BAB II

STATUS PASIEN

I. Identifikasi
Nama : Nn. Novy Eka Safitri
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Let. Simanjutak, Kel. 20 Ilir II, Kec. Kemuning
Palembang, Sumatera Selatan
Tanggal MRS : 06 Februari 2018
II. Anamnesis (Alloanamnesis, tanggal 03 Mei 2018)
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena penurunan kesadaran yang
terjadi secara tiba-tiba.
±14 jam SMRS, saat penderita aktifitas tiba-tiba penderita mengalami
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala yang
disertai mual muntah, tanpa disertai kejang. Gangguan sensibilitas berupa rasa
baal, kesemutan belum dapat dinilai. Sehari-hari penderita bekerja
menggunakan tangan kanan. Kemampuan penderita untuk mengungkapkan isi
pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat belum dapat dinilai. Kemampuan
untuk mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan,
dan isyarat belum dapat dinilai.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar
disertai sesak nafas. Riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat kencing manis
tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat stroke sebelumnya tidak
ada. Riwayat kecelakaan lalu lintas tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kesadaran (GCS) : 9 (E2M5V2)

2
 3

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 76 x/m
Pernapasan : 13 x/m
Suhu Badan : 36,5 ºC
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 22.65 kg/m2 (Normoweight)

Gizi : Baik

Status Internus
Jantung : HR 64 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler (+) normal, ronki (-),wheezing (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Abdomen : Bising usus (+) Normal

Anggota Gerak : Lihat status neurologikus

Genitalia : Tidak ada kelainan

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normal Deformitas : tidak ada
Ukuran : normocephali Fraktur : tidak ada
Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada
Hematom : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : tidak ada Pulsasi : tidak ada
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
 4

Kaku kuduk : tidak ada

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Anosmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Hyposmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Parosmia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N.Opticus Kanan Kiri

Visus Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri
- Anopsia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Hemianopsia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Fundus Oculi
- Papil edema tidak ada
- Papil atrofi tidak ada
- Perdarahan retina tidak ada

N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Celah mata Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
 5

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

Pupil
- Bentuk bulat bulat
- Diameter Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokor/anisokor isokor
- Midriasis/miosis Tidak ada Tidak ada
Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)
- Akomodasi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik
- Menggigit Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Trismus Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Refleks kornea ada ada
Sensorik
- Dahi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Pipi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Dagu Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
- Mengerutkan dahi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
 6

- Menutup mata Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

- Menunjukkan gigi Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
- Lipatan nasolabialis simetris simetris
- Bentuk Muka tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Istirahat tidak ada kelainan tidak ada kelainan
- Berbicara/bersiul Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Sensorik
2/3 depan lidah Belum bisa dinilai
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chovstek’s sign (-) (-)

N. Cochlearis Kanan Kiri

Suara bisikan Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Detik arloji Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Tes Weber Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai
Tes Rinne Belum bisa dinilai Belum bisa dinilai

N. Vestibularis
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Vertigo Tidak ada Tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus tidak ada kelainan
Uvula tidak ada kelainan
Gangguan menelan Belum bisa dinilai
Suara serak/sengau Belum bisa dinilai
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
 7

- Muntah tidak ada kelainan

- Batuk tidak ada kelainan
- Okulokardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah Belum bisa dinilai

N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Belum bisa dinilai
Memutar kepala Belum bisa dinilai

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah Belum bisa dinilai
Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Belum bisa dinilai

MOTORIK
LENGAN Kanan Kiri
Gerakan Lateralisasi tidak ada
Kekuatan Lateralisasi tidak ada
Tonus Meningkat Meningkat
Refleks fisiologis
- Biceps Meningkat Meningkat
- Triceps Meningkat Meningkat
- Radius Meningkat Meningkat
- Ulna Meningkat Meningkat
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner tidak ada tidak ada
- Leri tidak ada tidak ada
 8

- Meyer tidak ada tidak ada

Trofik tidak ada tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Lateralisasi tidak ada
Kekuatan Lateralisasi tidak ada
Tonus Meningkat Meningkat
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR Meningkat Meningkat
- APR Meningkat Meningkat
Refleks patologis
- Babinsky ada ada
- Chaddock tidak ada tidak ada
- Oppenheim tidak ada tidak ada
- Gordon tidak ada tidak ada
- Schaeffer tidak ada tidak ada
- Rossolimo tidak ada tidak ada
- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak dapat ditentukan
Trofik tidak ada kelainan
SENSORIK
Belum bisa dinilai
 9

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
Ereksi : tidak dapat dinilai

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
 10

Kaku kuduk ada (minimal)

Kerniq ada ada
Lasseque ada ada
Brudzinsky
- Neck tidak ada
- Cheek tidak ada
- Symphisis tidak ada
- Leg I tidak ada
- Leg II tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi
Ataxia : Belum bisa dinilai Romberg : Belum bisa dinilai
Hemiplegic : Belum bisa dinilai Dysmetri : Belum bisa dinilai
Scissor : Belum bisa dinilai - jari-jari : Belum bisa dinilai
Propulsion : Belum bisa dinilai - jari hidung : Belum bisa dinilai
Histeric : Belum bisa dinilai - tumit-tumit : Belum bisa dinilai
Limping : Belum bisa dinilai Rebound phenomen : Belum bisa dinilai
Steppage : Belum bisa dinilai Dysdiadochokinesis : Belum bisa dinilai

Astasia-Abasia : Belum bisa dinilai Trunk Ataxia : Belum bisa dinilai

Limb Ataxia : Belum bisa dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (30 April 2018)
 11

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Konvensional
Jenis Pemeriksaan Keterangan
Hasil Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 10.6 g/dL 11,4-15,00 g/dL Menurun
6 3
Eritrosit (RBC) 3.68 x 10 /mm 4,00-5,70x106/mm3 Menurun
Leukosit (WBC) 9.7 x 103/mm3 4,73-10,89x 103/mm3 Normal
Hematokrit (Ht) 31% 35-45% Menurun
3
Trombosit 323 x 10 /L 189-436 x 103/L Normal
RDW-CV 12,70 % 11-15% Normal
Hitung jenis leukosit

 Basofil 0% 0-1% Normal

 Eosinofil 1% 1-6% Normal

 Neutrofil 79% 50-70% Meningkat

 Limfosit 12% 20-40% Menurun

 Monosit 8% 2-8% Normal

ELEKTROLIT

Kalsium (Ca) 8,0 mg/dL 8,8-10,2 mg/dL Menurun

Natrium (Na) 133 mEq/L 135-155 mEq/L Menurun

Kalium (K) 3.3 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L Menurun

Klorida (Cl) 94 mmol/L 96-106 mmol/L Menurun

V. Diagnosis
Diagnosis klinis : - Penurunan kesadaran
- Gejala rangsang meningeal
- Hemiparese duplex tipe spastik
Diagnosis topik : Subarachnoid space
Diagnosis etiologi : Subararachnoid Hemorrhage
 12

VI. Penatalaksanaan
Nonfarmakologi:
- Stabilisasi ABC
- Pemasangan IV line dengan NaCl 0,9%
- O2 3-4 L/menit
- Elevasi kepala 30°
- Follow Up tanda-tanda vital
- Follow Up GCS
- Diet cair
- Rencana CT-scan Kepala tanpa kontras
- Rencana Rontgen Thorax PA
- Rencana cek laboratorium darah rutin, darah kimia, elektrolit
Farmakologi
- Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
- Inf. Manitol 4 x 125 ml
- Inj. Citicholine 2 x 250 mg iv
- Inj. Omeprazole 1 x 40 mg iv
- Neurobion 1x1 ampul
- Nimotop 4x60 mg p.o
- Amlodipin 1 x 10 mg p.o

VII. Prognosis
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam