Anda di halaman 1dari 4

DATA LOKUS PELAYANAN TELEMEDICINE TAHUN 2019

A. JENIS PELAYANAN
1 Jumlah Rujukan Pelayanan 1. Elektrokardiograf :
2. Radiologi :
3. Ultrasonography :

2 Tempat Rujukan 1. RSUD :

2. Layanan kesehatan lainnya :

3 Ultrasonography Ada/Tidak
(USG) Merek :
Tampilan :
Berfungsi :
Warna :
Mesin :
Jumlah Layanan :

4 Elektrokardiograf Ada/Tidak
(EKG) Merek :
Aplikasi :
Berfungsi :
Konektor LAN :
Jumlah Alat :
Jumlah Layanan :

5 Radiology Ada/Tidak
Merek :
Aplikasi :
Berfungsi :
Konektor LAN :
Mesin :
Jumlah Alat :
Jumlah Layanan :

B. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI


1 Akses Internet - INDIHOME :
- Modem portable/mobile :
- VPN Kemenkes :
- Lainnya ....................... :
- Jenis Router (pengatur jaringan) :
- PJ. Lokal dan Provider :
- Surat Kontrak (Service Level Agreement) :
- Sistem Kontrak :
- Kapasitas Internet :

2 Jaringan Local Area Network : Ada / Tidak :


- Switch (pengaturan jaringan lokal) :
- Denah (gambar) jaringan :
- Penanggungjawab lokal dan Vendor :

3 Jaringan Listrik : Ada / Tidak


Lama aliran :
Daya Listrik :
Sumber :
Genset :
UPS :
Alamat Email :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Nama / NIP
Ttd
ANAN TELEMEDICINE TAHUN 2019

.................../Bulan Alasan merujuk : ............................


.................../Bulan Alasan merujuk : ............................
.................../Bulan Alasan merujuk : ............................

........................................ Jarak : ....................Km


Waktu tempuh : ....................jam
........................................ Jarak : ....................Km
Waktu tempuh : ....................jam

Ada
loqio 100 pro
2 Dimensi
Ya/ Layar rusak setengah
Hitam/Putih
Output VGA Ada/Tidak
3 /bulan

Tidak ada

Manual/Digital

......... Unit
........./bulan

Tidak ada

......... Unit
........./bulan

Comimpo Kecepatan : 225, 0 Mbps


Kecepatan : ......... Mbps
Kecepatan : ......... Mbps
Kecepatan : ......... Mbps
Merek/Jenis :
Kontak :

ada
Merk/jenis :

Kepala puskesmas Kontak :

Ada
24 Jam
1300 KVH
PLN / Genset
Daya Genset : ....1500.........KVA = ......1500.....WATT
Ada / Tidak Ada Jumlah :