai, 1991/2001, p. 42)

A Análise Comportamental Clínica faz uso de técnicas para instrumentalizar a


prática do terapeuta5. Essas técnicas podem variar desde o uso de um arsenal
conceitual para fins de intervenção sobre o comportamento (p. ex., identificar
um comportamento clinicamente relevante do tipo 1, CRB16) até o emprego
específico e focado de alguns manejos para a modificação do comportamento (p.
ex., economia de fichas). Isto é, por técnicas comportamentais, compreende-se a
sistematização de intervenções orientadas para a finalidade de obter um
133

determinado resultado em uma dada situação. Portanto, para o terapeuta


comportamental, as técnicas funcionam como antecedentes verbais (tal qual
regras), cujo seguimento produz consequências iguais ou semelhantes àquelas
previstas e especificadas pelas técnicas (Del Prette & Almeida, 2012).
A intervenção analítico-comportamental clínica amparada por técnicas deve
seguir alguns passos, a saber: (a) fazer a análise de contingências: ferramenta
teórico-prática que corrobora a identificação de como as contingências estão
arranjadas. Essa análise inicial é embrionária, mas proverá ao clínico as
“hipóteses” terapêuticas que deverão ser testadas em uma análise funcional; (b)
realizar a avaliação funcional: identificar e descrever sistematicamente as
relações entre os comportamentos dos indivíduos e suas consequências, ou seja,
é a busca pelos determinantes (variáveis de controle) da ocorrência do
comportamento. A partir das análises preliminares de contingência, o terapeuta
comportamental irá ampliá-la, obtendo mais dados, identificando os
comportamentos que serão fruto de intervenção e operacionalizando esses
comportamentos-alvo, vislumbrando variáveis que podem ser manipuladas e
prevendo o efeito dessa manipulação sobre o comportamento-alvo (Koh​lenberg
& Tsai, 1991/2001; Moreira & Medeiros, 2007; Skinner, 1974/2006); (c)
programar a intervenção: selecionar instrumentos, ferramentas e ações (do
terapeuta) como estratégia para alterar o comportamento do cliente; e, por fim,
(d) deliberadamente empregar as técnicas para alcançar os objetivos terapêuticos
(Del Prette & Almeida, 2012). Em alguma medida, a reavaliação do emprego da
técnica é feita, pois, como dizem Del Prette e Almeida (2012), “toda intervenção
(inclusive com uso de técnicas) envolve uma avaliação contínua” (p. 149).
Segundo Del Prette e Almeida (2012), as intervenções sobre o
comportamento operante podem ser realizadas em qualquer das três variáveis da
tríplice contingência (antecedentes, respostas e consequências). Para o propósito
deste estudo (i.e., intervenções para promover autoconhecimento), serão
mencionadas apenas algumas estratégias que alteraram o controle antecedente.
Algumas das possíveis intervenções sobre variá​veis antecedentes podem derivar
de alterações verbais de controles discriminativos dos comportamentos do
cliente. Essas mudanças do controle discriminativo podem ocorrer por regras,
autorregras ou ao longo do contato direto com a contingência:

1. A regra funciona como estímulo discriminativo verbal que especifica uma


contingência (sejam todos os termos da contingência – regras completas, ou
não – regras incompletas). A descrição “você deve acordar diariamente às 7h
134

da manhã para não chegar tarde ao trabalho” especifica o antecedente


(horário), a resposta (despertar) e a consequência (não chegar tarde ao
trabalho).
2. Autorregras, assim como as regras, são estímulos discriminativos verbais
que especificam contingências, porém, são formuladas pela própria pessoa
que se comporta. Essas regras podem especificar acuradamente, ou não,
contingências às quais as pessoas estão submetidas. Descrições como
“quando as pessoas me olham, é porque estão me julgando”, embora
descrevam parcialmente uma contingência, é improvável que sejam acuradas
em todas as suas ocorrências.
3. O contato com a contingência promoverá, em alguma instância, o próprio
autoconhecimento. Uma vez que regras e autorregras podem reduzir a
sensibilidade às contingências7, o contato com a contingência e a
substituição de controles verbais incompletos ou inacurados por controles
mais completos e acurados podem favorecer o autoconhecimento.

Em qualquer um desses cenários, o propósito é que o cliente modifique suas


descrições acerca do controle das contingências sobre o próprio comportamento,
em favor de controles mais acurados. A discriminação e descrição acuradas
desses controles será a demonstração, por parte do cliente, da aquisição de um
repertório de autoconhecimento.
Nesse sentido, Del Prette e Almeida (2012) afirmam que, de modo geral, o
objetivo de qualquer processo terapêutico envolve a promoção de
autoconhecimento, a fim de que o cliente se torne capaz de observar, descrever e
manipular as variáveis que controlam seu comportamento e de fazer novas
formulações de prescrições, instruções ou regras. Isso permite que, analisando-se
a si mesmo, tenha melhores condições de alterar variáveis aversivas que estão
intimamente relacionadas à sua queixa e produzir, em curto ou longo prazo,
reforçadores positivos (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
Muitos terapeutas se utilizam de técnicas sistemáticas e comprovadas em sua
eficácia clínica para trabalhar o autoconhecimento. Alguns exemplos são o
fading, o timeout e o role-play. O primeiro diz respeito à passagem gradativa do
controle de um estímulo para outro, de modo que, ao longo de sucessivas
repetições, se possam obter respostas semelhantes a partir de um estímulo
modificado parcialmente ou mesmo de um novo estímulo. Por exemplo,
perguntas mais diretivas podem ser empregadas para direcionar quem não tem
135

autoconhecimento e, à medida que o cliente progride na discriminação e


descrição das variáveis ambientais relacionadas ao seu comportamento, o
terapeuta pode ser menos diretivo, empregando perguntas mais amplas ou
reflexivas (p. ex., o terapeuta, por conhecer o pouco repertório de seu cliente,
emite perguntas específicas e diretivas, como “quais pessoas conversaram com
você hoje?”). O timeout diz respeito à suspensão discriminada, por um certo
período, de uma contingência de reforço (p. ex., o terapeuta encerrar a sessão
antes do tempo previsto por apresentação de um comportamento inadequado por
parte do cliente – “se você conti​nuar a me atacar verbalmente, terei de encerrar a
sessão”). Já o role-play diz respeito ao arranjo de uma situação análoga ao
contexto do cliente, em que se avalia o desempenho dele, de forma a modelar,
via feedback do terapeuta, comportamentos que se aproximam do objetivo
terapêutico (p. ex., o terapeuta dizer “percebo que, diante do que expõe, você
para de trabalhar quando seu chefe está por perto” e em seguida solicitar que o
cliente represente o papel de seu chefe, para que ele discrimine o que o faz
interromper sua resposta diante do chefe) (Del Prette & Almeida, 2012).
Em todos esses casos, a finalidade das técnicas é promover uma manipulação
direta do ambiente terapêutico de modo a provocar alterações no controle
discriminativo do cliente, para que este perceba, discrimine, reflita e relate as
relações funcionais que controlam seu comportamento. Em outras palavras, a
manipulação do ambiente terapêutico é realizada com o objetivo de que o cliente
consiga exibir esses repertórios analíticos naquelas e em outras contingências
extraconsultório (Del Prette & Almeida, 2012).
Com esse mesmo objetivo, também é possível empregar técnicas não
sistemáticas para a promoção do autoconhecimento. Uma das formas de se fazer
isso é por meio de questionamentos. O uso adequado de perguntas servirá como
SD verbal que estabelece ocasião para respostas de auto-observação, que serão
reforçadas socialmente pelo terapeuta quando as autoanálises do cliente se
aproximarem daquelas relações funcionais que o terapeuta realizou no momento
do diagnóstico comportamental (análise funcional). Esses repertórios verbais do
cliente podem ser regras e autorregras acuradas, e sua correta emissão será a
demonstração da aquisição de um repertório de autoconhecimento. Para além
das perguntas, outras estratégias não sistemáticas poderiam ser empregadas com
a mesma finalidade da promoção do autoconhecimento.
Desse modo, este trabalho objetiva exemplificar como estratégias não
convencionais na Análise do Comportamento, empregadas em um Caso clínico
de uma mulher com déficit no repertório de autoconhecimento, podem contribuir
136

para a instalação de comportamentos mais discriminados. Ou, dito de outra


forma, de como tais técnicas são importantes para favorecer o desenvolvimento
do repertório de autoconhecimento.

DESCRIÇÃO DO CASO
Rafaela (nome fictício), 51 anos de idade, natural de uma pequena cidade no
interior do estado de Goiás. Tem três irmãos, sendo dois deles mais velhos e um
mais novo. A cliente teve como grau de instrução ensino médio incompleto e se
enquadrou como classe média baixa. Dona de casa, casada há 29 anos, mãe de
dois filhos (um casal), sendo o filho já casado.
Aos 45 anos de idade, procurou por atendimento psicológico quando ficou
cerca de duas semanas sem dormir. Todavia, interrompeu os atendimentos e
procurou por um médico com a queixa de dificuldade para dormir, o qual
prescreveu clonazepam (10 mg). A cliente usou o medicamento por cinco anos e
interrompeu o uso por conta própria. Ao perceber que os sintomas de ansiedade
e de insônia estavam retornando, procurou outro médico, o qual prescreveu
alprazolam (2 mg). Nessa ocasião, buscou também atendimento psicológico no
Serviço de Psicologia Aplicada da Universidade Federal de Goiás – Regional
Jataí.

Análise funcional/identificação comportamental


Nas entrevistas iniciais, Rafaela apresentou a ansiedade como queixa geral para
tratamento, mas, ao longo das sessões, apontou outros objetivos terapêuticos
específicos, como fazer uma atividade de cada vez (em oposição a iniciar várias
e não terminar nenhuma), falar pausada e calmamente e parar de tomar sua
medicação (alprazolam). Como somatizações8, exibia dificuldades para dormir,
o que atribuía ao excesso de preocupações com acontecimentos inespecíficos,
aperto no peito, dores no estômago e falta de controle da respiração, o que a
levava a outras dificuldades, como não conseguir falar apropriadamente.
A cliente descreveu que, desde muito nova, cuidou de seu pai, dependente de
álcool, por isso dormia muito pouco, uma vez que preparava comida para ele e o
colocava para dormir. Somente após o pai pegar no sono, ela conseguia se deitar.
Afirmou fazer esse procedimento para se certificar de que ele não sairia
novamente para beber ou se envolver em brigas. Nunca teve abertura e liberdade
para conversar com seu pai ou sua mãe.
137

Esses fatos podem estar relacionados com a gênese de seu quadro de insônia
(ver Quadro 4.1), uma vez que ela aprendeu desde cedo a interromper seu sono
para administrar problemas alheios e, nesse caso específico, ficar em vigília
cuidando do pai. Então, ela mantinha um maior contato com o pai apenas nesses
momentos em que ele chegava bêbado em casa. Esses cuidados que o pai recebia
de Rafaela eram por ele reconhecidos, e este a estimava muito por todos os
préstimos que fazia quando ele chegava alcoolizado em casa. Em alguma
medida, o reconhecimento e o afeto do pai poderiam ser reforço positivo social
do comportamento da cliente. Ao mesmo tempo, ela evitava que seu pai saísse
novamente, que se envolvesse em brigas. Nesse sentido, parte do cuidado
também era empregado para evitar que ele se ferisse, o que pode ser
caracterizado como reforço negativo. Como dito, esse pode ter sido um fator na
gênese dessa preocupação com problemas de outrem, mas, por outros motivos
que serão apresentados a seguir, ela manteve esse comportamento.

Quadro 4.1 Análise funcional da insônia

Antecedentes Respostas Consequências

Pai chega em casa após beber Manter-se em vigília e oferecer R+ provindo do pai (afeto)
cuidados ao pai
Só dormir depois do pai R- evitar que o pai se envolvesse em
brigas

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo.

O pai era muito agressivo, tanto no contexto familiar como em seu meio
social (p. ex., ao relacionar-se com pessoas no bar). Ele preocupava-se muito
com a reputação de sua filha e dizia para ela: “se eu souber algo sobre você, eu
mato a pessoa”. Apesar de ele nunca a ter agredido fisicamente, exibia padrão de
agressividade (p. ex., dizer a Rafaela que, se soubesse algo sobre ela,
provavelmente relacionado a sexo, mataria a pessoa com quem ela teria se
relacionado, além das brigas dele com sua mãe, repletas de agressões verbais), e
ela acreditava que as ameaças poderiam de fato tornarem-se atos. Rafaela
julgava-se responsável em alguma medida para que isso não ocorresse e, a fim
de evitar qualquer tipo de “abertura” para que seu pai interpretasse seu
comportamento como inadequado, exibia um comportamento reservado e
passivo.
Para além dessa contingência, a mãe de Rafaela também foi um modelo de
passividade (ver Quadro 4.2). Diante das agressões do marido, mostrava-se uma
dona de casa passiva, que não tomava iniciativas. Ademais, admitia que a filha
138

se responsabilizasse pelos cuidados com o pai quando este estava ébrio. Além
desse repertório de passividade, a mãe de Rafaela não dava abertura para que
seus filhos conversassem com ela, não havendo, portanto, comunicação entre
eles, nem mesmo em situações que exigiam isso (p. ex., a mãe nunca falou sobre
menstruação com Rafaela).

Quadro 4.2 Análise funcional da passividade e do embotamento

Antecedentes Respostas Consequências

REGRA Permanecer em R- evitar apanhar do pai e/ou ouvir


silêncio/embotamento sermões (esquiva)
Modelo: mãe passiva e formulação de
autorregra “manter-se em silêncio em situações
de conflito”
SDs
Pai agressivo/brigas verbais entre os
pais/irmãos apanhando

R-, reforçamento negativo.

Em alguma medida, isso explica a dificuldade que Rafaela tinha para


expressar seus sentimentos e pensamentos. Essa circunstância pode ser
compreendida em parte, pelo fato de que a cliente não teve oportunidade de
aprender a nomear sentimentos e pensamentos adequadamente, em razão da
pouca disponibilidade de contingências que pudessem reforçar tal
comportamento. Além disso, quando conteúdos de cunho aversivo precisavam
ser mencionados para ela (p. ex., ter de se expressar ou emitir um mando), a
verbalização de seus pensamentos saía de forma acelerada e desconexa de
sentido entre uma frase e outra – hiperlalia – de tal forma a atrapalhar-se ainda
mais em sua comunicação e na manutenção de sua respiração durante a fala (ver
Quadro 4.3). Justamente por essa pouca abertura para falar de si e por sua pouca
habilidade em interligar assuntos “difíceis”, Rafaela evitava entrar em contato
com estímulos que a fizessem refletir sobre seu comportamento e que
consequentemente apontavam para o seu pouco autoconhecimento.

Quadro 4.3 Análise funcional da hiperlalia

Antecedentes Respostas Consequências

Quando precisa solicitar ajuda Hiperlalia Efeito: eliciação de respostas emocionais (raiva) que
prejudicam ainda mais a hiperlalia
Quando descreve eventos passados
sobre si Ora é compreendida pelos ouvintes, ora não. De modo
geral, as pessoas demonstram disposição para ajudá-
139

la/compreendê-la e acalmá-la (o reforço é intermitente


– resistência à extinção)

Outros fatores relevantes de sua história estão relacionados com a sogra.


Como Rafaela, em sua juventude, não se ocupou dos afazeres de casa, não tinha
muitos conhecimentos sobre culinária ou organização do lar. Quando se casou,
sua sogra (já falecida quando iniciou a terapia) disse que ela não seria uma boa
esposa ou dona de casa. A partir desse momento, a cliente passou a se dedicar a
tarefas domésticas. Esse episódio em particular, junto com a preocupação que já
tinha sobre sua reputação, sua passividade e a falta de repertório de
contracontrole (p. ex., não conseguiu contra-argumentar a fala da sogra) e a
tendência de seguir regras e autorregras (repertório modelado como forma de
evitar estimulação aversiva, vinda em grande parte da agressão do pai),
trouxeram como efeito uma maior apreensão quanto à sua conduta, à sua moral e
aos seus valores como esposa, diante de outras pessoas (ver Quadro 4.4).

Quadro 4.4 Análise funcional da preocupação com outros

Antecedentes Respostas Consequências

Regra do pai: “se eu souber algo Priorizar o cuidado com o R+ provindo do pai (afeto)
sobre você, mato a pessoa” outro/assumir cuidados com o
Regra da sogra: “você deve ser uma outro R- evitar que o pai se envolvesse em
boa mãe e esposa” brigas/ferisse alguém
Pessoa conhecida necessitando de
R+ social familiar (apreço e
cuidados/ajuda
reconhecimento)
R- esquiva (evita magoar pessoas e
perder reforço social)

No fundo cinza estão as contingências passadas que podem ter sido gênese do padrão comportamental. No
fundo branco, estão as contingências atuais que provavelmente mantêm o padrão.

Assim, desde cedo, a cliente demonstrou um repertório de passividade e


embotamento. Esses repertórios, aliados às regras coercitivas (portanto,
supressoras de comportamentos) de seu pai, contribuíram para que a cliente não
desenvolvesse repertórios de contracontrole (p. ex., negociação/assertividade)
em contingências aversivas, tampouco desenvolveu repertórios que poderiam dar
acesso a reforçadores positivos para além dos que ela já estava habituada (i.e.,
reforços sociais). Embora a exposição a novas contingências fosse importante
para o desenvolvimento de seu repertório, Rafaela isolava-se cada vez mais e
evitava situações de conflito. Dessa forma, esquivava-se do contato com
situações aversivas.
140

Outra característica de Rafaela era a preocupação com sua moral e conduta.


Para a cliente, era importante ser reconhecida como uma pessoa “boa”,
“certinha” e de “bom caráter”, escrupulosa consigo mesma e com os outros.
Nesse contexto, havia uma forte contribuição da regra e autorregra que ela
descrevia sobre seu modelo familiar. Seu comportamento era governado por um
modelo tradicional de família, segundo o qual “família unida não briga”. Essas
regras favoreceram para que Rafaela nunca soubesse dizer “não” para
solicitações que seus familiares faziam a ela. Aliado a isso, naturalmente, estava
seu repertório de evitar situações de conflito (ver Quadro 4.5). Dessa maneira,
encontrava-se sempre com excesso de afazeres por tentar ajudar ou solucionar
problemas que não estavam diretamente relacionados a ela ou que estavam a ela
relacionados, mas que não sabia como negociar naquele momento.

Quadro 4.5 Análise funcional quanto à preocupação com sua reputação

Antecedentes Respostas Consequências

Regras Atender aos pedidos de R+ social familiar e do marido (apreço


Regra do pai: “se eu souber algo sobre familiares e e reconhecimento); familiares sempre
você, mato a pessoa”; “família unida não amigos/esforçar-se para solicitam a sua ajuda
briga” resolver os problemas dos
Autorregras outros R+ social de amigos (apreço e
“Sou uma pessoa boa”; reconhecimento: é vista como uma
“Todos devem gostar de mim” “pessoa boa”); amigos sempre
SDs solicitam a sua ajuda
Solicitação de ajuda/favores de
R- esquiva (evita magoar pessoas e
amigos/familiares
perder reforço social)

Ressalta-se que os respondentes eliciados (p. ex., coração acelerado e


respiração descoordenada) e as somatizações (p. ex., sono irregular e dores no
estômago) que Rafaela apresentava, embora pudessem relacionar-se a um quadro
dito de “ansiedade”, não eram assim denominados pela cliente. Para caracterizar
sua ansiedade, ela descrevia somente as respostas de hiperlalia, insônia e seu
“atropelo” pelo excesso de atividades a fazer; isto é: todas respostas públicas.
Respostas privadas, como o desconforto sentido por ela nessas contingências de
conflito aproximação-esquiva, não eram nomeadas pela cliente, embora ela
relatasse algum desconforto, o qual pode ter favorecido episódios de insônia e a
consequente autoadministração de alprazolam. Por seu turno, as somatizações
decorrentes disso eram nomeadas como “cansaço”, “estresse” e “raiva”.
Esse contexto de criticidade dos reforços sociais (que são praticamente os
únicos que a cliente tem) e o risco de perdê-los caso emitisse respostas mais
141

autênticas e/ou assertivas (ao menos é assim que ela se comporta em função de
suas regras) deixavam-na em conflito, o que estava favorecendo a manutenção
dos respondentes de “ansiedade”. Por um lado, a emissão de resposta assertiva
poderia gerar a perda de reforçadores (p. ex., desaprovação social), por outro,
geraria o reforço desejado (p. ex., diminuição da carga de trabalho). E, nesse
cenário, um repertório que emergia garantindo o acesso a esse reforçador
(diminuição da carga de trabalho), sem gerar a possível perda de reforços
(desaprovação social), envolvia justamente as somatizações (p. ex., insônia e
preocupações excessivas com coisas cotidianas), que acabam ganhando um
componente operante – isto é, passam a ser mantidas por reforçamento negativo.
Uma vez que ela mesma e seus familiares valorizam bastante a questão da
manutenção da saúde, esse “argumento” é bem aceito nessa comunidade verbal,
tornando o repertório da cliente apto a produzir os reforços e evitar as punições.
Por esse motivo, ela apresenta grande dificuldade em perceber que seu repertório
atual é fruto de efeito de história, o que é muito compreensível, uma vez que ela
não teve condições favoráveis, isto é, modelos familiares que estimulassem a
expressão de seus sentimentos e pensamentos. De tal modo, uma orientação
terapêutica no sentido do autoconhecimento revelou-se fundamental, base para a
compreensão de um modelo interacionista do comportamento com o seu meio, o
que poderia motivá-la a modificar padrões comportamentais. Rafaela não
considerava suas regras e autorregras, bem como sua história, como variáveis
que instalaram padrões comportamentais, o que não contribuía para que ela
assumisse as rédeas da própria vida, deixando de ser vítima da própria história, e
passasse ativamente a construir repertórios mais adequados a seus objetivos e
queixas apresentados. Nesse sentido, enquanto Rafaela assumisse suas
explicações em relação à causalidade de seus comportamentos ou o engajamento
deles como descrições mentalistas e relacionadas à herança genética, isto é, “que
é como é porque é”, dificilmente teria motivação para fazer diferente.

Intervenção
Os atendimentos foram realizados em um dos consultórios do Serviço de
Psicologia Aplicada da Universidade Federal de Goiás – Regional Jataí. O
consultório padrão possuía uma mesa, duas cadeiras e um sofá.
Os atendimentos ocorreram semanalmente e duravam cerca de 50 minutos.
Ao todo, foram rea​lizadas 23 sessões. As sessões foram planejadas, conforme os
passos descritos por Del Prette e Almeida (2012), no intuito de coletar
142

informações iniciais para (a) realizar a análise de contingências, (b) prover a


formulação comportamental, (c) programar as sessões de intervenção e (d)
empregar as técnicas a fim de atingir o resultado almejado. As sessões
envolviam a entrevista clínica acompanhada de outras técnicas individuais,
realizadas dentro e fora do consultório, como principal tônica de intervenção. A
partir da formulação comportamental, tornou-se evidente que um dos objetivos
do processo terapêutico era promover autoconhecimento.

Técnicas utilizadas
Como já mencionado, as técnicas visam a alcançar algum objetivo terapêutico
(Del Prette & Almeida, 2012). Como um foco inicial dos atendimentos era
trabalhar o autoconhecimento, as técnicas utilizadas e aqui descritas visavam a
atingir esse objetivo. Assim, o foco inicial do processo terapêutico era o de
instalar e aprimorar (modelar) descrições e relatos da cliente sobre seu
conhecimento de si; isto é, modelar repertórios de descrições relacionadas aos
padrões comportamentais por ela apresentados, à sua origem nas interações
passadas e às variáveis presentes e mantenedoras dessas respostas. Esse foco
terapêutico ficou evidente pelo fato de que a cliente demonstrou dificuldades
para discriminar eventos e condições ambientais que corroboravam na
manutenção de seu repertório comportamental (os comportamentos identificados
como problemas) e pela pouca destreza em descrever respostas privadas de
sentimentos e sensações diante de situações específicas. Ademais, as explicações
de seus comportamentos sempre eram internalistas, atribuindo causa do seu
comportar-se atual a fatores genéticos (p. ex., “...ou saí puxando minha mãe
também, não sei”) ou psíquicos (p. ex., “Eu acho que é assim o meu jeito
mesmo...”) (Skinner, 1953/2003).
As técnicas aqui empregadas tiveram, em conjunto, o objetivo de aumentar a
sensibilidade da cliente às contingências que a cercavam e diminuir o controle
por suas autorregras arbitrárias acerca da causalidade de seu comportamento.
Para tanto, foram empregadas as tarefas de (a) timeline, (b) pizza da vida, (c)
exercício dos quadrantes (Sousa & de-Farias, 20149) e (d) diário dos
sentimentos.

Timeline
143

Descrição. Junto com a cliente é elaborado um “infográfico”, composto por uma


linha horizontal, que representa a passagem do tempo. A marcação inicial da
linha (em seu lado esquerdo) representa o nascimento da cliente. À medida que a
linha aumenta de tamanho para a direita, representa-se a passagem do tempo, até
a idade atual da cliente. De maneira mais clara, esse tipo de técnica é descrito
por Bonato, Zorzi e Umiltá (2012) por ser uma elaboração longitudinal de
eventos apresentados de forma organizada ao longo da história de vida do
indivíduo baseados na interação entre tempo e espaço. Isso faz a pessoa se
engajar no processo de relatar suas vivências (Poletto, Kristensen, Grassi-
Oliveira, & Boeckel, 2014). Dessa maneira, foi solicitado que Rafaela trouxesse
uma foto ou fato que representasse cada um dos anos de sua vida, a iniciar, por
exemplo, com a história da escolha de seu nome. Assim, cada ano seria
representado por um “marco histórico pessoal”, independentemente do que ele
representava do ponto de vista emocional (p. ex., se agradável ou desagradável,
engraçado, curioso), mas todos os fatos/fotos deveriam ser subjetivamente
importantes no sentido de terem impactado a vida da cliente.

Objetivo específico e interpretação comportamental. O principal objetivo dessa


atividade é demonstrar a influência dos aspectos contextuais no desenvolvimento
de padrões de comportamento por parte da cliente. Assim, padrões
comportamentais que ela poderia apresentar no passado (p. ex., ser extrovertida)
e que não apresentava mais no presente (p. ex., ser tímida) poderiam ser
localizados no tempo e. a partir de então, tentar-se desvendar quais variáveis
ambientais contribuíram para essas mudanças comportamentais. Outro exemplo
é a história do nome. No caso de uma criança filha de professores que se chama
Sophia, por exemplo, é possível hipotetizar uma disposição, por parte dos pais, a
reforçar alguns padrões comportamentais (p. ex., o interesse pelos estudos,
leitura, conhecimento e erudição) e não outros (p. ex., participação em festas ou
eventos de massa).
Essa atividade seria um “resumo” que permite ao terapeuta e à cliente a
descrição da sua história de vida, em função do tempo. É uma forma mais
“lúdica” (e menos vocal, o que pode ser interessante para clientes que não
possuem o repertório de auto-observação e autodescrição) de realizar o
levantamento de sua história comportamental, viabilizando assim a formulação
comportamental (i.e., análise funcional) dos “comportamentos-problema” dos
quais a cliente se queixa. Do ponto de vista de causalidade, abre a possibilidade
de discutir as interações desses comportamentos com o ambiente histórico (p.
144

ex., a própria experiência da cliente), social (p. ex., disposições familiares) e, em


casos em que questões orgânicas são mais óbvias, o ambiente biológico (p. ex.,
diagnósticos genéticos). Assim, a atividade visa a proporcionar elementos para a
análise funcional por parte do terapeuta e da própria cliente.

Exemplificação. Foi pedido que Rafaela descrevesse eventos de sua vida de


forma a apresentar os dados progressivamente, nesse caso do período atual para
o passado, sempre relacionando uma data a uma parte de sua história. Isso a fez
emitir o comportamento verbal de autotato, na Sessão 2:

Terapeuta (T): Você pode me ajudar a fazer essa linha do tempo?


Cliente (C): Uhum.
T: Então vamos começar a história. Vamos começar de quando você se casou.
C: Eu casei com 21 anos.
T: Com quantos anos você começou a tomar o Rivotril?
C: Nossa, faz tanto tempo!
T: Você tinha me dito que foi antes de se casar.
C: Não, foi depois que eu casei. Depois que eu vim pra cá (Jataí), foi quando
meu menino tinha 6 anos, ele tem 28 hoje. Foi depois de uns cinco anos ou
mais para frente ainda. Eu já tinha mais de 40 anos já.
T: Então, agora você está com 51 anos e tem dois anos que você parou de tomar
o medicamento?
C: Tem dois anos que eu parei de tomar o Rivotril e o mesmo tempo que
comecei a tomar o alprazolam. Teve um intervalo de dois a quatro meses sem
tomar medicamento algum.
T: Eu achei que você tinha começado a tomar o Rivotril muito tempo antes de se
casar.
C: Não, foi muito depois que eu casei. Foi depois que eu fiquei muito tempo sem
dormir por conta da minha ansiedade. Aí eu fiquei tomando ele (o Rivotril).
(...) T: Sobre sua mãe, você disse que ela também é ansiosa.
C: Não, ela ultimamente está ansiosa. Eu estou achando ela muito ansiosa.
T: E o que você notou de diferente?
145

C: Esses últimos anos que meu pai ficou doente. Isso também deixou ela mais
sozinha. Então, ela também achava que a gente (os filhos) íamos tirar ela da
chácara onde ela mora.
T: E o que mudou do comportamento dela?
C: Está muito agitada. Ligo pra ela, e ela começa a falar muito rápido (ver que
esse é um comportamento que a própria Rafaela emite).
Por meio da organização temporal dos relatos de Rafaela, foi possível
compreender melhor quando ela começou a ter as primeiras somatizações e o
que ela compreendia e nomeava como ansiedade. Possivelmente, sem a
organização dos relatos, pouco entenderíamos sobre sua história, uma vez que
ela apresentava falas rápidas e desorganizadas. Nesse sentido, por mais que
ainda houvesse a atribuição por parte da cliente de causalidade a algo subjacente
ao próprio comportamento, a atividade foi de suma importância para o
estabelecimento de análises funcionais de seu comportamento.

Pizza da vida

Descrição. Consiste em elaborar um gráfico de setores (gráfico de pizza) onde


cada setor (fatia da pizza) corresponde a um fator crítico na vida das pessoas (ver
Fig. 4.1). Via de regra, divide-se o gráfico em oito setores, mas é possível
acrescentar ou subtrair setores em função dos objetivos terapêuticos de cada
cliente. Os setores são: (a) vida amorosa, (b) saúde, (c) finanças, (d)
carreira/trabalho, (e) desenvolvimento pessoal (ou intelectual/estudos), (f) vida
familiar, (g) vida social/lazer e (h) vida espiritual. A tarefa do cliente é atribuir
valor subjetivo a cada setor, proporcional a quanto cada uma daquelas atividades
ocupa de seu tempo e esforço cotidianamente. A escolha por um gráfico de
setores (e não de barras, por exemplo) é proposital, pois o acréscimo de área em
um dado setor necessariamente refletirá no decréscimo de área de algum ou
alguns dos outros setores.
146

Figura 4.1 Gráfico de setores elaborado pela cliente (família, finanças, saúde, espiritual, lazer,
relacionamentos amorosos, intelectualidade e trabalho).

Objetivo específico e interpretação comportamental. O principal objetivo dessa


atividade é demonstrar à cliente como ela divide seu tempo e esforço nos oito
“setores críticos” da vida. Tal demonstração gráfica poderá auxiliar no
autoconhecimento, em circunstâncias sutis ou obviamente notórias em que existe
um desequilíbrio muito grande entre setores (p. ex., a pessoa que se dedica quase
que exclusivamente ao trabalho e às finanças e não se ocupa com aspectos do
relacionamento amoroso, familiar, saúde, etc.).
Os pressupostos comportamentais que respaldam essa interpretação estão
alicerçados nas áreas de “ecologia comportamental” (Fantino, 1991) e
comportamento de escolha (Herrnstein,1970; Mazur,1991; Todorov & Hanna
2005). De uma forma geral, trata-se de alocar “respostas” ou “tempo” naquelas
contingências que, de uma maneira ou outra, são mais reforçadoras para o
sujeito. Uma discussão posterior é quanto ao “tipo de reforço” (p. ex., positivo
ou negativo) e de “contingên​cia” (p. ex., controle por regras ou contato com a
contingência) que mantém esse controle. Já é sabido que a proporção de
respostas em cada alternativa tende a se igualar à frequência, probabilidade,
proporção, magnitude e imediaticidade dos reforços programados e é afetada
ainda pela “qualidade” do reforço e pela topografia da resposta exigida
(Herrnstein, 1970; Mazur, 1991).
147

O uso do gráfico de setores implica que o aumento em um setor corresponde


à necessária diminuição de outro setor. Assim, estamos forçando uma
interpretação de “escolha concorrente”, o que torna a ferramenta interessante do
ponto de vista terapêutico para interpretações comportamentais molares (p. ex.,
para haver mudança, é preciso haver mudança; não é possível aumentar o tempo
em família ou fazer uma aula de dança sem afetar o tempo de outra coisa),
porém não necessariamente verdadeira para interpretações comportamentais
moleculares (p. ex., é possível que a organização da cozinha após o jantar seja
realizada pelos membros da família, o que pode trazer benefícios para os setores
de “vida amorosa”, “vida familiar” e “finanças”). O terapeuta deve ajudar o
cliente a equilibrar essas interpretações e esses cenários de escolha.

Exemplificação. A realização da tarefa “pizza da vida” com Rafaela indicou que


três setores (Família, Saúde e Espiritual) equivaliam a mais de 50% do total da
área do gráfico (ver Fig. 4.1), isto é, essas três contingências eram as fontes de
reforçadores críticos para a cliente.
A exposição dessa informação de forma visual é amigável e, mesmo para
uma pessoa com baixa instrução formal, teve um primeiro efeito terapêutico que
foi o da cliente discriminar o “estreitamento” de repertórios e contingências às
quais ela se expunha (“É... está bem desproporcional, né?! Mas, é o que
representa minha vida”). Do ponto de vista do terapeuta, essa ferramenta levanta
outras questões. Por qual razão o comportamento está em baixa frequência nas
outras contingências (setores) da vida da pessoa? Será por falta de repertório?
Será pelo fato de elas serem de alguma forma aversivas? Como posso
estabelecer intervenções que ampliem o repertório da pessoa para que ela tenha
acesso aos reforços das outras contingências, tornando-a mais autônoma e
provendo maior desenvolvimento? (Naturalmente, isso tudo feito dentro do
interesse do cliente). Quais seriam os comportamentos necessários a serem
emitidos por parte da cliente, para que ela ampliasse seus reforçadores?

Exercício dos quadrantes

Descrição. Consiste em elaborar uma matriz de 2 x 2 (ver Fig. 4.2), em que as


colunas listam “faço” e “não faço”, e as linhas listam “gosto” e “não gosto”. O
intercruzamento entre as linhas e colunas formarão quatro células no total, sendo
elas “faço e gosto”, “faço e não gosto”, “não faço e gosto” e “não faço e não
gosto”. Esse exercício já foi descrito como tarefa complementar em uma
148

intervenção fundamentada em terapia de aceitação e compromisso para dor


crônica com o objetivo de gerar “discriminação”, isto é, parte do processo de
autoconhecimento (Sousa & de-Farias, 2014).

Figura 4.2 Matriz 2x2.

Objetivo específico e interpretação comportamental. O exercício dos quadrantes


é uma atividade complementar, por assim dizer, à pizza da vida. Enquanto a
pizza da vida fala sobre contingências de reforço, o exercício dos quadrantes vai
qualificar os tipos de reforços a que a pessoa está submetida. O objetivo
específico, portanto, era ampliar a descrição dessas contingências de reforço por
parte da cliente e tentar, ao mesmo tempo, gerar o efeito de discriminação
descrito por Sousa e de-Farias (2014), auxiliando o objetivo terapêutico geral de
instalar repertórios de autoconhecimento.
Essa atividade é uma aproximação didático-terapêutica em que é possível
identificar comportamentos mantidos por reforçamento positivo (faço e gosto) e
negativo (faço e não gosto), bem como possíveis comportamentos-alvo para fins
terapêuticos que estão em baixa frequência por alguma razão (não faço e gosto).
Para o presente caso, essa atividade também era importante para sinalizar à
cliente que diferentes contingências estão relacionadas a diferentes respostas
149

emocionais e que as “causas” das respostas emocionais estão relacionadas a


essas interações, e não a fatores subjacentes, como o “seu jeito de ser”.
Lastro empírico que dá suporte a essa interpretação foi mostrado por Cunha e
Borloti (2009). Os pesquisadores delinearam um experimento de tentativa
discreta com a finalidade de identificar o efeito de quatro diferentes
contingências de reforçamento na emissão de tatos de eventos privados de
sentimentos. Para tanto, um delineamento misto foi criado, no qual um grupo de
10 pessoas (idades entre 11 e 14 anos) passava pelas condições “reforço
positivo” (R+) e “punição negativa” (P-) e outro grupo de 10 pessoas (mesma
idade) passava pelas condições “punição positiva” (P+) e “reforçamento
negativo” (R-). Em cada contingência, eram apresentadas 50 telas pré-
programadas pelo experimentador, em que uma carta de baralho era apresentada
no topo da tela (modelo), e uma entre três cartas na parte inferior da tela deveria
ser escolhida pelos participantes. O participante escolhia a carta, e seu
comportamento era reforçado ou punido, a depender da condição em que estava.
Ao final da apresentação das 50 telas programadas, um questionário aparecia
para o participante, perguntando qual dos sentimentos correspondia mais
precisamente ao que ele sentiu. Entre 12 alternativas de nomes de sentimentos, o
participante deveria escolher somente uma. Na contingência de R+, 70% das
respostas correspondiam a “contentamento”, “satisfação” e “alegria”. Na
contingência de P-, 90% das respostas correspondiam a “frustração”,
“desapontamento” e “tristeza”. Na contingência de P+, 60% das respostas
correspondiam a “raiva”, “medo” e “aborrecimento”. Por fim, na contingência
de R-, todas as respostas correspondiam a “ansiedade”, “apreensão” e “alívio”. O
estudo demonstrou que sentimentos descritos pela nossa comunidade verbal
como “bons/agradáveis” estão relacionados a contingências de R+ e que
sentimentos descritos como “ruins/desagradáveis” estão relacionados a
contingências aversivas (P-; P+; R-). A seguir é possível ver como esses achados
empíricos dão suporte à atividade terapêutica proposta.

Exemplificação. Rafaela discriminou e descreveu que havia mais


comportamentos alocados na célula “não gosto e faço” do que nas outras (i.e.,
excesso de comportamentos mantidos por reforço negativo em sua rotina). Ela
dizia que essas atividades “deviam” ser feitas, pois fazem parte da rotina e dos
cuidados com a família, por fazerem parte das “obrigações” de uma mulher. O
controle por regra era tão superior ao contato com a contingência que, até
mesmo nos quadrantes em que deveriam estar presentes reforços positivos, ela
150

descrevia atividades e situações em que os comportamentos emitidos eram de


fuga/esquiva. Isso denota o controle por regra e a falta de contato que esse
gerava com a contingência e seu carente repertório de autoconhecimento, a
ponto de confundir os sentimentos de “alívio” com os de “satisfação”. O
seguinte trecho, da Sessão 5, exemplifica essa situação:
T: Qual a diferença ou semelhança entre eles? (Entre os itens dispostos no
campo gosto e faço)
C: Isso aí que eu saía mais, assim, sei lá! Com a correria do tempo fui afastando
disso, porque as pessoas ficavam todas ocupadas, deixei de sair porque não
me acostumei a sair sozinha com o marido. Como assim?! Acho que não
entendi o que você perguntou.
T: Vamos tentar pensar em grupo, por exemplo. As coisas que você gosta, como
olhar o neto, fazer almoço e lavar roupa. Vamos juntar elas e pensar: o que
tem de igual em todas essas coisas que você faz? Quando você faz essas
atividades, o que tem de igual nelas?
C: Bom assim, igual... o que eu sinto?
T: O que você sente, pensa ou relaciona?
C: É uma rotina. É isso que tem que ser feito.
T: É verdade, são rotinas. E para quem são destinadas essas atividades?
C: O almoço?
T: Todas as atividades desse grupo [aponta para a célula dos itens gosto e faço]
(R+).
C: Uai. É para o meu marido, para os meus filhos, minha nora também. Faço
para todo mundo. Para eles, né! Pra falar a verdade, quando ele [o marido]
não está em casa, eu nem faço almoço. Fazer comida só para mim não. Então
eu faço mesmo para eles.
T: Então não me parece adequado colocar nesse lugar [aponta a célula do R+]
uma coisa que na verdade você faz por obrigação ou por apenas fazer parte
do cotidiano. Estou correta?
C: É. É mais pra eles e não pra mim, né!?
T: Não seria mais adequado passar esses itens [aponta para o quadrante do gosto
e faço] para a parte do não gosto e faço? Não seria melhor?
151

Com o direcionamento da terapeuta e o suporte do exercício dos quadrantes,


a cliente passa a discriminar que algumas das atividades que até então ela
julgava como “satisfação” são na verdade “alívios” (ver a fala “é isso que tem
que ser feito” e o fato de ela não fazer o almoço, quando não há controle social –
o marido não está em casa –, por exemplo).
Em conjunto, as atividades “pizza da vida” e “exercício dos quadrantes”
permitiram à cliente perceber que, durante mais de 50% de seu tempo, ela se
dedicava à “Família”, “Saúde” e “Espiritual”, o que, na prática, convertia-se em
atividades domésticas de manutenção da casa (R-), preparação da alimentação
(R-) e cuidado com o neto (R+ de grande custo de resposta), e o pouco contato
social que ela tinha era com os colegas de igreja, uma comunidade verbal que
dispunha, ao mesmo tempo, de reforçadores positivos sociais e grande controle
por regras, que a colocavam em situação de conflito e contato com estimulação
aversiva (p. ex. , o seguimento de algumas regras era reforçada positivamente
pela comunidade verbal, mas também gerava estimulação aversiva, como
quando o “respeitar as vontades do marido” era estímulo discriminativo verbal
para ela não dialogar e colocar em questão o fato de ele sempre chegar em casa,
jantar, ir para a cama e ligar a televisão enquanto ela tentava dormir). Em
resumo, mais de 50% do tempo da cliente era depositado em relações pouco
reforçadas positivamente, e a manutenção de seu quadro “ansioso/depressivo”
derivava da baixa quantidade de reforços positivos, do excesso de atividades
reforçadas negativamente e do controle de regras que também a colocavam no
conflito de perda dos poucos reforços críticos que ela possuía em seu ambiente.
Assim, reforços positivos e estimulação aversiva potencial advinham da mesma
contingência (família). Justamente essa criticidade dos reforços sociais (eram
praticamente os únicos que a cliente tinha) e o risco de perdê-los, caso ela
emitisse respostas mais autênticas e/ou assertivas (autorregra da cliente
reforçada em alguma medida pela comunidade verbal da igreja), deixavam-na
em um conflito. A contingência conflitante (R+/R- e P+) era o que gerava
sentimentos de “ansiedade” que ela dizia ter.

Diário dos sentimentos

Descrição. Em um papel A4, foram nomeados 20 sentimentos “bons” e “ruins”,


a saber: tranquila, feliz, orgulhosa, esperançosa, saudosa, amorosa, estressada,
cansada, preocupada, confusa, desconfiada, irritada, culpada, ansiosa,
amedrontada, desesperada, decepcionada, solitária, envergonhada e triste. Em
152

conjunto com esses sentimentos, era apresentado um diário semanal com os


períodos do dia (manhã, tarde e noite) (ver Fig. 4.3). Era solicitado à cliente o
monitoramento do sentimento predominante naquele período e da razão pela
qual ela estava se sentindo daquela forma.

Figura 4.3 Representação da atividade “diário dos sentimentos”.


Fonte das imagens: Caminha & Caminha (2011)

A recorrente não adesão à tarefa fez a terapeuta optar por sua execução no
setting terapêutico. Nesse caso, a atividade foi adaptada, e a terapeuta trazia
situações da vida da cliente (previamente relatadas nas sessões). Ela deveria
escolher os sentimentos que melhor a representavam naqueles momentos. Ou
seja, a atividade foi dirigida para evocar autotatos de sentimentos e as situações
de sua rotina que estavam a eles relacionados.
Alguns exemplos de situações relatadas previamente em sessão e
empregadas nessa atividade eram: se uma pessoa liga a televisão enquanto você
dorme, como você se sente? Supondo que você tenha uma colega que fala muito,
e você não está muito afim de ouvi-la, o que você sente? Caso uma pessoa
querida apareça na sua casa repentinamente sem avisar, o que sentiria? Como
153

uma pessoa se expressaria se ela conseguisse conquistar o que deseja? Supondo


que ocorra uma briga entre duas pessoas da família, sendo que uma delas é
muito tranquila e querida, que sentimento apareceria? Se uma pessoa se sente
triste, confusa, raivosa e irritada, mas não sabe falar qual o sentimento, como
esse conjunto poderia ser chamado? Imagine uma pessoa que tenha muito receio
de andar de avião, o que ela sentiria?

Objetivo específico e interpretação comportamental. O objetivo dessa atividade


era (a) evocar repertórios de autotatos de sentimentos, alguns dos quais ainda
confundidos pela cliente; (b) estimular a cliente a falar sobre si com os outros;
(c) modelar alguns desses repertórios verbais (entonação de voz, cadência das
ideias, etc.); e (d) criar contexto para a discriminação e descrição de relações
funcionais entre as contingências nas quais a cliente estava envolvida e seus
sentimentos. Como dito, a expectativa era de que a cliente realizasse a tarefa de
automonitoramento “diário dos Sentimentos” ao longo da semana, mas o
sucessivo descumprimento da tarefa e sua importância terapêutica fizeram a
terapeuta optar por sua realização no setting (ao que parece, a interpretação para
a não realização da tarefa parecia estar relacionada ao custo de resposta, mas, se
por alguma razão esse tivesse sido um repertório de esquiva, a estratégia de
trazer a tarefa para o setting foi um bloqueio da esquiva).
Bohm e Gimenes (2008) apresentam uma breve revisão discutindo a técnica
de automonitoramento do ponto de vista avaliativo (diagnóstico) e de
intervenção. Em alguma medida, o diá​rio dos Sentimentos visava a essas duas
funções, dentro de uma perspectiva não tão verbal, no sentido de que ela poderia
escrever e não verbalizar diretamente os seus sentimentos diante da terapeuta na
sessão, tendo em vista as limitações de instrução que a cliente apresentou. Essas
preo​cupações por parte da terapeuta estão de acordo com uma boa prática clínica
e atendem às sugestões propostas pela literatura (Bohm & Gimenes, 2008), de
simplificação do diário e utilização de material de fácil manipulação para o
registro.

Exemplificação. A realização da tarefa no setting também foi proveitosa, pois,


além de viabilizar os objetivos previamente propostos no momento da escolha da
técnica, trouxe alguns elementos que não estariam acessíveis à terapeuta caso a
tarefa tivesse sido realizada pela cliente em casa. Por exemplo, foi notória a
destreza de Rafaela em relatar comportamentos públicos, sobretudo aqueles
relacionados à felicidade. Porém, quando os sentimentos eram “negativos”, a
154

latência para a definição de uma resposta por parte da cliente era longa, e todas
as escolhas por ela realizadas eram acompanhadas de um “não sei se é isso”. Foi
nesse momento que ficou evidente que Rafaela descrevia como “ansiedade”
apenas comportamentos públicos (p. ex., gaguejar e falar rápido) e que não
reconhecia os comportamentos privados descritos por ela (p. ex. , ficar indecisa,
estar tensa e sentir-se angustiada) como tais, nem mesmo em contingências
indutoras que demandava uma especificação acurada (p. ex. , como quando ela
fazia uma solicitação e não era atendida). Ela tão somente relatava sentimentos
difusos nesses momentos. O seguinte trecho, retirado da Sessão 13, é ilustrativo:

C: Fiquei estressada durante a tarde de quinta porque teve o assunto dos papéis
do meu sogro.
T: Uhum.
C: Por mais que eu passei estresse, eu passei a semana mais tranquila do que
irritada. Eu não estava tão irritada. Sabe, estou conseguindo e aprendendo.
Não estou mais como antes. Meus pensamentos estão mais controlados. Não
fico mais pensando naquilo toda a vida.
T: Uhum.
C: Quando eu coloquei “tranquila”, eu esperava a qualquer momento uma
ligação de Goiânia [para levar o pai ao médico], mas eu consegui dizer [para
o marido] que eu ia para Goiâ​nia com o meu pai e que alguém teria que se
responsabilizar por ele [o sogro]. Então, depois que eu falei isso, que estava
me deixando agitada, eu fiquei até mais tranquila. Aí eu anotei aqui.
Portanto, nos moldes em que a intervenção foi realizada, ela acabou
cumprindo mais a função de “observação” e “avaliação” do que propriamente as
funções de “intervenção”. Para a terapeuta, foi importante na medida em que
proveu dados que auxiliaram na “análise funcional”, no “estabelecimento de
metas terapêuticas” e no “planejamento de ações futuras” (Bohm & Gimenes,
2008).

Considerações gerais sobre as técnicas


Ressalta-se que o emprego de técnicas terapêuticas descritas aqui foi adjuvante e
que nenhuma técnica foi empregada sem ter sido antes amparada pela análise
funcional do Caso clínico. Isto é, reconhecemos e reiteramos que a análise
155

funcional é a pedra fundamental de toda e qualquer intervenção comportamental


(de-Farias, 2010; Delitti, 1997; Matos, 1999; Skinner, 1974/2006). Como
descrito por Del Prette e Almeida (2012), o uso de técnicas é a adoção de uma
alternativa para se atingir um objetivo. Assim, foi nosso objetivo no presente
capítulo ilustrar um caminho possível para se chegar a um fim (i.e., um método).
Outro ponto crítico, e derivado do parágrafo anterior, é a importância de o
terapeuta reconhecer a linha de base do cliente, sendo empático e respeitoso
quanto às limitações no momento do uso das técnicas. No presente caso, foi
observado que Rafaela demonstrava baixa instrução e intercalava momentos de
fala confusa e verborrágica com longos silêncios (de falta de assunto). O
emprego de técnicas que não exigiam tanto de seus repertórios de escrita e que
poderiam ser substituídas por alternativas (p. ex. , colagens, desenhos ou simples
palavras) viabilizava a abordagem do conteúdo trazido pela cliente de uma
maneira acertada e lúdica. Além disso, possibilitava a organização do conteúdo e
de sua própria fala, que ocorria de forma “errática”, isto é, de forma
desorganizada.
As intervenções também priorizaram o uso de informações visuais e de fácil
discriminabilidade para favorecer o entendimento, por parte da cliente, das
análises realizadas. Por exemplo, a pizza da vida e o exercício dos quadrantes
forneciam informações visuais de fácil compreensão. A proporção de cada setor,
no gráfico de pizza, e/ou a quantidade de coisas em cada uma das células, no
exercício dos quadrantes, esclareciam quase que por si só a maneira como a
cliente se comportava. Parte da função da terapeuta nesse contexto, além de
reforçar algumas das interpretações da cliente e modelar outras, era a de
relacionar o conteúdo evocado com as duas atividades.

Evolução terapêutica
Parte da aquisição e do refinamento do repertório de autoconhecimento de
Rafaela e da discriminação e descrição de sentimentos foi possibilitada pelas
técnicas aqui descritas. Além disso, as sessões em si, em conjunto com as
perguntas/pontuações que a terapeuta fazia no setting, alteravam o controle
discriminativo de contingências extraconsultório, o que viabilizava a
generalização gradual do repertório de autoconhecimento que estava sendo
modelado no setting. Esses repertórios ficaram mais evidentes por volta da 13ª
sessão, momento em que a cliente passou a perceber e reconhecer algumas das
relações funcionais trabalhadas em sessão. Rafaela, que até então não tendia a
156

apresentar muitos relatos de eventos privados, passou a exibir essas experiências


subjetivas, relacionando-as com aspectos de sua interação com a filha, por
exemplo. Ademais, observou o comportamento de sua filha, identificou as
variáveis que a estimulavam e relacionou o controle ambiental do
comportamento de sua filha com o controle ambiental de seu próprio
comportamento. Esse último exemplo pôde ser visto pela evolução da 13ª
sessão.

C: Outra coisa que eu até anotei, que você me perguntou, foi de conversar
abertamente com a minha mãe. Você me perguntou se eu sou fechada assim,
às vezes, por causa da minha vida.
T: Uhum.
C: Aí eu estava pensando... fui embora pensando e pensando. Eu falei: “não, mas
eu converso com a minha filha e tal!”. Mas, aí não, realmente você tem
razão, eu acho. Porque eu converso com a minha filha agora, depois de
velha. Eu nunca conversei com ela sobre a adolescência dela ou falar dos
meus sentimentos ou problemas para ela. E ela, eu percebi isso agora, que ela
está fazendo o mesmo comigo. Ela não me conta nada dela, por medo de eu
ficar preocupada. Então, faz sentido isso aí [de ter aprendizado ao longo da
vida]. Tem um fundo de verdade. Talvez a minha mãe passou isso para mim.
Ela [a filha] faz comigo exatamente o que eu fazia com ela [mãe da cliente].
Aí eu percebi que realmente tem sentido nisso.
T: Então, eu compreendo quando você diz que não consegue ver relação, pois
assim como os seus filhos, você também sabe muito pouco sobre seus pais.
Passou 51 anos para você perceber como eram as relações.
C: Aí eu pensei: “gente, mas pode ter sido isso mesmo, a criança vê tudo”.
T: E eu volto a dizer aquilo que você também me disse, que todo sentimento tem
uma causa.
C: A gente não pensa e acaba despercebido.
(...)
T: Então, depois de analisar tudo isso, como você está se sentindo?
C: Na realidade, depois daquele dia que você me perguntou, eu falei que não,
que não tinha nada a ver. Mas aí eu comecei a pensar no jeito que eu sou e no
157

jeito que minha filha é... Eu fui logo fechando as portas. Esse é o meu jeito
de ser, e o dela é assim, e pronto e acabou. Mas “Peraí, opa!”. Aí pensei:
“Calma aí que não é bem assim”.
A partir da análise do comportamento de sua filha, que se comportava como
a própria Rafaela quando mais nova, a cliente passou a admitir que os
aprendizados transgeracionais por modelação, modelagem e regras poderiam
ocorrer. Assim, trouxe espontaneamente para as sessões terapêuticas relações
funcionais que já haviam sido trabalhadas, porém, desacreditadas pela própria
cliente naquele primeiro momento.
A releitura que Rafaela realizou permitiu que ela passasse a relacionar suas
histórias passadas de aprendizagem com aqueles comportamentos que ela exibe
em seu repertório atual. A relação de causalidade, que até então era estabelecida
por ela “ser assim” ou “ser parte de sua natureza”, passa a ser substituída por
descrições que evidenciam o processo de aprendizagem (“aprendi a ser como
sou”). Essa alteração na atribuição de causalidade viabiliza, do ponto de vista
terapêutico, o momento propício para o início de novas intervenções. Ora, se o
cliente admite que aprendeu a ser como é, pode passar a aprender a ser diferente.
Nesse sentido, o autoconhecimento foi empregado como estratégia terapêutica
que predispõe a mudanças posteriores.
A cliente passou a reconhecer o aprendizado familiar e suas autorregras
como variáveis que instalaram e mantinham padrões comportamentais, levando-
a ao “seu jeito de ser”, em oposição a alguma explicação mediacional que a
atrapalhava no processo de mudança comportamental. Não estamos assumindo
que as variáveis que estabeleceram seus padrões comportamentais sejam mais
importantes do que aquelas que os mantêm, mas, especificamente no caso de
Rafaela, o autoconhecimento foi parte fundamental do processo terapêutico no
sentido de motivar mudanças comportamentais (essas, sim, vão alterar as
contingências de reforço). Em resumo, autoconhecimento não muda
comportamento por si só, mas, sim, predispõe a mudanças comportamentais
vistas como alterações no controle de estímulos das contingências atuais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente capítulo objetivou demonstrar como algumas técnicas não
convencionais (i.e., não clássicas, como dessensibilização, etc.) podem ser
empregadas no contexto clínico, desde que o terapeuta tenha clareza da função
158

de seu uso. Como visto anteriormente, todas as técnicas foram acompanhadas de


uma análise da razão (i.e., análise funcional) e da viabilidade de seu emprego.
Portanto, é importante destacar que toda a orientação terapêutica do atendimento
foi decorrente de uma análise funcional, ficando o uso de técnicas subordinado à
análise funcional do terapeuta. Naturalmente, essas técnicas somam-se a outros
repertórios do terapeuta para o manejo clínico do cliente, como a empatia, a
escuta cautelosa, a audiência não coercitiva, os questionamentos claros, entre
outros.
Para o presente caso, o uso dessas técnicas foi justamente o que viabilizou o
“acesso” à cliente. Uma vez que ela apresentava uma fala desorganizada e
verborrágica, que intercalava com momentos de laconismo, o uso das técnicas
favoreceu o processo terapêutico no sentido de que ajudava a cliente a organizar
seu discurso e gerava modelo para aqueles aspectos das relações aos quais a
cliente deveria se atentar (no ambiente natural) e os quais deveria relatar (na
sessão). Assim, a intervenção já gerava uma alteração no controle discriminativo
das contingências extraconsultório às quais a cliente estava submetida.
Urge ainda salientar o contexto de intervenção. Rafaela procurou
atendimento no Serviço de Psicologia Aplicada do curso de Psicologia da
Universidade Federal de Goiás, campus Jataí. Enquanto tal, as intervenções
geralmente têm caráter de “psicoterapia breve e focal”, podendo ou não o cliente
ser reencaminhado para outro semestre de atendimento. Nesse cenário (análise
funcional dos comportamentos da cliente e tipo de atendimento possível de ser
prestado), pareceu oportuno gerar uma intervenção focada no desenvolvimento
do autoconhecimento. Se a intervenção fosse efetiva, poderia predispor a cliente
à mudança, e, assim, o reencaminhamento para a manutenção da intervenção no
semestre seguinte por outro estagiário poderia ser realizado, dando continuidade
ao trabalho iniciado.
Em conjunto, acredita-se que o arsenal terapêutico do psicólogo
comportamental pode ser ampliado com o uso de técnicas ou metáforas que
desenvolvam habilidades específicas para determinados fins. Defende-se que
esse uso não deva ocorrer a priori, ficando sua escolha condicionada a uma
prévia análise funcional. Boas análises seguidas de bons empregos técnicos
podem renovar o campo de atuação do clínico comportamental.

NOTAS
159

1. Tato é um operante verbal sob controle de algum estímulo discriminativo, seja este estímulo
exteroceptivo (p. ex., diante de um carro vermelho dizer: “carro vermelho”) ou interoceptivo (p. ex.,
após muito tempo de privação dizer: “sinto fome”) (Brandenburg & Weber, 2005). Retomaremos
este ponto posteriormente.
2. A pessoa que se comporta tem a capacidade de descrever o próprio comportamento ou as
contingências às quais está submetida. Pode-se dizer, então, que o indivíduo possui um repertório
autodiscriminativo (Del Prette & Almeida, 2012).
3. Torna-se relevante destacar que a comunidade nem sempre tem acesso aos estímulos, relatos e/ou
descrições das contingências em vigor na vida de uma pessoa. Por esse fator, podem ocorrer erros,
imprecisões e falhas no momento em que se reforça a descrição de uma resposta privada.
4. Prestar atenção é considerado um comportamento operante em que o organismo entra em contato
com um SD (na presença de um estímulo específico) que possibilita a ocorrência de um
comportamento discriminado. Ou seja, o organismo poderá responder de forma apropriada na
presença de determinado estímulo (Rico, Goulart, Hamasaki, & Tomanari, 2012).
5. O capítulo de Almeida Neto e Lettieri também apresenta alguns recursos terapêuticos que visam ao
desenvolvimento do autoconhecimento.
6. A sigla CRB significa “comportamento clinicamente relevante” (do inglês, clinical relevant
behavior) e faz parte do arsenal conceitual da FAP – psicoterapia analítica funcional (do inglês,
functional analytic psychotherapy). O CRB1diz respeito a “comportamentos-problema” do cliente
que ocorrem na sessão, cuja intenção é a diminuição de sua frequência ao longo da terapia. Dito de
outra maneira, é o comportamento-problema foco da intervenção (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
7. A sensibilidade às contingências é vista como uma capacidade e/ou competência para observar e
discriminar relações entre organismo e ambiente, isto é, tornar-se consciente – comportamento
verbal de autodescrição – sobre o próprio comportamento e dos eventos que o operam (Brandenburg
& Weber, 2005; Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
8. De acordo com o uso comum na psicologia, definido por Doron e Parot (1991/1998), somatização
vem a ser explicada como qualquer sintoma (aquilo que se apresenta no corpo) inexplicável que não
seja resultante de fatores físicos (p. ex. , lesões orgânicas) e/ou por efeito secundário
medicamentoso. Além disso, esse tipo de sintoma não pode ser controlado voluntariamente por
quem se queixa. De maneira geral, aproveitando o uso do termo, os autores tomam como preceito de
que são comportamentos não conscientes (indiscrimináveis), sendo da mesma forma não resultante
de fatores físicos, genéticos ou efeito secundário medicamentoso.
9. O texto de Sousa e de-Farias (2014) foi republicado neste livro, com algumas modificações.

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LEITURA RECOMENDADA
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162

5
O autoconhecimento na terapia
comportamental: revisão
conceitual e recursos
terapêuticos como sugestão de
intervenção
Esequias Caetano de Almeida Neto | Denise Lettieri

Poucos discordariam que um repertório refinado de autoconhecimento coloca o


indivíduo em situação vantajosa em relação a seu mundo físico e social. Alguém
que saiba reconhecer a sensação de fome mais provavelmente irá buscar comida
no momento adequado e, assim, eliminar a fome. Alguém que saiba identificar
quais condições são capazes de lhe gerar sentimentos agradáveis terá mais
facilidade para criar ocasiões para experimentá-los e, assim, sentir-se melhor.
Uma pessoa capaz de perceber quais compor​tamentos seus geram mais
aproximação ou afastamento em suas relações interpesso ais mais facilmente
conseguirá se relacionar de maneira satisfatória com outras pessoas. Conforme
dizia Skinner (1974/2000), “uma pessoa que se tornou consciente de si mesma
(...) está em melhor posição de prever e controlar seu próprio comportamento”
(p. 31).
Ser consciente de si mesmo, no entanto, é um comportamento e, como tal,
depende de aprendizagem – aprendizagem esta que só ocorre por meio da
interação com uma comunidade verbal (Sério, 1999). Skinner (1974/2000)
pontua que o grupo social do indivíduo é o responsável por ensiná-lo a
identificar, nomear e relatar os seus (outros) comportamentos e as variáveis das
quais são função. Assim, o processo por meio do qual o ensino das
autodescrições ocorre é semelhante àquele em que se aprende a falar sobre as
163

coisas do mundo: envolve a imitação das descrições fornecidas por outras


pessoas (Malerbi & Matos, 1992; Skinner, 1953/2003) e o reforço diferencial de
respostas verbais descritivas emitidas pelo indivíduo, os tatos (Malerbi & Matos,
1992; Tourinho, 2006).
A modelação, também chamada de aprendizagem por modelo, é necessária
para que a pessoa desenvolva seu vocabulário. Por exemplo, a criança não nasce
sabendo a palavra “bola”, tão pouco nasce sabendo pronunciá-la especificamente
diante do contexto-objeto “bola”. Ela aprende a fazê-lo por meio da observação
e imitação de outros indivíduos que, enquanto brincam, apontam, seguram ou
falam sobre a bola, emitem o operante verbal “bola” e produzem reforçadores
com isso (Fig. 5.1).

Figura 5.1 Ilustração do primeiro processo comportamental envolvido no desenvolvimento do


vocabulário. Observe que, ao imitar o operante verbal “bola” no contexto “objeto bola”, a criança
também entra em contato com reforçadores sociais. Esse contato é essencial para que o
comportamento de dizer “bola” volte a ocorrer e continue sendo reforçado.

O reforço diferencial, por sua vez, consiste em apresentar reforçadores para


um comportamento específico, e não para outros, em um determinado contexto
(Lampreia, 1992). É o que ocorre, por exemplo, quando o operante verbal “bola”
é reforçado diante do objeto “bola”, mas os operantes verbais “cadeira”, “carro”
e “casa” são colocados em extinção ou punidos; ou, ainda, reforçados
respectivamente na presença de uma cadeira, um carro ou uma casa. Com o
tempo e com a repetição de contingências de reforço diferencial como estas,
cada um dos estímulos adquire função discriminativa para a resposta verbal
reforçada em sua presença (Moreira & Medeiros, 2007). Dessa forma,
164

aprendemos a chamar a bola de “bola”, a cadeira de “cadeira”, o carro de “carro”


e a casa de “casa” (Fig. 5.2).

Figura 5.2 Ilustração do processo de reforço diferencial, no qual apenas o operante verbal “bola”
é reforçado diante do contexto “objeto bola”.

O processo pode parecer simples: 1) a criança observa outras pessoas


dizendo palavras ou frases específicas na presença de determinados estímulos e
tendo seu comportamento reforçado ao fazê-lo; 2) a criança diz aquelas mesmas
palavras ou frases na presença daqueles mesmos estímulos ou de estímulos
semelhantes; 3) a criança tem seu comportamento reforçado ao fazê-lo; e 4)
aqueles estímulos adquirem função discriminativa para o comportamento da
criança. De fato, a contingência pode não ser tão complexa enquanto estamos
falando da descrição de estímulos públicos, como lugares, cores, formas, pessoas
ou outros aos quais tanto a criança quanto a comunidade verbal têm acesso.
Nesses casos, é fácil o agente reforçador se certificar de que está reforçando a
resposta adequada à situação.
Problemas específicos surgem, no entanto, quando nos referimos ao processo
pelo qual aprendemos a relatar eventos privados como as emoções, os
sentimentos e as sensações corporais, aos quais apenas o próprio indivíduo tem
acesso (Baum, 1994/1999). Nesses casos, a comunidade verbal não tem como se
certificar de que está reforçando as respostas adequadas à ocasião, e, como efeito
disso, frequentemente as pessoas aprendem a dar nomes diferentes às mesmas
sensações ou, em casos extremos, simplesmente não aprendem a nomeá-las.
165

Muitos clientes, quando questionados sobre como se sentem em relação a


algo sobre o que estão falando, são capazes apenas de dizer “bem”/”mal”,
“bom”/”ruim”, sem dar nomes como tristeza, alegria, raiva, tranquilidade,
angústia ou paz. Outros, sequer dizem algo. Não são raros, também, os casos em
que a emoção é nomeada de forma pouco coerente com a contingência. Foi o
que ocorreu com uma cliente de 17 anos atendida por um dos autores do
capítulo, chamada aqui de Ana (nome fictício).
Na primeira sessão, Ana relatou que, quando via seus pais se beijando ou se
abraçando, sentia “ciúme”. Explicou ainda que aquela emoção só era
experimentada enquanto estava olhando na direção dos pais – caso não estivesse
presente no ambiente ou olhasse em outra direção, por exemplo, já não sentia o
“ciúme”. Porém, após alguns questionamentos do terapeuta, concluiu que sua
sensação poderia ser melhor nomeada como “vergonha”, uma emoção bastante
diferente do “ciúme”. Após maiores investigações, descobriu-se que Ana havia
aprendido a nomear aquela emoção como “ciúme” por meio dos modelos dados
por um agente específico de sua comunidade verbal, a mãe, que gostava muito
de ler sobre Psicanálise e interpretou a emoção da filha de acordo com o que
havia compreendido da teoria do “Complexo de Édipo”.
O fato é que, em detrimento de dificuldades como essa, a comunidade verbal
é capaz de ensinar a criança a nomear suas emoções de alguma forma. Skinner
(1953/2003) enumera quatro estratégias por meio das quais esse processo pode
ocorrer. Essas estratégias são explicadas a seguir.

ENSINO COM BASE EM ESTÍMULOS PÚBLICOS


ASSOCIADOS AO ESTÍMULO PRIVADO
A comunidade verbal observa algum elemento do contexto e o utiliza como
referência para dar nome àquilo que possivelmente a criança está sentindo. É o
que ocorre, por exemplo, quando o adulto questiona a criança se ela sente dor ao
observá-la cair da bicicleta. Na ocasião, a resposta do adulto é emitida sob
controle da queda – que é o que ele tem acesso – e não das sensações que a
criança tem privadamente. Isso é o bastante, porém, para que a criança imite a
palavra “dor” (ou qualquer outra dita naquela situa​ção) e seu comportamento
seja reforçado com cuidados ou atenção. Em razão do reforço apresentado, o
contexto ao qual a criança está exposta ao dizer “dor” adquire função
166

discriminativa para seu comportamento. Mas a questão é: a qual contexto,


exatamente, a criança está exposta?
Diferente do adulto, que só consegue ter acesso à queda, a criança é capaz
também de sentir o que ocorre em seu corpo de forma privada naquela ocasião.
Essas sensações, presentes no momento em que a resposta verbal “dor” foi
reforçada, também adquirem função discriminativa e, no futuro, poderão servir
como contexto para que o indivíduo relate estar sentindo dor. Conforme explica
Tourinho (1995), por meio desse processo, a estimulação privada adquire
controle da resposta verbal, ainda que quem ensinou essa resposta o tenha feito
com base em um estímulo público (a queda).

REFORÇO DA RESPOSTA VERBAL AO ESTÍMULO


PRIVADO NA PRESENÇA DE OUTRAS RESPOSTAS
COLATERAIS PÚBLICAS
A comunidade verbal observa alguma resposta pública associada à estimulação
privada e, com base nela, diz um nome para o que a criança possivelmente está
sentindo. Um exemplo típico desse processo é o choro. Ao observar a criança
chorar, a mãe pode dizer: “Você está triste?” e, com isso, criar contexto para que
a criança diga a palavra “triste” e produza reforçadores por isso, ao mesmo
tempo em que experimenta uma estimulação privada específica. Com tudo mais
igual, aquela estimulação privada adquire função discriminativa para o relato de
tristeza.
Um problema característico da segunda estratégia citada por Skinner é que
nem sempre a resposta pública ocorre na presença da estimulação privada
inferida (Malerbi & Matos, 1992). Seguindo o exemplo do autor, nem sempre o
choro ocorre na presença de tristeza. Ele pode ocorrer em razão de dor, medo ou,
ainda, pode ter função de esquiva de demanda ou obtenção de vantagens.

REFORÇO DAS DESCRIÇÕES QUE O INDIVÍDUO FAZ DO


PRÓPRIO COMPORTAMENTO
Essa estratégia se refere ao reforço da descrição que o indivíduo faz de seu
próprio comportamento público em reação a estímulos privados (Malerbi &
Matos, 1992), como quando ele diz, por exemplo, “estou desatento” enquanto
olha para várias direções ou muda abruptamente de um assunto para outro.
167

Conforme explica Tourinho (1995), a comunidade pode reforçar a verbalização


com base na observação de seus comportamentos públicos de “desatenção”,
enquanto para o indivíduo os estímulos proprioceptivos (privados) (p. ex., a
aceleração do pensamento e sensação de agitação), envolvidos naquele
comportamento, também podem adquirir controle discriminativo para a resposta
verbal “estou desatento”.
É importante destacar que, diferentemente do que ocorre com as estratégias
anteriores, essa estratégia requer que o indivíduo já possua um repertório
autodescritivo mínimo (Malerbi & Matos, 1992); ou, em outras palavras, exige
que o sujeito já tenha passado pela aprendizagem do tato adequado àquelas
condições.
Skinner cita, ainda, duas possibilidades em relação a essa estratégia, ambas
descritas por Malerbi e Matos (1992):
I. A resposta encoberta pode ser semelhante à resposta evidente e, dessa forma,
fornecer à comunidade um estímulo público, ainda que mais fraco; ou
II. A resposta encoberta pode ser emitida na presença de um estímulo privado,
sem a presença de um componente público, desde que no passado seu relato
tenha sido reforçado na presença de comportamentos públicos associados.
A primeira situação é exemplificada quando se observa um indivíduo que
sente fraqueza. A fraqueza sentida pode ser intensa o suficiente para que a
comunidade verbal testemunhe sua lentidão psicomotora, dificuldade para falar,
entre outros comportamentos públicos, ou pode ser fraca a ponto de apenas a
própria pessoa identificar em si esses sinais e ser capaz de relatá-los. A segunda
situação pode ser observada no relato da desatenção, previamente descrito.

GENERALIZAÇÃO DE ESTÍMULOS
A quarta e última estratégia diz respeito a um processo comportamental bastante
conhecido: a generalização de estímulos. Basicamente, a generalização ocorre
quando uma resposta verbal adquirida e mantida sob controle de estímulos
públicos é utilizada, por analogia, para descrever estímulos privados com
propriedades semelhantes, como quando dizemos “estou me derretendo de
calor”, fazendo analogia a objetos que se derreteram em razão da temperatura;
quando dizemos “estou viajando”, fazendo analogia entre estar pensando algo
diferente do que ocorre no momento e estar, de fato, geograficamente distante
(viajando) de um local específico.
168

Skinner (1974/2000) discorre ainda sobre como aprendemos a relatar


comportamentos usuais, comportamentos prováveis, comportamentos
perceptivos, comportamentos passados e comportamentos futuros. De acordo
com o autor, o comportamento usual é aquele de natureza pública, mas que, por
razões diversas, não está acessível ao ouvinte, como, por exemplo, aquilo que
fazemos enquanto falamos ao telefone com alguém. A pessoa do outro lado da
linha telefônica não tem como ter acesso a nosso comportamento, ainda que ele
seja público, a não ser por meio de nosso relato. Conforme explica o autor, o
vocábulo utilizado para descrever esse comportamento pode ter sido adquirido
em outra ocasião, quando outras pessoas o observaram, deram modelo de
descrição e reforçaram os operantes verbais envolvidos em seu relato.
O comportamento provável, por sua vez, é aquele que geralmente chamamos
de “desejos”, “intenções” ou “vontades”. Nesse sentido, quando falamos a
alguém sobre o que gostaría​mos de fazer no próximo Natal, estamos relatando
um comportamento provável. Para Skinner (1974/2000), relatamos desejos,
intenções ou vontades quando estamos na presença de condições de estimulação
relacionadas a uma alta probabilidade de o comportamento “desejado” ocorrer.
Por exemplo, no calor, é bastante provável dizermos que queremos beber água;
quando ocorre algo engraçado, é bastante provável o relato de que sentimos
vontade de rir; quando vemos amigos viajando ou quando vemos fotos de
viagens antigas, é bastante provável o relato de que sentimos vontade de viajar.
O comportamento perceptivo e o relato do que percebemos, de acordo com o
autor, são aprendidos quando a comunidade verbal aponta algo para o indivíduo
e ele se comporta em função daquilo. Por exemplo, quando perguntamos a
alguém “Está vendo aquilo?”, e a pessoa responde “Sim, estou, é um rouxinol”,
e reforçamos seu relato, estamos fortalecendo seu comportamento perceptivo.
O relato do comportamento passado, na concepção de Skinner (1974/2000),
é aprendido em conexão com o relato do comportamento usual. Conforme
discorre, uma pessoa que relata o que já fez está falando de uma posição
especialmente vantajosa: essa pessoa esteve lá naquele momento em que agiu da
forma como relata. Nesse sentido, respostas a perguntas como “Quem você
viu?”, “O que você fez no verão passado” ou “O que sentiu naquela ocasião?”
são respostas descritivas operantes fortalecidas de forma semelhante àquelas que
utilizamos para responder às questões “Quem você está vendo?”, “Onde você
está agora?”, “Aonde quer chegar?”, “O que está sentindo?” e “O que te faz
feliz?”.
Quanto ao relato do comportamento futuro, Skinner (1974/2000) argumenta
169

que pode se tratar de: 1) um relato enérgico de comportamento encoberto a ser


emitido em público quando houver ocasião adequada (p. ex., “Estou pensando
em viajar nas férias”), 2) uma previsão do comportamento baseada na
observação das condições usuais nas quais tal comportamento ocorre (p. ex.,
“Sei que vou ficar triste quando isso acontecer”) ou 3) um relato da alta
probabilidade de agir de uma maneira específica (p. ex., “Estou com vontade de
dormir”); nesse caso, de acordo com o autor, estamos diante de uma descrição do
tipo: “Sinto-me como costumo me sentir quando vou dormir”.

O AUTOCONHECIMENTO COMO CAPACIDADE DE


ESTABELECER RELAÇÕES ENTRE EVENTOS
AMBIENTAIS E EVENTOS COMPORTAMENTAIS
Até o momento, discutimos um tipo específico de autoconhecimento: a
habilidade de identificar e nomear emoções, relatar experiências passadas,
desejos e planos. Essa habilidade é essencial para o indivíduo e para o trabalho
do clínico comportamental, afinal, pode dar pistas das contingências em vigor na
vida do indivíduo (Banaco, 1999), que, por exemplo, ao identificar o medo,
poderá se proteger do perigo, ao identificar o estresse, poderá lidar com os
estressores em questão, e assim por diante.
Um segundo tipo de autoconhecimento, também analisado por Skinner
(1974/2000), é a habilidade de identificar e descrever as causas do próprio
comportamento, explicando-o. De acordo com o autor, essa habilidade também é
aprendida por meio da interação com uma comunidade verbal, e, obviamente,
cada comunidade ensina o indivíduo a explicar de uma forma particular as
causas de suas ações, seus pensamentos e suas emoções. Por exemplo, um grupo
religioso mais provavelmente buscará explicações religiosas, e um grupo
científico, explicações científicas. Rodrigues e Dittrich (2007) exemplificam
algumas dessas diferenças em um artigo em que apresentam um diálogo
hipotético entre Tommaso, um behaviorista radical, e Gottlieb, um cristão
ortodoxo. No texto, são apresentadas, entre outras coisas, as análises de cada um
deles sobre os determinantes do comportamento religioso.

Autoconhecimento e mentalismo
Skinner (1974/2000) explica que, por vivermos em uma sociedade mentalista,
grande parte das explicações que temos para o comportamento também é
170

mentalista. O comportamento geralmente é explicado pelas emoções, pelos


pensamentos ou por atributos da personalidade. Quem nunca ouviu um(a)
amigo(a) ou conhecido(a) dizer que fez algo porque sentiu vontade ou que está
namorando porque está apaixonado(a)? De acordo com o autor, explicações
desse gênero são naturais e não temos porque tentar modificá-las em conversas
casuais. Tentativas de fazê-lo poderiam ser, inclusive, socialmente
contraproducentes: “Que cara chato, vive corrigindo o que falamos!”. Apenas
quando uma questão – em nosso caso, um problema clínico – precisar ser
esclarecida é que devemos buscar por uma explicação técnica ou, mais
especificamente, uma explicação que identifique as variáveis das quais o
comportamento é função (Tourinho, 1999).
No contexto do autoconhecimento, questões clínicas surgem quando a forma
com que o indivíduo explica o próprio comportamento está relacionada ao seu
sofrimento ou à sua dificuldade na construção de uma vida que valha a pena ser
vivida (Linehan, 2010). É o que se observa, por exemplo, quando tatos do cliente
sobre si próprio, seus sentimentos, desejos e planos não descrevem precisamente
as contingências ou estão associados à produção de aversivos em médio e longo
prazo, quando comportamentos que geram aversivos em médio e longo prazo
estão sob controle de regras, quando as regras inibem atitudes que gerariam
reforçadores positivos em médio e longo prazo (Guedes, 1999) e quando as
respostas autodescritivas do cliente foram, elas próprias, pareadas à estimulação
aversiva (Moreira & Medeiros, 2007) ao longo de sua história de vida.
Uma razão convincente apontada por Skinner (1989/1991) para buscarmos
explicações na identificação das variáveis das quais o comportamento é função,
nessas situações, é a inutilidade das explicações mentalistas para a resolução de
problemas. Conforme aponta o autor, quando se atribui as causas do
comportamento a vontades, desejos, estados da mente ou atributos da
personalidade, as possibilidades de intervenção são bastante limitadas. Para
ilustrar, imagine uma pessoa socialmente ansiosa que atribui sua dificuldade de
interação social a um atributo de sua personalidade: uma suposta incapacidade
natural. De que forma o terapeuta ou a própria pessoa podem acessar essa
incapacidade e modificá-la? Não há como. As alternativas são: 1) intervir sobre
as condições que levam o indivíduo a não conseguir interagir e 2) intervir sobre
as condições que levam o indivíduo a se perceber como incapaz.
Na investigação sobre as causas da dificuldade de interação da pessoa em
questão, muito provavelmente o terapeuta descobrirá coisas como: 1) o
indivíduo não teve oportunidades para desenvolver um repertório adequado de
171

habilidades sociais; 2) seu comportamento social foi punido; 3) seu


comportamento está sob controle de regras que prejudicam sua competência
social; ou 4) seu repertório de habilidades sociais é adequado, porém,
contingências específicas de sua história de vida o levaram a experimentar um
grau de ansiedade que inibe seu comportamento em situações sociais.
Todas as hipóteses levantadas na investigação apontam para aspectos da
história de vida do indivíduo, de seu comportamento ou de seu ambiente atual
que podem estar prejudicando seu desempenho, além, é claro, de contribuírem
para que ele descreva a si próprio como incapaz. Identificados esses aspectos,
especificamente em partes do ambiente ou do comportamento do indivíduo, o
terapeuta dispõe de recursos efetivos para intervir. Por exemplo, se as hipóteses
1 e 2 forem confirmadas, uma das alternativas disponíveis é o Treinamento de
Habilidades Sociais (Murta, 2005). Se a terceira hipótese for confirmada, o
terapeuta pode adotar estratégias para alterar o controle de estímulos do
comportamento do cliente (Meyer, 2000). Caso a hipótese confirmada seja a
quarta, há a opção de se utilizar técnicas de atenção plena e enfrentamento da
ansiedade (Saban, 2011). Em todos os casos, as intervenções são direcionadas à
modificação de aspectos específicos da interação organismo-ambiente e, nas
palavras de Skinner (1989/1991), encontram-se ao alcance da mão.
No que diz respeito às condições que levaram o indivíduo a se descrever
como incapaz, cabe ao terapeuta se questionar se, diante das dificuldades que ele
já enfrentou, haveria de fato a possibilidade de que pensasse de outra forma
sobre si próprio. Diante do que já expusemos até aqui sobre autoconhecimento, a
conclusão óbvia é de que não há essa possiblidade. Espera-se que, uma vez que a
pessoa aprenda sobre si e sobre as causas de seu comportamento, ela própria
conclua isso. Conforme explica Linehan (2010), levar o cliente a reconhecer que
seu comportamento faz total sentido dentro de seu contexto ou condição de vida
atual é uma forma de intervenção bastante poderosa e corresponde, inclusive, ao
primeiro passo para a mudança.

Estratégias clínicas para desenvolver autoconhecimento


Já comentamos sobre as estratégias utilizadas pela comunidade verbal para
desenvolver autoconhecimento, sobre as diferenças nos tipos de
autoconhecimento que cada comunidade verbal produz e sobre a relevância do
autoconhecimento enquanto habilidade de analisar a própria interação com o
172

ambiente. A questão que se coloca, neste momento, é: de que forma o psicólogo


pode produzir esse tipo de autoconhecimento na clínica?
É importante frisar que o terapeuta é o responsável por possuir o
conhecimento teórico e técnico necessário para a tarefa. Conforme já discutido,
o repertório autodescritivo que o cliente apresenta ao chegar na setting clínico é
fruto de sua exposição a uma ou mais comunidades verbais específicas e, como
tal, apresenta as características dessas comunidades. Isso significa que o
terapeuta deve acolher a forma como o cliente descreve seu próprio
comportamento, ainda que discorde de suas autodescrições. O acolhimento ao
qual nos referimos, considerado essencial para a construção de uma relação
terapêutica satisfatória, é tecnicamente chamado de “audiência não punitiva”
(Skinner, 1953/2000) e constitui condição indispensável para que seja possível
ensinar o cliente a formular análises mais refinadas.
O conceito de audiência não punitiva não faz referência à ausência de
intervenções, mas, sim, ao reforçamento não contingente a respostas específicas
– nesse caso, as falas do cliente sobre si mesmo e sobre o que vive fora do
ambiente clínico. Outras expressões comumente utilizadas para descrever esse
processo são a “aceitação incondicional” e a “promoção de ambiente acolhedor”
(Del Prette & Almeida, 2012).
Podemos tomar como exemplo o atendimento de um cliente com
dificuldades de falar sobre experiências pessoais e responder a perguntas
atreladas à sua intimidade. Trata-se de uma pessoa com uma história de vida com
muita punição. Foi uma criança com poucos estímulos, que cresceu cercada de
adultos que a impediam de dar opinião e expressar seus sentimentos. As regras
de ouro da sua família eram “é melhor ficar calado do que se arrepender do que
falou” e “esquece que passa”, “pare de sentir isso e deixa pra lá”. Diante desses
dados, é fácil pressupor que se trata de um cliente com pouquíssimo treino em
tatear sentimentos e falar de si. Em atendimento a um caso como esse, se o
terapeuta não for uma audiência não punitiva, pouco irá contribuir para o
desenvolvimento de habilidades de autodescrição e autoconhecimento.
As terapias de terceira geração enfatizam bastante a importância de o
terapeuta se colocar de forma não punitiva para o cliente. Por exemplo, a
Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1991/2001) aborda
a habilidade em meio às suas cinco regras: estar atento aos CRBs, evocar CRBs,
reforçar CRBs, observar os efeitos do próprio comportamento sobre os
comportamentos do cliente e fazer a análise funcional. A terapia de aceitação e
compromisso (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011) a aborda por meio de sua
173

proposta de atenção plena (mindfulness), que deve ser exercitada pelo próprio
terapeuta durante a sessão; a terapia comportamental pragmática (Medeiros &
Medeiros, 2011), por meio de seu modelo de questionamento reflexivo1. A
terapia comportamental dialética (Linehan, 2010) aborda a habilidade por meio
do princípio da validação2, que é considerado, junto à exigência benevolente
pela mudança, um dos pilares da proposta terapêutica.

A INTERVENÇÃO: O QUE FAZER E COMO FAZER?


Em todas as modalidades de terapia comportamental, a utilização de uma ou
outra técnica parte da identificação das contingências operantes em vigor, o que
deve ser feito por meio da análise funcional (Banaco, 2009). Meyer (2003)
define “análise funcional” como o processo de identificação das relações entre
os eventos ambientais e as ações do organismo; ou seja, uma análise funcional
consiste em especificar a ocasião em que as respostas ocorrem, as próprias
respostas e as consequências reforçadoras que as mantêm.
Fazer a análise funcional corretamente é o grande desafio para os psicólogos
comportamentais. De acordo com Linehan (2010), grande parte dos insucessos
na clínica dizem respeito a falhas em sua elaboração. Delitti (1997) explica que
ela é importante não apenas para a identificação das variáveis que mantêm o
comportamento, mas também para planejar quais repertórios comportamentais
devem ser desenvolvidos.
A seguir, apresentamos algumas das alternativas das quais dispõe o terapeuta
comportamental interessado em desenvolver o repertório de autoconhecimento3.
A escolha de uma ou outra, conforme já comentado, deve se basear na análise
funcional do caso.

Perguntas diretas sobre as emoções


Objetivo: criar condições para que o cliente aprenda a identificar suas emoções.

Como utilizar: formular perguntas diretas sobre a emoção sentida. Por exemplo:
a) “Como se sentiu quando (descrever o fato relatado)?”; b) “O que sentiu
vontade de fazer na hora?”; c) Que relação a emoção (descrever a emoção) tem
com (descrever o evento antecedente possivelmente relacionado); d) “Se (citar
um evento contrário àquele relatado pelo cliente) tivesse acontecido, como teria
174

se sentido?”; e) “O que mais você sentiu na hora?”; e f) “O que não faria sentido
sentir?”.

Dar modelo
Objetivo: dar modelo ao cliente sobre como nomear uma emoção.

Como utilizar: existem várias formas de dar modelo. A título de exemplo, é


possível: a) falar nomes de emoções prováveis naquela situação; b) utilizar
algum tipo de “baralho das emoções” (jogo de cartas com imagens de
personagens apresentando emoções específicas seguidas do nome comumente
dado à emoção); c) utilizar metáforas; e d) falar sobre como outras pessoas
teriam se sentido.

Técnica do “Nem de leve?”


Objetivo: muitos clientes, mesmo quando o terapeuta dá modelo, são incapazes
de discriminar e nomear uma emoção. Isso pode ocorrer por falta de treino para
identificar as respostas emocionais ou por esquiva. Nesse contexto, a técnica do
“Nem de leve” pode ajudar o cliente a prestar atenção em alterações emocionais
discretas ou, ainda, pode sinalizar ausência de punição para o relato daquela
emoção.

Como utilizar: quando o cliente disser não ter sentido nada, o terapeuta pode
dizer frases que indiquem que uma emoção é esperada para aquele contexto,
como, por exemplo, a) “Mas não sentiu (nomear a emoção) nem de leve? É
muito comum as pessoas ficarem (nomear a emoção) quando isso acontece”; b)
“Interessante, é bem raro alguém não sentir nem um pouquinho de (nomear a
emoção) quando (descrever a situação que deveria ter gerado a emoção)”.

Técnica do “Sentindo emocionalmente”


Objetivo: alguns clientes, quando questionados sobre como se sentem, relatam
pensamentos em forma de frases e não emoções. A técnica do “sentindo
emocionalmente” aumenta as chances de o cliente relatar uma emoção.
175

Como utilizar: quando o cliente relatar um pensamento ao ser questionado sobre


como se sentiu (p. ex.: “Senti que ele ia embora”), o terapeuta pode dizer:
“Entendo que tenha pensado (parafrasear o pensamento relatado, como “que ele
ia embora”), mas emocionalmente (enfatizando a palavra “emocionalmente”
pelo tom de voz) o que sentiu (ou: o que experimentou)?”.

Fazer perguntas sobre os efeitos do comportamento no


ambiente
Objetivo: criar condições para que o cliente discrimine os efeitos do próprio
comportamento sobre o ambiente.

Como utilizar: o terapeuta pode apresentar diversos questionamentos sobre os


efeitos do comportamento do cliente sobre si próprio e sobre o ambiente. Alguns
exemplos são: a) “O que mudou em (descrever o antecedente) após você
(descrever o comportamento do cliente)?”; b) “O que sua atitude de (descrever o
comportamento do cliente) trouxe para você?”; c) “E a médio e longo prazo, o
que (descrever o comportamento) tem produzido?”; e d) “Esses efeitos são os
que você deseja?”.

Interpretar os efeitos do comportamento do cliente


Objetivo: criar condições para que o cliente discrimine os efeitos do próprio
comportamento sobre o ambiente.

Como utilizar: a interpretação deve seguir alguns princípios: a) para realizá-la, o


terapeuta já deve ter hipóteses sobre as variáveis mantenedoras do
comportamento e sobre os efeitos desse comportamento em longo prazo; b) deve
incluir, em uma frase, o efeito em curto prazo (reforçador) sobre a contingência e
o efeito em longo prazo (aversivos produzidos); e c) deve explicitar as relações
existentes entre o comportamento do cliente e esses efeitos, sem qualquer juízo
de valor ou julgamento.
Para ilustrar, imagine a seguinte situação: o cliente relata uma série de
situações em que evitou conversar com outras pessoas. Diz se sentir aliviado
com isso, já que se esquiva de uma possível rejeição social. Porém, em outros
momentos da terapia, falou sobre os diversos prejuízos que a evitação produz e
sobre como se sente com esses prejuízos. Uma interpretação possível é: “De
176

fato, percebo que realmente se sente melhor, mais aliviado, ao evitar sair com
seus colegas. Fazendo isso, você evita possíveis críticas, julgamentos ou outras
formas de rejeição, mas me lembro de você dizer que, ao evitar sair, também
perde diversas oportunidades, como... (descrevê-las), além de se sentir culpado
depois”.

Como eu sou e como os outros me veem?


Objetivo: criar condições para que o cliente formule autodescrições adequadas
sobre si próprio e diminua autodescrições distorcidas.
Como utilizar: pedir ao cliente para dividir uma folha de papel em duas colunas.
Na primeira, solicitar que escreva como ele se vê. Na segunda, solicitar que
escreva sobre como as outras pessoas o veem.

Caixa da beleza
Objetivo: criar condições para que o cliente aprenda a observar e relatar
emoções.

Como utilizar: solicitar que o cliente leve à sessão objetos que representem
momentos significativos de sua vida, recordações agradáveis, grandes mudanças
pelas quais passou, entre outras coisas. O cliente deve ser incentivado a falar
sobre esses objetos, como os conseguiu, como estava sua vida na época, o que
mudou em sua vida desde aquela época, que emoções sente ao se lembrar, que
pensamentos tem, entre outras coisas.

Metáforas
Objetivo: o uso de metáforas na clínica baseia-se no princípio da generalização
de estímulos – um indivíduo pode responder a um estímulo com base em
propriedades que ele compartilha com outros estímulos (Skinner, 1957/1978).
Tem como finalidade, principalmente, fornecer instruções, informações ou dicas
de forma indireta ao cliente, de modo a aumentar sua sensibilidade a arranjos
específicos de contingências, discriminando aspectos até então ignorados.

Como utilizar: de forma geral, uma metáfora consiste em pegar algo que o
paciente compreenda, como duas pessoas escalando uma montanha, e comparar
177

a algo que ele não entenda, como o processo terapêutico (Linehan, 2010). As
metáforas podem ser formuladas pelo próprio terapeuta ou adaptadas de acordo
com leituras prévias feitas em outras fontes, como Saban (2010) e Linehan
(2010)4.

Quadrantes da vida
Objetivo: criar condições para que o cliente discrimine como está sua vida
atualmente.

Como utilizar: faça um quadro em uma folha de papel e divida-o em quatro


partes, desenhando uma cruz dentro dele. Em seguida, na primeira parte, coloque
o título “o que gosto e faço”; na segunda, “o que gosto e não faço”; na terceira,
“o que não gosto e faço”; e, na quarta, “o que não gosto e não faço”. Por fim,
peça ao cliente para escrever ao menos cinco (ou 10) coisas para cada quadrante
(ver Fig. 5.3).

Figura 5.3 Exemplo de registro para a tarefa “Quadrantes da vida”.

Quadro de registro
Objetivo: criar condições para que o cliente registre, durante a semana, aspectos
comportamentais ou ambientais relevantes para a terapia.

Como utilizar: a) formular o quadro de acordo com as necessidades imediatas do


processo terapêutico e entregar uma cópia ao cliente; b) solicitar que o cliente
preencha o quadro ao longo da semana; e c) analisar os registros em sessão. Por
exemplo: se a demanda imediata da terapia é ajudar o cliente a discriminar os
178

efeitos de seu comportamento sobre o ambiente, um modelo parecido com o


quadro na Figura 5.4 pode ser utilizado.

Figura 5.4 Exemplo de quadro de registro.

Psicoeducação
Objetivo: criar condições para que o cliente aprenda a descrever de forma
adequada aquilo que está vivendo.

Como utilizar: a psicoeducação pode ser feita de diversas formas. É importante


que, em todos os casos, seja feita de forma colaborativa e que o terapeuta
conheça de forma satisfatória todo e qualquer material que indicar. Algumas
estratégias psicoeducativas são: a) explicação didática sobre o que o cliente está
vivendo; b) apresentação de textos didáticos sobre o que o cliente está vivendo; e
c) indicação de filmes ou documentários relacionados à problemática do cliente.

Eu sou você amanhã?


Objetivo: criar condições que levem o cliente a tatear suas características e seus
padrões comportamentais a partir de modelos da sua história, assim como
discriminar que a forma como sente, reage, faz escolhas, resolve problemas,
enfim, como encara a sua vida, tem uma relação direta com o que aprendeu com
pessoas com as quais conviveu e ainda convive.

Como utilizar: a) formular quadros com nomes de pessoas importantes em sua


vida, como, por exemplo, pai, mãe, irmãos e avós; b) solicitar que o cliente
preencha os quadros com as características de cada uma das pessoas citadas por
ele; c) analisar os registros em sessão. São exemplos de algumas possíveis
análises advindas desse tipo de registro: “Percebo que a maneira como minha
179

mãe pune meu pai é exatamente o que faço com meu marido quando ele me
aborrece” ou “Meu pai sempre foi de poucos amigos, nunca confiava em
ninguém. Hoje percebo que sempre me envolvi superficialmente com as pessoas
e não soube fazer amigos, não aprendi isso com ele”. Um modelo parecido com
os quadros na Figura 5.5 pode ser utilizado.

Figura 5.5 Exemplos de quadros para a tarefa: “Eu sou você amanhã”.

Álbum de fotos
Objetivo: criar condições que levem o cliente a discriminar as emoções
experimentadas em alguns momentos da sua vida. Essa técnica pode evocar
lembranças e favorecer a investigação de contingências que determinaram
alguns dos seus padrões comportamentais, em termos tanto de excessos quanto
de déficits.

Como utilizar: solicitar que o cliente selecione e leve para as sessões fotos que
possam contar de maneira cronológica a sua vida. Uma dica é solicitar as fotos
de acordo com a idade do cliente, ou seja, 15 anos, 15 fotos, 24 anos, 24 fotos,
etc. A ideia é que cada foto represente um ano da sua vida. Observe junto com o
cliente o local em que ele estava no momento da foto, o que ele estava fazendo,
se ele aparentemente estava feliz ou triste, do lado de quem ele se posiciona, se a
foto traz alguma lembrança de um momento importante de sua vida, entre outras
coisas. É muito comum nesse exercício clientes se emocionarem. Nesse
momento, é importante o terapeuta ficar sensível aos estímulos que estavam
dispostos na ocasião.

Cartas da verdade
180

Objetivo: criar condições para que o cliente aprenda não só a identificar suas
emoções, mas, principalmente, a falar sobre elas. Esse também é um bom
recurso para ajudar o cliente a dessensibilizar os respondentes eliciados quando
precisa expor o que pensa, falar sobre o que sente, fazer solicitações ou dar
instruções.

Como utilizar: escrever uma carta dizendo tudo o que gostaria de dizer para
alguém e que não consegue dizer pessoalmente. Orientar para que o cliente
escreva como se fosse uma conversa com a pessoa. Pode ser alguém que seja o
motivo do seu desconforto ou ser alguém que já partiu, mas com quem ele não
conseguiu falar sobre seus sentimentos; pode-se também escrever uma carta de
pedido de desculpas para sua melhor amiga; enfim, são várias as possibilidades.

Registro de três coisas boas que fez no dia


Objetivo: criar condições para que o cliente entre em contato com as
contingências reforçadoras que fazem parte do seu dia a dia e que, por meio de
registros, ele possa ampliar seu contato com os sentimentos experimentados no
momento em que ele se comportava em cada uma delas.

Como utilizar: solicitar que o cliente faça registros diários a partir do dia
seguinte da sessão, descrevendo três coisas boas que fez ao longo do dia. A única
regra a ser dada para a execução do exercício é que nenhum registro pode se
repetir, ou seja, todas as tarefas registradas terão de ser tarefas diferentes das
anteriores. Outra possibilidade desse exercício é o registro de coisas ruins que
aconteceram no dia do cliente. Tanto em uma quanto em outra possibilidade, o
foco deve ser fazer o cliente relatar os sentimentos que ele experimentou em
cada uma das experiências que serão descritas.

Máquina do tempo
Objetivo: levar o cliente a tatear que os comportamentos são mantidos em
esquemas de reforçamento intermitente. Ou seja, que diversos comportamentos
do cliente não serão reforçados. É importante que os clientes tateiem que o fato
de um comportamento não ser reforçado todas as vezes em que ocorre não
significa que ele não será reforçado nunca. Por fim, que as consequências são
para o comportamento e não dizem respeito necessariamente a quem os emite.
181

Em outras palavras, um comportamento que fracassou não transformaria quem o


emitiu em um fracassado.

Como utilizar: pedir que o cliente, usando figuras recortadas de revistas (o


terapeuta pode recortar algumas imagens antes da sessão ou pode solicitar que o
cliente faça isso, ele mesmo, durante a sessão de terapia), lembre-se de
experiências vividas no passado. O cliente deve ser orientado a recortar imagens
de momentos em que as coisas ocorreram de acordo com as suas expectativas e
de momentos em que ele não atingiu o objetivo esperado, assim como momentos
em que ele recebeu elogios ou foi criticado. Depois de selecionadas as imagens,
o cliente deverá explicar cada uma delas. O terapeuta deve ajudar o cliente a
ficar em contato com as contingências que faziam parte da sua vida no momento
descrito, de modo a ampliar a sua sensibilidade para o que foi determinante para
as consequências com as quais ele entrou em contato.

Envelope dos sentimentos


Objetivo: criar condições para que o cliente aprenda a identificar suas emoções.

Como utilizar: escrever em tiras de papéis os nomes de alguns sentimentos,


como amor, ódio, raiva, alegria, felicidade, paz, tranquilidade, ciúmes, tristeza,
etc. Colocar todas as tirinhas dentro de um envelope e pedir para o cliente ir
tirando aleatoriamente cada uma e ler em voz alta o sentimento descrito. O
terapeuta pode fazer perguntas direcionadas à vida do cliente de modo geral ou a
um contexto específico, como: “Qual foi a última vez que sentiu isso na sua
vida?” ou “Qual foi a última vez que sentiu isso no seu casamento?”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Procuramos aqui trazer alternativas com o intuito de auxiliar o psicólogo a
ampliar suas possibilidades de atuação de modo a produzir ferramentas para
desenvolver o repertório de autoconhecimento em seus clientes. A escolha de
uma ou outra ferramenta, conforme já comentado, deve se basear na análise
funcional do caso. Cada uma dessas estratégias pode ser utilizada de diversas
formas, dependendo, também, da análise funcional realizada. O terapeuta,
portanto, pode se sentir livre para adaptá-las ou criar novas estratégias a partir
delas tomando como referência a avaliação do caso. Dessa maneira, espera-se
182

que o material apresentado no capítulo possa contribuir para o enriquecimento


acadêmico e profissional dos interessados no tema por se tratar de um assunto de
grande importância na prática clínica.

NOTAS
1. O questionamento reflexivo é um dos principais procedimentos da psicoterapia comportamental
pragmática (PCP) e, de acordo com Medeiros e Medeiros (2011), trata-se de um procedimento
inspirado no diá​logo socrático. Além de visar a gerar autorregras, o questionamento reflexivo
também se destina a aperfeiçoar o controle discriminativo da contingência sobre as respostas verbais
do cliente.
2. De acordo com Linehan (2010), a essência da validação consiste em o terapeuta comunicar ao
paciente que suas respostas (públicas ou privadas) fazem sentido e são compreensíveis dentro de seu
contexto ou situação de vida atual. Tem como objetivo final levar o paciente a desenvolver aceitação
e a reduzir o julgamento dos próprios comportamentos.
3. O capítulo de Silva e Bravin, neste livro, também apresenta estratégias que o analista
comportamental clínico pode utilizar para o desenvolvimento do autoconhecimento.
4. O capítulo de Lima e de-Farias, neste livro, exemplifica metáforas utilizadas em clínica.

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184

LEITURAS RECOMENDADAS
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185

6
A formulação comportamental
na terapia analítico-
comportamental infantil
Ana Rita Coutinho Xavier Naves | Raquel Ramos Ávila

Uma criança, ao ser frequentemente exposta a altas exigências nos âmbitos


familiar, educacional e social, associadas à falta de repertórios comportamentais
amplos ou bem estabelecidos, pode apresentar comportamentos tidos como
perturbadores que requerem intervenção de um profissional capacitado, no
campo da Psicologia. Comportamentos perturbadores1, em oposição a
comportamentos chamados alternativos, repercutem negativamente nas
interações interpessoais da criança, tanto para ela diretamente como para outros
indivíduos. Tais comportamentos perturbam de alguma maneira essas interações
ao produzirem consequências aversivas, emoções indesejáveis, conflitos
recorrentes, custos altos e assim por diante, ainda que em uma análise mais
ampla também resultem em alguns benefícios (Layng, 2009). Devido às
demandas presentes nas contingências nas quais a criança está inserida
atualmente e ao sofrimento pessoal e familiar gerado por comportamentos
perturbadores por ela adquiridos, o atendimento psicológico a crianças e seus
cuidadores2 tem se tornado frequente no cenário brasileiro.
A terapia analítico-comportamental infantil (TACI) é um modelo
psicoterápico baseado na filosofia do Behaviorismo Radical e na Análise do
Comportamento como ciência, conforme propostas por B. F. Skinner
(1953/2007). O público-alvo central da TACI é a criança e nela se busca,
diferentemente da modificação do comportamento comumente aplicada até a
década de 1970, intervir sobre contingências amplas considerando a promoção
186

de mudanças em diferentes comportamentos-alvo simultaneamente, a análise de


eventos privados e do comportamento verbal infantis e a participação direta da
criança no processo psicoterápico, então enriquecido pelo uso de recursos
lúdicos (Conte & Regra, 2000).
Como analista do comportamento, o terapeuta busca identificar ordem ou
padrões no comportamento da criança, isto é, nas interações entre organismo (a
criança) e seu ambiente, seja este biológico, físico ou social. Essa classificação
do ambiente é meramente teórica, uma vez que o ambiente com o qual um
organismo interage em sua totalidade é indivisível (Todorov, 1991). O
comportamento pode ser definido como tudo o que o organismo faz na sua
interação com o ambiente e que pode ser observado por ele mesmo e/ou por
outro organismo, buscando-se, dessa forma, uma descrição científica desse
termo (Skinner, 1938/1991). Sua definição pode ser ampliada ao incluir
comportamentos privados, tais como pensamentos, sonhos e lembranças,
acessíveis diretamente somente ao organismo que se comporta (Skinner,
1974/2004).
A ferramenta utilizada pelos analistas do comportamento para investigar e
explicar qualquer comportamento é a relação funcional, que pode envolver
comportamento-ambiente, comportamento-comportamento e ambiente-
ambiente. No caso da presente discussão, considera-se em especial o contexto
clínico como cenário para a descrição e a análise sistemática de relações
funcionais, as quais podem ser descritas de acordo com contingências “se...,
então...”, conforme apresenta Todorov (1991). Uma dessas relações é aquela que
envolve uma contingência de três termos ou tríplice, sendo eles ocasião –
resposta → consequência, a qual é tida como unidade básica de análise de
qualquer comportamento operante (Catania, 1998/1999). Tal relação pode ser
expandida e incluir elementos como operações estabelecedoras ou motivacionais
e a ocorrência simultânea de várias contingências ou de uma matriz de
contingências (Goldiamond, 1975). A partir da tríplice contingência, é possível
identificar minimamente variáveis de controle presentes no momento atual ou na
história de aquisição/manutenção de um comportamento-alvo eleito pelo
terapeuta junto a seus clientes, o que implica fazer uma análise de contingências
ou análise funcional.
Na avaliação comportamental realizada pelo terapeuta no contexto da TACI,
é necessário considerar não apenas padrões comportamentais e relações
funcionais estabelecidas na história atual e passada de uma criança, mas também
o seu desenvolvimento como membro da espécie humana. Segundo Bijou
187

(1995), o desenvolvimento pode ser compreendido na Análise do


Comportamento como um conjunto de mudanças progressivas na interação entre
o comportamento do indivíduo e o seu ambiente, durante toda a vida.
Depreende-se, portanto, que o ser humano está em processo constante de
desenvolvimento, mas há interesse especial para o terapeuta particularmente na
infância, uma vez que a criança geralmente tem pouco controle direto sobre as
contingências que mantêm seus comportamentos e que mudanças
comportamentais ocorrem em ritmo veloz na infância. Essas são algumas das
razões que justificam o fato de o terapeuta, na TACI, recorrer a múltiplos
informantes no processo de avaliação comportamental (Conte & Regra, 2000;
Rangé & Silvares, 2001) e trabalhar com medidas repetidas do comportamento
em diferentes contextos (Gresham & Lambros, 1998).
Na TACI são convidados diversos adultos e pares significativos na vida da
criança para participarem do processo psicoterápico. Podem ser incluídos,
portanto, pais biológicos ou adotivos, avós, tios e profissionais como babás,
professores, médicos, odontopediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, entre
outros indivíduos que podem, além de fornecer dados relevantes para uma
análise funcional dos comportamentos-alvo da criança, servir como ocasião ou
fornecer consequências para tais comportamentos. É importante ressaltar que o
sigilo psicoterápico é mantido nas sessões com a criança, bem como nas sessões
com os demais participantes, ainda que todas as informações e análises sejam
unificadas pelo terapeuta para o planejamento e a implementação de
intervenções. O terapeuta deve discutir com a criança e seus cuidadores quais
informações do processo serão apresentadas a cada um desses participantes,
assegurando que estejam informados da conduta geral do terapeuta no Caso
clínico de acordo com o código de ética profissional do psicólogo.
Na TACI, as sessões conjuntas com cuidadores e crianças, por exemplo, só
devem ocorrer em condições minimamente planejadas pelo terapeuta para evitar
que os cuidadores apresentem relatos verbais sobre o comportamento
perturbador da criança na presença dela, por exemplo, descrevendo-o por meio
de críticas, broncas, ameaças ou ironias. As queixas dos adultos sobre tal
comportamento devem ser apresentadas diretamente apenas ao terapeuta, pois é
comum (e desejável) a criança apresentar suas próprias queixas, que muitas
vezes divergem daquelas apresentadas pelos cuidadores, mas devem ser
igualmente acolhidas pelo terapeuta.
O terapeuta utiliza medidas frequentes dos comportamentos-alvo da criança,
sejam eles perturbadores ou alternativos, para identificar quais intervenções
188

provavelmente produzirão mudanças significativas (Gresham & Lambros, 1998.


Tais medidas são obtidas não somente no consultório, mas também fora dele,
tornando-se importantes para verificar o progresso do cliente – ou seja, para
verificar se as intervenções propostas pelo terapeuta (variáveis independentes)
resultaram em mudanças comportamentais socialmente válidas e duradouras
(variável dependente). Assim, a avaliação comportamental não é pautada
somente no relato de “melhora” feito pelos cuidadores, mas, sobretudo, na
análise de um conjunto amplo de dados obtidos sistematicamente por meio de
observações diretas realizadas pelo terapeuta e variadas fontes de informação.
Caso tais medidas não sinalizem mudanças comportamentais relevantes, é
importante que o terapeuta modifique suas intervenções a partir de novas
análises funcionais.
A condução de todo processo psicoterápico na TACI também é caracterizada
pelo uso de diversificados recursos terapêuticos ou de apoio, em particular os
recursos lúdicos. Na Análise do Comportamento, considera-se que o
comportamento de brincar permite novas interações do indivíduo com o meio,
isto é, o contato com novas contingências, novos reforçadores e punidores,
expandindo o repertório comportamental além da aquisição daquele
comportamento específico. O termo “cunha comportamental” tem sido usado
para se referir a esse impacto de determinados comportamentos, como o de
brincar, sobre o desenvolvimento de um indivíduo (de Rose & Gil, 2003).
Quando uma cunha comportamental é adquirida, como andar, falar, imitar ou ler
com fluência, torna-se provável, ou mais fácil, a mudança de todo um conjunto
de comportamentos importantes para o indivíduo (Rosales-Ruiz & Baer, 1997).
O comportamento de brincar é também compreendido como uma atividade
social e cultural essencialmente humana que permite que o indivíduo se insira
em contingências cujo acesso dificilmente lhe é permitido fora da brincadeira
(Bichara, 2001). Por exemplo, a criança pode fingir ser um animal ou representar
um papel social que não exerce na sua família, como o de mãe, pai ou professor.
Tal representação geralmente é baseada em modelos que são apresentados à
criança em um contexto real, ou seja, os comportamentos emitidos pela criança
ao representar uma mãe se assemelharão aos comportamentos que ela observa
em sua mãe, mães de colegas de escola, mães de personagens de televisão, etc.
Comportamentos emitidos pela criança durante o brincar podem dar pistas ao
terapeuta sobre as contingências fora do contexto psicoterápico. Particularmente
por essa razão, o terapeuta deve dispor em seu consultório de recursos lúdicos
189

diversos que lhe permitam, com versatilidade e criatividade, engajar a criança no


processo e desenvolver intervenções eficientes.
No processo psicoterápico pautado na TACI, inclui-se também a análise dos
eventos privados da criança e de seus cuidadores, a qual frequentemente se dá a
partir do brincar. Segundo Layng (2006), eventos privados (p. ex., aquilo que é
sentido) não são a causa de um comportamento (público) nem o comportamento
causa tais eventos privados, mas sua investigação ajuda na descrição das
contingências. Os eventos privados podem ser acompanhados por manifestações
públicas, chamados de comportamentos emocionais, como chorar e emitir
diferentes expressões faciais. Frequentemente, os eventos privados são acessados
na TACI por meio da fantasia da criança, explorada durante as brincadeiras entre
ela e o terapeuta (Otero, 1993). Essas brincadeiras podem envolver a realização
de desenhos, a brincadeira livre, mediada por recursos lúdicos semelhantes aos
presentes no contexto natural da criança, ou o faz de conta (p. ex., “casinha” e
“escolinha”). Durante elas, é possível que o terapeuta tanto atue como modelo
para a criança quanto forneça consequências reforçadoras diante de
comportamentos alternativos emitidos por ela. A partir dessas intervenções, é
possível identificar comportamentos-alvo passados e atuais e as condições que
os afetaram ou afetam, bem como condições relacionadas com o comportamento
futuro da criança (Nalin, 1993).
Todas as especificidades da TACI aqui mencionadas ilustram como o
atendimento psicoterápico à criança possui diferenças em relação ao
atendimento do adulto. De forma similar, uma formulação comportamental de
um caso infantil apresenta também diferenças em relação à de um caso
individual de atendimento de adulto. Este capítulo tem como objetivo propor
como um terapeuta analítico-comportamental infantil pode realizar uma
formulação comportamental de um Caso clínico a partir de 12 tópicos. Serão
apresentados conjuntos de dados que devem ser coletados na avaliação
comportamental (inicial) e como tais dados podem ser organizados em uma
formulação comportamental, de forma que esta seja útil na condução e avaliação
do processo psicoterápico3.

A FORMULAÇÃO COMPORTAMENTAL NA TACI


Uma formulação comportamental deve ser elaborada para organizar e apresentar,
de forma sistemática, um conjunto de informações e interpretações resultantes da
190

atuação do terapeuta, incluindo (a) os dados pessoais do cliente; (b) a sua


história de vida – social, familiar, acadêmica, médica e psicológica; (c) as
análises fun​cionais realizadas pelo terapeuta e pelos clientes; (d) as metas
terapêuticas, que são construídas conjuntamente por terapeuta e clientes a partir
das queixas iniciais apresentadas pelos cuidadores, criança ou outro profissional
de saúde ou educação que os atenda e das demandas identificadas pelo terapeuta
durante a avaliação comportamental inicial, isto é, a partir das análises
funcionais; (e) as intervenções implementadas e os resultados obtidos; e (f) o
prognóstico do processo psicoterápico, incluindo orientações e outras
intervenções durante o processo de alta para fins de generalização e manutenção
de ganhos psicoterápicos. É importante ressaltar que é possível acrescentar
outras informações ou tópicos que o terapeuta julgar relevantes e pertinentes de
acordo com o Caso clínico.
Ao longo deste capítulo, serão apresentadas orientações gerais e perguntas
centrais que podem embasar o relato do Caso clínico feito pelo terapeuta para
diferentes audiências, o que, por sua vez, contribui para a avaliação da própria
relação terapêutica, da eficiência das intervenções e da avaliação da satisfação
do consumidor/cliente. O processo de elaboração de uma formulação
comportamental é contínuo, ou seja, a cada sessão ou conjunto de sessões, novos
dados podem ser adicionados, análises funcionais podem ser acrescentadas ou
mesmo modificadas e diferentes informantes podem ser entrevistados, o que faz
a tarefa de construção da formulação comportamental contribuir para uma
compreensão ampla do Caso clínico.
Como qualquer documento clínico, a formulação comportamental deve
envolver a elaboração de parágrafos coesos para descrever o caso. Não se deve
fazer apenas uma lista de afirmações curtas ou utilizar apenas tópicos. A
linguagem formal deve sempre ser utilizada e, sempre que possível, a
terminologia técnica analítico-comportamental. Exceções podem ser feitas
quando os relatos dos cuidadores, da criança ou de outros profissionais com os
quais o terapeuta interagiu forem reproduzidos diretamente. A seguir, serão
apresentados 12 tópicos que devem constar em uma formulação comportamental
infantil, cada um acompanhado de exemplos fictícios para facilitar sua
compreensão.

Identificação do cliente
191

Ao elaborar uma formulação comportamental, é importante que o terapeuta


avalie seus objetivos ao redigir e compartilhar tal produção, considerando
principalmente quem terá acesso direto a ela. É possível que a formulação seja
feita, por exemplo, para o uso particular do terapeuta, como forma de organizar
os dados obtidos durante as sessões, ou como documento que será compartilhado
com outro psicólogo por motivo de encaminhamento do Caso clínico ou, ainda,
como documento a ser enviado a profissionais da esfera jurídica. A formulação
comportamental pode ainda ser utilizada como forma de aprendizado em um
contexto de supervisão clínica4, por exemplo, ou em contextos acadêmicos,
como na redação de artigos científicos. A depender dos clientes ou profissionais
que terão acesso ao documento, o terapeuta deve adequar o tipo e a quantidade
de informações apresentadas. Esse documento deve ser guardado junto aos
demais documentos sigilosos referentes ao atendimento clínico, como o
prontuário do cliente. Caso seja encaminhado a outro psicólogo, este deve se
responsabilizar eticamente pelos cuidados com esse documento.
No atendimento ao adulto, a formulação comportamental faz parte,
frequentemente, do processo psicoterápico, quando é apresentada e discutida
junto ao cliente (Ruas, Albuquerque, & Natalino, 2010). No atendimento
infantil, devido ao sigilo que deve haver entre cuidadores-terapeuta e criança-
terapeuta, na formulação comportamental realizada, quando apresentada aos
cuidadores, evita-se expor diretamente as informações apresentadas pela criança,
de forma a preservar o sigilo psicoterápico. De acordo com o Código de Ética
Profissional do Psicólogo (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2005), em seu
artigo 13, “no atendimento à criança, ao adolescente ou ao interdito, deve ser
comunicado aos responsáveis o estritamente essencial para se promover medidas
em seu benefício”.
No início da formulação comportamental, apresenta-se o nome da criança
(real – apenas no caso de supervisões clínicas, fictício ou as iniciais), sua idade
no início do atendimento psicoterápico, ano escolar e configuração familiar,
particularmente no que se refere à família nuclear ou indivíduos que residem
com a criança (p. ex., pode ser ilustrada a partir de um genograma, conforme
Fig. 6.1). Destaca-se que, na TACI, os responsáveis, os cuidadores ou outros
adultos significativos têm um papel ativo ao longo de todo o processo
psicoterápico, por isso também são denominados clientes. Assim, algumas
informações sobre eles podem ser particularmente relevantes, como (a) idade,
(b) estado civil, (c) escolaridade, (d) profissão e (e) diagnósticos psiquiátricos. A
seguir, são apresentados alguns exemplos de identificação de clientes na TACI.
192

Figura 6.1 Genograma da cliente Maria Júlia. Os quadrados representam pessoas do sexo
masculino, enquanto os círculos são do sexo feminino. As linhas cortadas representam
separação do casal.

Dados do cliente5

1. Identificação: Miguel (nome fictício), 9 anos, estudante do 3º ano do ensino


fundamental de uma escola particular, filho único de Marcos (35 anos) e
Renata (40 anos), casados.
2. Identificação: Maria Júlia (nome fictício), 15 anos, estudante do 9º ano do
ensino fundamental de uma escola pública. Mora com a avó materna,
Rosana, a mãe, Fátima, o padrasto, Augusto, e dois irmãos (Caio, de 8 anos,
e Gustavo, de 5 anos), conforme o genograma apresentado a seguir.

Desenvolvimento da criança
Durante todo o processo psicoterápico, informações acerca da queixa
apresentada pelos clientes ou outros profissionais são coletadas regularmente
pelo terapeuta analítico-comportamental infantil. Essas informações são
organizadas de forma que as contingências mantenedoras de um comportamento
perturbador da criança ou as contingências que falharam em manter um
comportamento alternativo possam ser identificadas e, consequentemente,
193

intervenções possam ser planejadas e estabelecidas pelo terapeuta. Existe uma


relação direta de dependência entre a avaliação e as estratégias de intervenção, as
quais são desenvolvidas com base em análises funcionais, sempre considerando
as idiossincrasias de cada Caso clínico.
Não é possível ou desejável padronizar o pacote de procedimentos a serem
adotados para promover as mudanças comportamentais almejadas. Cada criança
está exposta a diferentes contingências ambientais que devem ser analisadas
dentro de cada Caso clínico, como o contexto familiar, escolar e médico, pois
cada um deles envolve variá​veis específicas que alteram o comportamento da
criança. O comportamento perturbador pode ocorrer no contexto familiar, mas
não ser emitido no contexto escolar ou vice-versa, por exemplo. Assim, o
desenvolvimento da criança precisa ser investigado de modo amplo pelo
terapeuta, de modo que se considerem contextos relevantes para sua promoção,
os quais são abordados nos próximos tópicos.

História de vida
É necessário realizar uma entrevista na qual os cuidadores possam falar sobre o
desenvolvimento da criança até a busca por atendimento psicológico. Deve-se
identificar desde a idade em que marcos do desenvolvimento foram apresentados
até situações que contribuíram para a aquisição e manutenção de
comportamentos-alvo, em particular os perturbadores, comumente destacados
pelos clientes em sessões iniciais. O terapeuta deve levar os cuidadores a
identificar e descrever as contingências de reforçamento passadas relacionadas
aos comportamentos-alvo e então formular análises funcionais. É comum que o
comportamento perturbador da criança, relatado pelos seus cuidadores, e/ou a
intervenção já realizada pelos cuidadores antes da procura por atendimento
psicológico estejam relacionados à própria história de vida desses adultos, ou
seja, que reproduzam contingências às quais eles foram expostos quando eram
crianças. Portanto, torna-se frequentemente imprescindível investigar também a
história de vida de cada um dos cuidadores como uma possível variável de
manutenção do comportamento perturbador da criança. A seguir, um exemplo de
um breve relato sobre história de vida.
Renata casou-se pela segunda vez com Marcos, que não havia sido casado anteriormente e Miguel é o
único filho de ambos. Renata se submeteu a vários tratamentos para engravidar. Depois de quatro
tentativas, engravidou de Miguel. Renata relata que o filho foi bastante esperado e não houve qualquer
complicação no parto. Também não foram observados atrasos no desenvolvimento físico ou cognitivo de
Miguel, de acordo com a anamnese respondida pelos cuidadores. Os cuidadores relatam que a criança
194

também não teve dificuldades de adaptação na escola, mas que dificilmente observam interações
adequadas de Miguel com outras crianças. Mencionam que sua vida social se restringe a poucas saídas
de casa, somente para realizar refeições, quando necessário. Renata e Marcos têm pouco contato com a
família extensa, tendo em vista que esta mora em outras cidades. Miguel só tem contato regular com os
avós durante as férias escolares.

História familiar
Diversas mudanças vêm ocorrendo na configuração familiar brasileira, tais
como: (a) diminuição no tamanho e maior diversidade nas formações familiares,
com um aumento no número de pessoas vivendo sozinhas (viúvos e solteiros) e
de famílias monoparentais (Cezar-Ferreira, 2007); (b) aumento no número de
famílias reconstruí​das devido às altas taxas de separação, divórcio e
recasamentos (Dias, 2006); (c) maior participação do homem nos cuidados com
os filhos (Montgomery, 2005); (d) diminuição na probabilidade de casar-se e nas
taxas de fecundidade (Bastos, Alcântara, & Ferreira-Santos, 2002; Biasoli-Alves,
1997); (e) aumento na expectativa de vida, o que implica maior participação dos
avós no cuidado das crianças (Biasoli-Alves, 1997; Caldana, 1998); e (f) maior
limitação do espaço físico no qual a criança está inserida (Biasoli-Alves, 1997),
entre outras. Tais mudanças tornam imprescindível uma análise cuidadosa do
contexto familiar no qual a criança está inserida, pois o modelo tradicional de
família – pai, mãe e filhos biológicos – está presente na sociedade brasileira
junto a novas configurações familiares. O uso do termo “cuidador” é uma
tentativa de contemplar os pais e outros responsáveis pelas crianças diante dessa
diversidade familiar. Como ressaltado anteriormente, não é raro que diferentes
adultos, além dos pais, participem ativamente do processo psicoterápico da
criança e sejam os responsáveis por implementar as intervenções propostas pelo
terapeuta, seja porque os cuidadores não estão presentes no cuidado dos filhos,
seja porque o tempo que passam com a criança é reduzido devido às suas
atividades profissionais.
O terapeuta deve incluir, em sua formulação comportamental, tanto os dados
da configuração familiar atual da criança como o histórico das relações entre
membros familiares. Deve-se apresentar com quem a criança vive e com quem
ela convive rotineiramente. Por exemplo, a criança pode viver com a mãe e o
padrasto e não conviver com o pai biológico ou encontrá-lo somente a cada
quinze dias aos finais de semana devido a uma determinação judicial. É
importante, portanto, que variáveis de controle estabelecidas pelos diferentes
responsáveis pela criança sejam consideradas em análises funcionais que levem
195

em conta diferenças nas interações com os membros familiares. Conforme


Skinner (1953/2007) discorreu sobre comportamento social, diferenças
comportamentais podem ser identificadas na presença de diferentes indivíduos.
Assim, é comum observar que a criança se comporta de forma diferente diante
dos cuidadores e outros adultos da família, particularmente caso haja
divergências entre eles (Gomide, 2004). O terapeuta deve, portanto, investigar:

a. Qual o papel de cada membro no ambiente familiar. Atualmente, não faz


sentido generalizar os papéis familiares, como ao afirmar que o pai é o único
responsável pelo sustento financeiro da casa, e a mãe, pelos cuidados do
filho. As famílias mudaram em suas configurações, bem como nos papéis
familiares de seus membros. O terapeuta infantil deve, no que for possível,
identificar todos os papéis a fim de adequar e estabelecer a intervenção mais
apropriada para os comportamentos emitidos pela criança em interação com
cada um desses indivíduos.
b. Como é a interação da criança com cada um dos cuidadores. A criança
pode apresentar diferentes comportamentos diante dos diferentes cuidadores,
a depender das consequências que cada um fornece para os
comportamentos-alvo na sua interação com ela. As diferenças
comportamentais relatadas pelos cuidadores e observadas pelo terapeuta
podem dar pistas acerca das variáveis mantenedoras do comportamento
perturbador da criança.
c. Quais são as atividades reforçadoras realizadas pelos cuidadores –
individualmente, juntos entre si e com a criança. O terapeuta deve
identificar quais são as atividades realizadas pelos cuidadores em sua rotina,
em quais dessas atividades a criança é incluída e se tais atividades são
reforçadoras para os cuidadores e para a criança. Ao identificar essas
atividades, o terapeuta poderá utilizá-las como consequências para a emissão
de comportamentos alternativos pela criança. Segundo o Princípio de
Premack, comportamentos que ocorrem em alta frequência, se contingentes
a outro comportamento de baixa frequência, reforçarão a ocorrência deste
último (Vasconcelos & Gimenes, 2004).
d. Quais são as práticas educativas adotadas pelos cuidadores e se há
divergências significativas ou inconsistência entre eles. Cada um dos
cuidadores da criança teve história de vida única e foi provavelmente
educado por seus próprios cuidadores de modo diferente do outro, sendo
essa uma das variáveis que controlam a adoção de práticas educativas
196

específicas. Tais diferenças podem acarretar interações específicas com a


criança que valorizam padrões comportamentais distintos ou incompatíveis,
o que deve ser analisado pelo terapeuta.
e. Quais são as regras que os cuidadores formularam para a criança acerca
de suas atividades rotineiras. Essas informações auxiliarão o terapeuta
infantil a identificar e descrever, em termos de análise funcional em sua
formulação comportamental, se os comportamentos da criança estão sendo
controlados por exposição direta às contingências, por regras estabelecidas
pelos cuidadores, por autorregras formuladas pela própria criança a partir
das contingências em que está inserida ou por controles múltiplos. De modo
geral, comportamentos governados verbalmente apresentam menor
sensibilidade comportamental, ou seja, mesmo com as mudanças nas
contingências, que podem ter sido implementadas pelo terapeuta, o
comportamento pode se manter inalterado (Catania, 1998/1999).
f. Como os cuidadores interpretam ou explicam padrões de comportamentos
da criança. As explicações dadas pelos cuidadores acerca do
comportamento perturbador da criança podem ser as mais variadas, como,
por exemplo, comportamentos justificados como resultado da genética
quando a criança apresenta padrões comportamentais semelhantes a um dos
cuidadores (p. ex., “é teimoso como o pai”) ou como sendo resultado de uma
característica da personalidade da criança (p. ex., “desde que nasceu, era
muito agitado”). Tais explicações podem eximir os cuidadores da
responsabilidade de promover mudanças nas contingências estabelecidas
para as crianças, bem como fazer parte de práticas culturais que controlam
fortemente estratégias educativas adotadas na família. Assim, diante dessas
explicações, é importante que o terapeuta apresente aos cuidadores as
possíveis variáveis mantenedoras do comportamento perturbador da criança,
de modo a ensiná-los a desenvolver análises funcionais, que consistem no
principal recurso de interpretação e explicação de comportamentos.

Além do convívio com os cuidadores ou outros adultos significativos, é


importante incluir na formulação comportamental infantil a descrição de como é
o convívio da criança com seus irmãos ou outros pares. Nesse sentido, o
terapeuta deverá investigar:

a. Como é a interação da criança com cada um dos irmãos ou outros


familiares que moram junto com a criança. Assim como é possível haver
197

diferenças comportamentais na interação da criança com seus cuidadores,


observam-se também tais diferenças na interação da criança com os irmãos.
É importante que o terapeuta descreva a interação da criança com cada um
dos irmãos ou com outros familiares que moram com ela, apresentando os
comportamentos alternativos e perturbadores que a criança apresenta com
cada um deles, o que pode sinalizar contingências reforçadoras e aversivas
presentes na vida da criança.
b. Quais são as atividades reforçadoras realizadas pela criança sozinha ou
com os irmãos. Como ressaltado anteriormente, a atividade de brincar é
muito reforçadora para a criança em seu desenvolvimento. O terapeuta deve
investigar em quais brincadeiras o cliente se engaja sozinho ou com outras
crianças, sejam elas seus irmãos ou pares, em sua rotina. Essas atividades
podem ser utilizadas pelo terapeuta no contexto clínico, de forma a aumentar
o engajamento da criança no processo psicoterápico.

Ressalta-se, também, a importância de investigar e apresentar a rede social


de apoio da família, ou seja, discorrer sobre o contato dessa criança com sua
família extensa (p. ex., avós, tios e primos), vizinhos e colegas de escola, entre
outros contatos.
Maria Júlia nasceu quando sua mãe, Fátima, estava casada com Raimundo. Eles viveram juntos até os 2
anos da filha. Após a separação, Raimundo mudou-se de cidade, e Fátima passou a morar na casa da mãe
dela, Rosana. Depois de três anos, Fátima conheceu Augusto, e resolveram morar juntos. Por falta de
condições financeiras, passaram a morar junto com Rosana. Fátima engravidou de Caio e, depois de três
anos, engravidou de Gustavo. Maria Júlia não tem um bom relacionamento com a mãe. As duas brigam
frequentemente, pois, segundo a criança, sua mãe não lhe dá atenção suficiente, preocupando-se somente
com os dois irmãos. As duas não realizam qualquer atividade juntas, já que a mãe sai cedo para trabalhar
e volta depois que Maria Júlia já está dormindo. A convivência de Maria Júlia com o padrasto é rara,
pois, segundo a própria criança, Augusto nunca gostou dela, já que ela lhe lembra do relacionamento que
Fátima teve com Raimundo. Maria Júlia só tem contato com o pai quando este vem até a sua cidade, o
que ocorre somente uma vez ao ano. A jovem telefona para o pai, mas ele raramente a atende, relatando
que o sinal de telefone onde mora é muito ruim. A interação com os irmãos é frequente. Apesar da
diferença de idade entre eles, Maria Júlia ajuda nos cuidados com o irmão mais novo e nas tarefas
escolares do irmão mais velho. A pessoa que mais interage com Maria Júlia é a avó Rosana. A jovem
relata que a avó é quem cuida dela, acompanha seu rendimento escolar, lhe dá carinho e atenção e se
preocupa com as dificuldades que ela apresenta.

História acadêmica
Frequentar a escola deve fazer parte da rotina de todas as crianças. Algumas
delas, inclusive, frequentam a escola durante todo o dia, como no caso das
crianças que estão inseridas na escola em período integral. No processo
198

psicoterápico infantil, a identificação das contingências presentes na escola pode


auxiliar o terapeuta na análise funcional dos comportamentos perturbadores da
criança, principalmente em duas situações: (a) quando os que ocorrem no
contexto familiar também ocorrem no contexto escolar e (b) quando a queixa
trazida pelos cuidadores envolve dificuldades acadêmicas. Em especial nesses
casos, o terapeuta deve:

a. Investigar a história escolar da criança. Quando ela começou a frequentar a


escola, quanto tempo ela fica na escola, se já apresentou alguma dificuldade
acadêmica, como é a interação dela com professores, funcionários e colegas
da sala, se já apresentou problemas de interação escolar com os colegas e
como é sua rotina de estudo em casa e na escola, entre outros possíveis eixos
de investigação. Tais informações auxiliarão o terapeuta infantil a identificar
se as contingências presentes na escola têm favorecido a manutenção do
comportamento perturbador ou se há alguma “falha” nessas contingências
em estabelecer e manter comportamentos alternativos da criança. O
professor passa a ser um agente importante de mudança dos
comportamentos da criança, sendo ocasião e, frequentemente, apresentando
consequências críticas para os comportamentos apresentados por ela no
contexto escolar. Assim, caso os comportamentos relacionados à queixa
ocorram no contexto escolar, o professor deve necessariamente ser incluído
no processo psicoterápico da criança.
b. Manter contatos regulares com profissionais da escola. Na formulação
comportamental, é imprescindível a inclusão de dados coletados junto aos
professores ou coordenadores escolares. Tais profissionais podem fornecer
informações primordiais para uma análise adequada do caso, tendo em vista
que permanecem muito tempo com a criança e são agentes de mudança
relevantes para que se promova novas aprendizagens no contexto escolar.

É importante também o terapeuta investigar se a criança participa de outras


atividades extraescolares, como atividades físicas, religiosas ou acadêmicas (p.
ex., reforço escolar e aulas de idiomas). Nesses casos, o terapeuta deve avaliar a
pertinência da inclusão desses outros profissionais que interagem com a criança
na TACI, pois nem todos os profissionais devem ou estão disponíveis para
participar do processo psicoterápico, ficando sob responsabilidade do terapeuta
decidir quais deles devem ser convidados com maior urgência.
199

Miguel frequenta a mesma escola particular desde os 4 anos de idade, quando foi matriculado pela
primeira vez na escola. Atualmente está no 3º ano do ensino fundamental. Segundo os cuidadores,
Miguel não apresenta qualquer dificuldade na aprendizagem dos conteúdos acadêmicos. Entretanto,
diversos “comportamentos-problema” são relatados por eles como ocorrendo no contexto escolar: (a)
não atende aos comandos da professora, (b) requer a presença da mãe na sala de aula até que a
professora chegue, (c) apresenta dificuldades de interação social com seus colegas (não interage com
eles durante o intervalo, exigindo que a professora permaneça com ele em sala) e (d) precisa de ajuda
constante para concluir as atividades escolares. A mãe justifica tais dificuldades pela falha da escola em
saber lidar com as particularidades comportamentais de seu filho. Na visita à escola, a coordenadora
escolar e a professora relataram que Miguel apresenta: (a) fracasso em desenvolver relacionamentos
apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares, (b) falta de compreensão acerca de diferentes
interações sociais (p. ex., brincadeiras verbais), (c) atraso em repertórios comportamentais esperados
para a sua idade (p. ex., limpar-se após ir ao banheiro, fala infantilizada, falta de cuidados com seus
materiais escolares ou necessidade de ajuda para vestir o casaco), (d) alta demanda de ajuda por parte da
professora, pedindo que ela realize, frequentemente, atividades rotineiras por ele (p. ex., retirar o casaco,
guardar a mochila ou abrir o suco no momento do intervalo). As profissionais relataram que a mãe
apresenta um padrão de “superproteção”, considerando adequados para a idade os atrasos apresentados
pela criança. Além disso, a mãe frequentemente realiza as atividades pela criança, impedindo-a de
desenvolver tais habilidades (p. ex., a criança espera a mãe para guardar os materiais escolares e seus
objetos pes​soais). Os cuidadores e a professora relataram que Miguel não tem amigos na escola. Miguel
não frequenta qualquer atividade extraescolar.

História médica
Algumas famílias podem buscar atendimento psicológico para a criança devido a
um encaminhamento realizado por um profissional da área médica, seja em
virtude de um diagnóstico psiquiátrico identificado por esse profissional, seja
pelas dificuldades relatadas pelos cuidadores para esse profissional, que, por não
apresentar repertório para intervir sobre elas, encaminha-os para um psicólogo
infantil. Nos casos clínicos em que há destaque para a interface com
profissionais da área médica ou de saúde em geral, propõe-se que o terapeuta
investigue:

a. Se a criança está sendo atendida por outros profissionais da área de saúde.


Muitas das queixas trazidas pelos cuidadores envolvem dificuldades que
precisam de avaliação de outros profissionais, como pediatras, psiquiatras,
neurologistas, nutricionistas, fonoau​diólogos, entre outros. O terapeuta não
pode prescindir dessas avaliações, caso julgue necessária uma investigação
mais ampla dos comportamentos perturbadores apresentados pela criança.
Caso a criança já venha encaminhada desses outros profissionais, é
fundamental que eles sejam incluídos como fontes importantes de dados
acerca do histórico comportamental da criança e como parceiros na
promoção de mudanças.
200

b. Quais os resultados de exames feitos anteriormente pela criança. É


importante que o terapeuta acompanhe a evolução dos procedimentos
realizados pelos outros profissionais da área de saúde e verifique o impacto
deles sobre a própria intervenção psicoterápica.
c. Quais são as medicações e/ou os tratamentos atuais ou anteriores aos quais
a criança foi submetida. As medicações alteram o comportamento do
indivíduo e, por isso, seu uso deve ser conhecido e investigado pelo
terapeuta para avaliar se as mudanças observadas no comportamento da
criança se devem às medicações tomadas por ela, às mudanças nas
contingências implementadas pelo terapeuta ou à interação de ambas. O
terapeuta pode, por exemplo, apresentar registros sistemáticos da ingestão de
medicação, forma de uso e sua dosagem em sua formulação
comportamental, o que também pode ser ensinado ao próprio cliente, de
modo a favorecer a auto-observação.
d. Quais foram os resultados obtidos com essas medicações e/ou tratamentos
prévios. Quando a criança é encaminhada para atendimento psicoterápico já
tendo sido prescrito o uso de uma determinada medicação, o terapeuta deve
questionar aos cuidadores sobre a avaliação pessoal e profissional de tal
tratamento.

Segundo o relato da avó materna, Maria Júlia teve algumas “crises” no ano anterior que acarretaram em
internamento no hospital. Tais “crises” eram caracterizadas por desmaios e falta de ar. Maria Júlia ficou
internada por dois meses para que os médicos pudessem avaliar melhor que condições orgânicas
poderiam estar desencadeando essas crises. Em uma dessas avaliações, o neurologista identificou que
Maria Júlia era capaz de controlar essas crises de forma voluntária, descartando, assim, qualquer causa
orgânica. O neurologista a encaminhou para atendimento com um psiquiatra infantil. O psiquiatra
receitou a medicação X, tomada de 12 em 12 horas, e a encaminhou para atendimento conjunto com um
psicólogo.

História psicológica
Além da história médica, é importante investigar também a história psicológica
da criança, ou seja, se já frequentou terapia antes, por quanto tempo, quais
resultados obteve e se a busca por atendimento foi por conta dos mesmos
comportamentos perturbadores apresentados ou devido a outros
comportamentos. Caso os cuidadores relatem que a busca tenha sido por conta
de outros comportamentos perturbadores, é importante que o terapeuta avalie se
ambos os comportamentos perturbadores estão relacionados, ou seja, se, apesar
de apresentarem topografias distintas, estão sob controle de contingências
201

funcionalmente equivalentes. No que se refere à história psicológica, é


importante averiguar:

a. Se a criança já esteve em psicoterapia antes. Em casos afirmativos, o


terapeuta deve verificar quem participou do processo psicoterápico (p. ex.,
apenas cuidadores, apenas criança ou cuidadores e criança), quais foram as
queixas e as demandas levadas para o processo psicoterápico anterior, como
eles avaliaram tal experiência (se houver dados relevantes para o processo
atual), por que o processo psicoterápico foi interrompido (alta da criança,
interrupção voluntária dos cuidadores ou somente uma avaliação psicológica
com número determinado de sessões).
b. Quais foram as tentativas anteriores dos cuidadores para lidar com os
“comportamentos-problema” da criança. Mesmo que a criança não tenha
passado por um processo psicoterápico, pode ocorrer de os cuidadores terem
procurado ajuda de outros profissionais ou podem, eles mesmos, ter
implementado intervenções que julgaram adequadas na ocasião. O terapeuta
deve questionar aos cuidadores quais foram os resultados obtidos com cada
uma dessas tentativas e quando decidiram procurar atendimento psicológico
para a criança. Essas informações ampliam as possíveis análises funcionais
estabelecidas pelo terapeuta.

Miguel realizou uma avaliação psicológica que durou 12 sessões, a qual concluiu que ele tem altas
habilidades. Os cuidadores relataram já ter encaminhado essa avaliação para a escola e julgam que os
comportamentos de Miguel podem ser desencadeados pelas altas habilidades apresentadas pelo filho.
Como os comportamentos perturbadores da criança ainda se mantêm no contexto escolar, os cuidadores
decidiram procurar novamente o psicólogo na tentativa de diminuir a frequência de tais comportamentos.

Rotina da criança
Para um trabalho psicoterápico adequado, é necessário que o psicólogo infantil
saiba como é a rotina da criança, ou seja, em que período está na escola e em que
período está em casa, com quem fica quando está em casa, se os cuidadores são
separados ou divorciados e qual é a frequência de encontros com cada um desses
genitores. Além disso, é importante saber se os cuidadores apresentam uma
rotina rígida de atividades com as crianças (p. ex., hora para se alimentar,
dormir, brincar e estudar) ou se são flexíveis nessa rotina, deixando as crianças
escolherem o momento mais adequado para realizar essas atividades6. Ressalta-
se, também, que as crianças estão cada vez mais inseridas em diferentes
atividades extracurriculares, tais como atividades físicas e acadêmicas. O
202

terapeuta infantil deve saber em quais dessas atividades a criança está inserida e
como o comportamento perturbador se manifesta em cada uma dessas
atividades.
A rotina de Maria Júlia envolve acordar às 10h da manhã, tomar café da manhã preparado pela avó
materna (vitamina de banana – a avó relata que é um dos poucos momentos em que a neta come fruta) e
estudar até as 12h, quando almoça. O transporte escolar passa para buscá-la às 12h30. Maria Júlia passa
as tardes na escola e só chega de volta à casa às 19h. Durante o trajeto para casa, a avó relata que
frequentemente liga para a neta para verificar se está tudo bem e se já comeu. Ao chegar à casa, a jovem
janta e assiste à televisão ou mexe no celular até 2h da madrugada.

História de mudanças
Para concluir os dados presentes nessa segunda etapa da formulação
comportamental, o terapeuta deve examinar o histórico de mudanças apresentado
pela criança no que se refere ao “comportamento-problema”. É comum que os
responsáveis já tenham procurado ajuda de outros profissionais ou que tenham
eles mesmos estabelecido mudanças em sua interação com a criança como forma
de tentar minimizar os “comportamentos-problema”. A partir do momento em
que o terapeuta identifica as mudanças já feitas e os resultados alcançados com
essas mudanças, ele pode realizar uma melhor análise funcional do caso. Nesse
momento, portanto, busca-se avaliar:

a. Que outras pessoas ajudaram os cuidadores ou diretamente a criança no


passado. Os cuidadores podem ter procurado a ajuda de professores,
familiares ou profissionais de outras áreas na tentativa de diminuir os
comportamentos perturbadores da criança. Cada um desses indivíduos
provavelmente apresenta diferentes justificativas para o comportamento
perturbador da criança e, a partir dessas justificativas, propõe mudanças aos
cuidadores. Por exemplo, profissionais da área médica, por terem um viés
explicativo orgânico, podem propor a inclusão de medicamentos como
forma de intervenção. É importante avaliar qual é o resultado obtido com
cada uma dessas intervenções.
b. Com que outros “comportamentos-problema” da criança os cuidadores
lidaram com sucesso. Segundo Gimenes, Andronis e Layng (2005),
investigar como os cuidadores lidaram com sucesso com outros
“comportamentos-problema” da criança possibilita identificar as habilidades
ou os recursos que os clientes possuem e que funcionam para eles, ou seja,
contribui para que o cliente se lembre de situações concretas em que
203

apresentou repertório de resolução de problemas. Trata-se de habilidades


importantes de serem identificadas pelo terapeuta que poderão ser utilizadas
em intervenções propostas por ele.
c. Que outras pessoas podem também estar interessadas nas mudanças que os
cuidadores estão buscando com a psicoterapia (novamente ou pela primeira
vez). Frequentemente os cuidadores procuram terapia para a criança por
indicação de outros adultos significativos, sejam eles membros da família
extensa, professores ou outros profissionais. Esses adultos, por observarem
os comportamentos perturbadores da criança, sinalizam para os cuidadores,
que muitas vezes não identificam tais comportamentos como perturbadores,
que é necessário procurar ajuda terapêutica especializada para a criança.
Muitas vezes, eles próprios estão interessados nas mudanças
comportamentais da criança.

Miguel foi encaminhado para terapia pela coor​denadora de sua escola. Segundo os cuidadores, outras
pessoas também já haviam sugerido a procura por terapia, como os avós maternos, que o veem duas
vezes ao ano e, em todas essas visitas, dizem que os comportamentos de Miguel são inadequados para a
sua idade. A mãe relata não perceber tais dificuldades do filho e, por isso, não implementou qualquer
mudança na interação com ele. Já o pai diz que os comportamentos do filho ocorrem por ele não ser
incentivado a interagir com outras crianças e, por isso, ele tem levado a criança ao parque para brincar.
Ele relata que, depois que passou a levá-lo para brincar, tem percebido um aumento nas interações
estabelecidas pelo filho nesses contextos sociais.

Identificação de metas terapêuticas


Uma das etapas mais importantes da formulação comportamental infantil é a
identificação de metas terapêuticas. As metas terapêuticas envolvem
comportamentos que devem ser modificados ao longo do processo psicoterápico.
Essas metas são estabelecidas de forma conjunta entre o terapeuta e os
cuidadores e entre o terapeuta e a criança, a partir das queixas trazidas pelos
clientes, sejam eles os cuidadores ou a criança, e das demandas identificadas
pelo terapeuta ao longo da avaliação comportamental realizada. Na formulação
comportamental, é imprescindível que tais metas sejam descritas de forma que
possibilite ao terapeuta avaliar se as intervenções propostas por ele estão
produzindo mudanças em direção às metas terapêuticas estabelecidas durante o
atendimento. É importante ressaltar que as metas terapêuticas se modificam à
medida que novos dados são coletados e mudanças nos comportamentos
perturbadores da criança são observadas. A seguir, são apresentados os tópicos a
204

serem incluídos nessa etapa da formulação comportamental e as orientações


relevantes.

Queixas iniciais
As queixas iniciais se referem aos relatos acerca dos comportamentos
perturbadores apresentados na triagem e durante a avaliação comportamental
inicial pelos cuidadores, assim como pela própria criança ou jovem. Ao se
realizar a formulação comportamental, podem ser reproduzidos relatos
frequentes usados pelos clientes para indicar os motivos que os levaram à busca
de ajuda profissional. O processo de identificação das queixas iniciais é difícil,
pois os cuidadores tendem a relatar causas internas para o comportamento da
criança ou se eximir do estabelecimento de contingências mantenedoras do
comportamento perturbador. É comum justificarem a emissão do comportamento
perturbador devido a características genéticas (p. ex., “Eu era igual a ele na
mesma idade”) e de personalidade (p. ex., “Ele sempre foi assim, muito
agressivo, desde pequeno batia e mordia quando contrariado, faz parte da
personalidade dele”) ou relatarem que já fizeram várias intervenções e que nada
surtiu o efeito esperado por eles (p. ex., “Quando ele fica agressivo, eu bato nele,
para ver se ele se acalma, para mostrar para ele que não pode ficar dessa forma.
Ele até para na hora, mas é só ser contrariado novamente que a agressividade
volta”). Nesse último caso, o comportamento de bater na criança, emitido pela
mãe, serve como modelo de resolução de conflito apresentado à criança, o que
contribui para a manutenção desse comportamento no repertório infantil7. A
identificação da queixa inicial pelo terapeuta possibilita a ele identificar quais os
valores importantes para a família, ou seja, os comportamentos apresentados
pela criança que são avaliados como adequados ou inadequados pelos
cuidadores.

Demandas adicionais identificadas pelo terapeuta


O terapeuta pode identificar “queixas implícitas” não apresentadas diretamente
pelos clientes, mas que estão relacionadas aos comportamentos de interesse. O
relato dos clientes, frequentemente, não é apresentado como o terapeuta gostaria
que fosse, ou seja, expressando todos os elementos da tríplice contingência –
ocasião, resposta e consequência. O terapeuta, então, precisa questionar o
cliente, de forma que os elementos da tríplice contingência sejam identificados e,
a partir deles, uma análise funcional seja estabelecida. É comum que a demanda
205

identificada pelo terapeuta divirja das queixas apresentadas pelo cliente. Nesses
casos, o terapeuta deve tomar cuidado para que o vínculo psicoterápico não seja
prejudicado, pois pode ocorrer de o terapeuta inexperiente, na tentativa de
acelerar o processo psicoterápico, apresentar a demanda terapêutica para o
cliente, que ainda não está pronto para lidar com a dificuldade apontada pelo
terapeuta. É importante lembrar que o estabelecimento das metas terapêuticas é
um processo contínuo e dinâmico na terapia e não se deve acelerar esse processo
junto ao cliente.
Para o estabelecimento das demandas, o terapeuta deve: (a) identificar temas
gerais relacionados às condições aversivas presentes na vida do cliente; (b)
identificar padrões comportamentais da criança e de seus cuidadores; (c)
identificar contextos históricos que favoreceram o desenvolvimento dos padrões
citados; (d) identificar efeitos que tais padrões produzem na vida do cliente; e (e)
realizar uma análise das variáveis motivacionais presentes na vida do cliente.

Metas terapêuticas
O estabelecimento de metas no processo psicoterápico torna mais concretos os
objetivos a serem alcançados por cada um dos participantes, esclarecendo o
direcionamento da psicoterapia junto a todos eles, mantendo-se sempre o foco na
criança. Independentemente das metas estabelecidas para cada participante, um
possível detalhamento na sua descrição pode envolver separá-las em curto e
longo prazo. Além disso, é possível indicar explicitamente as que se espera
alcançar (a) em sessão (p. ex., a criança emite um comportamento-alvo durante
atividade lúdica conduzida pelo terapeuta, como permanecer sentada por longo
período); e (b) no ambiente natural (p. ex., prática educativa alternativa que os
cuidadores devem adotar na rotina familiar). No processo psicoterápico infantil,
é importante estabelecer metas especialmente junto aos cuidadores, às crianças
ou a outros significativos, conforme discussão apresentada a seguir.

a. Metas terapêuticas junto aos cuidadores. Como já assinalado, para que


ocorram mudanças nos comportamentos perturbadores da criança, é
importante que os cuidadores modifiquem as contingências nas quais a
criança está inserida. O terapeuta e eles devem estabelecer conjuntamente
metas terapêuticas que os auxiliem no estabelecimento de tais mudanças, as
quais podem ser arranjos no ambiente físico (p. ex., mudar arranjos de
móveis dentro de casa, como no caso de local apropriado para estudar diante
206

de queixas acadêmicas), social (p. ex., mudanças de práticas educativas


parentais voltadas para a interação da criança, com diminuição da frequência
do uso de contingências aversivas e aumento da frequência do uso de
contingências reforçadoras) ou biológico (p. ex., procura por um profissional
da área médica).
b. Metas terapêuticas junto à criança. A criança é o membro mais importante
do processo psicoterápico infantil, e ela deve participar ativamente desse
processo, inclusive no estabelecimento de metas para os comportamentos
perturbadores apresentados por ela. Quando a criança participa desse
processo, e ela própria estabelece metas para si, há um aumento na adesão
ao processo psicoterápico. Por isso, é importante que o terapeuta eleja tais
metas junto à criança, tornando-a responsável pelo cumprimento dessas
metas. Assim como nas metas estabelecidas com os cuidadores, é possível
que as metas terapêuticas junto à criança sejam físicas (p. ex., mudança do
local de se sentar na sala ou mudança dos materiais escolares com o uso de
canetas coloridas durante o estudo), sociais (p. ex., exposição a novas
contingências sociais, como aumento na frequência de interações com seus
pares e mudança na forma de interagir com os cuidadores) ou orgânicas (p.
ex., tomar a medicação no horário correto).
c. Metas terapêuticas junto a outros significativos. Quando há o envolvimento
de outros adultos significativos na vida da criança, é importante também
estabelecer metas junto a eles. Por exemplo, é comum que profissionais da
escola participem do processo psicoterápico da criança quando há a presença
de queixas escolares. Metas terapêuticas com esses profissionais também
devem constar em uma formulação comportamental infantil.

A partir das queixas trazidas pelos responsáveis e da avaliação comportamental inicial realizada pelo
terapeuta, foram estabelecidas as seguintes metas terapêuticas para Miguel:

1. Metas terapêuticas junto aos cuidadores: (a) em curto prazo – inserção da criança em uma atividade
extracurricular que envolva a interação com outras crianças; e (b) em longo prazo – mãe identificar a
importância do estabelecimento de contingências que desenvolvam a autonomia de Miguel dentro de
casa.
2. Metas terapêuticas junto à criança: (a) em curto prazo – ensinar a criança a estabelecer repertórios
sociais adequados; e (b) em longo prazo – desenvolver autonomia e autoconhecimento.
3. Metas terapêuticas junto à escola: realizar as atividades sozinho e aumentar a frequência de interações
sociais adequadas na escola.

Análise funcional
207

A análise funcional é a identificação de relações de dependência entre


comportamento e variáveis ambientais e está associada a uma noção selecionista,
não mecanicista de causalidade (Sturmey, 1996). Segundo Matos (1999, p.10),
na Análise do Comportamento, “causa é sinônimo de função, que é sinônimo de
controle, que é sinônimo de descrição de relações funcionais”. Assim, a análise
funcional apresenta algumas características, tais como selecionismo como
modelo causal, externalismo, complexidade dos processos de determinação do
comportamento humano, variabilidade manifestada inter- e intrassujeitos e
idiossincrasia (Neno, 2003). Observa-se, portanto, que é possível estabelecer
uma análise funcional única para cada caso atendido, a depender das variáveis
que controlam o comportamento sob análise. O terapeuta infantil deve incluir,
em sua formulação comportamental, as análises funcionais observadas a partir
dos dados coletados na avaliação comportamental em um quadro com os três
elementos da contingência (ocasião, resposta e consequência) que facilite a sua
visua​lização, conforme apresentado na Quadro 6.1.

Quadro 6.1 Exemplo de análise funcional a ser incluída na formulação comportamental de Miguel

Ocasião Resposta Consequência e efeito

Histórico de ajuda fornecido pela mãe Miguel requer ajuda da Professora o ajuda
Professora apresenta a tarefa escolar professora para realizar as (reforçamento positivo)
tarefas escolares Diminuição no custo da
resposta

Intervenções e procedimentos psicoterápicos


Para que o terapeuta possa continuar sua formulação comportamental, é
importante apresentar as intervenções implementadas ou a serem
implementadas, a partir das metas estabelecidas e das análises funcionais
realizadas. Na formulação comportamental infantil, a apresentação das
intervenções se torna particularmente importante, tendo em vista que os
cuidadores ajudarão o terapeuta em sua implementação; por isso, a importância
de compartilharem do conhecimento acerca de cada uma delas. Para cada meta
estabelecida, é relevante apresentar a intervenção programada. Assim como há
diferentes metas estabelecidas para os cuidadores, para a criança e para outros
significativos, as intervenções também têm de ser estabelecidas considerando
esses três contextos de intervenção.
Os procedimentos psicoterápicos devem envolver a descrição das
intervenções programadas e implementadas pelo psicoterapeuta, identificando
208

como foram realizadas, quando e por quanto tempo, incluindo quantas sessões
foram realizadas com cada membro do processo psicoterápico. O relato dos
temas deve utilizar termos pautados nos princípios da Análise do
Comportamento ou no desenvolvimento humano que foram discutidos com os
cuidadores. Além disso, é importante descrever os materiais ou recursos
utilizados nas sessões com a criança e com os cuidadores. Caso tenha havido
sessões extraclínica com a criança, descrevê-las com objetivos específicos, além
de relatar os contatos com outros profissionais ou familiares.
A partir das metas terapêuticas estabelecidas, as intervenções programadas para o aumento de
comportamentos concorrentes aos comportamentos perturbadores apresentados por Maria Júlia são:

1. Junto à avó materna: diminuição da atenção contingente a relatos de doença ou dores apresentados
pela jovem e aumento da atenção contingente a comportamentos considerados adequados emitidos
por Maria Júlia, como a ajuda dada nos cuidados com os irmãos.
2. Junto à mãe: aumento da frequência de atividades reforçadoras realizadas com Maria Júlia.
3. Junto à Maria Júlia: promoção de autoconhecimento, inserção em atividades reforçadoras com pares,
mãe e padrasto.

Foram realizadas três sessões com os cuidadores de Miguel, oito sessões com a criança e uma visita à
escola. Nessas sessões, foram implementadas algumas intervenções pelo terapeuta, com o objetivo de
aumentar os comportamentos de autonomia de Miguel, além de suas habilidades sociais na interação
com outras crianças, conforme as metas terapêuticas estabelecidas.

1. Intervenções realizadas com os cuidadores: orientação parental voltada para o desenvolvimento de


autonomia de Miguel, discutindo com a mãe a importância de ele ser exposto a contingências nas
quais não há a sua ajuda. Foi discutido também o procedimento de esvanecimento da ajuda da mãe
em atividades rotineiras, como tomar banho, escovar os dentes e arrumar os materiais. Além disso,
Miguel foi inserido em uma atividade extracurricular (judô), como forma de aumentar a frequência
de oportunidades de interação com pares. O pai também se prontificou a levar Miguel ao parque com
mais frequência, de modo que ele pudesse brincar com outras crianças.
2. Intervenção realizada com Miguel: foram utilizados jogos que envolvessem o ganhar e perder, com o
objetivo de que Miguel fosse exposto a situações de perda, possível consequência presente nas
interações com os pares. Trabalhou-se a modelação de comportamentos verbais vocais de interação
com outras crianças (p. ex., quais assuntos conversar, como falar e respeitar as vocalizações emitidas
pelos pares).
3. Intervenção realizada na escola: a professora foi orientada a realizar um procedimento de
esvanecimento da ajuda dada à criança durante as atividades escolares e ser uma mediadora das
interações entre Miguel e os colegas na escola.

Resultados
Quando a formulação comportamental envolve um processo psicoterápico que já
acabou ou que está adiantado, é possível identificar os resultados das
intervenções feitas. Nesse caso, é importante o terapeuta identificar as mudanças
209

ocorridas com relação: (a) aos comportamentos-alvo e alternativos apresentados


pela criança; e (b) à interação dela com os cuidadores e com outras pessoas
significativas. A fim de avaliar os resultados de suas intervenções, o terapeuta
deve descrever as medidas utilizadas para mensuração de progresso. Por fim,
para aqueles casos ainda em andamento, o terapeuta deve expor quais metas
ainda precisam ser alcançadas ou quais padrões de comportamento já
modificados ainda devem ser fortalecidos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A formulação comportamental consiste em um recurso a ser construído gradual e
continuamente pelo terapeuta analítico-comportamental a fim de que possa
planejar e avaliar suas intervenções em um Caso clínico, assim como divulgar
para diferentes audiências as mudanças comportamentais produzidas por tais
intervenções. Ao compilar dados individuais e do contexto familiar da criança,
da sua história de vida, dos padrões comportamentais estabelecidos e almejados
e do processo psicoterápico, a formulação comportamental contribui para a
organização de amplo conjunto de dados obtidos ao longo de toda a avaliação
comportamental e, com isso, para a tomada de decisões durante todo o processo
psicoterápico. Tanto o terapeuta iniciante como o terapeuta experiente podem
utilizar esse recurso de modo a favorecer o relato formal de um Caso clínico, o
que pode ser requerido nas interações com profissionais das áreas jurídica e
educacional, por exemplo, ou mesmo favorecer a auto-observação no que se
refere a redirecionamentos na aplicação de técnicas/procedimentos diversos.
Quando se remete à TACI, a formulação comportamental se torna evidentemente
útil, na medida em que se desenvolve em meio a um processo de maior
complexidade: há múltiplos informantes, diferentes perspectivas de análise a
serem consideradas, inúmeros comportamentos-alvo a serem alterados
simultaneamente, variáveis indivi​duais que afetam a adesão de cada cliente ao
processo psicoterápico, necessidade do uso de recursos lúdicos, análise do
comportamento de distintos adultos manipulando contingências familiares, entre
outros.
A principal função da formulação comportamental, no entanto, estaria em
embasar a elaboração de análises funcionais que envolvem desde a formulação
de hipóteses clínicas até a manipulação direta de variáveis que permitam alterar
contingências relevantes a cada caso. Uma vez que não há um pacote de
intervenções padronizado a ser implementado pelo terapeuta diante de queixas
210

aparentemente similares apresentadas por diferentes clientes, em especial os


cuidadores, o terapeuta precisa colher e combinar informações e observações
que permitam realizar análises funcionais únicas, idiossincráticas. Ao se
comprometer com a redação de uma formulação comportamental, o terapeuta
pode não apenas aprimorar suas análises e intervenções, como pode também
organizar um produto da avaliação psicológica conduzida por ele, o qual
embasaria uma apresentação em evento científico, a redação de um artigo ou
mesmo o relato oral para outros terapeutas em grupo de supervisão clínica, por
exemplo.
É, portanto, desejável defender que a formulação comportamental seja
regularmente feita pelo terapeuta, ainda que este atue em clínica particular sem a
previsão de que a compartilhará imediata e diretamente com os clientes ou em
contextos profissionais. O exercício de construção de uma formulação
comportamental atenderia prioritariamente às necessidades do Caso clínico em
si e beneficiaria de forma direta sua própria atuação, favorecendo a auto-
observação frequente e o desenvolvimento de habilidades de escrita e análise
como profissional em formação continuada.

NOTAS
1. Terminologia proposta por Israel Goldiamond (1974) de modo a enfatizar que um comportamento
considerado “irracional”, “desadaptativo”, “disfuncional” ou “inadequado”, de acordo com a
nomenclatura frequentemente adotada ao se identificar alvos da psicoterapia, tem funções
específicas que tornam compreensível sua aquisição e manutenção no repertório de um indivíduo.
Quando se analisa uma matriz de contingências, tal comportamento faz sentido, torna-se
compreensível dadas as alternativas comportamentais disponíveis.
2. O termo “cuidador/a/es” será utilizado para indicar indivíduos responsáveis pelas crianças
considerando o atendimento psicoterápico (em termos legais) ou no que se refere à rotina familiar,
sendo frequentemente seus pais biológicos, mas não se restringindo a eles. Diante da diversidade
contemporânea de configurações familiares, podem ser tios, avós, irmãos mais velhos ou babás, por
exemplo.
3. O capítulo de Brito e Naves, neste livro, também dá dicas e exemplifica a elaboração da formulação
comportamental de crianças.
4. É importante ressaltar que os responsáveis pelas crianças, cujo Caso clínico será discutido em
sessões de supervisão clínica, devem estar cientes dessas supervisões e assinar um termo de
consentimento livre e esclarecido no qual autorizam sua discussão em supervisão individual ou em
grupo e com qual objetivo. Essas situações são comuns em clínicas-escola, as quais têm por objetivo
a formação do aluno-terapeuta durante cursos de graduação ou formação. Os responsáveis, ao
procurarem essas clínicas-escola, são informados, já na primeira sessão, de que o Caso clínico será
discutido em supervisão clínica em grupo.
211

5. Serão apresentados dois casos fictícios como exemplo da elaboração de uma formulação
comportamental.
6. Para uma maior discussão acerca dos efeitos de uma rotina rígida ou flexível voltada para o
desenvolvimento da criança, ver Weber (2005/2007) e Gomide (2004).
7. Sobre os efeitos da punição no comportamento humano, ver Sidman (1989/2003), Cameschi e
Abreu-Rodrigues (2005). Já sobre o histórico do uso da punição como forma de educar a criança,
ver Azevedo e Guerra (2001).

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213

Weber, L. (2007). Eduque com carinho para cuidadores e filhos. Curitiba: Juruá Editora. (Obra
originalmente publicada em 2005).
214

7
O uso do desenho na avaliação
de repertórios
comportamentais de crianças
Cíntia Figueiredo | Ana Rita Coutinho Xavier Naves

A análise funcional representa a principal ferramenta de investigação do analista


do comportamento. Independentemente da área de atuação, é esse instrumento
que permitirá ao profissional identificar variáveis de controle do
comportamento-alvo (antecedentes e consequentes). A partir da compreensão da
relação estabelecida entre o organismo e eventos ambientais específicos, torna-se
possível a elaboração de intervenções que busquem atender às demandas
terapêuticas identificadas na interação entre cliente e terapeuta.
Profissionais que trabalham de acordo com os princípios da Análise do
Comportamento utilizam a análise funcional como ferramenta de coleta de dados
e intervenção. Frequentemente, a bibliografia refere-se ao seu uso como
ferramenta essencial no contexto clínico analítico-comportamental relacionado
ao cliente adulto (Chiesa, 1994/2006; Haynes & O’Brien, 1990; Meyer, 2001;
Neno, 1999; Owens & Ashcroft, 1982; Samson & McDonnel, 1990; Sturmey,
1996; Vasconcelos, Naves, & Ávila, 2010), esquecendo-se das especificidades
da clientela infantil.
A terapia com crianças tem características específicas, como (a) a
importância do trabalho lúdico; (b) o início da terapia decidido pelos pais; (c) a
definição de queixas estabelecida pelos pais; e (d) o maior número de pessoas (p.
ex., pais, professores e babás) envolvidas no processo terapêutico (Del Prette,
2006). Ressalta-se a necessidade de aumentar os cuidados, além do
desenvolvimento de pesquisas, em relação à utilização de técnicas e ferramentas
215

analítico-comportamentais sem a realização prévia de uma análise funcional


adequada voltada para a terapia com crianças. Considerando que a análise
funcional identifica as variáveis que exercem controle sobre o comportamento,
essa ferramenta possibilita ao psicólogo realizar intervenções coerentes com as
contingências presentes no contexto, aumentando a eficácia de sua atuação
terapêutica.
O presente trabalho tem como objetivo a apresentação de uma técnica que
possibilita a rea​lização de análise funcional com crianças por meio do desenho.
A clientela infantil não possui repertório verbal suficiente e necessário para a
compreensão de relações funcionais discutidas principalmente por meio do
comportamento verbal vocal. As crianças compreendem melhor relações
funcionais por meio de elementos concretos como o desenho, pois esse recurso,
além de ser uma atividade lúdica frequentemente reforçadora para a criança, não
exige um repertório verbal vocal sofisticado.
Este capítulo começa com uma breve discussão sobre o conceito de análise
funcional dentro da terapia analítico-comportamental e, em seguida, apresentam-
se características específicas da participação da criança dentro do processo
terapêutico, além da utilização do desenho no contexto da terapia analítico-
comportamental infantil. Por fim, serão descritas metodologia, construção do
instrumento e sua utilização em um Caso clínico.
A proposta de realização de análise funcional com crianças por meio do
desenho surge da necessidade de compreender relações funcionais dentro do
processo terapêutico. Assim, desenvolveu-se uma técnica com a qual, por meio
do desenho, a criança consegue estabelecer relações entre o seu comportamento
e eventos ambientais (antecedentes e consequentes).
Espera-se, com essa proposta, contribuir para o desenvolvimento de recursos
lúdicos na terapia analítico-comportamental infantil e, consequentemente, para a
eficácia do processo terapêutico, assim como alertar para a necessidade de
elaborar pesquisas que questionem e enriqueçam os conhecimentos teórico-
conceituais e práticos na área em estudo.

ANÁLISE FUNCIONAL
A Análise do Comportamento propõe a compreen​são do comportamento por
meio da investigação de relações ordenadas entre o organismo e o ambiente.
Rejeita explicações mentalistas sobre os objetos de investigação, estudando-os
216

de forma científica. A abordagem lida com o seu objeto de estudo de forma


análoga ao método das ciências naturais. Isso significa dizer que a abordagem
busca regularidades entre os eventos investigados. Denomina-se contingência
uma relação de dependência entre variáveis independentes (antecedentes e
consequentes) e dependentes (comportamento). Segundo Todorov (1985), o
termo “contingência tríplice” é corretamente aplicado quando há a identificação
de três termos inter-relacionados: o estímulo discriminativo, a resposta e a
consequência. “Os analistas do comportamento procuram relações causais na
interação entre comportamento (a pessoa ou outro organismo) e aspectos do seu
ambiente. Esta ênfase (...) é a direção na qual os analistas do comportamento
procuram relações que explicam seu objeto de estudo (Chiesa, 1994/2006, p.
114-115).”
O termo “análise funcional” foi, inicialmente, utilizado por Skinner a partir
do sentido dado por Ernst Mach (1838-1916), relacionado à ordem identificada
em eventos da natureza. O autor de Cumulative Record começou a empregar o
termo ao fazer referência às relações de regularidade encontradas entre estímulos
e respostas em estudos sobre o comportamento reflexo (Skinner, 1959/1961). A
noção de análise funcional está diretamente relacionada ao modelo de seleção
por consequências, que ocorre nos três níveis de variação e seleção do
comportamento (filogenético, ontogenético e cultural), evitando explicações
internalistas ou simplistas sobre o seu objeto de estudo.
Skinner, em Sobre o Behaviorismo (1974/1995) e em Ciência e
Comportamento Humano (1953/1978), discute análise funcional ou causal como
uma análise das variáveis externas das quais o comportamento é função. O
comportamento do indivíduo é a variável dependente, e os eventos ambientais
externos que estabelecem relação funcional com o comportamento são as
variáveis independentes. Destaca-se a necessidade de existir uma relação de
contingência entre as variáveis, estabelecendo uma dependência entre os eventos
em análise.
Os estímulos antecedentes são ocasião para a ocorrência do comportamento,
enquanto os consequentes fortalecem ou enfraquecem classes comportamentais.
Dessa forma, comportamentos operantes são compreendidos a partir da sua
relação com a consequência do comportamento emitido, podendo ser analisados
a partir do aumento (operação de reforço) ou da diminuição (operação de
punição) da probabilidade futura da emissão da resposta.
Diferencia-se, assim, a abordagem funcionalista (descrição com base na
função), externalista (considera variáveis externas ao comportamento para
217

explicá-lo, como eventos físicos, sociais ou mesmo biológicos) e idiográfica


(visão particular, individualizada do ser humano), na qual se baseia a Análise do
Comportamento, da visão topográfica (descrição com base na forma do
comportamento), internalista (considera variáveis internas para explicar o
comportamento) e nomotética (considera leis gerais), na qual se baseiam outras
abordagens psicológicas. A análise funcional busca identificar a função do
comportamento em sua relação com o ambiente, permitindo a avaliação de
padrões de comportamento e uma compreensão mais ampla da queixa
apresentada pelo cliente e de outros repertórios comportamentais relevantes para
análise.
Há uma escassez de trabalhos científicos que discutam aspectos teóricos e
conceituais do termo “análise funcional”, o que cria oportunidade para que o
conceito seja utilizado com diferentes significados (Haynes & O’Brien, 1990;
Neno, 1999; Owens & Ashcroft, 1982; Samson & McDonnel, 1990; Sturmey,
1996; Vasconcelos et al., 2010). Essa situação dificulta tanto a comunicação dos
profissionais entre si e com a sociedade quanto a apresentação de resultados de
estudos científicos e a aplicação da teoria. Assim, torna-se necessária a
contribuição de pesquisadores no sentido de construir uma definição que
contemple os diferentes aspectos que o termo abrange. Questiona-se inclusive a
prática profissional, pois, se há diferentes definições para a ferramenta
fundamental de trabalho do analista do comportamento, acredita-se que há
também diferentes aplicações sendo feitas, o que compromete o resultado da
intervenção.
Hawkins discute sobre o caráter singular das relações funcionais, também
defendido por outros autores (Haynes & O’Brien, 1990; Sturmey, 1996),
destacando que “as funções que se descobrirão em um caso específico serão
únicas, individuais ou idiográficas” (Hawkins, 1986, p. 371). Cada análise
funcional é singular e exclusiva para aquele contexto, podendo haver diferentes
análises em um determinado caso ou mesmo diferentes análises em diferentes
momentos da vida do indivíduo.
Para Samson e McDonnel (1990, p.261), a análise funcional é definida como
“um método de explicar fenômenos, que envolve a geração de hipóteses com
respeito a dados observáveis e não observáveis. Ela busca explicar e prever as
funções de um fenômeno por meio do exame das relações que contribuem para
ele”1.
218

Sturmey (1996) acrescenta que a análise funcional consiste em uma forma de


avaliação com caráter idiográfico e direcionada para o desenvolvimento de um
processo terapêutico programado de forma individual. Para isso, são excluídas as
variáveis que têm um alcance insignificante ou que não podem ser modificadas,
permitindo que o terapeuta simplifique os elementos com os quais irá trabalhar,
ou seja, as variáveis que podem ser modificadas ao longo do processo
terapêutico.
Haynes e O’Brien (1990), por sua vez, definem análise funcional como a
identificação de relações funcionais importantes, controláveis e causais
(características aplicáveis somente às variáveis que mantêm relação funcional
com o comportamento), que estão relacionadas com um conjunto de
comportamentos de um determinado cliente. Os autores afirmam que, a partir da
aplicação de diferentes métodos de avaliação comportamental, tem-se como
resultado relações funcionais que fazem parte da análise funcional.
A análise funcional pode ser tomada como produto no sentido de que já é uma proposição de relações, a
partir de uma coleta e análise sistemática de dados do caso sob exame. (...) a preo​cupação é com a
identificação de relações ambiente-comportamento decorrentes da história ambiental dos indivíduos e
com o planejamento de uma intervenção baseada naquela identificação. (...) a análise funcional assume
características particulares, que podem ser resumidas nos seguintes pontos tratados acima: a)
selecionismo como modelo causal e funcionalismo como princípio de análise; b) externalismo como
recorte de análise; c) complexidade, variabilidade, e caráter idiossincrático das relações
comportamentais; d) critério pragmático na definição do nível de intervenção; e) distinção entre alcance
da avaliação e alcance da intervenção (Neno, 1999, p. 39-40).

Sobre seus benefícios, Moura, Grossi e Hirata (2009) destacam que a análise
funcional permite a realização de uma intervenção dinâmica por possibilitar a
compreensão de relações de contingências que são determinantes e
mantenedoras de um determinado comportamento-queixa. Permite também a
elaboração de estratégias de intervenção que modificam de forma eficaz as
contingências, contribuindo para o desenvolvimento e a saúde do cliente. Lalli e
Kates (1998) ressaltam que a análise funcional tem ajudado no desenvolvimento
de tratamentos baseados na função do comportamento tido como problema. Os
autores defendem que a análise funcional é uma forma segura de avaliação por
fornecer informações confiáveis sobre os determinantes ambientais do
“comportamento-problema”.
A terapia analítico-comportamental tem como um dos seus objetivos ensinar
o cliente a discriminar as variáveis que exercem controle sobre o seu
comportamento, ou seja, desenvolver o repertório de fazer análises funcionais de
seu próprio comportamento. Assim, o cliente passará a ser capaz de investigar,
219

identificar, analisar e manipular os eventos ambientais que interferem na


probabilidade de emissão de um determinado comportamento. Skinner
(1989/1991) fala da psicoterapia como um esforço para melhorar a auto-
observação, uma tentativa de identificar qual resposta está sendo emitida e as
causas dessas respostas.
A importância do papel do terapeuta: sua sensibilidade e habilidade para discriminar as contingências em
operação no contexto de vida do cliente e no contexto terapêutico, bem como sua capacidade para levar
o cliente a discriminá-las e a influenciá-las, são diretamente proporcionais ao grau de autoconhecimento
que o cliente pode atingir (Guilhardi & Queiroz, 1997, p. 47).

Percebe-se uma tendência em ressaltar a importância de desenvolver no


repertório do cliente adulto o comportamento de realizar análises funcionais,
descartando-se a possibilidade e necessidade de adaptar ou criar estratégias para
o desenvolvimento desse repertório em crianças. “Vale ressaltar que na clínica
estas tarefas geralmente são feitas em conjunto com o cliente, especialmente no
caso de adultos ‘normais’” (Meyer, 2001, p. 30). Se esse repertório é tão
importante no processo terapêutico de adultos, por que não desenvolvê-lo
também com crianças? A partir desse questionamento, pretende-se, neste texto,
apresentar um recurso lúdico para a aprendizagem do comportamento de realizar
análises funcionais na terapia analítico-comportamental infantil.

A participação da criança no processo terapêutico da


terapia analítico--comportamental infantil
A terapia analítico-comportamental infantil (TACI), segundo Vasconcelos
(2001), consiste em uma denominação utilizada para a prática clínica orientada
pelos pressupostos filosóficos do Behaviorismo Radical e pelos princípios da
Análise do Comportamento junto ao atendimento de crianças. A autora descreve
que a TACI trabalha com a construção de repertórios comportamentais que irão
concorrer com comportamentos menos adaptativos, resultando, assim, na seleção
de respostas que possuam reforçadores como consequência. Nesse processo,
trabalha-se com a análise funcional (buscando-se a função do comportamento), a
partir de uma visão idiográfica, na qual serão identificadas variá​veis envolvidas
com a queixa em estudo. A prevenção deve ser outra preocupação do psicólogo,
ao buscar identificar possíveis variáveis independentes, presentes no contexto da
criança, que podem, futuramente, aumentar a probabilidade de que
“comportamentos-problema” ocorram.
220

O processo terapêutico com crianças tem características gerais semelhantes


ao processo terapêutico com adultos; entretanto, há aspectos peculiares ao
atendimento infantil, conforme será apresentado a seguir. Sobre a postura do
terapeuta no atendimento a crianças, Moura e Venturelli (2004) destacaram o
frequente uso da fantasia como procedimento de intervenção e avaliação. A
utilização de estratégias lúdicas em contexto clínico é outra característica do
atendimento de crianças.
Nas primeiras sessões, é importante discutir com as crianças a organização
da terapia, de modo que “o terapeuta deve começar explicando para ela a
respeito do funcionamento da terapia” (Moura & Venturelli, 2004, p. 21). Elas
precisam saber o significado de um processo terapêutico, o que estão fazendo
dentro de um contexto clínico e para que serve a terapia. Todo esse trabalho deve
ser feito utilizando-se uma linguagem lúdica e acessível às crianças. Assim, elas
serão capazes de compreender que não estão indo à terapia para brincar, como
costumam explicar, mas, sim, para melhorar um determinado “comportamento-
problema” estabelecido por elas próprias ou pelos pais.
Autores têm destacado que, no atendimento a crianças, a determinação da
queixa tem sido feita pelos pais (Del Prette, 2006; Del Prette, Del Prette, &
Meyer, 2007; Löhr, 1999; Moura & Venturelli, 2004; Queiroz & Guilhardi,
2002; Conte & Regra, 2000). Diferentemente do adulto, as crianças vão para a
terapia a partir de uma iniciativa dos responsáveis, que identificam sofrimento
nos próprios filhos ou nas pessoas que lidam com eles (sofrimento social).
Na terapia infantil, a peculiaridade da avaliação diagnóstica começa na própria definição da queixa, pois
raramente é apresentada pela criança e isso pode interferir no controle do terapeuta sobre a situação do
atendimento, especialmente no início do processo. Na origem da queixa, existem membros da
comunidade social da criança que estão incomodados com alguns de seus comportamentos (e não a
própria criança, na maioria dos casos) e que então definem: (a) a necessidade de atendimento; (b) o
profissional que irá prestar o serviço; (c) o que consideram problema para a criança e o seu entorno (Del
Prette, 2006, p. 7).

Porém, ressalta-se a importância de estimular a criança a estabelecer os seus


próprios objetivos terapêuticos (Del Prette, 2006; Del Prette, Silvares, & Meyer,
2005; Moura & Venturelli, 2004). A adaptação para uma linguagem acessível à
compreensão infantil é necessária, questionando-se, por exemplo, em que
aspecto da sua vida gostaria de receber a ajuda do psicólogo, lembrando que
pode ser algo que acontece em qualquer ambiente (p. ex., casa, escola e esporte)
e que existe sigilo na relação terapeuta-criança. Del Prette (2006) ressalta que,
quando se consegue estabelecer uma aliança terapêutica com a criança, por meio
221

do esclarecimento dos objetivos e dos procedimentos, diminui-se seu


desconforto e aumenta-se a sua adesão ao tratamento.
Quando se encontram no consultório, um espaço onde o cliente percebe que
tem certa autonomia e valorização de seus sentimentos, crianças passam a
engajar-se no processo terapêutico com um compromisso análogo ao dos
adultos. Muitas vezes, entram no consultório relatando comportamentos
saudáveis que emitiram durante a semana ou dificuldades que encontraram ao
tentar realizar uma atividade proposta pelo terapeuta. Buscam emitir
comportamentos alternativos e compreendem as contingências que controlam
seu comportamento.
O atendimento infantil envolve não somente o trabalho com crianças, mas
também com outras pessoas que fazem parte da rotina do cliente, como pais,
irmãos, babás, avós, professores e outros profissionais que façam parte da equipe
de saúde e educação (Queiroz & Guilhardi, 2002; Silvares, 2000). O terapeuta
analítico-comportamental precisa compreender o comportamento da criança e,
para isso, muitas vezes, precisa coletar informações com pessoas significativas
(Conte & Regra, 2000; Regra, 2000). Da mesma forma, ao elaborar
intervenções, é necessário orientar as pessoas que estarão em contato com a
criança e criar contingências que facilitem a generalização para o ambiente
natural do cliente.
Conte e Regra (2000) afirmam que, por meio do processo terapêutico, os pais
devem tornar-se analistas do comportamento de seus filhos e deles próprios, em
vez de simples mediadores. Acredita-se que essa deve ser uma postura
desenvolvida e mantida não só pelos pais, mas pelos indivíduos significativos no
cotidiano da criança. Vasconcelos (2002, p.152) destaca que “o treinamento de
pais e professores envolve um processo voltado para a análise funcional dos
comportamentos emitidos pela criança e por outros membros da família”.
Essa postura profissional vai de encontro à imagem do atendimento
psicológico restrito ao consultório. Entende-se que, se o comportamento não
ocorre em contexto clínico e não foi possível a coleta de informações suficientes
sobre os eventos que exercem controle sobre o comportamento por meio do
relato verbal, torna-se necessária a observação direta em ambiente natural. Essa
medida contribui para o desenvolvimento de um tratamento coerente com as
contingências que estão relacionadas com o “comportamento-problema” e,
consequentemente, para um resultado terapêutico mais eficaz.
222

Diante das características específicas da terapia analítico-comportamental


infantil, observa-se que o terapeuta analista do comportamento que atende
crianças precisa desenvolver determinadas habilidades. Conte e Regra (2000)
destacam algumas dessas habilidades que são importantes para o processo
terapêutico: a) empatia e afeto (envolve o sigilo, a ideia de que a terapia é para a
criança e não para a família, possibilidade de negociação, humor, uso de padrões
verbais semelhantes ao da criança e definição do que a criança quer que mude);
b) compreensão (descrição de contingências que reduzem comportamentos de
esquiva por medo); c) aceitação (ausência de crítica aos comportamentos
inadequados); d) diretividade (encorajamento para enfrentamento de situações
difíceis, prescrição de tarefas e imposição de limites sem confronto); e)
questionamento (uso do questionamento reflexivo, favorecendo a análise
funcional, novas discriminações e o estabelecimento de novas relações).
A utilização de estratégias lúdicas em contexto clínico é outra característica
do atendimento a crianças. Segundo Del Prette (2006, p.4), “o contexto lúdico
pode ser utilizado com objetivos de avaliação do repertório da criança,
permitindo o acesso indireto a seus pensamentos e sentimentos e o acesso mais
direto às suas respostas abertas, em relação com variáveis de controle
ambientais”. Dessa forma, será apresentada a seguir uma estratégia lúdica que
pode ser utilizada no atendimento clínico infantil para o desenvolvimento de
análises funcionais.

Desenvolvimento de análise funcional com crianças


Comunidades de discussões científicas têm indicado a importância em promover
contingências que possibilitem o desenvolvimento de um papel ativo do cliente
no processo terapêutico. No atendimento infantil, a criança também precisa se
apresentar como ativa ao longo do processo terapêutico. A literatura na área da
terapia analítico-comportamental infantil tem enfatizado a possibilidade de
crianças realizarem análise funcional, sendo essa uma atividade fundamental na
terapia (Conte & Regra, 2000; Moura & Azevedo, 2001; Moura & Venturelli,
2004; Silvares & Gongora, 2000; Torres & Meyer, 2003).
Quando o cliente consegue identificar as relações entre seus comportamentos abertos e encobertos e
perceber de que variáveis eles são função, está mais apto a modificar seu próprio comportamento e
interferir nas contingências a ele relacionadas, podendo ampliar seu repertório de forma mais
independente. Isso é válido e possível mesmo para crianças, resguardando-se os limites impostos por seu
desenvolvimento global (Conte & Regra, 2000, p. 90).
223

Em terapia analítico-comportamental, o psicólogo infantil busca também


analisar, com a própria criança, os antecedentes e consequentes de tais
comportamentos, para confirmar a análise hipotética por ele levantada, na
entrevista com seus pais (Silvares & Gongora, 2000). Acredita-se que se devem
analisar os antecedentes e consequentes também de comportamentos
estabelecidos pela criança, pois é importante que ela mesma proponha objetivos
terapêuticos, como foi discutido anteriormente.
Essa atividade que o terapeuta pode desenvolver com a criança proporciona
benefícios ao processo terapêutico, contribuindo para o desenvolvimento
saudável de seus clientes. É necessário desenvolver com crianças o repertório de
realizar análises funcionais, tornando-as capazes de estabelecer relações entre
seus comportamentos, sejam eles privados ou públicos, e eventos ambientais,
resguardadas as limitações de acesso ao conjunto de variáveis envolvidas no
controle do problema (Moura & Venturelli, 2004).
O comportamento de fazer análise funcional é um comportamento operante
como qualquer outro, segue os mesmos princípios e pode ser aprendido e
mantido. O terapeuta precisa organizar contingências de reforçamento para
desenvolvê-lo e mantê-lo no repertório do cliente. Assim, a criança aprende que
o seu comportamento produz consequências no ambiente, o que a torna capaz de
compreender e modificar contingências de forma que se aumente a probabilidade
de emissão de comportamentos que produzam consequências reforçadoras.
Quando o terapeuta ajuda a criança a identificar e descrever essas análises
funcionais de seu próprio comportamento, ele está ajudando-a a desenvolver
autoconhecimento e a expressá-lo adequadamente, envolvendo, portanto, um
processo de aprendizado (Conte & Regra, 2000).
Torres e Meyer (2003) escreveram um artigo com o objetivo de discutir a
possibilidade de, por meio de atividades lúdicas, realizar análise funcional com a
criança no contexto da terapia. As autoras afirmam que, para realizar uma
análise funcional, o primeiro passo consiste em identificar um comportamento
de interesse, e o segundo, identificar relações entre esse comportamento e as
variáveis ambientais, descobrindo os eventos que exercem controle sobre a
resposta em análise. Relatam um caso de atendimento infantil no qual o jogo
funcionou como um instrumento facilitador na interação entre cliente e
terapeuta, permitindo a participação do cliente na compreensão de seu
“comportamento-problema”. Elas falam sobre a possibilidade de colocar em um
mesmo cartaz os “comportamentos-problema”, os comportamentos
224

incompatíveis e suas prováveis consequências, facilitando a comparação visual


entre os benefícios e prejuízos que as opções oferecem.
Moura e Venturelli (2004) estabelecem como uma das etapas da terapia
comportamental infantil selecionar qual comportamento poderia ser emitido na
mesma situação e quais consequên​cias ele poderia produzir. A literatura acerca
da TACI destaca a importância não só de identificar relações funcionais entre
comportamento e eventos ambientais, mas também de encontrar
comportamentos alternativos para substituir os comportamentos tidos como
perturbadores, ou seja, o terapeuta deve buscar desenvolver no repertório da
criança comportamentos que tenham a mesma função dos comportamentos
perturbadores, mas que sejam mais adequados socialmente. Uma das estratégias
utilizadas pelo terapeuta infantil para o desenvolvimento do repertório de
realizar análises funcionais é a brincadeira, que pode incluir manuseio de jogos,
pinturas e desenhos.

A função do brincar
Na língua portuguesa, descrevemos o comportamento de brincar principalmente
como uma diversão de caráter infantilizado. Pode-se ilustrar essa afirmação a
partir de algumas definições do verbo encontradas no Dicionário Aurélio, como:
a) divertir-se infantilmente, entreter-se em jogos de crianças; b) divertir-se,
recrear-se, entreter-se, distrair-se, folgar; c) agitar-se alegremente; foliar, saltar,
pular, dançar; d) dizer ou fazer algo por brincadeira; zombar, gracejar; e)
divertir-se pelo carnaval, tomando parte nos folguedos carnavalescos; f) gracejar,
zombar (Ferreira, 2004).
Definições sobre o brincar baseadas na topografia do comportamento (como
andar em círculos ou movimentar pernas e braços para cima e para baixo)
também não são suficientes para a análise do comportamento, pois estão
relacionadas apenas à forma do objeto em estudo, sendo ausentes informações
sobre a sua função e a sua relação com o ambiente no qual ocorre.
Em contraposição a essa visão popular sobre o brincar, algumas ciências
buscam lidar com o tema de forma estruturada. A Etologia, por exemplo,
considera o comportamento em discussão como um treino de repertórios
essenciais para o desenvolvimento de comportamentos bastante especializados
que são característicos de animais carnívoros de grande porte e de primatas
adultos (Carvalho, 1989). Na educação, o brincar é considerado uma situação de
aprendizagem e já foi visto como uma atividade inata e espontânea (Wajshop,
225

1995). Na Psicologia, há uma grande variedade de abordagens e, assim, uma


diversidade de enfoques sobre a brincadeira (Gil & de Rose, 2003).
Para a Análise do Comportamento, o brincar consiste em um comportamento
operante como qualquer outro, ou seja, é definido pela multideterminação dos
três níveis de variação e seleção (filogenético, ontogenético e cultural) e é
afetado pelas consequências que produz no ambiente. Essa relação de interação
com o ambiente possibilita a compreensão e elaboração de intervenções sobre o
comportamento de brincar.
A proposta de análise da brincadeira de Gil e de Rose (2003) baseia-se na
descrição e explicação do desenvolvimento humano, incluindo eventos sobre a
aquisição do comportamento de formular e apresentar instruções e de segui-las
ou alterá-las. Aponta-se, então, para a necessidade de investigar padrões
sistemáticos de contingências ao longo da vida e algumas mudanças
comportamentais que ocorrem, destacando a importância dos seus resultados
para o desenvolvimento do repertório do indivíduo.
Enfoca-se, então, o brincar como uma cunha comportamental, que é definida
por Rosales-Ruiz e Baer (1997) como:
Uma mudança de comportamento que tem consequências para o organismo além da mudança em si
mesma, algumas das quais podem ser consideradas importantes. Isso obriga-nos a desenvolver os
critérios de importância. (...) qualquer mudança de comportamento resulta de alterações na interação
entre o organismo e seu ambiente. O que torna uma mudança de comportamento uma cunha é que ela
expõe o repertório do indivíduo a novos ambientes, especialmente a novos reforçadores e punidores,
novas contingências, novas respostas, novos controles de estímulos, e a novos grupos de manutenção ou
destruição de contingências. Quando alguns ou todos esses eventos acontecem, o repertório do indivíduo
se expande, ele encontra uma seleção mantenedora diferente, tanto de novos como de antigos
repertórios, e que talvez conduza a algumas cunhas novas (p. 534).

Segundo de Rose e Gil (2003), o comportamento de brincar com parceiros


seria considerado uma cunha comportamental na medida em que se constitui em
relações de episódios instrucionais nas quais ocorre a apresentação de uma
instrução, uma resposta ocasionada pela instrução e uma consequência liberada
pelo agente instrucional. Na brincadeira, os pares invertem os papéis de agente
instrucional e de emissor das respostas instruídas (falante e ouvinte), produzindo
contingências favoráveis para o desenvolvimento de um repertório instrucional
complexo. Ocorre uma sofisticação do repertório verbal, tanto como falante
quanto como ouvinte. Dessa forma, o conceito de cunha comportamental pode
ser aplicado ao brincar, pois a brincadeira consiste em uma oportunidade para
modificar vários repertórios da criança, possibilitando o acesso a novos
ambientes, que irão, por sua vez, dar origem a novos comportamentos. Cada uma
226

dessas habilidades possibilitará à criança a sua exposição a novas contingências,


favorecendo o seu desenvolvimento (Gil & de Rose, 2003).
Na terapia analítico-comportamental infantil, o lúdico tem funções
específicas dentro do processo de atendimento psicológico. O brinquedo
usualmente apresenta diferentes funções, como estímulos discriminativos,
modelos, instruções e consequências, de tal modo que a criança pode, a partir de
seu repertório inicial, refinar seus comportamentos e aprender novos. Consiste
em uma estratégia terapêutica que permite que determinados objetivos sejam
atingidos. O brincar também fornece oportunidades para aprender novas
habilidades, maximizando reforçadores positivos e minimizando consequências
aversivas (de Rose & Gil, 2003).
A utilização de uma estratégia lúdica está embasada pela teoria da Análise do
Comportamento, desde a escolha da atividade até a análise dos dados coletados
com essa intervenção. Del Prette (2006) lembra que o analista do
comportamento deve, primeiramente, realizar uma avaliação que tenha como
objetivo conhecer o repertório inicial da criança para depois escolher os
procedimentos e as intervenções que possibilitem a aquisição de
comportamentos relevantes.
Destaca-se a importância da análise funcional ao fazer uso de uma estratégia
lúdica em contexto clínico. O analista do comportamento precisa investigar e
compreender as variáveis que estão controlando um determinado comportamento
para elaborar a intervenção terapêutica adequada para atingir objetivos clínicos
específicos. Compreender a função de um comportamento é fundamental na
escolha de uma intervenção, contribuindo para a eficácia do tratamento e
diminuindo os riscos de prejuízos.
Ao realizar uma intervenção por meio de uma atividade lúdica, o terapeuta
deve ser capaz de justificar o comportamento da criança com o qual está
trabalhando e identificar as contingências de reforçamento que estão sendo
manejadas (Queiroz & Guilhardi, 2002). Na terapia analítico-comportamental
infantil, torna-se necessário o estabelecimento do objetivo da sessão com a
criança, assim como critérios bem definidos na escolha dos brinquedos (Neves,
2008).
Algumas funções do uso de recursos lúdicos na terapia infantil são
destacadas por Conte e Regra (2000), como: (a) ajudar no vínculo terapêutico;
(b) identificar recursos potencialmente reforçadores; (c) avaliar o grau de
desenvolvimento da criança; (d) identificar características de interações
227

estabelecidas entre a criança e pes​soas significativas; (e) identificar relações de


contingências relacionadas com a queixa; (f) identificar sentimentos, sensações,
pensamentos, conceitos e autorregras; (g) verificar e provocar o aparecimento de
reações emocionais; (h) analisar com a criança comportamentos públicos e
privados; (i) aju​-dar a criança a identificar os efeitos que suas respostas têm no
ambiente e a fazer relações entre respostas públicas e privadas; (j) ajudar a
criança a formular autorregras e conceitos mais realistas; (l) realizar processos de
solução de problemas; (m) modelar respostas alternativas e desenvolver
habilidades; (n) avaliar a relação terapêutica; (o) ampliar os recursos criativos e
lúdicos da criança; e (p) estimular o desenvolvimento da inteligência geral.
Silvares e Silveira (2003) afirmam que, na terapia comportamental infantil,
as atividades lúdicas têm o papel de contribuir para diminuir relações coercitivas
entre a criança e outras pessoas que se relacionam com elas, desenvolver
habilidades e fomentar comportamentos de interesse para o atendimento.
Queiroz e Guilhardi (2002) destacam a função discriminativa dos recursos
lúdicos, apresentados como eventos antecedentes que aumentam a probabilidade
de emissão de classes de respostas ou de elos de cadeias comportamentais. Por
fim, Torres e Meyer (2003) apresentam a atividade lúdica como um instrumento
de trabalho do terapeuta que possibilita a realização de avaliações e intervenções
terapêuticas.
No presente texto, utilizou-se o desenho como uma atividade lúdica que
serviu como instrumento para a realização da análise funcional, uma estratégia
terapêutica que possibilita a participação da criança na terapia e a identificação
de relações entre comportamentos e eventos ambientais. Segundo a classificação
e análise de materiais lúdicos do sistema ESAR (Garon, 1992), o desenho
encontra-se na categoria de jogos simbólicos (jogos de representação), no qual
há a representação de um objeto por outro, como na brincadeira de faz de conta.
A realização da análise funcional com crianças por meio do desenho foi
desenvolvida com os seguintes objetivos: identificar os comportamentos a serem
analisados; estabelecer relações entre comportamento e ambiente; elencar
comportamentos alternativos ao “comportamento perturbador”; modificar
contingências; organizar estratégias que facilitem a generalização do
comportamento modelado em terapia; mudar o comportamento do próprio
cliente no sentido de torná-lo capaz de estabelecer relações funcionais.
Uma vez que o comportamento ocorre na presença do terapeuta, ele pode observá-lo diretamente;
observando-o, pode especificar melhor qual é o problema (descobrir a provável relação de contingências
estabelecida), e ainda ter a oportunidade de modelar, diretamente, comportamentos clinicamente
228

relevantes. E se o comportamento que ocorre em sessão pode ser similar ao que ocorre fora de sessão,
está implícita a possibilidade de uma similaridade ambiental entre o “setting” terapêutico e o ambiente
natural. Desta forma, os resultados que são obtidos dentro das sessões, podem ser generalizados para o
dia a dia do cliente (Conte, 1997, p. 142).

O procedimento de generalização de estímulos, muitas vezes, não é


mencionado em literaturas que descrevem estratégias terapêuticas. Esse
fenômeno ocorre quando um operante é reforçado diante de um determinado
estímulo e esse reforçamento acarreta em um aumento na frequên​cia desse
operante diante de estímulos semelhantes. Destaca-se a importância de o
terapeuta organizar contingências que facilitem a emissão do comportamento
modelado em terapia em outros ambientes, promovendo, portanto, a
generalização (Gadelha & Vasconcelos, 2005). Deve-se, então, além de modelar
o comportamento de realizar análises funcionais no repertório comportamental
de crianças, elaborar contingências que aumentem a probabilidade de o cliente
estabelecer relações funcionais em ambiente natural. Essa medida contribui para
o sucesso dos objetivos terapêuticos e para o desenvolvimento saudável do
cliente.
Com o objetivo de demonstrar o uso do desenho na avaliação infantil como
estratégia na realização de análise funcional, o tópico a seguir descreve como o
instrumento foi utilizado na prática clínica a partir do relato de um estudo de
caso.

CASO CLÍNICO
Ana2, 7 anos, é a terceira filha de uma família de classe média. Nasceu
prematura e passou 60 dias na UTI. As dificuldades que surgiram no nascimento
de Ana tiveram grande repercussão na família e influenciaram no
desenvolvimento de práticas de maior proteção em relação à cliente,
principalmente por parte materna. A mãe diz que engravidou da filha muito tarde
e que se sente como mãe e avó ao mesmo tempo. O pai, muitas vezes, age com
autoridade, e a mãe é mais permissiva. A criança tem um vínculo mais forte com
a mãe, enquanto a irmã do meio (14 anos) tem um relacionamento mais próximo
com o pai. A irmã mais velha (27 anos) não mora na mesma cidade, participando
com menor frequência da dinâmica familiar. Todas as noites, a mãe a coloca para
dormir, mas a criança acorda no meio da noite e vai para o quarto dos pais, que
permitem que a filha continue com eles.
229

Ana é dispersa em sala de aula, mas apresenta um bom rendimento escolar.


Ela tem dificuldade de relacionamento na escola e, geralmente, seleciona um
amigo para ter maior proximidade. Em relação à alimentação, Ana não come
arroz, feijão, macarrão e carne como os outros membros da família. Há um
repertório de restrição alimentar, sendo essa a queixa inicial trazida pelos pais. A
criança teve dificuldades na amamentação e, atualmente, come alimentos
específicos ao longo do dia e em pequenas quantidades, tais como
achocolatados, biscoitos, docinhos, carne de hambúrguer, picolé e batata frita.
Nas primeiras sessões com a criança, foi explicado o funcionamento da
terapia e foram traçados os objetivos terapêuticos. Por ser mais magra do que a
maioria dos seus colegas, os amigos da escola inventam apelidos. Ana disse que
precisava da ajuda da psicóloga para não deixar que os amigos a chamassem de
“Magrelice Palitice”, pois esse comportamento dos colegas a deixava triste. A
cliente pediu ainda que a terapeuta a ajudasse a ter mais amigos. A interação
social foi a principal queixa da criança, envolvendo sentimentos de tristeza e
sofrimento. Assim, buscou-se associar os objetivos terapêuticos dos pais e da
criança.
Em relação à família, identificou-se um padrão comportamental voltado para
a realização de regimes. A mãe e as duas irmãs falavam com alta frequência
sobre a necessidade de comer menos e de emagrecer. Conversou-se com os
familiares para evitarem falar de alimentação enfatizando a perda de peso,
solicitou-se que dirigissem o diálogo para a importância de se ter uma
alimentação saudável.
Durante as sessões, foram feitas avaliações sobre imagem corporal,
utilizando desenhos e figuras de pessoas consideradas magras, gordas e
saudáveis. Observou-se que Ana considerava que se encaixava em um perfil
entre saudável e magra, lembrando que a cultura da família acreditava que “ser
saudável” era “ser magra”. Buscou-se identificar, com a criança, relações entre
“comer pouco”, “ser magra” e “os amigos inventarem apelidos”.
Foi trabalhado, tanto com a criança quanto com os pais (orientação de pais),
o desenvolvimento de um repertório alimentar variado, enfatizando-se uma
alimentação saudável. O objetivo terapêutico de construção de repertórios
comportamentais mais adequados na criança baseou-se nos princípios da
Abordagem Construcional de Goldiamond (1974), que contrasta com a
abordagem patológica em que o foco é a redução de “comportamentos
perturbadores”.
230

Evitou-se falar sobre quantidade de comida e sobre ganhar peso, visto que a
cultura familiar, os amigos e a mídia reforçam comportamentos antagônicos aos
trabalhados em terapia. Além disso, atentando ao nível filogenético e ao caráter
hereditário, observou-se que o pai de Ana é muito alto e magro, apresentando
características físicas semelhantes às da filha.
Observou-se ainda, ao longo do processo terapêutico, que a criança
apresentava um padrão comportamental de restrição não só da alimentação, mas
também em relação às amizades (selecionava um amigo para ter maior
proximidade) e em relação às roupas (em determinado momento da terapia, só
queria sair de casa com a mesma roupa, alegando que as outras apertavam).
Buscou-se ampliar o desenvolvimento de variação de repertório para outras
classes de comportamentos, como vestir-se e interagir socialmente.
Em uma sessão em que o objetivo era a identificação de relações funcionais
entre o comportamento-queixa (restrição alimentar) e eventos ambientais,
desenvolveu-se a atividade de desenho na qual se buscou modelar o
comportamento de realizar análise funcional. Utilizou-se papel ofício tamanho
A4, canetinhas e lápis colorido. Psicóloga e criança iniciaram a sessão de forma
semelhante aos atendimentos anteriores, conversando sobre os acontecimentos
mais relevantes da semana. Falaram sobre amizades e sobre a possibilidade de
provar novos alimentos. A psicóloga identificou que o momento da terapia
exigia a compreensão de relações funcionais sobre os dois comportamentos
incompatíveis que surgiram no diálogo: restringir alimentação e variar
alimentação, então perguntou se a criança gostaria de desenhar algumas
observações sobre a conversa que estavam tendo. Ana aceitou, e a terapeuta lhe
entregou uma folha de papel A4 organizada como na Figura 7.1, sem a descrição
dos elementos da contingência apresentados com o objetivo de evidenciar a
análise funcional a ser realizada.

Figura 7.1 Modelo de página utilizada para fazer análise funcional destacando os elementos da
tríplice contingência.
231

Quadro “Comportamento-problema”. A psicóloga estimulou a criança a


desenhar primeiro o “comportamento-problema” (evitou-se o uso do termo
“problema”, utilizando frases como: “Algum comportamento que pode
melhorar”). Ana identificou como comportamento-queixa “Não querer comer”.
Desenhou-se dizendo “Não”, como apresentado na Figura 7.2, e denominou o
comportamento de “Rejeitar a comida”.

Figura 7.2 Modelo de página utilizada para fazer uma análise funcional com o desenho da
paciente.

Quadro Situação. Em seguida, a psicóloga questionou em que situações ela


costumava fazer isso, e a criança respondeu que era na hora do almoço, quando
alguém a mandava comer. A terapeuta perguntou se acontecia no horário de
outras refeições, e Ana concordou, mas disse que desenharia o almoço porque
era o momento mais difícil para ela (definição operacional de “difícil”: comidas
que não gostava e maior insistência dos pais para que ela comesse).
232

Quadro Consequências do “comportamento-problema”. Questionou-se, então, o


que acontecia quando ela dizia que não queria comer, e Ana disse que desenharia
alguém fazendo um “pouquinho de outra comida”. A psicóloga perguntou se
esse “pouquinho de outra comida” deixaria ela mais saudável, e a criança disse
que não, desenhando uma consequência de reforço positivo (apresentação de
uma comida que gostava) e uma consequência de punição positiva (a
apresentação de doenças). Conversou-se ainda sobre outras consequências que
poderiam ocorrer, como ficar muito magra e os amigos inventarem apelidos, ou
sobre sentimentos apresentados pelos pais (tristeza e raiva) por ela não comer
bem.

Quadro Consequências do “comportamento-problema” Apontando para o


quadro da situação que tinha desenhado, a psicóloga perguntou à Ana que outro
comportamento poderia apresentar diante da mesma ocasião discutida (quando
alguém solicitasse que ela comesse no almoço). A criança perguntou:
“Experimentar outras coisas”? A terapeuta sorriu, enalteceu a ideia que tinha tido
(em outras sessões haviam conversado sobre a possibilidade de provar outros
alimentos) e estimulou que ela desenhasse o comportamento alternativo de
“experimentar outros alimentos”. A terapeuta elogiava quando ela conseguia
estabelecer relações funcionais, buscando reforçar e modelar tal comportamento.

Quadro Consequência do comportamento alternativo. Por fim, a terapeuta


perguntou o que ela imaginava que poderia acontecer depois que provasse outros
alimentos. Ana disse que poderia gostar e ficar mais saudável. A psicóloga sorriu
novamente e reforçou o comportamento de estabelecer relações funcionais entre
o seu comportamento e o ambiente. Assim, Ana a desenhou saboreando uma
tangerina (alimento que havia provado em sessões anteriores e havia gostado) e
com músculos, forte e saudável. Solicitou-se ainda que a cliente contasse as duas
histórias (com o “comportamento-problema” e com o comportamento
alternativo) que havia desenhado de forma semelhante a uma história em
quadrinhos.
A partir da utilização do desenho como estratégia lúdica para a realização de
análise funcional com a criança, percebeu-se que esta foi capaz de estabelecer
relações funcionais entre o seu comportamento e eventos ambientais. Foram rea​-
lizadas análises de outros comportamentos ao longo do processo terapêutico com
o objetivo de modelar o comportamento de rea​lizar análise funcional no
repertório da cliente. Observou-se ainda, nas sessões seguintes, um relato verbal
233

coerente com as contingências que estavam exercendo controle sobre o


comportamento. Além disso, a família também observou a emissão de discursos
semelhantes em ambiente residencial, indicando a ocorrência de generalização
do comportamento em análise.
Conclui-se que o objetivo de modelar o comportamento de realizar análise
funcional no repertório comportamental de Ana foi atingido com sucesso, sendo
garantida a generalização. Observou-se ainda que a criança começou a solicitar
que a mãe comprasse novos alimentos para que ela pudesse experimentar, ou
seja, Ana foi capaz de analisar as contingências que exercem controle sobre o
seu comportamento e modificá-las de forma que produzissem consequências
mais reforçadoras.
Ao longo do tratamento, foram encontradas dificuldades na manutenção por
parte da família em relação aos ganhos terapêuticos adquiridos, como faltas às
sessões, impossibilidade dos pais de participarem da terapia com maior
frequência, de organizarem contingências que facilitassem a emissão do
comportamento de provar alimentos em ambiente residencial e de reforçarem
esse comportamento garantindo a sua manutenção. Ana continuou em terapia e
buscou-se trabalhar junto à família os elementos citados, visando ao
desenvolvimento saudável da criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização de análises funcionais por parte do terapeuta e do cliente é uma das
ferramentas mais importantes a serem utilizadas no processo terapêutico
comportamental. Tais análises funcionais permitem que o terapeuta desenvolva
estratégias de avaliação e intervenção junto a seus clientes. A análise funcional
também contribui para que o terapeuta realize uma formulação comportamental
adequada do caso, descrevendo as variáveis das quais o comportamento é
função.
A literatura sobre terapia analítico-comportamental tem apresentado
estratégias terapêuticas voltadas para a realização de análises funcionais
utilizadas com clientes adultos. Sentiu-se a necessidade de elaboração dessas
estratégias voltadas para o público infantil, visto que o atendimento a esse
público exige intervenções específicas.
Elaborou-se, então, uma estratégia lúdica para a realização de análise
funcional por meio do desenho, constatada a importância da compreensão de
234

relações funcionais para o processo terapêutico, seja ele com adultos ou com
crianças. A utilização desse recurso no contexto da terapia analítico-
comportamental infantil tem trazido benefícios aos clientes, como a
possibilidade de intervir em seu próprio repertório comportamental, contribuindo
para o desenvolvimento de comportamentos que produzam consequências
reforçadoras.
O presente texto não pretende funcionar como regra para o comportamento
de profissionais da área, mas como ocasião para o comportamento de outros
psicólogos discutirem e criarem contingências que possibilitem a elaboração de
estratégias terapêuticas voltadas para o público infantil. É importante a
modelagem do comportamento do terapeuta a partir das contingências que estão
atuando no contexto da terapia analítico-comportamental.
Outros estudos podem envolver a organização de uma estratégia lúdica que
possibilite a compreensão da criança sobre uma análise funcional ampliada,
como a apresentada por Gimenes, Andronis e Laying (2005). Os autores
discutem a possibilidade de expandir a tríplice contingência para uma análise
contendo variáveis satélites além da matriz de relações contingenciais (relação
intracontingência; relação entrecontingências; relação condicional; as regras de
estabelecimento das contingências e seus resultantes controles abstracionais e
instrucionais; os programas/história de desenvolvimento das contingências; as
variáveis potenciadoras; o cenário; e os padrões de comportamento induzidos
pelas contingências).
Espera-se que o presente texto contribua para a atuação de profissionais que
trabalhem no atendimento infantil, criando contingências reforçadoras no
contexto da terapia analítico-comportamental e possibilitando o
desenvolvimento saudável das crianças.

NOTAS
1. Traduzido livremente do trecho: “a method of explaining a phenomenon which involves the
generation of hypotheses from both observable and unobservable data, attempting to explain and
predict the function(s) of the phenomenon through an examination of the relationship that contribute
to it”.
2. O nome utilizado neste capítulo é fictício para proteger a identidade da cliente.

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238

8
A intervenção clínica
comportamental para
problemas no momento de
dormir e despertar noturno na
infância
Renatha El Rafihi-Ferreira | Maria Laura Nogueira Pires
| Edwiges Silvares

PROBLEMAS DE SONO NA INFÂNCIA: DEFINIÇÃO E


PREVALÊNCIA
Os problemas de sono mais frequentes em crianças pequenas são as dificuldades
de iniciar e manter o sono. Essas queixas são referidas como problemas no
momento de dormir e despertares noturnos (Meltzer & Mindell, 2014).

Problemas no momento de dormir


Problemas no momento de dormir são caracterizados pela resistência a ir para a
cama, permanecer nela ou se negar a participar da rotina pré-sono. Assim, é
frequente as crianças relutarem para ir para a cama ou atrasar esse momento com
repetidas requisições (p. ex., mais uma história ou um beijo a mais) (Durand,
2008; Moore, 2010; Owens, 2008).
Esses problemas iniciam quando as crianças buscam independência e testam
os limites de seus cuidadores, o que é extremamente comum durante o seu
desenvolvimento. Contudo, à noite, muitos pais encontram dificuldades no
manejo de tais comportamentos, o que leva a inconsistências na rotina pré-sono
239

e no estabelecimento de limites, e, consequentemente, os problemas no momento


de dormir emergem (Mindell & Moore, 2014).

Despertares noturnos
Os despertares durante a noite fazem parte da arquitetura normal do sono e
ocorrem sempre ao fim de cada ciclo de sono, sendo vivenciados por todas as
crianças. Contudo, ao permanecer acordada e sinalizar isso por meio de choros,
solicitações ou saídas da cama, a criança demonstra uma falta de habilidade de
adormecer de forma independente sem os pais, e os problemas de sono infantil
se instalam de forma mais duradoura (Kuhn, 2014; Mindell & Moore, 2014).
Essa inabilidade apresenta uma estreita relação com a forma como a criança
aprendeu a adormecer, isto é, com as condições às quais o início do sono foi
associado (Mindell & Moore, 2014). Dessa forma, os despertares noturnos
frequentes são, muitas vezes, resultado de associações inapropriadas do sono a
fatores externos, como colo, mamadeira, televisão e a presença dos pais antes de
dormir. Sadeh, Mindell, Lued​tke e Wiegand (2009) reportam que a presença
parental no início do sono infantil é o mais comum preditor de despertares
noturnos. Em outras palavras, crianças que adormecem com contato físico ou
envolvimento parental ativo têm maior probabilidade de precisar de ajuda para
voltar a dormir após os despertares que normalmente acontecem durante a noite
(Durand, 2008; M​​oore, 2010; Owens, 2008). Em muitos casos, quando o início
do sono está associado à presença parental, ​​os cuidadores optam pela prática de
compartilhar a cama, isto é, dormir com suas crianças no mesmo espaço, o que
fortalece a associação do sono com a presença parental.

Prevalência dos problemas de sono


A prevalência de problemas de sono varia conforme a idade. De modo geral, a
dificuldade para iniciar o sono e o despertar noturno ocorrem em 40% dos bebês
recém-nascidos e em 20 a 50% dos pré-escolares.
Especificamente a resistência a ir para a cama ocorre em 10 a 30% das
crianças em idade pré-escolar (Sadeh et al., 2009) e em 15 a 27% das crianças
em idade escolar (Durand, 2008; Owens, 2008). Já os despertares noturnos,
frequentes e prolongados, que requerem a assistência parental, são mais
observados em bebês e pré-escolares, com prevalência entre 25 a 50% (Sadeh et
al., 2009).
240

A prevalência no Brasil acompanha os registros internacionais. Um estudo


nacional desenvolvido por Pires, Vilela e Câmara (2012) aponta que uma a cada
duas crianças apresenta dificuldade para adormecer e uma a cada três desperta
várias vezes durante a noite e se mostra sonolenta durante o dia.

Insônia
Quando relatados por cuidadores, com frequência mínima de três vezes na
semana há pelo menos três meses, os problemas no momento de dormir, os
despertares durante a noite e a falta de habilidade para adormecer de modo
independente são referidos pela Classificação Internacional de Distúrbios de
Sono (American Academy of Sleep Medicine [AASM], 2014) sob a categoria de
diagnóstico de Insônia.
Entre crianças pequenas, a insônia se manifesta quando há dificuldade de
adormecer ao ser colocada na cama, resistência a ir para a cama, latência para
início de sono maior de 20 minutos ou dificuldade de permanecer dormindo ao
longo da noite, despertando várias vezes e resistindo a voltar a dormir. Dentro
desse diagnóstico mais amplo, há três subtipos de insônia na infância (Moore,
2010; Owens, 2008): insônia de associação para iniciar o sono, insônia por
dificuldades de imposição de limites e o subtipo misto, isto é, a combinação
entre elas.
A insônia do tipo de associação geralmente se manifesta com despertares
noturnos frequentes e é comumente resultado de associações inapropriadas com
o sono. Já a insônia por dificuldades de imposição de limites é caracterizada
pelos problemas no momento de dormir, como os protestos e a resistência a ir
para a cama (Tikotz​ky & Sadeh, 2010). A combinação entre elas é bastante
comum, uma vez que pode haver associação entre os despertares frequentes e os
problemas no momento de dormir que leva a um tempo maior para a rotina pré-
sono, aumentando o tempo para o início do sono. Os cuidadores muitas vezes
fazem de tudo para a criança adormecer rapidamente e, na tentativa, podem
estabelecer limites inconsistentes que acabam facilitando associações negativas
para o início do sono (Mindell & Moore, 2014).
A terceira edição da Classificação Internacional de Distúrbios de Sono
(AASM, 2014) não mais separa a insônia em categorias diagnósticas distintas.
Assim, muitos dos subtipos anteriores, como insônia psicofisiológica, idiopática
e insônia comportamental da infância, foram reunidos em uma única
classificação, a Insônia Crônica. Entretanto, Owens (2014) enfatiza que devido
241

ao fato de a conceituação da insônia comportamental na infância ter relação com


associações inadequadas de início de sono, dificuldade parental de imposição de
limites ou a combinação de ambas, o constructo do subtipo nomeado “insônia
comportamental da infância” continua sendo útil tanto para avaliação quanto
para intervenções comportamentais específicas na prática clínica.

Consequências dos problemas de sono


A má qualidade de sono pode prejudicar o funcionamento diurno e afetar
aspectos comportamentais, cognitivos, emocionais e escolares da criança
(Meltzer, 2010; Moore, 2010). O comprometimento do sono na infância está
associado a irritabilidade, agressividade, impulsividade, baixa tolerância à
frustração, ansiedade, depressão, hiperatividade, labilidade emocional,
desatenção e estresse familiar (Fallone, Owens, & Deane, 2002; Nunes &
Cavalcante, 2005; Owens, 2008).
Estudos que investigaram a associação entre qualidade de sono e medidas de
comportamento, avaliadas pelo Child Behavior Checklist (em português,
Inventário de Comportamentos para Crianças, sigla CBCL), demonstraram
associações entre insônia e problemas de comportamentos externalizantes e
internalizantes em crianças (p Blunden & Chervin, 2008; Blunden & Chervin,
2010; Byars, Yeomans-Maldonado, & Noll, 2011; Cortesi, Giannotti, &
Ottaviano, 1999; Hall, Zubrick, Silburn, Parsons, & Kurinczuk, 2007; Scher,
Zukerman, & Epstein, 2005; Stein, Mendelsohn, Obermeyer, Amromin, &
Benca, 2001). Os comportamentos externalizantes são aqueles voltados para o
ambiente externo, como, por exemplo, quebrar regras e ser agressivo, enquanto
os comportamentos internalizantes referem-se a comportamentos voltados para
si mesmo, como isolamento, queixas somáticas e ansiedade/depressão. Além do
impacto na vida da criança, problemas de sono prejudicam o sono dos pais,
afetando o humor e a funcionalidade diurna da família (Moore, 2010), pois os
pais podem se sentir frustrados e fatigados com a situação, o que pode levar a
prejuízos na relação parental, depressão materna e insatisfação familiar (Kuhn,
2014).
Um fator preocupante é que os problemas de sono na infância podem
persistir. Scher e colaboradores (2005) encontraram associações entre
dificuldades com o sono no primeiro ano de vida e posteriores problemas de
comportamento aos 3 e 4 anos. Ainda nesse contexto, Hall e colaboradores
(2007) apontaram que escores mais altos de problemas de sono aos 3 anos foram
242

preditores de comportamento agressivo aos 4 anos. Tikotzky e Sadeh (2010)


indicam que problemas de sono na infância podem durar até a vida adulta.
Em um estudo longitudinal, Gregory, Ende, Willis e Verhulst (2008)
examinaram associações entre problemas de sono durante a infância, por meio
de respostas às questões do instrumento CBCL, e subsequentes dificuldades
emocionais e comportamentais acessadas por meio do instrumento Young Adult
Self-Report (em português, Inventário de Comportamentos para Adultos, sigla
ASR). Os resultados mostraram que crianças e adolescentes que dormiam menor
quantidade de horas durante a fase de desenvolvimento, na idade adulta
apresentavam risco aumentado para ansiedade/depressão (OR = 1,43; CI 95%,
1,07-1,90, P = 0,01) e para comportamento agressivo (OR: 1,51; CI 95%, 1,13-
2,02, P = 0,005). Os autores apontam que dificuldades relacionadas ao sono na
infância podem constituir indicadores de risco de dificuldades cognitivas e
comportamentais na vida adulta. Portanto, o tratamento da insônia na infância é
essencial não só para melhorar o sono, mas também para tratar e prevenir
prejuízos comportamentais e cognitivos.

AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL PARA


PROBLEMAS DE SONO NA INFÂNCIA
Felizmente, os problemas de sono comuns na infância são tratáveis por meio de
intervenções não farmacológicas tendo resultados eficazes, isto é, em contexto
de investigação controlada (Meltzer & Mindell, 2014; Mindell, Kuhn, Lewin,
Meltzer, & Sadeh, 2006; Morgenthaler et al., 2006), e efetivos, ou seja, em
contexto real e típico de prática clínica (Byars & Simon, 2014).
Em âmbito nacional, um estudo randomizado controlado (Rafihi-Ferreira,
2015) avaliou a eficácia da intervenção comportamental por orientação parental
para problemas de sono em 62 crianças com idade entre 1 e 5 anos. O programa
de intervenção foi composto por cinco sessões nas quais os pais receberam
educação sobre o sono da criança e orientações sobre o estabelecimento de
horários e rotina para dormir e sobre o uso de técnicas de extinção e reforço
positivo para a melhoria do momento de dormir e redução de despertares
noturnos. Os resultados mostraram que, depois da intervenção, houve melhora
nas variáveis do sono, tais como horário para dormir, latência para início do
sono, despertares, duração total, bem como nos comportamentos das crianças no
momento de dormir, como dormir com os pais e resistência a ir para a cama,
243

avaliados por medidas subjetivas (p. ex., diários de sono e questionários


respondidos pelos pais). Também houve melhora na latência para início do sono
das crianças e na latência, eficiência do sono e despertares de suas mães por
medida objetiva, isto é, pela actigrafia (monitor de atividade motora que registra
variáveis do sono). Além da melhora na qualidade do sono, foi observada
melhora detectável nos problemas de comportamento externalizante,
internalizante e total de problemas de comportamento das crianças avaliados
pelo CBCL e um menor número de mães com pontuações clínicas no Inventário
de Comportamentos para Adultos (ASR) de 18 a 59 anos.
Intervenções para problemas de sono em crianças consistem principalmente
em uma capacitação dos pais em estratégias que incorporem técnicas
comportamentais baseadas no princípio de aprendizagem operante. O
condicionamento operante é um processo no qual um comportamento é
modelado e mantido por suas consequências. Assim, um comportamento que é
reforçado irá aumentar em frequência, enquanto um comportamento que é
ignorado vai diminuir em frequência (Skinner, 1953/1998). O tratamento
comportamental para insônia infantil inclui educação parental sobre o sono da
criança, com informações também sobre higiene do sono, estabelecimento de
rotinas pré-sono, extinção e reforço positivo. A capacitação envolve um treino
terapêutico para os pais se tornarem agentes ativos na mudança de
comportamento de suas crianças (Mindell et al., 2006).
Antes de programar a intervenção, é essencial realizar uma avaliação
comportamental, ou seja, identificar a função operante dos comportamentos
“inadequados” da criança (i.e., aqueles que trazem prejuízo), bem como a
contingência de reforço (positivo ou negativo) que mantém esses
comportamentos.
A avaliação comportamental para dificuldades de sono na infância não é
diferente da avaliação para os demais problemas de comportamento em crianças.
De acordo com Silvares (2000), os objetivos de uma avaliação são: (1)
identificar os “comportamentos-problema” da criança e as condições que
contribuem para sua manutenção; (2) definir intervenções apropriadas para
modificar esses “comportamentos-problema”; e (3) avaliar a eficácia da
intervenção proposta.
Para realizar a avaliação comportamental no contexto da insônia infantil, é
necessário primeiro identificar quais comportamentos da criança são
inadequados para um sono de boa qualidade. Nesse momento, questiona-se “qual
é a natureza das dificuldades do indivíduo” e “a frequência em que esses
244

comportamentos ocorrem merece atenção?”. Depois de identificar e descrever os


“comportamentos-problema” da criança, devem-se buscar dados que permitam
formular hipóteses sobre os determinantes (antecedentes e consequentes) dos
problemas e possíveis estímulos ambientais associados (p. ex., as pessoas
presentes, o local e o momento). A análise funcional é a chave de toda
intervenção comportamental. Nessa análise, buscam-se no ambiente os
antecedentes e os consequentes dos quais o comportamento é função (Rangé &
Silvares, 2001; Silvares, 2000).
O conhecimento sobre a interação entre pais e filhos pode levar à
identificação da função operante do comportamento inadequado da criança
(Didden, Sigafoos, & Lancioni, 2011). Para acessar essas informações, os pais
são instruídos a registrarem os comportamentos da criança ao deitar e ao
despertar durante a noite e os seus próprios comportamentos ante a situação, ou
seja, ante os comportamentos que a criança emite na hora de dormir e ao
despertar durante a noite. Isso ajuda a determinar a extensão e a natureza dos
problemas de comportamentos associados ao sono, como também de
comportamentos associados à relação pais-crianças. O registro diário de
comportamentos é uma ferramenta essencial para uma análise funcional eficaz.
Após a avaliação ser realizada, é possível planejar a intervenção. O
tratamento comportamental para insônia envolve várias técnicas, que são
utilizadas separadamente ou em conjunto. O terapeuta acompanha a família
durante o processo de intervenção e orienta os pais em cada procedimento. A
participação e cooperação dos pais nessa fase são fundamentais. Como os
problemas no momento de dormir e os despertares noturnos geralmente estão
associados, as estratégias de tratamento são as mesmas, uma vez que o alvo é o
processo de iniciar o sono, que ocorre não só no momento de dormir como
também após a criança despertar durante a noite. Dessa forma, os resultados das
estratégias para o início do sono são generalizados também para quando a
criança desperta (Burnham, Goodlin-Jones, Gaylor, & Anders, 2002; Mindell &
Durand 1993).
A seguir, serão apresentadas as técnicas de intervenção utilizadas pela
abordagem comportamental para ajudar pais e crianças a superarem os
problemas de sono infantil.

Higiene do sono
245

O foco da educação parental reside no estabelecimento de hábitos que favorecem


uma boa qualidade de sono. Para isso, três aspectos são fundamentais: ambiente
físico, horário e atividades prévias ao sono. Os pais são orientados quanto aos
hábitos e estímulos ambientais que podem desfavorecer o sono. Para que a
criança associe o início do sono com seu ambiente de dormir, é importante que
ela vá ainda acordada para seu quarto e sua cama, pois, dessa forma, ao
despertar, vai identificar o ambiente e retornar ao sono. Por isso, os cuidadores
são alertados a levar a criança ainda acordada para o berço/cama, a estabelecer
horários e rotinas pré-sono, a não fornecer alimentos que contenham cafeína à
noite, a manter uma temperatura agradável no ambiente de dormir e a reduzir os
níveis de luz e ruído durante a noite (Mindell, Meltzer, Carskadon, & Chervin,
2009).
Rotinas pré-sono envolvem um conjunto de atividades tranquilas que
direcionam a criança para o momento de dormir. Os pais são orientados a
estabelecer atividades relaxantes que devem ocorrer todas as noites em uma
mesma ordem, em um período de 30 a 40 minutos. Essas atividades podem
incluir, por exemplo, banho, amamentação, escovar os dentes, livro de história,
oração e cama. A escolha das atividades também deve respeitar a idade da
criança bem como a cultura familiar em que está inserida. Crianças pequenas,
por exemplo, têm como ingrediente de rotina pré-sono a amamentação. É
importante que a criança não adormeça mamando, para não associar o início do
sono com o leite, a mamadeira ou o peito da mãe. Por isso, é recomendado que a
amamentação ocorra no início da rotina pré-sono. A ordem ideal das atividades
deve se mover progressivamente para o ambiente em que a criança deve dormir
(Meltzer & Mindell, 2011).
Para o estabelecimento de rotina, os pais são orientados quanto à utilização
da técnica do reforço positivo para ensinar à criança comportamentos
apropriados em relação ao sono. A rotina pré-sono deve ser programada por
meio de comportamentos antecedentes que indicam o momento de dormir, como
escovar os dentes, vestir o pijama, ir para o quarto, deitar, escutar uma história
ou cantiga e relaxar.
Outro aspecto importante é evitar o uso de eletrônicos de 30 a 60 minutos
antes do momento de dormir (Mindell & Moore, 2014), pois a luz emitida pela
TV e demais eletrônicos, antes de dormir, pode afetar o ciclo sono/vigília, por
meio da supressão do hormônio de melatonina, que é o hormônio que produz
sonolência e que é bloqueado na presença de luz (Thompson & Christakis,
2005).
246

Os pais são orientados a reforçar (por meio de atenção, carinho, elogios,


brinquedos, etc.) os comportamentos adequados da criança (p. ex., ficar quieto,
não chorar ou permanecer na cama) na rotina pré-sono e momentos antes de
dormir (Didden et al., 2011; Kuhn, 2011). Nesse sentido, quando a criança emitir
comportamentos “inadequados” como chorar e protestar na hora do sono, os pais
são alertados a não dar atenção com contato físico e verbalizações aos filhos de
modo a não reforçar tais comportamentos. Os reforçadores devem ser
contingentes aos comportamentos apropriados durante a noite. Assim, quando a
criança se comportar adequadamente no momento de dormir, é importante que
logo em seguida os pais reforcem seus comportamentos por meio de elogios e
atenção (Didden et al., 2011; Kuhn, 2011).
Uma vez que a rotina pré-sono é estabelecida, os pais são orientados quanto
ao estabelecimento de horários para dormir, de modo que, quando necessário, o
horário de dormir seja reprogramado gradualmente. O horário em que a criança
está acostumada a dormir deve ser levado em conta, uma vez que colocar a
criança em um horário muito anterior ao que ela está acostumada pode provocar
resistência ao momento de dormir, bem como dificuldade de adormecer. Orienta-
se, então, a colocar a criança na cama no horário em que ela está acostumada a
dormir e, depois, gradualmente reduzir o horário para aquele desejado. Por
exemplo, se a criança dorme às 21h, deve-se colocá-la às 21h na cama e, depois,
reduzir 15 minutos desse horário (nesse caso, 20h45) a cada três ou quatro
noites. Os horários devem ser consistentes, tanto nos dias úteis quanto nos finais
de semana (Meltzer & Mindell, 2011).

Extinção
A American Academy of Sleep Medicine (AASM, 2005) indica a técnica de
extinção para o tratamento de problemas de sono na infância. Nesse contexto, o
objetivo da técnica é extinguir comportamentos aprendidos indesejáveis por
meio da remoção dos reforços que mantêm o comportamento. Dessa forma, os
pais são orientados a ignorar os protestos (p. ex., choro ou birra) da criança no
momento de dormir e quando desperta durante a noite. A extinção visa a permitir
que a criança desenvolva habilidades para adormecer sozinha, sem a ajuda dos
pais (Hill, 2011). A técnica pode ser aplicada de forma sistemática ou gradual.
Os primeiros estudos que foram realizados para problemas no momento de
dormir na infância utilizaram a técnica de extinção sistemática. A extinção
sistemática consiste em colocar a criança na cama, na hora estipulada, e ignorar
247

seus protestos (p. ex., choros, solicitações ou birras) até o horário designado para
a criança acordar. Exceções para não ignorar o comportamento inadequado da
criança incluem situações em que a criança pode se machucar ou quando a
criança está doente.
Esse procedimento configura-se como uma técnica muito estressante para os
pais. O maior obstáculo em sua execução é a inconsistência parental. Se os pais
fornecerem atenção para a criança depois de determinado tempo ou de vez em
quando, reforçarão intermitentemente o comportamento inadequado da criança,
de forma que ela aprenderá a chorar mais nas próximas ocasiões.
Outra variação do procedimento de extinção é denominada extinção gradual.
Nessa variação, os pais são instruídos a ignorar os protestos da criança por
períodos específicos (p. ex., tempo fixo, como a cada 5 minutos, ou tempo
progressivo, aumentando gradualmente a verificação), de forma que são
permitidas algumas verificações durante a noite. A duração e o intervalo entre as
verificações são adaptados de acordo com a idade e o temperamento da criança e
com a capacidade de tolerância dos pais em relação aos seus protestos. Os pais
são orientados a minimizar as interações com a criança durante as verificações,
pois a atenção pode reforçar o comportamento inadequado dela. Esse
procedimento tem como vantagem a verificação da criança, o que muitas vezes
serve de conforto e segurança para os pais (Meltzer & Mindell, 2011).
Muitos cuidadores não são capazes de ignorar os protestos por tempo
suficiente para que a intervenção seja eficaz. Por essa razão, alguns estudos
passaram a utilizar uma variação da técnica de extinção, que é denominada de
extinção na presença dos pais. Nessa variação, os pais permanecem no quarto ou
próximos à criança e passam a ignorar apenas seu comportamento inadequado
(Mindell et al., 2006). Pode-se então concluir sobre esse ponto que não há
nenhuma contraindicação para o uso dessa técnica; contudo, seu uso deve ser
avaliado com critério pelo profissional responsável (Didden et al., 2011).
Os pais são alertados sobre a importância da consistência parental, inclusive
quando ocorre a extinction burst (em português, a “explosão da extinção”), que
se refere ao aumento da frequência do comportamento tido como problema após
este ser ignorado. A explosão da extinção ocorre logo após a emissão de um
comportamento não mais reforçado, consistindo no aumento da intensidade e
frequência do comportamento indesejável. Assim, após os pais ignorarem os
choros e protestos da criança, o comportamento de chorar e protestar se
intensifica (Reid, Huntley, & Lewin, 2009). Nessa ocasião, é frequente os pais
ficarem preocupados com a gravidade dos comportamentos (choros e protestos)
248

e verificarem se a criança está bem. Desse modo, muitas vezes acabam dando
atenção e reforçando intermitentemente o comportamento de protesto da criança.
O reforço intermitente dificulta o processo de extinção, tornando o processo
mais lento (Didden et al., 2011; Ronen, 1991).
Apesar de a extinção ter o objetivo de reduzir comportamentos (choro,
birras) que interferem no início do sono, ela não ensina ou reforça
comportamentos pré-sono apropriados. Assim, o reforço positivo torna-se
essencial como técnica complementar à extinção (Kuhn, 2014).

Reforço positivo
O reforço positivo refere-se à consequência que aumenta a probabilidade de
ocorrência do comportamento. Ele é utilizado em conjunto com o procedimento
de extinção para intervir nos problemas relacionados à hora de dormir e aos
frequentes despertares noturnos. Essa técnica é complementar à extinção e tem
como objetivo ensinar à criança comportamentos apropriados em relação ao
sono. O reforço positivo é utilizado também no estabelecimento de rotinas pré-
sono, como escovar os dentes, colocar pijama, ir para o quarto, deitar, escutar
uma história e relaxar (Kuhn, 2011).
Na execução da técnica, os pais são orientados a reforçar os comportamentos
adequados do filho (p. ex., ficar quieto, não chorar ou permanecer na cama), de
modo que os reforços nunca podem ocorrer após a criança emitir
comportamentos inapropriados. Antes de reforçar, é fundamental que os pais
conheçam o que é reforçador para o filho e programem seus reforços
considerando consequências que aumentem a frequência do comportamento
apropriado da criança. A escolha do reforço deve respeitar a singularidade da
criança, que pode variar conforme a idade. Nas mais velhas, o reforço pode
ocorrer no dia seguinte, por meio de atividades e objetos de escolha da criança.
Muitas vezes, carinho e atenção são reforços positivos, em outras ocasiões,
podem ser utilizados brinquedos, livros infantis, atividades diferentes, doces, etc.
Em uma intervenção bem-sucedida, a criança deve associar os reforçadores com
seus comportamentos apropriados durante a noite (Didden et al., 2011).
De modo geral, nos problemas de sono na infância, a ênfase do tratamento
comportamental está na extinção para redução de comportamentos inadequados
relacionados ao sono e no reforço para o aumento de comportamentos adequados
associados ao sono. Com a orientação parental, os pais podem compreender o
249

papel de seus comportamentos na manutenção do problema de sono de sua


criança e mudar a contingência.
A fim de demonstrar como ocorre a orientação parental, a partir do
referencial teórico analítico-comportamental para problemas de sono na infância,
a seguir será apresentado um Caso clínico.
O presente relato resultou de uma intervenção por meio de orientação
parental, baseada na abordagem comportamental, de uma criança cuja queixa
envolvia comportamentos tais como resistência a ir para a cama no momento
solicitado, despertares noturnos frequentes com solicitações de atenção
direcionada aos pais e dificuldade de adormecer sem a presença materna. A
intervenção teve como objetivo extinguir comportamentos inadequados no
momento de dormir e ensinar comportamentos adequados para um sono de boa
qualidade.

CASO CLÍNICO

Participante
Ingrid (nome fictício), sexo feminino, tinha 2 anos e era filha única. A criança
residia com os pais e tinha seu próprio quarto. Pai e mãe tinham 35 anos, ambos
com ensino superior completo. O estrato social da família, segundo o Critério de
Classificação Econômica do Brasil, era de classe alta (A2).
Ambos os pais trabalhavam de segunda a sexta-feira, permanecendo longe da
criança a maior parte do dia durante os dias úteis. A mãe retornava para a casa às
16h, e o pai, às 18h. Dessa maneira, os pais passavam a maior parte do tempo
com Ingrid no período noturno. No entanto, nos finais de semana permaneciam
tempo integral com a filha.
Segundo a mãe, todas as noites Ingrid resistia frequentemente a ir para a
cama. Ela só adormecia na presença materna e despertava durante a noite,
chamando pela mãe. No outro dia, acordava irritada, o que demonstrava prejuízo
durante o dia. Essas queixas se enquadram, pela Classificação Internacional de
Distúrbios de Sono (AASM, 2014), sob a categoria de diagnóstico de Insônia
Crônica.

Dados relevantes da relação familiar da criança


250

De acordo com o relato da mãe, ela e o marido se sentiam culpados por passar o
dia longe da criança por conta do trabalho; por isso, muitas vezes tinham
dificuldades em estabelecer limites, principalmente no momento que tinham
maior tempo com Ingrid, isto é, à noite, na hora de dormir.
A mãe relatou que, ao mesmo tempo em que ficava muito irritada com as
dificuldades com o sono da criança, ela tinha dó e sentia que os choros de Ingrid
representavam necessidade de carinho. Dessa forma, negar atenção à filha era
interpretado pela mãe como falta de afeto. Os cuidadores oscilavam entre
necessidade de “educar” a criança e dar atenção quando ela solicitava e
encontravam muitas dificuldades de controle de comportamento, sobretudo à
noite, quando estavam cansados e com necessidade de dormir.

Avaliação comportamental e análise funcional


Para auxiliar a avaliação comportamental e a análise funcional do caso, foi
utilizado um diário de registro de sono e de comportamento.

Diário de sono e de comportamento


Consiste de uma folha de registro que é preenchida pelo cuidador diariamente
com o objetivo de coletar informações, como os horários em que a criança
dormiu e despertou, estimativa de quanto tempo demorou a adormecer,
comportamentos da criança no momento de dormir e resposta dos pais ante tais
comportamentos, número dos despertares ao longo da noite, se a criança dormiu
sozinha ou acompanhada e a disposição ao levantar pela manhã. Isso ajuda a
determinar a extensão e a natureza dos problemas de comportamentos associados
ao sono, como também os comportamentos relacionados à relação pais-crianças.
Os diários foram preenchidos durante todo o período de intervenção.

Procedimento de avaliação
Houve uma sessão de avaliação individual entre a mãe da criança e a primeira
autora. Nessa ocasião, a mãe de Ingrid relatou a queixa e recebeu os diários e as
orientações para a realização dos registros. Os registros foram efetuados em um
período de 15 dias. Com as informações coletadas por meio dos diários, foi
possível a realização da análise funcional dos comportamentos da criança e de
seus pais relacionados ao sono.
251

Análise funcional do caso


A identificação das relações entre os eventos ambientais e as ações de um
organismo, denominada na Análise do Comportamento pela nomenclatura de
análise funcional, está intimamente ligada às intervenções e à análise de
contingências realizadas no contexto clínico. Baseando-se no estudo da relação
entre as variáveis dependentes e independentes de um comportamento, a análise
funcional permite ao terapeuta encontrar subsídios teóricos e explicativos para
identificar o comportamento de interesse a ser trabalhado, avaliar possíveis
efeitos comportamentais na vida do indivíduo e explicitar as relações ordenadas
entre as variáveis ambientais e o comportamento selecionado para análise. Ao
identificar e explicitar as contingências que controlam qualquer comportamento,
torna-se possível levantar hipóteses acerca da aquisição e manutenção dos
repertórios considerados problemáticos, assim como planejar possibilidades de
ensino a novas respostas (Meyer, 2003). De acordo com os passos indicados por
Meyer (2003) para a realização de uma análise funcional (identificar o
comportamento de interesse; identificar e descrever o efeito comportamental:
frequência, duração e intensidade; identificar relações ordenadas entre variáveis
ambientais e o comportamento de interesse; identificar relações entre o
comportamento de interesse e outros comportamentos existentes), apresentamos
o caso da família de Ingrid, descrito a seguir.
A partir dos registros em diários completados pela mãe de Ingrid, é possível
observar os comportamentos de interesse e realizar a análise funcional. Como
houve muita semelhança nos 15 dias de registros de avaliação, foram
selecionados cinco dias para exemplificar. A Tabela 8.1 apresenta cinco dias de
registro da avaliação inicial.

Tabela 8.1 Registros em diários na etapa de avaliação inicial

Dia da Horário Comportamento Resposta Tempo No de Comportamento Resposta


semana de Ingrid no dos pais para despertares de Ingrid ao dos pais
momento de ir adormecer despertar
deitar durante a noite

Quinta- 22:30 Vocalizar (choro, Contato 40 2 Vocalizar (choro, Contato


feira chama os pais) físico chama os pais) físico (deitar
Sair da cama (deitar Sair da cama junto)
junto)

Sexta- 22:20 Vocalizar (choro, Vocalizar 60 1 Vocalizar (choro, Contato


feira chama os pais) (bronca e chama os pais) físico (deitar
Sair da cama gritos) Sair da cama junto)

Sábado 00:50 Adormeceu no Levar - 2 Vocalizar (choro, Contato


252

sofá para a chama os pais) físico (deitar


cama Sair da cama junto)
dela

Domingo 22:20 Vocalizar (choro, Vocalizar 90 2 Vocalizar (choro, Vocalizar


chama os pais) (bronca e chama os pais) (bronca e
Sair da cama gritos) Sair da cama gritos)
Segunda- 22:30 Vocalizar (choro, Contato 30 1 Vocalizar (choro, Vocalizar
feira chama os pais) físico chama os pais) (bronca e
Sair da cama (deitar Sair da cama gritos)
junto)

A partir dos registros dos diários, demonstrados na Tabela 8.1, podemos


identificar os “comportamentos-problema” da criança, bem como as condições
que contribuem para a manutenção desses comportamentos. A Tabela 8.2
apresenta a análise funcional realizada na avaliação dos comportamentos de
Ingrid e de seus pais no momento de dormir.

Tabela 8.2 Análise funcional dos comportamentos relacionados ao sono

Antecedentes Comportamento Consequências Análise funcional

Comp. de Solicitação por parte dos Sair da cama Atenção por meio de Reforço positivo:
Ingrid pais para Ingrid ir dormir Vocalizar (choro, contato físico atenção, dormir com
chama os pais) Atenção por meio de a mãe
vocalizações (gritos Reforço positivo:
e bronca) atenção
Despertar em sua própria Sair da cama Atenção por meio de Reforço positivo:
cama Vocalizar (choro, contato físico atenção, dormir com
chama os pais) Atenção por meio de a mãe
vocalizações (gritos Reforço positivo:
e bronca) atenção

Comp. dos Comportamento da Dar atenção por Cessar o Reforço negativo:


pais criança de vocalizar meio de contato comportamento de fuga, cessar o choro
(chorar, chamar os pais) físico chorar Reforço positivo:
no momento de dormir Dar atenção por Criança dorme obter um ambiente
(estímulo aversivo) meio de Pais podem dormir favorável para o
vocalizações (gritos sono
e broncas)

Ingrid sai de sua cama e Dar atenção por


chama pelos pais meio de contato
(estímulo aversivo) físico
Dar atenção por
meio de
vocalizações (gritos
e broncas)

Comp., comportamento.

Por meio da análise funcional, apresentada na Tabela 8.2, podemos perceber


que o “comportamento-problema” da criança se refere às respostas de protesto,
253

como chorar, chamar os pais, no momento de dormir e quando desperta à noite.


Contudo, esses comportamentos são mantidos pelas respostas dos pais ante a
situação, por meio de atenção, que ocorre por contato físico, como embalo e
colo, ou por verbalizações, como gritos e broncas. Essas consequências
apresentadas pelas respostas dos pais aumentam a probabilidade de o
comportamento de Ingrid voltar a ocorrer, tendo a função de reforço positivo.
Por sua vez, o comportamento dos pais também é mantido por reforçamento,
uma vez que, ao darem atenção rapidamente para as respostas de Ingrid, obtêm
silêncio para retornar ao sono (reforço positivo) e fuga (reforço negativo) do
choro, que é um estímulo aversivo para eles.
É importante salientar que a análise funcional, nesse caso, ocorreu a partir
das informações, isto é, dos registros em diários e relatos verbais fornecidos pela
mãe da criança. Assim, o “comportamento-problema” da criança refere-se ao
comportamento de resistir à cama e solicitar a presença dos pais para
adormecer. Tais comportamentos podem ser observados em termos de ação,
omissão e classes de ação. Chamamos de classes de ação um grupo de
comportamentos que têm a mesma função diante de um estímulo antecedente,
mesmo que com topografia diferente.
Em termos de ações, pôde-se identificar como “comportamentos-problema”
os comportamentos da criança de protestar no momento de dormir por meio de
vocalizações como choros e gritos, sair da cama e se recusar a adormecer sem a
presença parental.
Já em termos de omissões de ações, pôde-se identificar como
comportamentos de interesse: não adormecer em sua própria cama na ausência
de um cuidador, não permanecer na cama no momento solicitado para dormir e
não realizar a rotina pré-sono sem birra. Todos os comportamentos descritos
ocorriam constantemente, em alta frequência.
Ao considerar os comportamentos dos pais, em termos de ações, pôde-se
identificar como “comportamentos-problema” o comportamento de atender às
solicitações da criança no momento de dormir e quando esta desperta à noite,
mesmo sabendo que ela está segura em seu próprio quarto, e dar atenção às
birras da criança por meio de vocalizações (broncas) ou contato físico (colo).
Os “comportamentos-problema” apontados são os comportamentos-alvo para
modificação. Nesse contexto, os objetivos da intervenção terapêutica são: (1)
reduzir comportamentos incompatíveis com o adormecer, isto é, com o início do
sono. Estes se referem a comportamentos incompatíveis com a quietude
254

comportamental (estado necessário para “cair no sono”) e atrasam o início do


sono e, assim, potencialmente, encurtam sua duração; e (2) desenvolver
comportamentos que aumentem a probabilidade da ocorrência do
comportamento de adormecer. Dessa forma, os objetivos são: (1) reduzir
comportamentos inadequados por meio da extinção; (2) promover o
desenvolvimento de enfrentamento e resolução de problemas e bloquear
esquivas (bloquear fugas e esquivas de dormir sozinha, por parte da criança, e
bloquear fugas e esquivas dos pais ante os estímulos aversivos das vocalizações
da criança e ante os sentimentos de culpa ao colocar limites na situação); e (3)
possibilitar o desenvolvimento de novos repertórios que produzam reforçadores
positivos (rotina pré-sono, fazer da rotina antes de dormir um momento
agradável entre cuidador e criança).

Planejamento de intervenção
Após os 15 dias de período de avaliação, a mãe de Ingrid teve uma sessão com a
primeira autora, que realizou a análise funcional e lhe explicou sobre a
manutenção dos comportamentos da criança. Depois de compreender o papel do
ambiente, ou seja, dos comportamentos parentais na queixa de Ingrid,
estabeleceu-se que o ensino de comportamentos adequados a serem emitidos
pelos pais no momento de colocar a criança para dormir e durante os despertares
noturnos iria resultar em (1) redução dos comportamentos considerados
problemáticos da criança; e (2) aumento na frequência de comportamentos
adequados. Considerando tais aspectos, a intervenção ocorreu por meio de
orientação parental.

Intervenção
A intervenção foi composta por cinco sessões, com duração de 50 minutos cada,
que foram distribuídas em um período de dois meses. As sessões eram
individuais com a mãe de Ingrid, que recebeu orientações sobre a utilização da
técnica de extinção para redução de respostas inadequadas e do reforço positivo
para o aumento de comportamentos adequados em relação ao sono. Além disso,
a mãe foi orientada quanto à higiene do sono e a todas as noites estabelecer uma
rotina pré-sono com atividades calmas que terminassem no quarto de dormir,
para que a criança associasse tais atividades relaxantes com a hora do sono. A
Figura 8.1 apresenta instruções para o reforço positivo e para a extinção.
255

Figura 8.1 Instruções quanto ao reforço positivo e à extinção para dificuldades de sono.

Durante as sessões, a mãe recebeu apoio ante a aversividade da extinção e


ante os sentimentos de culpa provenientes desta. Nesses momentos, foi discutida
a importância da consistência parental para o aprendizado de novos repertórios
comportamentais. Além disso, foi abordada a questão da qualidade das relações,
de modo que a mãe foi instruída a tornar a rotina pré-sono um momento
agradável e feliz. Esse fator também é importante para a qualidade da relação
cuidador-criança. Diante da culpa relatada pela mãe no momento de estabelecer
limites, foi conversado sobre o quanto a criança se sente segura ao se ver
cuidada pelos pais, de modo que a mãe compreendeu a importância de
estabelecer limites.

Resultados e discussão
Os resultados do programa de intervenção foram avaliados por diários durante
15 dias em cada perío​do, após uma semana, um mês e seis meses do término do
tratamento. A Tabela 8.3 apresenta as médias dos 15 dias de registros dos
padrões de sono de Ingrid antes da orientação parental, depois de uma semana do
término da intervenção e no período de seguimento de um e seis meses pós-
tratamento.
256

Tabela 8.3 Padrões de sono e de comportamentos relacionados ao sono nos períodos pré e pós-intervenção e
durante o seguimento de um e seis meses

PADRÕES DE SONO PRÉ PÓS FOLLOW-UP 1 FOLLOW-UP 6


MÊS MESES

Latência (minutos) 51,4 25,0 12,0 10,0


Duração total de sono (hh:mm) 10:14 10:44 10:34 10:30

Horário de ir deitar (hh:mm) 22:33 20:40 21:24 21:42


Horário de levantar (hh:mm) 9:00 8:32 8:18 8:30

Frequência de noites (%) em que ocorreu o 100,0 50,0 28,6 0,0


comportamento de resistir em ir para a cama
Frequência de noites (%) em que ocorreu despertares 85,7 30,0 14,3 0,0

Conforme a Tabela 8.3 apresenta, depois da orientação parental, Ingrid


passou a dormir mais cedo e a adormecer mais rapidamente. Houve uma redução
na frequência dos comportamentos de resistir em ir para a cama e de despertares
noturnos.
A mudança de comportamento noturno da criança ocorreu paralela à
mudança das respostas parentais, conforme demonstrado nas Figuras 8.2, 8.3 e
8.4, que apresentam a evolução dos comportamentos parental e infantil a partir
do período pré-intervenção, durante as cinco sessões, no período pós-tratamento
e de follow-up de um e seis meses. A Figura 8.2 apresenta as respostas do
cuidador ao comportamento de vocalizar da criança.
257

Figura 8.2 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato


físico, vocalizar e ignorar foram observados diante do comportamento da criança de vocalizar.
258

Figura 8.3 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato


físico, vocalizar e ignorar foram observados diante do comportamento da criança de sair da
cama.
259

Figura 8.4 Frequência de noites em que os comportamentos do cuidador de manter contato


físico, vocalizar e elogiar foram observados diante do comportamento da criança de ficar na
cama.

Como pode ser observado na Figura 8.2, o comportamento de vocalizar de


Ingrid (qualquer vocalização audível vinda da criança, como cantar, rir, chorar,
falar, gritar, fazer pedidos, com a exclusão de espirros, tosse ou bocejos) era
muito frequente antes da intervenção, bem como o contato físico e os
comportamentos de vocalizar da mãe (som audível do cuidador direcionado
diretamente à criança) direcionados à filha. O comportamento de ignorar era
inexistente na primeira etapa. Ao iniciar a intervenção, a cuidadora modificou
seus comportamentos, reduziu a frequência de comportamentos de vocalizações
260

e contato físico com a criança no momento de dormir e passou a ignorar os


comportamentos considerados inadequados. Em paralelo a essas mudanças, os
comportamentos de vocalizar da criança também decresceram. Percebe-se a
queda da frequência desses comportamentos na terceira sessão, quando a mãe
passou a ter mais comportamentos de ignorar e menos comportamentos de
vocalizar e contato físico.
Os gráficos das médias do comportamento de Ingrid de sair da cama e os
comportamentos maternos ante essa situação estão demonstrados na Figura 8.3.
Na fase inicial, diante do comportamento de sair da cama, a mãe frequentemente
tinha contato físico com a filha e vocalizações e ausência do comportamento de
ignorar. A frequência do comportamento de sair da cama da criança começou a
reduzir a partir da segunda sessão, decrescendo gradual e substancialmente até as
últimas etapas de intervenção, de modo que Ingrid quase não mais saía da cama
no perío​do posterior ao tratamento. Paralelamente a essa mudança de
comportamento da criança, com a intervenção, a mãe passou a reduzir o contato
físico e a vocalização e a aumentar o comportamento de ignorar o
comportamento da criança de sair da cama. Tais mudanças podem ser
observadas nos gráficos da Figura 8.3.
A Figura 8.4 demonstra as médias dos comportamentos parentais e do
comportamento de Ingrid de permanecer na cama. No período inicial, a criança
quase não permanecia na cama quando era estabelecido o momento de dormir.
Além disso, a mãe frequentemente tinha contato físico e vocalizações com a
filha e não elogiava seus comportamentos. A partir da terceira sessão, a mãe
passou a elogiar os comportamentos adequados para o sono, além de reduzir a
frequên​cia das vocalizações e do contato físico com a filha. Consequentemente,
o comportamento de Ingrid de ficar na cama aumentou a partir da segunda
sessão, de modo que, ao fim das sessões, a criança passou a permanecer na cama
com mais frequência no momento de dormir.
De modo geral, houve mudanças substanciais na frequência dos
comportamentos de Ingrid e de sua mãe. Com as orientações, a mãe reduziu a
frequência de contato físico e vocalização com a criança no momento de dormir;
passou a ignorar os comportamentos inadequados e a elogiar os comportamentos
adequados para o sono. Paralelamente, os comportamentos de vocalização e sair
da cama reduziram e Ingrid passou a permanecer na cama mais frequentemente
no momento de dormir.
Sobre a influência do comportamental parental no sono da criança, Owens e
Mindell (2011) salientam que o desenvolvimento da insônia infantil pode ter
261

como uma de suas causas fatores específicos dos pais, como estilo parental
permissivo, estilos de disciplina inconsistente entre os pais, bem como
expectativas irrealistas por parte dos cuidadores.
Sabe-se que as dificuldades comportamentais relacionadas ao sono podem
ser compreendidas por meio da teoria do condicionamento operante (Didden et
al., 2011). Durante o desenvolvimento, muitas crianças apresentam
comportamentos inadequados em relação ao sono. Esses comportamentos podem
ser descritos como: resistir a ir para cama no momento de dormir, chorar, fazer
birra momentos antes de dormir, despertar durante a noite chorando e buscar
frequentemente o auxílio dos cuidadores. Tais comportamentos, característicos
da insônia infantil, muitas vezes são seguidos por atenção dos pais. A atenção
dos pais é reforço positivo e fortalece esses comportamentos inadequados da
criança.
Os comportamentos inadequados da criança no momento de dormir também
são reforçados negativamente. Isso ocorre quando dormir sozinha é aversivo
para a criança e, ao emitir os comportamentos inadequados, ela consegue fugir
dessa situação. Assim, os comportamentos inadequados da criança são mantidos
tanto por reforço positivo (por meio de colo, embalo e outras formas de atenção
dos pais) quanto por reforço negativo (evitar ou fugir da situação de dormir
sozinha) (Ferreira, Soares, & Pires, 2012; Meltzer, 2010). O comportamento dos
pais é uma questão fundamental que mantém esse quadro. Comportamentos
relacionados a dar atenção e embalar a criança também são reforçados
negativamente. O choro da criança funciona como um estímulo discriminativo
aversivo, na presença do qual os comportamentos de embalar e dar atenção são
reforçados negativamente (fuga) pela retirada do estímulo aversivo (choro)
(Ferreira et al., 2012).
Skinner (1953/1998) enfatiza que esquemas de reforço são eficazes para
consolidar uma resposta. Por outro lado, quando não houver reforço após a
emissão de determinada resposta, esse comportamento tende a diminuir em
frequência, quando se denomina o processo de extinção. Assim, ocorre quando a
criança não recebe atenção após emitir o comportamento de chorar, pois, se
comportamentos inadequados são operantes, sua frequência pode ser reduzida
pela remoção do reforço. Essa teo​ria elucida porque a extinção mostra-se efetiva
para reduzir comportamentos inadequados no momento de dormir e nos
despertares noturnos.
Apesar de a extinção ser eficaz, muitas vezes ela é muito estressante para os
pais. No presente trabalho, por exemplo, a mãe de Ingrid relatou a dificuldade
262

que teve em aplicar a intervenção, salientando o quanto foi difícil deixar a


criança chorar e não dar atenção para esse comportamento, uma vez que o choro
intensificava e ficava muito aversivo. Tal dificuldade pode ser decorrente da
denominada extinction burst, isto é, a “explosão” de respostas que ocorre no
início do procedimento de extinção. A frequência e a gravidade dos
comportamentos inadequados na hora de dormir da criança aumentam
substancialmente durante as primeiras noites do tratamento. Quando um
comportamento inadequado é ignorado, a tendência é um aumento acentuado na
frequência desse comportamento, antes da redução. Assim, após a mãe ignorar
os choros e os protestos da filha, o comportamento de chorar e protestar se
intensificou.
Esse fato faz muitas mães darem atenção à criança na tentativa de cessar os
protestos, e nesse momento ocorre o reforçamento intermitente, que prejudica a
rápida extinção da resposta inadequada. O reforçamento intermitente pode
ocorrer pela dificuldade de os pais suportarem a aversividade do aumento da
frequência do comportamento inadequado ou pelos pais, apesar de serem
alertados sobre a explosão da extinção, interpretarem essa condição como
evidência de que o tratamento não está funcionando. Contudo, apesar da
aversividade da extinction burst, estudiosos (Didden et al., 2011; Kuhn, 2014;
Reid et al., 2009) apontam a sua ocorrência como um sinal da eficácia do
procedimento, e não de sua ineficácia, por ser um sinal de que a criança está
consciente da mudança de contingência e demonstrar uma consequente alteração
no comportamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando os resultados apresentados para esse relato de caso, nota-se que o
comportamento da criança durante a noite mudou com a intervenção, uma vez
que os registros de resistência no momento de dormir e as solicitações após os
despertares diminuíram.
Além disso, o presente relato ilustra a influên​cia do comportamento parental
sob os comportamentos relacionados ao sono dos filhos. Mindell, Sadeh,
Kohyama, e How (2010) indicam que os melhores preditores de qualidade do
sono infantil estão ligados aos comportamentos parentais na hora de dormir e
durante a noite. No presente caso, a mãe foi orientada a modificar seus
comportamentos em relação aos comportamentos inadequados da criança no
momento de dormir. No decorrer da intervenção, a cuidadora reduziu o contato
263

físico e a vocalização direcionada à criança, passou a ignorar os comportamentos


inadequados e a reforçar por meio do elogio os adequados. Paralelamente à
modificação das respostas dos pais, os comportamentos de sair da cama e de
vocalizar reduziram, e o comportamento de permanecer na cama aumentou. A
paralela mudança de comportamento parental, somada ao aumento de
comportamento de ficar deitada e adormecer independentemente, bem como a
melhora dos padrões de sono da criança, vão ao encontro do que Sadeh,
Tikotzky e Scher (2010) enfatizam sobre a associação entre o mínimo de
envolvimento parental durante a noite e melhor qualidade de sono na infância.
Com a intervenção, os pais compreendem que seus comportamentos muitas
vezes mantêm os problemas de sono da criança e assim são orientados a
modificar tais comportamentos. À medida que as mudanças ocorrem, os pais
passam a lidar de forma diferente com o problema do filho, tornando-o mais
independente.
Embora efetiva, uma dificuldade dos pais na aplicação da intervenção refere-
se à aversividade da explosão da extinção. Sobre esse aspecto, Kuhn (2014)
aponta que a extinction burst é possivelmente um fator responsável pela
dificuldade de adesão às intervenções, bem como pelo abandono do tratamento.
Em relação a esse aspecto, a autora aponta a importância de questionar e
conhecer a tolerância dos cuidadores aos choros/protestos da criança.
Concluindo, este capítulo demonstrou como ocorre a formulação de caso em
um contexto de problemas de sono infantil, a partir de um referencial teórico
analítico-comportamental, evidenciando o papel-chave da análise funcional no
planejamento de intervenção, que, nesse caso, ocorreu a partir de orientação
parental. Na prática clínica, em uma perspectiva da Análise do Comportamento,
avaliação e intervenção ocorrem simultaneamente, de modo que a análise
funcional guia a tomada de decisões do clínico. Esse caso evidenciou a eficácia
da intervenção comportamental para problemas de sono na infância, chamando a
atenção para o papel do comportamento dos pais tanto na gênese quanto na
evolução do tratamento dessas queixas.

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267

9
Anorexia nervosa na
adolescência: avaliação e
tratamento sob a perspectiva
analítico-comportamental
Felipe Alckmin-Carvalho | Márcia H. S. Melo

No presente capítulo, inicialmente são descritos os critérios diagnósticos da


anorexia nervosa (AN), os prejuízos fisiológicos e sociais associados ao
transtorno psiquiátrico e as mudanças na epidemiologia do transtorno alimentar
(TA). Em um segundo momento, é descrita a compreensão analítico-
comportamental da AN, com ênfase em seus determinantes filogenéticos,
ontogenéticos e culturais. Por fim, trazemos o Caso clínico de um menino,
adolescente, diagnosticado com AN; apresentamos análises funcionais molares e
moleculares do caso e as implicações dessas análises para o delineamento do
tratamento.
Consideramos que este capítulo contribui para preencher uma lacuna na
literatura científica nacional sobre a avaliação e o tratamento analítico-
comportamental de adolescentes com AN. Esperamos que a leitura seja útil para
a formação de psicólogos clínicos e outros profissionais da área da saúde que
lidam com pacientes com TAs, como enfermeiros, nutricionistas e psiquiatras.

TRANSTORNOS ALIMENTARES
Os TAs são severas perturbações do comportamento alimentar que produzem
diversas alterações fisiológicas e comportamentais. Atual​mente, a quinta edição
do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (American
268

Psychiatric Association [APA], 2013/2014) apresenta seis tipos de TAs: anorexia


nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), transtorno da compulsão alimentar (TCA),
pica, transtorno de ruminação e transtorno alimentar restritivo/evitativo. Embora
haja aspectos etiológicos e comportamentais em comum entre os TAs descritos,
os diagnósticos diferem amplamente em termos de curso clínico, prognóstico e
tratamento. Devido a essas especificidades, neste capítulo trataremos apenas de
questões relacionadas à caracterização, à avaliação comportamental e ao
tratamento de AN (Quadro 9.1).

Quadro 9.1

A obesidade não é considerada um transtorno psiquiátrico e, portanto, não entra na lista de TAs. No entanto,
há fortes evidências de que é fator de risco para uma série de transtornos psiquiátricos, como depressão e
ansiedade.

Anorexia nervosa
A anorexia nervosa é um TA grave, associado às mais elevadas taxas de
mortalidade entre todos os transtornos psiquiátricos (Franko et al., 2013).
Caracteriza-se pela significativa perda de peso por meio de restrição alimentar
autoimposta e pela negação da gravidade do estado nutricional por parte do
paciente. Além disso, essa condição é caracterizada pela influência indevida do
peso na autoestima do indivíduo, pelo medo mórbido de ganhar peso ou tornar-
se obeso e pela distorção da imagem corporal (APA, 2013/2014).
O termo “anorexia” vem do grego: an significa ausência, e orexis, apetite.
Essa nomenclatura não é adequada do ponto de vista psicopatológico, uma vez
que entre pacientes com AN não ocorre perda real do apetite (pelo menos nos
estágios iniciais da doença). Ocorre, de fato, controle voluntário e obsessivo da
qualidade e da quantidade dos alimentos ingeridos (Cordás, 2004). O termo
alemão pubertaetsmagersucht (busca da magreza por adolescentes) é
considerado mais adequado, mas ainda controverso, uma vez que a AN ocorre
também entre crianças e adultos.
O aumento do número de indivíduos afetados por TAs nas últimas décadas
impulsionou o desenvolvimento de diversas pesquisas com o objetivo de tornar
os critérios diagnósticos desses transtornos mais acurados (Alckmin-Carvalho,
Santos, Rafihi-Ferreira, & Soares, 2016; Claudino & Borges, 2002; Cordás,
2004). Atualmente, os critérios diagnósticos de AN propostos pela APA
(2013/2014) são:
269

1. Restrição da ingestão calórica em relação às necessidades fisiológicas,


levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto de idade,
gênero, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Peso significativamente
baixo é definido como um peso inferior ao peso mínimo normal e esperado.
2. Medo intenso de ganhar peso ou de tornar-se obeso ou comportamento
persistente que interfere no ganho de peso, mesmo estando com peso
significativamente baixo.
3. Perturbação do modo como o próprio peso e/ou a forma corporal são
vivenciados, influên​cia indevida do peso ou da forma corporal na
autoavaliação ou ausência persistente de reconhecimento da gravidade do
baixo peso corporal atual.

A AN é classificada em dois subtipos:

1. Restritivo: quando, durante os últimos três meses, o indivíduo não se


envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar ou
comportamento purgativo, como vômitos autoinduzidos, uso indevido de
laxantes, diuréticos ou prática de enemas (lavagem intestinal). Neste subtipo,
a perda de peso é conseguida essencialmente por meio de dieta, jejum e/ou
exercício excessivo.
2. Tipo compulsão alimentar purgativa: se, nos últimos três meses, o indivíduo
se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de
purgação, com o objetivo de evitar ganho de peso (Quadro 9.2).

Ao longo do tratamento ou de modo espontâneo (menos frequente), pode


haver melhora ou remissão dos sinais e sintomas de AN. São descritos dois
estágios de remissão do transtorno:

Quadro 9.2

Não confundir AN purgativa com BN purgativa: embora em ambos os transtornos psiquiátricos haja
perturbação do comportamento alimentar e purgação, nos casos de AN há perda de peso significativa,
enquanto em casos de BN o paciente pode estar eutrófico ou com o índice de massa corporal (IMC) levemente
acima ou abaixo do esperado.

1. Em remissão parcial: depois de terem sido preenchidos previamente todos


os critérios para AN, o critério de baixo peso corporal não foi mais satisfeito
por um período, porém ainda persistem o medo intenso de ganhar peso,
270

comportamentos que interferem no ganho de peso ou perturbações na


autopercepção do peso e da forma.
2. Em remissão completa: depois de terem sido satisfeitos previamente todos
os critérios para AN, nenhum dos critérios foi mais satisfeito por um período
sustentado1.

O nível de gravidade da AN baseia-se, em adultos, no índice de massa


corporal (IMC), calculado a partir da seguinte fórmula: IMC = peso (kg)/(altura
(m) 2). O resultado é classificado como mostra a Tabela 9.1, de acordo com a
Organização Mundial da Saúde (Brasil, 2007).

Tabela 9.1 Classificação dos intervalos de IMC, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (Brasil, 2007)

IMC Classificação

IMC < 15 kg/m2 Desnutrição extrema

IMC 15-15,9 kg/m2 Desnutrição grave


IMC 16-16,9 kg/m2 Desnutrição moderada
IMC 17-18,4 kg/m2 Desnutrição leve

IMC 18,5-24,9 kg/m2 Eutrófico (peso adequado)


IMC 25-29,9 kg/m2 Sobrepeso

IMC 30-34,9 kg/m2 Obesidade grau I


IMC 35-39,9kg/m2 Obesidade grau II (severa)
IMC ≥ 40 kg/m2 Obesidade grau III (mórbida)

A título de exemplo, um adulto de 25 anos, com 1,75 m e 55 kg, apresentará


IMC = 55 kg/(1,75 m x 1,75 m) = 17,9 kg/m 2 (desnutrição leve). Para crianças e
adolescentes com idades entre 5 e 19 anos, o percentil do IMC deve ser
verificado na Curva de Crescimento, desenvolvida pela OMS (Brasil, 2007).
Deve-se localizar em que faixa a criança ou o adolescente se encontra, tomando
por base o IMC (eixo y) e a idade (eixo x). Na Curva de Crescimento, a criança
ou o adolescente são comparados a outros de sua idade, altura e gênero. A OMS
(2007) indica a classificação apresentada na Tabela 9.2:

Tabela 9.2 Classificação da faixa de percentil, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (Brasil, 2007)

Faixa de percentil Classificação

< Percentil 5 Baixo peso


271

Percentil 5-84 Eutrófico (peso adequado)

Percentil 85-95 Sobrepeso

≥ Percentil 95 Obesidade

Por exemplo, um adolescente de 18 anos, com 52 kg e 1,72 m de altura, tem


IMC de 17,5. Ao consultarmos a curva de crescimento para rapazes, verifica-se
que ele se encontra no percentil 3 (Baixo peso). Isso significa que o menino tem
peso inferior a 97% dos meninos de sua idade e altura (Quadro 9.3).

Quadro 9.3

O nível de gravidade da AN não depende exclusivamente do nível de desnutrição. A avaliação clínica deve ser
feita com base nos sintomas clínicos, no grau de incapacidade funcional (p. ex., rendimento acadêmico e
qualidade das relações sociais) e de necessidade de supervisão para as atividades cotidianas.

Prejuízos associados ao quadro de AN


Indivíduos com esse tipo de TA podem apresentar complicações fisiológicas
devido aos danos causados pela utilização de métodos purgativos e decorrentes
do baixo peso, que incluem inanição, alterações endócrinas, anemia, lesões no
sistema gástrico, osteoporose, alterações hidroeletrolíticas (especialmente
hipocalemia, que pode levar à arritmia cardíaca e morte súbita), hipotermia,
pielonefrite decorrente da baixa imunidade, alterações hormonais, bradicardia e
erosão no esmalte dentário (APA, 2013/2014).
A presença de alterações nos hábitos alimentares também pode influenciar no
comportamento, no desenvolvimento, na aprendizagem e no relacionamento
social do indivíduo. Tirico, Stefano e Blay (2010) realizaram uma revisão
sistemática sobre qualidade de vida entre pacientes com TAs, analisando
resultados de 36 artigos. Os autores encontraram que a área mais prejudicada
parece ser a das relações sociais. Pacientes com AN relatam mais solidão,
isolamento e dificuldades para estabelecer e manter relações amorosas e de
amizade quando comparados a controles sem TA.
Padierna, Quintana, Arostegui, Gonzalez e Horcajo (2002) apontam que o
nível de satisfação com as relações familiares e com o trabalho também é menor
entre pacientes com AN quando comparados a indivíduos não clínicos. Claudino
e Borges (2002) explicam que pacientes com AN passam, aos poucos, a viver
exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal,
restringindo seu campo de interesses. Segundo os autores, esse padrão de
272

comportamento favorece o isolamento e a falta de apoio social relatados pelos


pacientes.
Pesquisadores têm encontrado taxas de mortalidade que variam entre 5 e
20% (Pinzon & Nogueira, 2004), sendo a AN considerada o transtorno
psiquiátrico em que mais frequentemente o desfecho é a morte do paciente
(Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011; Franko et al., 2013) por
complicações fisiológicas decorrentes da inanição crônica, dos métodos
purgativos ou por suicídio (Button, Chadalavada, & Palmer, 2010).Um dos
primeiros estudos longitudinais realizados com essa população acompanhou, por
quatro anos, 41 pacientes internados por AN. Os pesquisadores encontraram
apenas 39% de recuperação completa, 5% de óbitos e 66% dos pacientes com
recaídas e nova busca por tratamento (Morgan & Russell, 1975). Outro estudo
longitudinal que acompanhou por 90 meses uma amostra de 243 mulheres com
AN encontrou que apenas 33% das participantes se recuperaram completamente,
sendo que um terço destas tiveram recaídas após o tratamento (Herzog et al.,
1999).

Epidemiologia da anorexia nervosa


Com relação às taxas de prevalência de AN (ao menos uma vez na vida), em
população geral, um estudo epidemiológico realizado nos Estados Unidos, com
amostra de 10.123 adolescentes, encontrou que 0,3% dos participantes
preenchiam critérios diagnósticos para o transtorno (Swanson, Crow, Le Grange,
Swendsen, & Merikangas, 2011). Outro estudo, realizado por pesquisadores
alemães, chegou a taxas bastante similares (0,28%) na avaliação de 1.404
crianças e adolescentes (Jaite, Hoffmann, Glaeske, & Bachmann, 2013).
Em uma busca em bases de dados nacionais (LILACS, PEPSIC, BIREME e
SciELO), utilizando-se as palavras-chave “anorexia nervosa” e “Prevalência” em
combinação, foram encontrados apenas artigos que indicam as taxas de
prevalência de sintomas de AN, utilizando instrumentos de triagem, como o
Eating Attitudes Test(EAT) e o Eating Disorder Inventory (EDI), e não
entrevistas ou instrumentos diagnósticos (Souza, Souza, Hirai, Luciano, &
Souza, 2011). Tomando por base os dados internacionais sobre prevalência de
TAs, calcula-se que, no Brasil, cuja população é estimada em 202,7 milhões de
habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2014), há
aproximadamente 600 mil pessoas que sofreram/sofrem de AN (Quadro 9.4).
273

Quadro 9.4

Os estudos de prevalência de AN mencionados foram realizados tomando como base o DSM-IV-TR. A partir
da atualização dos critérios pelo DSM-5 (retirada da necessidade de amenorreia e de um índice de massa
corporal mínimo), as taxas de prevalência de AN tendem a aumentar. Mais detalhes sobre a evolução dos
critérios diagnósticos podem ser vistos em Hebebrand e Bulik (2011).

Sabe-se que a AN é mais frequente entre mulheres jovens, sendo que a


incidência média de relação entre homem-mulher varia de 1:10 até 1:20
(Swanson et al., 2011), e seu aparecimento é mais comum durante a adolescência
e o início da idade adulta (Claudino & Borges, 2002; Cordás, 2004). No entanto,
nos últimos anos, têm-se verificado alterações no perfil de pacientes com esse
TA (Alckmin-Carvalho, Ferreira, Zazula, & Soares, 2013). Entre as mudanças
mais aparentes destacam-se a idade de início do transtorno, que tem ocorrido
mais precocemente (Smink, Van-Hoeken, & Hoek, 2012), e também o aumento
do número de meninos/homens com AN (Strother, Lemberg, Stanford, &
Turberville, 2012), sendo essa tendência também verificada por pesquisadores
brasileiros (Abreu-Gonçalves, Moreira, Trindade, & Fiates, 2013; Alckmin-
Carvalho, Cobelo, Melo, Zeni & Pinzon, 2017).
Estudos das décadas de 1980 e 1990 apontavam para a razão menino/menina
com TAs admitidos em tratamento ambulatorial ou em unidade de internação de
1:10-12 (Nielsen, 1990). Mais recentemente, pesquisas indicam o aumento da
frequência de TAs entre meninos (Bryant-Waugh, 2013; Rosen, 2010). Um
estudo conduzido na Austrália com uma amostra de 101 crianças e adolescentes
atendidos em programa de tratamento de TAs verificou que 25% (1:4) dos
participantes eram meninos (Madden, Morris, Zurynski, Kohn, & Elliot, 2009).
A mesma tendência foi verificada em um estudo conduzido no Programa de
Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares (PROTAD),
ambulatório do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP), que encontrou a
proporção menino/menina de 1:11-8 entre 2001 e 2007 e de 1:3-5 entre 2008 e
2014, havendo diferenças estatisticamente significativas entre os períodos
comparados (Z = -2,44, p = 0,01) (Alckmin-Carvalho et al., 2017).
Com relação à idade de pacientes atendidos em centros de tratamento de
TAs, nos Estados Unidos, uma estimativa nacional indica que, de um total de
28.155 pacientes, entre 2005/2006, 1.126 (4%) eram crianças menores de 12
anos, representando um aumento de 119% de admissões de crianças em
comparação aos anos 1999/2000 (Zhao & Encinosa, 2009). Pesquisadores
encontraram que, de 79 pacientes internados, 11 (14%) eram crianças menores
274

de 10 anos e que, dos 22 pacientes em tratamento ambulatorial, quatro (18%)


tinham menos de 10 anos (Madden et al., 2009). A idade de admissão mais
precoce pode estar associada ao surgimento da patologia mais cedo e/ou ao
reconhecimento precoce dos sinais e sintomas pelos cuidadores e profissionais
da área da saúde.

Tratamento multiprofissional
O tratamento de AN se configura como uma tarefa bastante complexa e onerosa
(Deloitte Access Economics [DAE], 2012; Whiteford et al., 2013), exigindo
equipe multidisciplinar mínima composta por médico psiquiatra, psicólogo e
nutricionista (American Academy of Pediatrics, 2003). O primeiro objetivo do
tratamento é a recuperação nutricional e a manutenção do IMC acima de 19
kg/m 2. Em casos de pacientes com AN subtipo purgativo, é importante
interromper o ciclo de restrição-compulsão-purgação.
É frequente que pacientes com AN sejam internados compulsoriamente, nos
casos de menores de 18 anos, por estarem em condições clínicas que oferecem
risco à vida: inanição grave, comportamentos de purgação que não cessam em
tratamento ambulatorial, complicações clínicas decorrentes de restrição/purgação
e risco de suicídio (Watson, Bowers, & Andersen, 2014).
Uma vez que esses pacientes costumam negar a doença e frequentemente se
recusam a seguir as regras do tratamento medicamentoso2 e nutricional, evitando
o ganho de peso, as indicações de internação podem gerar estresse ao próprio
indivíduo, à família e à equipe multiprofissional, além de altos custos para a
família ou ao sistema público de saúde (DAE, 2012; Whiteford et al., 2013).
Após a reestruturação do estado nutricional, faz-se necessário explorar as
variáveis determinantes do comportamento alimentar, como o funcionamento
familiar, as características individuais e as variáveis culturais envolvidas na
manutenção de comportamentos alimentares problemáticos. Essa é a etapa mais
difícil e longa do tratamento de pacientes com AN (Quadro 9.5).

Quadro 9.5

Em alguns estados brasileiros, há ambulatórios da rede pública especializados no tratamento de TA. As


unidades podem ser consultadas no site: http://pb.anorexiabulimiaefamilia.com.br/onde-procuro-tratament
o/?lang=pb
275

Existem diversas modalidades de tratamento psicológico para AN.


Atualmente, as mais estudadas em ensaios clínicos são terapia cognitiva, terapia
familiar, terapia cognitivo-comportamental e, menos frequentemente, a terapia
analítico-comportamental, que será apresentada na próxima seção.

A compreensão analítico-comportamental da AN
Entende-se que o comportamento alimentar, assim como outros
comportamentos, é operante, ou seja, é um comportamento que o indivíduo
emite que produz alterações no ambiente e que retroage sobre ele, alterando a
probabilidade de emissão da resposta no futuro em situações análogas (Todorov,
2002). Aponta-se que os comportamentos operantes são selecionados e mantidos
no repertório comportamental do indivíduo pelas consequências que produz
(Skinner, 1981/2007).
A partir do modelo de seleção pelas consequên​cias, temos que respostas
como restringir alimentação, induzir vômito, ingerir grandes quantidades de
alimentos, utilizar laxantes ou diuréticos, pesar-se e medir-se (comportamentos
emitidos em alta frequência por pacientes com AN) só se mantêm no repertório
comportamental do indivíduo porque produzem reforçadores. Os reforçadores
podem ser de dois tipos: positivos, que aumentam a frequência da resposta que
os produziram pelo acréscimo de um estímulo, ou negativos, que aumentam a
frequência da resposta que os produziram pela diminuição ou eliminação da
estimulação aversiva (Skinner, 1981/2007). Em outras palavras, as respostas são
emitidas pelos indivíduos porque produzem “algo bom”; porque eliminam ou
diminuem o contato com estimulação aversiva; ou ambos, concomitantemente.
Desse modo, não faz sentido falar de comportamentos disfuncionais ou
patológicos (incluindo aqui pensamentos e sentimentos – comportamentos
privados), uma vez que mesmo comportamentos que produzem prejuízos ou
sofrimento ao indivíduo só são selecionados porque têm função (Skinner,
1953/1989). Para alterar respostas, é necessário que o terapeuta analítico-
comportamental maneje as contingências, de modo a alterar os antecedentes que
forneçam contexto para a emissão das respostas e/ou as consequências que essas
respostas produzem.
Entre os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes com TAs, é
consenso que a AN tem etiologia multifatorial, incluindo fatores biológicos,
psicológicos e sociais, inter-relacionados na seleção e manutenção dos
comportamentos associados ao transtorno. O psicólogo clínico de orientação
276

analítico-comportamental, a partir do embasamento no Behaviorismo Radical


(Skinner, 1974), tem uma compreensão similar. Entende-se que os
comportamentos são selecionados e mantidos a partir da complexa interação
entre três processos históricos: a história da espécie (nível filogenético, ou
filogenia), a história do indivíduo (nível ontogenético, ou ontogenia) e a história
das práticas culturais (nível cultural). O comportamento alimentar, bem como os
comportamentos associados ao diagnóstico de AN, também seguem esse
princípio básico. A seguir, será apresentado como esses três níveis operam na
seleção e manutenção de classes de respostas associadas à AN.

Nível filogenético
Os seres humanos, em decorrência da seleção natural, apresentam aparato
biológico inato altamente sensível a alimentos doces, gordurosos e ricos em
carboidratos (reforçadores incondicionados), uma vez que estes são
transformados em energia com facilidade (Skinner, 1974). Essa sensibilidade
teve função, ao longo do processo histórico, de produzir energia necessária para
a preservação do indivíduo e perpetuação da espécie (Almeida et al., 2014; Vale
& Elias, 2011).
Meyer (2008) aponta que a ingestão de comida pode eliciar respondentes
considerados prazerosos (associados à liberação de opioides endógenos)
incompatíveis com aqueles eliciados por eventos aversivos. Assim, a resposta de
se alimentar pode ter função de autorregulação emocional e fuga/esquiva de
contato com comportamentos privados aversivos, sendo as compulsões
alimentares, em parte, mantidas por reforço negativo.
Em casos de AN, é comum que haja restrição da ingestão calórica. Esse
comportamento produz uma série de alterações fisiológicas que foram
estabelecidas ao longo de um processo histórico: (a) maior probabilidade de
compulsão alimentar com alimentos ricos em calorias, como uma estratégia de
homeostase para evitar o estado de desnutrição; (b) alteração no sistema
noradrenérgico; (c) maior probabilidade de pensamentos obsessivos sobre
comida; e (d) alterações nos níveis de hormônio liberador de corticotrofina,
neuropeptídeo Y e vasopressina, que contribuem para o quadro de amenorreia e
perda dos caracteres sexuais secundários, para a redução acentuada do interesse
sexual e para alterações de humor.
Autores destacam que a perda de caracteres sexuais secundários pode ser
negativamente reforçada nos casos em que o contato com a sexua​lidade for
277

aversivo para o paciente a partir dos determinantes de sua história de vida como,
por exemplo, repressão sexual, abuso sexual ou problemas com a orientação
homossexual (Dominé, Berchtold, Akré, Michaud, & Suris., 2009; Strother et
al., 2012). Outra função da restrição alimentar associada à aparência infantil
seria a recusa de perder reforçadores disponibilizados com maior frequência
durante a infância. Na clínica, é comum observar em pacientes adolescentes com
AN o medo/dificuldade de lidar com as demandas da vida adulta, podendo haver,
consciente ou inconscientemente, um mando de permanecer para sempre jovem,
reforçando positiva e negativamente os comportamentos de restrição alimentar
(Vale & Elias, 2011).
Por fim, sobre a prática de exercícios frequentemente verificada em quadros
de AN, estudos com ratos wistar sugerem que o aumento da atividade física está
associado ao jejum (Almeida et al., 2014). No laboratório experimental, verifica-
se aumento da atividade física entre ratos que ficam privados de alimento, sendo
o resultado a rápida perda de peso. Esse processo é denominado modelo
biocomportamental da AN induzida por atividade física (activity anorexia) e
pode ser explicado pela seleção natural, pois, na ausência de comida por um
período prolongado, seria importante para a conservação do indivíduo que ele
continuasse procurando novas fontes de alimento (Almeida et al., 2014). Além
disso, a atividade física em excesso elicia relaxamento e diminuição da
ansiedade, podendo obter função de fuga ou esquiva de eventos aversivos.

Nível ontogenético
A ontogenia é o nível de seleção do comportamento associado aos determinantes
presentes na história de vida do indivíduo desde seu nascimento (Skinner, 1974).
A relação entre o sujeito e a comida se estabelece desde os primeiros dias de
vida, por meio do processo de amamentação. Frequentemente, quando a criança
é alimentada, esses momentos são acompanhados de outros reforçadores, como
atenção social e afeto. Assim, é comum que ocorra um pareamento entre os
estímulos alimento e afeto e, sendo assim, a comida, além de ser reforçador
incondicionado associado ao nível filogenético, passa a eliciar respondentes de
bem-estar semelhantes aos eliciados por reforçadores sociais, podendo ser um
estímulo substituto de atenção e afeto (Vale & Elias, 2011). Por meio do
processo de substituição de reforçadores, em situações de privação de afeto
decorrentes das mais diversas razões como déficits de habilidades sociais e
278

ausência de cuidadores, a comida poderia obter, então, essa função (Vale &
Elias, 2011).
A comida pode, também, como visto antes, aliviar momentaneamente
respondentes associados a situações aversivas e eliciar prazer (Meyer, 2008).
Assim, a compulsão alimentar, mais provável após períodos de jejum, seria
positiva e negativamente reforçada. No entanto, o uso da comida para esse fim
pode produzir punição, concomitantemente, na forma de excesso de peso, com
frequência associado à vergonha e culpa (aqui há um componente cultural, que
será detalhado na seção posterior). Esse é um bom exemplo de uma mesma
resposta que produz múltiplas consequências (Quadro 9.6).

Quadro 9.6 Exemplo de análise funcional em que a resposta de compulsão alimentar produz múltiplas
consequências

Antecedentes Resposta Consequências Efeitos

Restrição alimentar Comer Eliminação da Prazer imediato


Em casa, sozinho aproximadamente privação de Vergonha
Disponibilidade de 3.000 kcal em 20 alimentos (R-) Culpa
comida minutos (compulsão Ganho de peso (P+) Sensação de
Discussão com alimentar) Evita descontrole
colega de classe momentaneamente
contato com
estimulação aversiva
relacionada à
discussão com o
colega (R-)
Contato com sabor
reforçador dos
alimentos (R+)

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva.

A produção concomitante de consequências reforçadoras e aversivas


contribui para explicar a ambivalência e a relação paradoxal que pacientes com
TAs têm com a comida, que é tanto aquilo que alivia, diminuindo o contato com
os respondentes associados à solidão, por exemplo, como também aquilo que
produz ganho de peso e implica sentimentos aversivos (Vale & Elias, 2011).
O paciente com AN pode ter aprendido que seu adoecimento tem função de
punição para os pais, e adoecer, a partir desse registro, teria a função de punir
e/ou exercer contracontrole diante do controle aversivo empregado pelos pais
(Sid​man, 1989/1995; Vale & Elias, 2011). Por outro lado, manter-se com baixo
peso poderia, ao mesmo tempo, produzir reforçadores sociais que não eram
obtidos quando o paciente não estava doen​te, como, por exemplo, a presença e a
279

atenção dos pais e de outros familiares e ser atendido em pedidos (Vale & Elias,
2011). Assim, na clínica, é frequente ouvir dos pacientes que apenas se sentem
“amados” e “especiais” quando estão com baixo peso. A partir dessa descrição,
infere-se que a recuperação do peso produziria diminuição ou retirada de
afeto/atenção (punição negativa) (Quadro 9.7).

Quadro 9.7 Exemplo de análise funcional da resposta de restringir alimentação

Antecedentes Resposta Consequências Efeitos

Privação de Restringir alimentação Perda de peso (R-) Sensação de


atenção/afeto (recusar oferta de Afeto/atenção (R+) controle
Presença de pais e alimentos e ingestão de Pedidos atendidos
de amigos alimentos pouco calóricos) (R+)
Autorregra: “pessoas Fazer pedidos aos pais Contracontrole do
magras têm mais controle aversivo dos
destaque e mais pais (R-)
sucesso”

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo.

Nível cultural
As práticas culturais, juntamente aos níveis filogenéticos e ontogenéticos,
contribuem para a determinação dos comportamentos humanos (Skinner,
1981/2007). A afirmativa é válida tanto para o comportamento alimentar quanto
para os comportamentos associados ao diagnóstico de AN, como restrição
alimentar, medo de ganhar peso ou tornar-se obeso, ter compulsão alimentar e
purgar (APA, 2013/2014). Estudos epidemiológicos indicam que há maior
incidência e prevalência desse tipo de TA em países ocidentais, sobretudo
naqueles em que a indústria da moda exibe modelos – em catálogos, outdoors e
passarelas – com baixo peso (Oliveira & Hutz, 2010).
Nas últimas décadas, pesquisadores têm demonstrado (p. ex., por meio da
comparação do IMC de modelos de capa de revista e de participantes de
concurso de beleza) a mudança no ideal estético vigente. A partir da década de
1960 e, sobretudo, atualmente, o padrão de beleza passou, progressivamente, de
um corpo com curvas, do tipo violão, para outro, marcadamente emagrecido e
andrógeno, tanto para homens quanto para mulheres (Oliveira & Hutz, 2010).
Assim, é razoável supor que essas alterações tenham contribuído para o aumento
da incidência e prevalência de AN na atualidade.
O processo histórico da definição de ideal de beleza tem programação certa:
a insatisfação corporal. Hercovici e Bay (1997) apontam a contradição entre a
280

oferta de alimentos e as formas corporais idealizadas. Em épocas nas quais os


alimentos são escassos, a imagem robusta é sinal de poder e opulência, enquanto
em períodos nos quais os alimentos estão disponíveis em grande quantidade,
como atualmente, a magreza representa autodisciplina e sucesso.
Os meios de comunicação de massa frequentemente apresentam propagandas
nas quais se apresenta uma relação de contingência entre perder peso/ter um
corpo emagrecido a reforçadores positivos generalizados, como popularidade,
competência e atratividade sexual, disseminando mandos e contribuindo para a
formulação de regras que funcionam como antecedentes para respostas
frequentes em casos de AN. Assim, é comum serem verificados insatisfação
corporal, distorção da imagem corporal e medo de engordar entre meninos e
meninas dos mais variados níveis socioeconômicos (Alves, Vasconcelos, Calvo,
& Neves, 2008).
Um estudo nacional avaliou, por meio do Teste de Atitudes Alimentares
(EAT-26), comportamentos de risco para AN entre universitárias das cinco
regiões do Brasil (n = 2.483) (Alvarenga, Scagliusi, & Philippi, 2011). Os
autores verificaram comportamentos de risco, como dietas restritivas e outras
práticas inadequadas para controle de peso em 23,7 a 30,1% da amostra, a
depender da região do país. Também apontaram que, por conta da alta frequência
encontrada em todas as regiões do Brasil, devem ser planejadas medidas de
prevenção para a população jovem.
É importante analisar o que controla o comportamento de profissionais da
indústria de moda e beleza no que tange à apresentação de modelos emagrecidos
e “corpos impossíveis” para a maior parte da população. Cria-se um cenário de
insatisfação geral com os corpos, em relação a “corpos modelo”, para, em
seguida, apresentarem-se artifícios, recursos na forma de produtos a serem
consumidos, para adequar o corpo do cidadão comum ao ideal estético
apresentado: “É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com a sua
aparência e peso para existir uma indústria da moda que resolva esse problema”
(Vale & Elias, 2011, p. 64). Assim, profissionais da moda manejam antecedentes
e apontam consequências reforçadoras com a finalidade de aumentar a
probabilidade da resposta de comprar produtos de beleza e gerar lucro à
indústria.
Ante essa questão, que atualmente é considerada um problema de saúde
pública, países como a França e a Espanha têm proibido o trabalho de modelos
com IMC menor de 18, bem como têm exigido o acompanhamento médico
regular dessas profissionais (Estadão, 2015).
281

Determinantes familiares associados à AN


Estudos apontam para melhores prognósticos e menores taxas de recaída em
modalidades de tratamento que envolvam a família de pacientes com AN
(Kimber et al., 2014; Lock, 2011; Lock, Couturier, & Agras, 2006), uma vez que
determinadas práticas/estilos parentais funcionam como fatores de risco para o
TA. Embora os tratamentos psicológicos oferecidos sejam eficientes no que diz
respeito ao ganho de peso e à reestruturação do estado clínico, sabe-se que, em
muitos casos, esses ganhos não se sustentam ao longo do tempo. Assim, o
envolvimento da família no tratamento é preditor de sucesso do tratamento em
longo prazo (Vall & Wade, 2015).
O papel da família é evidenciado não somente na seleção, mas também na
manutenção de comportamentos associados à AN. Entre os diferentes fatores de
risco e de proteção para o surgimento de AN estão as práticas/estilos parentais e
as habilidades sociais e educativas empregadas pelos cuidadores (Robinson,
Strahan, Girz, Wilson, & Boachie, 2013). A literatura aponta que cuidadores com
estilo autoritário ou com déficits de habilidades sociais e educativas têm mais
frequentemente filhos que desenvolvem AN. Por exemplo, Jauregui-Lobera,
Bolanos-Rios, & Garrido-Casals (2011) encontraram, em uma amostra de 70
pacientes com AN, que o estilo parental mais frequente esteve associado a
baixos níveis de suporte emocional e de cuidado associados a altos níveis de
controle. Na mesma direção, comparando uma amostra de 33 pacientes com AN
a 33 controles não clínicos, Canetti, Kanyas, Lerer, Latzer e Bachar (2008)
verificaram que os pacientes com AN percebiam suas mães e seus pais como
menos cuidadosos e seus pais como mais controladores do que o reportado pelos
controles.
Ao encontro dos resultados descritos, uma revisão sistemática sobre o tema,
avaliando os resultados de 24 estudos, encontrou que mulheres com AN mais
frequentemente avaliam seus cuidadores como menos cuidadosos e com maiores
expectativas quanto ao desempenho e com frequência mais elevada de
repertórios de monitoria negativa (Tetley, Moghaddam, Dawson, & Rennoldson,
2014). Somados aos achados provenientes de pesquisas empíricas, psicólogos
clínicos que trabalham no tratamento de pacientes com transtornos alimentares
observam que frequentemente em famílias de pacientes com AN há intolerância
ante as diferenças individuais entre os membros da família nuclear, sendo que
282

essas diferenças são entendidas como ameaça à constituição da família (Cobelo,


Saikali, & Schomer, 2004).
Clínicos relatam também que os altos níveis de exigência dos cuidadores
quanto ao desempenho de seus filhos estariam pautados em uma noção
idealizada da família. Por fim, os profissionais chamam a atenção para padrões
comportamentais de evitação/prevenção de conflitos, o que indicaria pouco
repertório para a resolução de problemas (Cobelo, Saikali, & Schomer, 2004;
Nicoletti, Gonzaga, Modesto, & Cobelo, 2010).
A seguir, serão apresentados fragmentos de um Caso clínico de um menino
com diagnóstico de AN, subtipo purgativo. Considera-se o relato de caso um
recurso fundamental para demonstrar a eficácia terapêutica de intervenções
analítico-comportamentais e para produzir conhecimentos relevantes para a
atuação clínica do terapeuta comportamental.

CASO CLÍNICO

Paciente
Fernando3, 16 anos, filho mais velho de uma prole de quatro, foi encaminhado
por um psiquiatra especialista em TAs para psicoterapia. O psiquiatra relatou, no
momento do encaminhamento, que, durante a entrevista inicial, identificou
questões familiares que contribuíam para o surgimento e para a manutenção do
TA de Fernando. Para diminuir sintomas de depressão e ansiedade, o psiquiatra
prescreveu ao paciente 60 mg de cloridrato de fluoxetina.

Procedimento
Até a data da apresentação do caso, foram realizadas 70 sessões com Fernando,
10 sessões envolvendo apenas os pais de Fernando e cinco encontros, nos quais
compareceram Caio, Joana e Fernando. Os encontros foram realizados em
consultório particular e tinham duração aproximada de 50 minutos.

História de vida
Fernando e seus pais residiam em uma pequena cidade do interior paulista, onde,
de acordo com os pais, não havia tratamento especializado para os cuidados
adequados do filho. Procuraram por um psiquiatra em São Paulo, que
283

diagnosticou o menino com AN, subtipo purgativo (de acordo com o DSM-IV-
TR).
Fernando, de acordo com o relato dos pais, era uma criança magra até os 10
anos. Aos 11 anos, começou a ganhar peso e chegou aos 65 kg, com 1,60 m
(IMC = 25,4; percentil 97; obesidade). Dos 11 aos 13 anos, tentou perder peso
com diversas dietas associadas a exercício físico, sem obter sucesso. Fernando
mencionou que sofria bullying na escola; seus colegas o chamavam de apelidos
pejorativos, homofóbicos e também relacionados ao sobrepeso. O paciente
relatou ainda que não ia a nenhum lugar onde tivesse de ficar sem camisa, como
clubes ou piscinas na casa de amigos. Também não trocava de roupa na frente de
outras pessoas. Sentia vergonha do peito, que, segundo ele, era grande e parecia
de mulher.
No início do tratamento, quando o paciente tinha 16 anos, relatou que sabia
que era homossexual, embora não tenha tido qualquer experiên​cia amorosa, pois
sentia atração por rapazes. Segundo Fernando, os pais não tinham ciên​cia de sua
orientação sexual. Aos 14 anos, viu na televisão um programa sobre TAs e
aprendeu a induzir vômito. Dos 14 aos 15 anos, induzia vômitos de três a cinco
vezes por dia, além de passar por períodos frequentes em jejum e fazer pelo
menos uma hora de caminhada, de 4 a 6 vezes por semana. Quando os pais de
Fernando procuraram ajuda, o adolescente tinha 16 anos, pesava 49 kg e tinha
1,70 m de altura (IMC = 16,9; percentil 3; baixo peso).

Relação de Fernando com Caio (pai)


A relação entre Fernando e Caio (pai) foi marcada, desde muito cedo, por altos
níveis de controle, exigência de desempenho e pouco suporte afetivo-emocional.
Caio era engenheiro e empresário, católico praticante e tinha 49 anos no início
do tratamento de Fernando. Começou a trabalhar cedo e consolidou uma carreira
de sucesso. Trabalhava aproximadamente 10 horas por dia, de segunda-feira a
sábado, e tinha pouco tempo para os filhos. O pai sempre cuidou das
necessidades básicas da família, ajudando e estando presente quando algum dos
membros da família estava doente ou precisava de ajuda por algum motivo.
Fernando o descrevia como agressivo, exigente e emocionalmente instável:
“Para ele, nada está bom. Parece que eu nunca agrado do jeito que sou e tenho
sempre que provar que mereço ser filho dele” e “Nunca sei como ele vai chegar
em casa. Às vezes, ele implica com coisas muito pequenas; às vezes, deixa
passar coisas sérias, dependendo do humor”.
284

Caio tinha preocupações com o corpo. Frequentava a academia de 3 a 5


vezes por semana e sempre falava aos filhos da importância de ter um corpo
magro e saudável. Falava também do desejo de que seus filhos se engajassem em
algum tipo de esporte. Pai e filho tinham poucos interesses/atividades em
comum e conversavam muito pouco. Segundo Fernando, o pai tinha poucos
amigos e nenhuma relação de intimidade: “Nós nunca sabemos o que ele está
pensando. Não sabemos também o que ele está passando. Ele não gosta de falar
das coisas dele e se irrita quando queremos saber”. Esse padrão era também
verificado na relação de Caio com a mãe e os irmãos de Fernando.

Relação de Fernando com Joana (mãe)


Joana tinha 42 anos no início do tratamento. Católica praticante, formada em
Pedagogia, trabalhou como diretora de uma escola pública por 10 anos, mas
deixou o trabalho após o casamento com Caio. O paciente descreveu a mãe
como companheira, calma e cuidadosa. Ambos tinham assuntos em comum,
como cuidados da casa, acontecimentos cotidianos, novelas e acontecimentos na
escola, e caminhavam juntos pelo menos duas vezes por semana. Fernando
relatou que a mãe falava coisas ruins sobre o pai quando ambos brigavam e que
se irritava com ela por conta de sua passividade ante as agressividades do pai
direcionadas a ela, ao próprio paciente e aos outros irmãos: “Quando meu pai é
agressivo com um de nós, minha mãe não faz nada. Ela não consegue e não quer
enfrentar ele”. O paciente fala do desejo de que os pais se separem e de que a
mãe encontre um homem melhor para todos. Joa​na tinha uma rede de amigas,
casadas, da mesma faixa etária, que se encontravam mensalmente. Encontrava-se
com suas irmãs e pais com frequência e tinha relação próxima com uma amiga,
que era sua confidente.

Relação de Fernando com os irmãos


Fernando é o irmão mais velho de duas meninas (10 e 12 anos) e um menino (14
anos). Relacionava-se bem com todos os irmãos, mas relatou mais afinidade com
as duas irmãs. Ajudava nos cuidados com os irmãos, levando-os às aulas de
inglês, piano e natação.

Relação entre os pais


O casamento aconteceu quando Joana ficou grávida, aos 27 anos, em um de seus
primeiros encontros sexuais. Desde então, o casal viveu junto. A relação entre
285

eles era bastante instável e superficial. Tinham poucos assuntos em comum, e


todas as atividades sociais entre eles envolviam a presença de outros membros
da família. Tinham poucos momentos como um casal e poucos interesses ou
atividades em comum. Caio exigia de Joana participação em seus negócios e se
ressentia pelo pouco interesse da esposa em suas atividades esportivas e de
trabalho. Criticava abertamente os cuidados da casa e com frequência tinha
explosões de agressividade com a esposa, que permanecia calada.

Análise funcional do caso clínico


A seguir, serão apresentadas análises funcionais (análises moleculares) dos
determinantes do comportamento alimentar de Fernando, com base no relato do
paciente, de seus pais e a partir das observações do terapeuta nas sessões
(Quadro 9.8).

Quadro 9.8 Análise funcional da resposta de compulsão alimentar de Fernando

Antecedentes Resposta Consequências Efeitos

Privação de comida Compulsão alimentar Eliminação da Alívio de ansiedade


(20 horas sem (ingerir um pote de privação de comida Prazer associado à
comer) sorvete, um pacote (R-) liberação de opioides
Estar sozinho em de bolachas, um Desconforto endógenos
casa prato de arroz, feijão, abdominal (P+) Culpa/vergonha
Autorregra: “se vou carne moída e Esquiva Medo de ganhar
comer algo calórico, vagem e 1 litro de momentânea de peso
é bom comer em Coca-Cola) eventos privados Sentimento de
grande quantidade, aversivos descontrole e
para conseguir relacionados ao pai impotência
vomitar com (R-)
facilidade” Contato com o sabor
Discussão com o pai reforçador dos
alimentos (R+)

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva.

Na análise funcional descrita, temos que a privação de comida fornece


contexto para que a resposta de compulsão alimentar produza consequências
reforçadoras, positivas e negativas e aversivas, concomitantemente (Quadro 9.9).
Nessa análise funcional, verifica-se que os antecedentes “bullying associado
ao sobrepeso”, “poucos amigos/solidão” e “regra sobre não expor o corpo”
fornecem contexto para que a classe de respostas listada, associada à restrição e
purgação, produza uma ampla gama de reforçadores positivos e negativos e, ao
mesmo tempo, consequências aversivas como desconforto, desidratação e outros
286

problemas fisiológicos. Ressalta-se que os problemas fisiológicos decorrentes de


purgação são consequências aversivas de longo prazo e, portanto, controlam
menos o comportamento do paciente, quando comparados aos reforçadores
imediatos (Quadro 9.10).

Quadro 9.9 Análise funcional da classe de respostas de purgação, restrição alimentar e prática de exercícios
físicos de Fernando

Antecedentes Resposta Consequências Efeitos

Sofrer bullying na escola Induzir vômito Perda de peso (R-) Sensação de


relacionado ao sobrepeso Usar laxantes Livrar-se das autocontrole e
Poucos amigos/solidão Usar diuréticos situações de bullying eficácia
(privação social) Restrição (R-) Diminuição da
Autorregra: “Se eu nadar alimentar Elogios de colegas, vergonha com o
na casa de amigos, serei Exercícios professores e pais próprio corpo
ridicularizado porque meu físicos (R+) (tamanho das
corpo é feio” Desconforto ao mamas)
Autorregra: “se vou comer purgar (P+) Autoconfiança para
algo calórico, é bom comer Erosão do esmalte investir em
em grande quantidade, dentário (P+) relacionamentos
para conseguir vomitar Desidratação (P+) amorosos
com facilidade”
Episódio de compulsão
alimentar

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo; P+, punição positiva.

Quadro 9.10 Análise funcional da resposta de fazer exercícios físicos

Antecedentes Resposta Consequências Efeitos

Pai esportista, que o Fazer exercício Pai demonstra Sensação de bem-


convida para praticar físico satisfação (R+) estar
atividade física Aproximação do pai Sensação de
Autorregra: “se eu fizer (R+) controle
exercícios, serei mais Perda de peso (R-)
bonito e, portanto, mais Evita cobranças (R-)
popular” Corpo bonito (ganhar
massa muscular e
perder gordura) (R+)

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo.

O terapeuta avaliou que o comportamento de Fernando de fazer exercício


físico era duplamente reforçado: pelas consequências imediatas de ganhar massa
muscular, de perder gordura e pela possibilidade de aproximação do pai, que via
nas atividades físicas um interesse em comum. Além disso, ante a demanda de
287

Caio para que os filhos se engajassem em algum tipo de atividade física,


exercitar-se na academia evitava novas cobranças (Quadro 9.11).

Quadro 9.11 Análise funcional da resposta de manter-se com baixo peso

Antecedentes Resposta Consequências

Ausência de afeto/atenção Recusar alimentos calóricos Aparência emagrecida (R+


(privação) Fazer atividade física em e R-)
Controle aversivo do pai excesso Atenção diferenciada dos
(estimulação aversiva) pais (R+)
Contracontrole do controle
aversivo do pai (R-)

R+, reforçamento positivo; R-, reforçamento negativo.

O terapeuta observou que as interações entre Fernando e Caio eram


quantitativa e qualitativamente deficitárias e, ainda, que o pai tinha estilo
parental autoritário, marcado por altos índices de controle e emprego de punição
ou sinalização de punição. Nesse contexto, permanecer emagrecido, emitindo
comportamentos de recusa de alimentos, produzia reforço negativo, uma vez que
neutralizava os comportamentos agressivos do pai e sinalizava a ele que algo na
dinâmica familiar estava errado, o que era aversivo para o pai. Fernando, ainda
que não pudesse descrever de modo claro essa contingência, aprendeu que, para
Caio, ter um filho doente era aversivo porque sinalizava seu fracasso em exercer
a paternidade. Houve situações em que Caio chorou quando perguntado por
parentes e amigos sobre Fernando, que, em um momento posterior, soube do
acontecido por meio de Joana. Ainda que os pais não tivessem consciência, para
Caio e Joana, ter o filho doente tinha função também na relação conjugal ao
possibilitar que se esquivassem dos conflitos do casamento, que não eram
tratados pelo casal.
Como descrito anteriormente, o estado de desnutrição produz alterações
fisiológicas no organismo. Uma das alterações é a diminuição dos níveis de
testosterona, hormônio que regula o interesse sexual. Em pacientes com AN, é
razoável supor que os níveis de testosterona estejam diminuídos e que esse seja
um dos determinantes da falta de interesse sexual observada em diversos
pacientes (Morgan, 2008; Rosen, 2010; Strother et al., 2012).
Sabe-se que o comportamento sexual (público e privado) é determinado pela
complexa interação entre variáveis fisiológicas, de história de vida e culturais.
No caso de Fernando, tem-se como hipótese que a desnutrição, consequência de
288

restrição alimentar crônica, era mantida (também) por fuga/esquiva do


desconforto vivenciado quando o paciente se imaginava em uma relação
amorosa com outro rapaz, bem como quando se sentia atraído por outros
rapazes. É provável que a desnutrição também seja mantida por esquiva de
punição dos pais e da comunidade diante de comportamentos sexuais
homoafetivos (pensamentos, aproximações e envolvimento afetivo direcionado a
outro rapaz), provavelmente presenciada pelo paciente ao longo de sua história.
Outro efeito da desnutrição crônica é a infantilização do corpo do paciente,
associada à perda de caracteres sexuais e dos contornos característicos de um
corpo adulto. Essa resposta pode funcionar como esquiva de novas
responsabilidades da idade adulta e/ou recusa de perder reforçadores típicos da
infância.

Intervenção analítico-comportamental
O tratamento foi realizado com base nas análises funcionais apresentadas
anteriormente e envolveu as seguintes etapas: (1) psicoeducação destinada a
Fernando; (2) psicoeducação destinada a Caio e Joana; (3) intervenção
psicoterápica com Fernando; (4) treino de habilidades educativas parentais de
Caio e Joana; e (5) encaminhamento para psicoterapia de casal. Essas etapas do
tratamento serão descritas separadamente a seguir.

Psicoeducação destinada a Fernando


O processo de psicoeducação de Fernando foi breve e envolveu apresentar os
objetivos e as etapas do tratamento, além de provimento de informações sobre a
etiologia e os prejuízos fisiológicos e sociais, em curto e longo prazos,
associados aos TAs. Envolveu ainda explicar o processo de restrição, compulsão
e purgação em linguagem clara e adequada à idade do paciente, a fim de
estimular mudanças nesse padrão comportamental a partir do manejo dos
antecedentes e das consequências.

Psicoeducação destinada aos pais de Fernando


As sessões de psicoeducação dos pais foram baseadas no modelo descrito por
Nicoletti e colaboradores (2010) e tiveram como objetivo primordial minimizar
as fantasias de culpa e fracasso de Caio e Joana na educação de Fernando e
promover o envolvimento dos pais como agentes ativos da mudança dos
289

comportamentos alimentares de Fernando, implicando-os em sua recuperação e


empoderando-os como aliados do tratamento. O processo de psicoeducação dos
pais envolveu também o provimento de informações básicas sobre a etiologia
dos TAs, sobre as etapas e os objetivos do tratamento e sobre os prejuízos
fisiológicos e sociais associados aos comportamentos de restrição alimentar,
compulsão e purgação.
Além disso, foram descritos comportamentos dos pais que contribuíam para
a manutenção ou o agravamento do problema (p. ex., evitar conflitos, estimular
competição, empregar monitoria negativa e controle aversivo na educação,
valorizar demasiadamente a forma física, em detrimento de outras
características, disponibilizar afeto exclusivamente quando Fernando emite
respostas associadas ao TA). Em seguida, foram descritos e exemplificados
comportamentos adequados para lidar com o manejo dos comportamentos do
filho, por exemplo, de que modo os pais poderiam contribuir para quebrar o
ciclo de restrição alimentar e como deveriam posicionar-se em caso de recusa
alimentar da maneira mais assertiva e menos estressante.

Intervenção psicoterápica com Fernando


Frequentemente os comportamentos de restrição alimentar, compulsão, purgação
e controle das medidas corporais são mantidos por reforçadores negativos. Nessa
relação, o paciente entra em contato com estimulação aversiva e emite essas
respostas, que têm função de neutralizar ou eliminar, pelo menos
momentaneamente, o estímulo aversivo. Uma vez que o contato com
estimulação aversiva faz parte da condição humana (Hayes & Wilson, 1994), o
treinamento de repertório de resiliência e de autorregulação emocional são
importantes para que o paciente não precise utilizar, como recurso único,
estratégias de fuga/esquiva ante o contato com a estimulação aversiva.
As intervenções descritas a seguir têm embasamento no modelo de
psicopatologia proposto pela terapia de aceitação e compromisso (ACT) (Hayes
& Wilson, 1994), que propõe que as tentativas de esquiva e/ou controle de
emoções desconfortáveis podem potencializar os problemas, em vez de
solucioná-los. Postula ainda que, ao evitar entrar em contato com as emoções
desagradáveis, o sujeito perde a oportunidade de discriminar as contingências
vigentes que elas sinalizam e, portanto, de desenvolver repertórios operantes
efetivos na eliminação dos estímulos aversivos ou não desenvolvimento de
estratégias de esquiva mais sofisticadas, com melhor custo-benefício.
290

O terapeuta verificou, a partir do relato de Fernando, que respostas de


verificação do peso e das medidas corporais eram emitidas quando tinham como
antecedentes desentendimentos com o pai ou situações em que ele experienciava
falta de controle sobre sua vida, como quando havia mudanças na rotina e
situações inesperadas. Nesse contexto, o terapeuta estimulou que o paciente
fizesse “experimentos” com seu comportamento, mudando gradualmente a
forma como agia diante da estimulação aversiva. Expôs ao paciente que a falta
de controle sobre o que nos acontece, bem como o contato com emoções
difíceis, são desconfortáveis, mas fazem parte da condição humana (Hayes &
Wilson, 1994). Estimulou o paciente a sentir o desconforto proveniente do
contato com estimulação aversiva sem emitir, imediatamente, respostas que
diminuíssem esse desconforto. Propôs que o paciente deveria considerar as
perdas e os ganhos, em curto, médio e longo prazo, quando lançasse mão do
recurso de fuga ou esquiva, a fim de ponderar sobre seu custo-benefício e sobre
a possibilidade de medidas alternativas mais adaptativas.
Paralelamente, foi verificado que apenas uma pequena fração do repertório
comportamental de Fernando era mantida por reforçadores positivos. Assim, o
terapeuta investiu em clarificação de valores4 e aumento de repertório de
autoconhecimento, para que o paciente pudesse discriminar fontes de
reforçamento positivo e desenvolver estratégias consistentes para sua produção.
A partir dessa intervenção, foi verificado que o paciente, que tinha poucos
amigos (com os quais mantinha relações superficiais e instáveis), gostaria de
extrair mais satisfação de suas relações de amizade. Embora considerasse
extremamente difícil expor suas fragilidades, Fernando sentia vontade de
mostrar-se como era de fato.
Foi exposto ao paciente que o sentimento de solidão, mesmo quando
acompanhado, relatado por ele durante as sessões, poderia ser consequência do
baixo nível de exposição. Nessa intervenção, a aceitação de emoções
desagradáveis potencializou o processo de mudança, uma vez que o paciente
conseguiu lidar, progressivamente, com a vulnerabilidade que sentia ao se expor.
Como recurso, utilizou-se a metáfora do “Fernando real” x “Fernando ideal”,
esclarecendo ao paciente que relações de intimidade, potencialmente
reforçadoras, são produzidas a partir da exposição do “Fernando real”. O
terapeuta estimulou o paciente a escolher um amigo com características
favoráveis ao exercício de exposição (compreensivo, calmo e pouco aversivo),
com maior potencial para reforçar positivamente sua empreitada.
291

Verificaram-se, no comportamento do jovem, altos níveis exigência sobre


seu desempenho e sobre sua aparência e dificuldade de entrar em contato com
suas vulnerabilidades e demonstrá-las aos seus pares, condição importante para
aumentar o nível de intimidade – e, por consequência, de satisfação – extraído
das relações sociais.
O terapeuta avaliou que o paciente ficava altamente sob controle de seus
eventos privados com a intenção de controlá-los e minimizá-los, bem como sob
controle do que seus amigos pensariam sobre ele. Assim, mesmo em contato
com outras pessoas, o paciente estava pouco disponível para ouvi-las e tinha
pouco interesse em suas demandas. Além disso, verificou-se alto nível de
controle aversivo empregado na relação com os amigos, possivelmente
modelado a partir da conduta do pai, expresso na forma de inflexibilidade para
atender às demandas do outro e de comportamentos pouco empáticos e
carregados de julgamentos sobre a conduta dos pares. Foi proposto que o
paciente mudasse, progressivamente, essa postura em suas relações de amizade,
fazendo “experimentos” em que pudesse ficar mais disponível, menos julgador e
mais responsivo às interações. Foi pedido ao paciente que se atentasse, durante
essa nova fase de experimentação, aos efeitos de suas mudanças
comportamentais em si mesmo e em seus pares.
Fernando declarou, no início do tratamento, saber-se homossexual. Durante a
psicoterapia individual, foram exploradas as seguintes autorregras do paciente
sobre sua orientação sexual: “Se eu ficar com um menino, meus pais não vão
gostar mais de mim” e “Nunca vou poder assumir para meus pais que eu sou
assim, porque é errado e nem sei o que eles podem fazer comigo. Nossa religião
não permite”. O foco nessas sessões foi apontar que a homossexualidade não é
uma doen​ça, mas uma orientação sexual diferente da heterossexual, como uma
de suas características.
As intervenções descritas a seguir têm como base as premissas analítico-
comportamentais: o comportamento homossexual é selecionado e mantido no
repertório comportamental como qualquer outro comportamento e é determinado
a partir da interação entre fatores filogenéticos (sobre os quais não há consenso
na atualidade), ontogenéticos e culturais (Menezes, 2005).
O terapeuta identificou, a partir do relato do cliente e de seus pais,
características da religião que dificultavam o processo de aceitação da
sexualidade de Fernando. Havia regras rígidas sobre a proibição da
homossexualidade que sinalizavam, como punição para esse comportamento
(ainda que em nível privado), o isolamento e a morte. Considerando a
292

importância que a religião pode ter como estratégia de enfrentamento das


dificuldades existenciais, bem como propiciar acesso a novas contingências de
reforçamento – social, por exemplo (Peres, Simão, & Nasello, 2007) –, o
terapeuta cuidou para descrever, em sessão individual e com a família, as
possíveis consequências reforçadoras e aversivas que ir à igreja e viver a
experiência religiosa poderiam produzir. Houve cuidado para não induzir o
paciente, bem como seus pais, a tomarem qualquer decisão baseada nas crenças
(regras) do terapeuta. Nesse caso, o trabalho do terapeuta limitou-se a facilitar a
descrição das contingências envolvidas no comportamento religioso. Como
houve bastante resistência, sobretudo por parte dos pais, em trabalhar essa
vertente em terapia, o terapeuta optou por retomar esses assuntos em sessão
individual, no futuro, apenas com Fernando, quando a aliança terapêutica
estivesse ainda mais fortalecida.
Uma vez que o paciente relatou não conhecer outros homossexuais, o
terapeuta empregou, em sessão, o recurso da biblioterapia para apresentar, ao
paciente, pessoas e casais de homens e mulheres, sabidamente homossexuais, de
diferentes idades e em diferentes contextos, como em momentos de trabalho e
lazer. O terapeuta ajudou o paciente a discriminar que seu “problema” não era a
orientação sexual em si, mas as possíveis punições que esse comportamento
poderia produzir. Para essa tarefa, propôs que o paciente se imaginasse em um
país onde todas as pessoas fossem homossexuais. O objetivo dessa intervenção
foi clarificar os determinantes ontogenéticos e culturais associados às
autorregras formuladas pelo paciente que poderiam dificultar a aceitação de sua
orientação sexual e a extração de satisfação das relações homoafetivas.
O terapeuta trabalhou a partir da hipótese desenvolvida com base na
literatura (Morgan, 2008; Rosen, 2010; Strother et al., 2012) e a partir da
experiência com Fernando a ideia de que a restrição e a manutenção do baixo
peso tinham como uma das consequências a esquiva de estimulação aversiva
associada à vivência da sexualidade. Assim, formulou-se que tratar das questões
da sexualidade do paciente era central para a evolução do tratamento.
Foi proposto que Fernando entrasse em contato com as ideias sobre sua vida
amorosa, durante a sessão. Essa demanda eliciava respondentes em Fernando,
como palpitação e sudorese, o que evidenciava o nível de aversividade do tema.
O terapeuta buscou auxiliá-lo a diferenciar o contato com as ideias das ações,
apontando que eles fariam uma aproximação sucessiva do tema e que ele não
deveria se preocupar em “demonstrar resultados concretos”. Houve dificuldade
nesse processo, uma vez que o paciente considerava que entrar em contato com
293

as ideias era equivalente a agir, por exemplo, procurando um parceiro amoroso.


O terapeuta buscou enfatizar que ele poderia pensar sobre sua sexualidade sem
necessariamente agir, em um primeiro momento.

Treino de habilidades educativas parentais de Caio e Joana


O treino de habilidades educativas foi realizado em 10 sessões em que Caio e
Joana estavam presentes, sem a presença de Fernando, mas com o consentimento
do cliente. Visou a desenvolver práticas mais compatíveis com um estilo
autoritativo/democrático, contingente às necessidades dos filhos e
correlacionado a maiores índices de habilidades sociais e competência social
deles (Gomide, 2003). Para cumprir esse objetivo, foram tratadas as seguintes
habilidades sociais: resolução de problemas; autorregulação emocional;
diferenciação de monitoria positiva e negativa.
Como descrito anteriormente, Caio apresentava estilo autoritário, que se
caracteriza pela ênfase na obediência dos filhos, por altos níveis de controle e de
exigência de desempenho e por pouco suporte emocional. Além disso, foi
verificada pouca consistência nas práticas educativas do pai, que ficavam mais
sob controle do “humor” (que variava de acordo com os acontecimentos do dia)
do que com as situações vividas com Fernando, comportamento que dificultava
o treino discriminativo de Fernando para estabelecer relações de contingência
entre seu comportamento e as reações do pai, tendo como efeito ansiedade na
presença do pai. Caio também tinha dificuldade de demonstrar suas
vulnerabilidades e de sua família, adotando discurso defensivo em sessão e
evitando entrar em contato com as dificuldades. Esse padrão era bastante
parecido ao observado em Fernando, que também tinha dificuldades de se expor,
habilidade importante nas relações sociais.
Com os pais também foi utilizada a metáfora sobre “Família ideal” x
“Família real”. A partir desse recurso, foi verificado o modo como os pais
tratavam os problemas decorrentes da frustração das expectativas quanto ao
desempenho dos filhos e deles mesmos, enquanto pais: evitando-os. O terapeuta
apontou que esses problemas precisariam ser tratados e que, ao contrário do
temor dos pais, discutir sobre as questões conflituosas poderia produzir um
funcionamento familiar mais coeso e satisfatório.
O controle aversivo empregado por Caio na relação com Fernando produziu
distanciamento entre eles. Além disso, contribuiu para a manutenção do baixo
peso, uma vez que os comportamentos típicos do TA produziam reforçadores
294

sociais que não eram obtidos quando o paciente não estava doente. Na clínica, é
frequente ouvir dos pacientes que apenas se sentem amados e “especiais”
quando estão com baixo peso. Essa relação foi exposta aos pais, e o terapeuta
propôs que eles ficassem atentos às tentativas de aproximação adequadas de
Fernando, reforçando-as diferencialmente. Assim, a doença como recurso de
aproximação dos pais perderia a função.
Fernando, em sessão individual, relatou que Joana falava “coisas ruins”
sobre o pai quando ambos brigavam. O terapeuta retomou esse tema, com
consentimento de Fernando, em sessão destinada aos pais. Pontuou que Joana,
em vez de se aliar ao filho para falar de suas dificuldades conjugais, deveria
investir na resolução de problemas entre o casal, que são normais e inerentes a
qualquer relação amorosa. Pontuou ainda que as discussões do casal sobre a
educação dos filhos não deveriam acontecer na presença destes. Propôs que eles
se encontrassem em um cômodo da casa ou, de preferência, que saíssem de casa,
para ouvirem os argumentos um do outro e chegarem a um consenso. Foi
proposto também que a responsabilidade sobre a educação dos filhos,
concentrada nas mãos de Caio, fosse dividida com Joana, que deveria participar
mais das decisões cotidianas da família, como permissão para ir dormir na casa
de amigos, para comprar presentes, entre outras decisões.

Encaminhamento de Caio e Joana para psicoterapia de casal


Observou-se durante as sessões que, para Caio e Joana, a manutenção de
Fernando doente tinha função de reforço negativo, uma vez que, desse modo, o
casal se esquivava de tratar de questões relacionadas ao casamento. Verificou-se
que esse era um padrão do casal: evitar conflitos e não tratar dos problemas em
casa, o que evidenciava pouca habilidade para a resolução de problemas. Foram
observados ainda conflitos entre os dois na forma de educar os filhos: Caio era
bastante pragmático e exigente quanto ao desempenho deles, e Joana, apesar de
possuir uma atitude mais afetiva, era pouco responsiva às suas necessidades de
amadurecimento e autonomia, adotando um perfil permissivo.
Foi verificado um distanciamento afetivo entre o casal, observado pelas
poucas atividades de lazer em comum, escassos momentos juntos (apenas os
dois) e pouco interesse em saber um da vida do outro. Assim, uma das medidas
adotadas para melhorar a dinâmica da casa e, indiretamente, alterar um dos
determinantes da permanência de Fernando com um TA, foi encaminhar os pais
295

para um terapeuta de casal, profissional com quem teriam a oportunidade de


explorar as dificuldades do relacionamento conjugal.

Notas do terapeuta sobre o tratamento


Fernando continua em tratamento, uma vez por semana, em psicoterapia, e uma
vez a cada três meses em atendimento nutricional e psiquiátrico. Continua sendo
medicado com 60 mg de cloridrato de fluoxetina. Quando este trabalho estava
sendo escrito, o paciente havia recuperado peso e se mantinha eutrófico.
Relatava que o medo de se tornar obeso diminuiu, mas que ainda sentia
insatisfação corporal. O paciente reduziu consideravelmente os episódios de
restrição, compulsão alimentar e purgação, que passaram de acontecer todos os
dias para uma vez por mês, aproximadamente.
Desde o começo do tratamento havia conquistado dois amigos, com os quais
conseguiu estabelecer relações íntimas e para os quais apresentava o “Fernando
real”. A utilização dessa e de outras metáforas foi especialmente útil para
catalisar o processo de mudança do paciente. O uso de humor e de
autoexposição, por parte do terapeuta, diante das dificuldades inerentes à
condição humana também foi promissor e permitiu o fortalecimento da aliança
terapêutica, fundamental em qualquer processo de psicoterapia.
A relação com o pai continuava distante e conflituosa, mas, aparentemente,
essas dificuldades afetavam menos as diversas áreas da vida do paciente.
Fernando prestou vestibular para Arquitetura e foi aprovado em uma boa
universidade pública da capital paulista. Atualmente, está em processo de
mudança para São Paulo. A partir do relato do paciente, o terapeuta soube que os
pais iniciaram a terapia de casal em uma cidade vizinha, mas que interromperam
o processo após a terceira sessão.
Quando este capítulo foi redigido, estavam sendo trabalhadas questões
relacionadas à vivência da sexualidade e à busca de um parceiro amoroso, às
demandas e aos desafios da juventude e da idade adulta e à nova rotina na
universidade em uma nova cidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Retomando, o comportamento alimentar humano é multideterminado a partir dos
níveis filogenético, ontogenético e cultural (Vale & Elias, 2011). Como
comportamento operante, é selecionado e mantido no repertório comportamental
296

pelas consequências que produz no ambiente e que retroagem sobre o sujeito que
se comporta (Almeida et al., 2014).
Assim, padrões de comportamentos alimentares aparentemente disfuncionais
têm funções que vão muito além da simples nutrição do organismo, ainda que
produzam sofrimento clinicamente significativo ao paciente (Vale & Elias,
2011). São selecionados e mantidos no repertório comportamental porque
produzem reforçadores positivos e/ou negativos. A partir do desenvolvimento de
análises funcionais, é possível identificar as respostas que produzem esses
reforçadores, bem como os antecedentes dessas respostas. Essa ferramenta
orienta as intervenções do clínico analítico-comportamental e deve ser utilizada
nas fases de avaliação e tratamento.
No caso de Fernando, vimos que os comportamentos de restrição alimentar,
compulsão e purgação eram mantidos predominantemente por reforçadores
negativos. Assim, uma estratégia do terapeuta foi investir no repertório de
habilidades sociais do paciente para que ele pudesse entrar em contato com as
estimulações aversivas das quais fugia ou se esquivava, anteriormente, ou
ensinar formas mais sofisticadas de esquiva, que apresentassem melhor custo-
benefício. Uma vez que as respostas associadas ao TA também produziam
diversas modalidades de punição, respostas alternativas poderiam evitá-las.
Vimos também que alguns determinantes familiares que mantinham os
comportamentos alimentares problemáticos de Fernando, como os altos níveis de
exigência e controle e os baixos níveis de afeto e suporte emocional empregados
por Caio na educação do filho, bem como os comportamentos evitativos e
indulgentes de Joana, não favoreciam o desenvolvimento de autonomia,
responsabilidade e resiliência. Assim, o treinamento de habilidades educativas
teve como foco alterar os estilos parentais de Caio e Joana (autoritário e
permissivo, respectivamente) para um estilo autoritativo, mais contingente às
necessidades de independência, autonomia e responsabilidade de Fernando.
O objetivo inicial do tratamento foi restabelecer o quadro nutricional e a
apresentação clínica do paciente. Nessa etapa, é indispensável a participação
regular de um nutricionista especializado na área de TAs, bem como de um
psiquiatra. Nesse primeiro momento, o clínico comportamental tem como foco
análises funcionais moleculares para delinear intervenções bastante diretivas
como, por exemplo, ensinar os pais a garantirem a alimentação do filho do modo
mais assertivo e menos estressante possível. Para alterar o manejo
comportamental dos pais, o processo psicoeducativo é fundamental. Após a
estabilização nutricional do paciente, o terapeuta comportamental tem como
297

objetivo avaliar, por meio de análises funcionais moleculares e molares, os


determinantes do TA nos três níveis de seleção do comportamento e, a partir
dessas análises, propor intervenções que alterem o repertório do paciente.
Quando se trata de crianças ou adolescentes com AN, o terapeuta deve
manejar contingências para estabelecer vínculo forte e genuíno com a família,
informá-la sobre os aspectos da doença, neutralizar possíveis sentimentos de
culpa ou fracasso na criação do filho, envolvê-la ativamente no tratamento e
encorajá-la a entrar em contato com as próprias dificuldades. Sabe-se, com base
em pesquisas empíricas e a partir da experiên​cia clínica, que todas essas medidas
são fundamentais para alcançar resultados terapêuticos favoráveis que se
sustentem ao longo do tempo. Paralelamente, trabalhar com o paciente em
terapia individual é útil para ampliar o repertório de habilidades sociais e de
autoconhecimento, com o objetivo de aumentar o acesso a novas fontes de
reforçamento.
O tratamento de pacientes com transtornos alimentares é bastante custoso
para o terapeuta, que também deve ter suas habilidades sociais, sobretudo de
autocontrole e resiliência aprimorados, preferencialmente, em processo de
terapia individual. As dificuldades estão relacionadas ao desejo ambivalente de
melhora, tanto dos pais quanto do paciente, e ainda à recusa de ganhar e manter
o peso quando questões aparecem (p. ex., as de sexualidade). Além disso,
percebe-se que as mudanças são bastante graduais, e o terapeuta deve se preparar
para momentos de oscilação, retrocessos e recaídas.
Outra habilidade do terapeuta é identificar, pontuar e manejar possíveis
dificuldades da dinâmica da família, como questões entre o casal parental, e, ao
mesmo tempo, manter a confiança e a participação colaborativa da família.
Assim, é preciso estabelecer um clima de confiança e empatia que favoreça a
participação da família e a exposição de suas vulnerabilidades.
Por fim, destaca-se a importância da capacitação de profissionais que
acompanham o desenvolvimento infantil, como pediatras, psicólogos,
psiquiatras, dentistas e professores, no sentido de sensibilizá-los, com o objetivo
de facilitar a detecção precoce de TAs nessa população, uma vez que o
tratamento da doença em estágios iniciais está associado a melhores
prognósticos (Rosen, 2010). São necessários novos estudos com o objetivo de
avaliar a eficácia da intervenção psicoeducativa e do treinamento de habilidades
educativas, destinados aos pais, bem como da psicoterapia analítico-
comportamental na melhora do quadro.
298

NOTAS
1. No DSM-5 (APA, 2013/2014), não há menção a um período específico de diminuição dos sintomas
para que se classifique o TA como “em remissão”. Couturier e Lock (2006) apontam que esse
período pode variar de quatro semanas até seis meses, a depender do conceito de remissão utilizado.
2. Para detalhes sobre o tratamento medicamentoso, sugerimos a leitura de Salzano e Cordás (2004).
3. Todos os nomes utilizados neste capítulo são fictícios.
4. Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) definem valores como construtos verbais ou axiomas criados pelo
sujeito, na relação com o ambiente, para estabelecer o ponto a partir do qual autorregras são criadas
e objetivos de vida são estabelecidos. Clarificação de valores é um exercício terapêutico, proposto
pela ACT, que visa a identificar e descrever valores do paciente, com a finalidade de que ele trace
objetivos consonantes com os valores escolhidos.

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303

10
Envelhecimento e depressão:
uma perspectiva analítico-
comportamental
Eliene Moreira Curado | Paula Carvalho Natalino

Envelhecimento e depressão, quando tomados como objetos de estudo


separadamente, são dois fenômenos complexos por envolverem múltiplos fatores
e se manifestarem de diferentes maneiras. Quando tomados em conjunto,
representam um desafio ainda maior para pesquisadores e profissionais que
atuam com a população idosa nos mais diversos contextos – profissional,
educacional, de saúde, de entretenimento, entre outros.
Enquanto o envelhecimento humano é inquestionavelmente universal, a
depressão atinge uma parcela considerável das populações em todo o mundo.
Contudo, ambos são frequentemente alvo de preconceito, o que pode prejudicar
a produção de conhecimento científico, favorecer práticas sociais e de saúde
discriminatórias e afetar de forma negativa o comportamento das pessoas idosas
e das pessoas em depressão. Paschoal (2002) descreve ser comum associar a
velhice a incapacidade, dependência, doença e solidão e considerar o idoso
chato, rabugento e triste. A mídia reforça esses preconceitos, segundo Acosta-
Orjuela (2002), quando, além de representar idosos em número
desproporcionalmente inferior, representa-os por meio de personagens tolos,
excêntricos, agressivos e pouco atraen​tes. A depressão, por sua vez, também é
uma condição estigmatizada à medida que é relacionada a declínio, descrédito,
loucura, incapacidade ou preguiça (Moreira & Telles, 2008).
Esses estereótipos sobre envelhecimento e depressão podem interferir na
qualidade de vida dos idosos ao dificultarem a distinção entre envelhecimento
304

normal e patológico, podendo levar idosos e profissionais de saúde e de outras


áreas a menosprezarem sintomas, adiando ou impedindo o diagnóstico e o
tratamento. A “depressão, que é causa de grande sofrimento humano, não é
tratada nem diagnosticada, porque existe o preconceito de que ‘os idosos são um
pouco tristes mesmo’” (Paschoal, 2002, p. 82). Estima-se que a depressão em
idosos não é reconhecida em 40% dos casos nos serviços primários de
atendimento. Mesmo com essa dificuldade diagnóstica, considera-se que 48%
dos idosos brasileiros apresentam alguma forma de depressão (Ramos & Saad,
1990, citado por Ramos, 2007).

ENVELHECIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Consideram-se idosas no Brasil pessoas com idade igual ou superior a 60 anos,
conforme a Lei 10.141 de 2003 (Estatuto do Idoso). Representavam 4% da
população em 1940, 8,6% em 2000 e serão provavelmente 15% em 2020
(Camarano, 2002). Projeta-se que, em 2020, haverá 30,9 milhões de brasileiros
idosos. Além do envelhecimento da população como um todo, observa-se
também o envelhecimento da sua parcela mais idosa: entre os maiores de 60, a
proporção do grupo acima de 80 anos está aumentando significativamente
(Camarano, Kanso, & Mello, 2004).
O envelhecimento só se tornou objeto de real interesse científico da
psicologia na segunda metade do século XX, apesar de a noção de
desenvolvimento ao longo de toda a vida existir desde o século XVIII. Eram
incompatíveis a noção predominante de declínio intelectual na velhice e a noção
de desenvolvimento. Assim, a Psicologia do Desenvolvimento priorizava o
estudo da infância e da adolescência até que ocorreram mudanças socioculturais
significativas, entre as quais o envelhecimento populacional e os movimentos
sociais em prol de mulheres e idosos (Neri, 2006).
Na década de 1950, destacou-se a teoria psicossocial do desenvolvimento de
Erik Erickson, que se diferenciava de outras teorias por considerar a relevância
das pressões socioculturais sobre o desenvolvimento e a sua continuidade após a
adolescência. Erikson (Erikson & Erikson, 1998) postulou que o
desenvolvimento ocorria em oito fases, sendo as três últimas vivenciadas na
maturidade ou na velhice. A cada fase psicossocial, o indivíduo vivenciaria uma
crise, cuja resolução influenciaria seu modo de lidar com as diversas situações
de vida. Por exemplo, o oitavo estágio, a partir dos 65 anos de idade,
corresponderia à crise “Integridade versus Desespero e Desgosto”, em que as
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pessoas vivenciariam satisfação ao observarem o que geraram na fase adulta,


alcançando sabedoria, ou desespero por perceberem que não realizaram o que
pretendiam, que não dispunham mais de tempo para tal e que, portanto, a vida
carecia de significado. Um nono estágio foi acrescentando posteriormente diante
das dificuldades diárias decorrentes da perda de força, controle e autonomia do
corpo na velhice avançada. Nesse estágio, o indivíduo teria a oportunidade de
transcender suas limitações e adquirir nova noção de tempo, de vida e morte,
além de se sentir conectado às gerações anteriores (Erikson & Erikson, 1998).
Como a teoria psicossocial, outras teorias psicológicas e sociológicas que se
referiam à fase adulta e à velhice, somadas à psicologia da aprendizagem,
influenciaram os estudiosos interessados nos padrões evolutivos próprios da
velhice e na capacidade de modificação do desempenho cognitivo de adultos e
idosos. Originou-se, então, a psicologia do envelhecimento baseada na
concepção de desenvolvimento ao longo de toda a vida. Esse paradigma lifespan
(curso de vida) fortaleceu-se a partir da década de 1970, tornando-se, hoje,
predominante na Psicologia do Envelhecimento e cada vez mais adotado por