Manual Emergencias Gastro Hepato

Matías Sánchez Jenny a; José Rodríguez Matías b; Eloy Rivera Castillo c;
Luis Rodríguez Erazo d
Clasificación de ROCKALL aplicada a la hemorragia digestiva alta no variceal

como predictor de mortalidad en Ecuador
Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 2 núm., 1,
febrero, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 804-822
DOI: 10.26820/reciamuc/2.1.2018.804-822
Editorial Saberes del Conocimiento
Recibido: 10/08/2017 Aceptado: 10/01/2018
a. Universidad de Guayaquil; jennymatias91@outlook.com

b. Universidad de Guayaquil; jose.rodriguezmat@ug.edu.ec
c. Universidad de Guayaquil; eloy.riverac@ug.edu.ec
d. Universidad de Guayaquil; lere70@hotmail.com
Clasificación de ROCKALL aplicada a la hemorragia digestiva alta no
variceal como predictor de mortalidad en Ecuador
Vol. 2, núm. 1., (2018)
Matías Sánchez Jenny; José Rodríguez Matías; Eloy Rivera Castillo; Luis Rodríguez Erazo
RESUMEN
Introducción: La hemorragia digestiva alta es una de las patologías más frecuentes en el servicio
de gastroenterología. Dado el progreso de esta especialidad, se esperaría un descenso de la
incidencia y un mejor pronóstico en pacientes con hemorragia digestiva en los últimos años,
pero factores como edad avanzada y la comorbilidad, no contribuyen a un descenso significativo
de esta medida. Objetivos: Identificar las causas, factores de riesgo, pronóstico y mortalidad de
la hemorragia digestiva alta no variceal. Métodos: Existen diferentes clasificaciones que ayudan
a evaluar el riesgo de estos pacientes. Utilizamos la clasificación de Rockall que ha demostrado
ser eficaz, con el fin de establecer medidas terapéuticas oportunas. Resultados: Se estudiaron
140 pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal. El diagnóstico endoscópico más
frecuente fue úlcera duodenal y úlcera gástrica. La tasa de mortalidad representa el 7.9%.
Conclusiones: La clasificación de Rockall es un aceptable score para predecir la mortalidad.
Palabras clave: Hemorragia digestiva alta no variceal, úlcera gástrica, úlcera duodenal,
clasificación de Rockall.
Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. 2(1). pp. 804-822 805
Vol. 2, núm. 1., (2018)
ABSTRACT
Introduction: High gastrointestinal bleeding is one of the most frequent pathologies in the
gastroenterology service. Given the progress of this specialty, a decrease in incidence and a
better prognosis would be expected in patients with gastrointestinal bleeding in recent years, but
factors such as advanced age and comorbidity do not contribute to a significant decrease in this
measure. Objectives: To identify the causes, risk factors, prognosis and mortality of non-variceal
upper gastrointestinal bleeding. Methods: There are different classifications that help to evaluate
the risk of these patients. We use the Rockall classification that has proven to be effective, in
order to establish timely therapeutic measures. Results: We studied 140 patients with non-
variceal upper gastrointestinal bleeding. The most frequent endoscopic diagnosis was duodenal
ulcer and gastric ulcer. The mortality rate represents 7.9%. Conclusions: The Rockall score is an
acceptable score for predicting mortality.
Keywords: Upper digestive tract bleeding non-variceal, gastric ulcer, duodenal ulcer, Rockall
score.
Vol. 2, núm. 1., (2018)
Introducción.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida de sangre que tiene origen en los
segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ángulo de Treitz (1). Es una de las urgencias
médicas más frecuentes, cuya incidencia en los Estados Unidos alcanza cifras de 100 -150 casos
por cada 100.000 habitantes (2-8). La mortalidad asociada a hemorragia digestiva alta se ha
mantenido sin modificación en los últimos 40 años (5). La mortalidad oscila entre un 4-12%
(9,10), la cual varía en función de diferentes factores en especial la cuantía de sangrado, su
origen, la edad del paciente y patologías asociadas.
La hemorragia digestiva alta es cinco veces más frecuente que la hemorragia digestiva
baja(11), se presenta más en hombre y en pacientes añosos (12). Esta a su vez se subdivide en
no variceal y variceal, que en el 80% corresponde a la hemorragia digestiva alta no variceal, por
su frecuencia esta investigación se basara en este grupo. La causa más frecuente sigue siendo la
úlcera péptica (12,13) que supone ser la mitad de los casos según los descritos en la literatura. La
magnitud del problema se manifiesta en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo
como edad avanzada, inestabilidad hemodinámica, ingesta de fármacos, enfermedades
concomitantes, antecedentes personales de úlcera y aquellos que han tenido antecedentes de
resangrado.
En la actualidad existen métodos diagnósticos y de tratamiento para la hemorragia
digestiva, uno de ellos es la endoscopia, el cual ha ayudado a mejorar el pronóstico de los
pacientes, y de la misma manera su evolución clínica (3). Es necesario identificar los factores
tanto clínicos como endoscópicos que permiten conocer el riesgo de recidiva, persistencia de la
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hemorragia, con el fin de conocer los pacientes que requieren observación, o aquellos que
necesiten ingresar al área de unidad de cuidados intensivos.
Se han desarrollado diversas clasificaciones que agrupan a los pacientes con HDA,
según el grado de riesgo de resangrado, mortalidad, y severidad de los mismos. Las
clasificaciones más conocidos son: Rockall y Blatchford (14). La diferencia de Rockall y
Blatchford es la utilización de la endoscopia, que brinda información acerca de la mortalidad y
la posibilidad de resangrado. Estas clasificaciones han aportado en estudios de investigación,
usándose en la práctica clínica.
La clasificación de Rockall, que deriva de un estudio retrospectivo realizado en el Reino
Unido, cuyas variables son la edad, presencia de shock, comorbilidades, diagnóstico endoscópico
y estigmas endoscópicos de sangrado reciente, asignándoles un puntaje de 0-2 (a excepción de
las comorbilidades que tiene un puntaje de 0-3) para generar un puntaje máximo de 11(14)
(TABLA 1).
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TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE ROCKALL
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El presente estudio nos ayudará a validar la clasificación de Rockall, en nuestro ambiente
hospitalario, cuyo objetivo principal es el de predecir la mortalidad, y resangrado.
Materiales y métodos.
GRUPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, no
experimental y de corte transversal, realizado mediante la observación indirecta de datos clínicos
recolectados, estará constituida por todos los pacientes ingresados por HDA no variceal realizado
en el Hospital Luis Vernaza, en el período comprendido de enero de 2014 a enero del 2015; que
se le haya realizado endoscopía. Se obtuvo el consentimiento informado para la realización de
procedimientos diagnósticos. Se excluyeron aquellos que no presenten historias clínicas
completas, y estudio endoscópico.
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES: Los pacientes son divididos en grupos de alto o
bajo riesgo para resangrado o mortalidad es importante para determinar un adecuado manejo (5).
Cuando se menciona la valoración pronóstica, esta se la usa como un instrumento de soporte
para estratificar a los pacientes que presentan hemorragia digestiva alta, se han desarrollado
diferentes sistemas de clasificación de riesgo de modo de facilitar la agrupación de los pacientes
según el grado de riesgo de resangrado, mortalidad, necesidad en admisión de alto riesgo y
determinar la pertinencia de endoscopia de urgencia. (5,14)
De acuerdo a nuestro estudio de HDA no variceal, la clasificación de Rockall se basa en
cinco variables tanto clínicas como endoscópicas tales como edad, presencia de shock,
comorbilidades, diagnóstico endoscópico y estigmas endoscópicos. Esta se le asigna un puntaje
de entre 0-2 (excepto en las comorbilidades que tiene un puntaje de 0-3) para generar un puntaje
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de un máximo de 11 puntos. (5) La ventaja principal de este score es que permite diferenciar
claramente a dos grupos de pacientes: uno con riesgo muy bajo, y que presenta una incidencia de
recidiva inferior al 5% y una mortalidad del 0.1%, para el que se sugiere el alta precoz y el
tratamiento ambulatorio, y otro grupo conformado por los pacientes de riesgo alto, que presentan
un riesgo de recidiva superior del 25% y una mortalidad del 17% para quienes se debe adecuar la
asistencia para evitar complicaciones.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Los datos recolectados fueron almacenados en una base de
datos de Microsoft Excel, ingresados de forma manual, además para validar la clasificación de
Rockall se utilizó la curva de ROC que lo incluyen en el paquete estadístico de STATA, es un
método estadístico que determinara la exactitud pronostica del score, siendo utilizadas con tres
propósitos específicos: determinar el punto de corte en el que se alcanza la sensibilidad y
especificidad más alta, evaluar la capacidad discriminativa del score, la mayor exactitud
diagnóstica de esta prueba se traduce en un desplazamiento "hacia arriba y a la izquierda" de la
curva ROC. Esto sugiere que el área bajo la curva ROC (ABC) se puede emplear como un índice
conveniente de la exactitud global de la prueba: la exactitud máxima correspondería a un valor
de ABC de 1 y la mínima a uno de 0.5 (si fuera menor de 0.5 debería invertirse el criterio de
positividad de la prueba). (10)
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Resultados.
Se analizó una muestra de 140 pacientes durante el periodo de 1 año, Entre los pacientes
con hemorragia digestiva alta no variceal, se detalla que el 54% corresponde al sexo masculino,
46 % al sexo femenino, el 68% son mayores de 60 años, quienes presentan enfermedades
concomitantes lo cual incrementa la incidencia de mortalidad. En cuanto a forma de presentación
clínica el 84% de los pacientes presentaban hematemesis y melena, en menor porcentaje se
presentaban de forma única ya sea como hematemesis o melena.
A través del diagnóstico endoscópico se obtuvo que dentro de las causas de hemorragia
digestiva alta no variceal por orden de mayor a menor frecuencia encontramos: 29% úlcera
duodenal, 21 % úlcera gástrica, 16% gastropatía erosiva crónica, 9% gastropatía crónica atrófica,
7% cáncer gástrico, y el 1% la esofagitis así como la duodenitis erosiva, el 13% restante
corresponde a los pacientes con hernia hiatal, desgarros del cardias, neoplasias de duodeno.
(TABLA 2)
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TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
EN LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Aquellos pacientes que se sometieron a la endoscopia y en los que se diagnosticó
hemorragia digestiva alta no variceal, se los clasifico de acuerdo a la puntuación que presentaba
cada paciente, se evaluó el score de Rockall a su vez por medio de la curva de ROC. (TABLA 3).
TABLA 3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PUNTUACIÓN DEL SCORE DE ROCKALL EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Al evaluar la curva de ROC para mortalidad, se encuentra un valor de área bajo la curva
de 0.96, en aquellos pacientes con valores >5 del score de Rockall, (TABLA 4), lo que significa
que es el puntaje a partir del cual se discrimina que los pacientes son considerados de alto riesgo
de mortalidad según la escala. La mortalidad en nuestro estudio fue de 7.9%.
Mortalidad Nº %
Hemorragia digestiva
alta 7 64%
Falla Multiorgánica 2 18%
IAM 2 18%
Total 11 100%
TABLA 4: CAUSA DE MUERTE DE PACIENTES QUE SE INCLUYERON EN LA
CLASIFICACIÓN DE ROCKALL.
De los 11 pacientes que fallecieron dentro de este estudio, 6 mujeres y 5 varones que
representa el 7.9% de mortalidad, a todos se les pudo realizar una endoscopia dentro de las 48
horas posterior a su ingreso, las causas de muerte tenemos que en el 64% fue por hemorragia
digestiva alta, seguidos del 18% por falla multiorgánica, el 18% restante corresponde a infarto
agudo de miocardio. (TABLA 5).Se determinó según el score de Rockall que los pacientes que
fallecieron tuvieron puntuación > a 5.
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TABLA 5: CURVA DE ROC QUE EVALUÁ LA CAPACIDAD EL SCORE DE ROCKALL
COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL
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TABLA 6: CLASIFICACIÓN DE ROCKALL COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD
Discusión.
La clasificación de Rockall ha demostrado ser un score que se puede aplicar en el área de
emergencia debido a su alta sensibilidad y especificidad, de acuerdo a la discriminación en
aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad, con el área de bajo curva de 0.96 mediante la
curva de ROC (Tabla 5), cuyo puntaje que presenta mayor sensibilidad y especificidad es >6, la
sensibilidad que se obtuvo es de 76,08 % y especificidad de 79,50% (Tabla 6). Los resultados
que se exponen son similares a trabajos expuestos realizados en Latinoamérica.
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Los datos obtenidos de todos los pacientes, se les realizo endoscopia dentro de las 48
horas de ingreso hospitalario, se han encontrado diversos trabajos los cuales se evalúa el
rendimiento de este score para discriminar aquel grupo de pacientes que presentan resangrado, en
un estudio prospectivo en Reino Unido, al usar el score en pacientes que recibieron terapia
endoscópica, se comprobó que se correlaciono con la mortalidad pero no fue buen predictor de
resangrado (14).
En Postgrad. Medical Journal en el año 2006, Estados Unidos se realizó un estudio el cual
demostró que un bajo puntaje de la clasificación de Rockall <5, en pacientes con hemorragia
digestiva alta no variceal, no se asocia con resangrado y mortalidad, mientras por lo contrario un
puntaje alto >5 se asocia con aquellos riesgos. Además se observó que el retraso entre la
endoscopia y la presentación de los casos en el hospital se correlaciona con las puntuaciones de
riesgo. El uso de la clasificación de Rockall puede reducir la necesidad de una endoscopia
urgente en aquellos pacientes de bajo riesgo, lo que daría lugar a una base más selectiva de
pacientes ambulatorios. (14)
En un análisis realizados acerca del score concluye que las variables de mayor
significancia estadística fueron el compromiso hemodinámico al ingreso, comorbilidad, número
de unidades de glóbulos rojos transfundidas y días de hospitalización, sin embargo solo las dos
últimas variables presentan relación independiente para mortalidad (5).
Tham y colaboradores en 102 casos (51 hombres y 51 mujeres, con una edad media de 59
años). 38 (37%) pacientes considerados de bajo riesgo de resultados adversos (puntuación
Rockall 0) no presentaron resultados adversos y no requirieron transfusión. Los pacientes con un
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puntaje clínico de Rockall de 1-3 no presentaron resultados adversos, aunque 29% de los
pacientes necesitaron transfusiones de sangre. Las puntuaciones clínicas de Rockall> 3 se
asociaron con resultados adversos (recidiva en 4 (21%), cirugía en 1 (5%) y muerte en 2 (10%).
(15)
La puntuación clínica de Rockall sin endoscopia puede ser un indicador pronóstico útil en
esta cohorte de pacientes con hemorragia gastrointestinal superior no varicosa aguda. Esta
puntuación puede reducir la necesidad de una endoscopia urgente en pacientes de bajo riesgo,
que en su lugar puede llevarse a cabo sobre una base más electiva de pacientes ambulatorios.
La puntuación de la clasificación de Rockall en este estudio, el valor de 6 se
correlaciona con el alto riesgo de mortalidad, en otros estudios que evalúan la clasificación de
Rockall como es el caso de Princess Royal University Hospital en Farnborough Common, en
Inglaterra se estableció que el puntaje de la clasificación de Rockall sugestivo al alto riesgo de
mortalidad es de 5, para diferenciar entre casos severos (puntaje mayor o igual a 5) (14) por tanto
valores ≥ 5 discrimina de mejor manera a pacientes con alto riesgo de mortalidad, demostrando
de esta manera que el presente score es un buen predictor de mortalidad.
La mortalidad en nuestro estudio fue de 7.9%. Jiwon Kim describe mortalidad del 10-
14% sostenida por incremento de expectativa de vida y comorbilidades.(16) Sanders y
colaboradores reportan una mortalidad de (8.1%) en Reino Unido, en comparación con la
mortalidad de la Auditoría Nacional del 14% en 900 pacientes estudiados. (17) En el Hospital
Nacional Hipólito Unanue de Perú se incluyó a 98 pacientes con mortalidad fue del 9,1. (18)
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Es importante, mencionar que el diagnóstico temprano de la causa que produzca la
hemorragia digestiva alta, ayudará a establecer las medidas terapéuticas oportunas, cuyo fin es
el de disminuir la tasa de mortalidad de la misma.
La clasificación de Rockall evidentemente constituye un score con un excelente valor
predictivo discriminativo en relación a la mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta
no variceal, por lo que sería muy útil su aplicación en el ambiente hospitalario.
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(9,10), la cual varía en función de diferentes factores en especial la cuantía de sangrado, su

origen, la edad del paciente y patologías asociadas.

como edad avanzada, inestabilidad hemodinámica, ingesta de fármacos, enfermedades

concomitantes, antecedentes personales de úlcera y aquellos que han tenido antecedentes de

En la actualidad existen métodos diagnósticos y de tratamiento para la hemorragia

digestiva, uno de ellos es la endoscopia, el cual ha ayudado a mejorar el pronóstico de los

necesiten ingresar al área de unidad de cuidados intensivos.

según el grado de riesgo de resangrado, mortalidad, y severidad de los mismos. Las

clasificaciones más conocidos son: Rockall y Blatchford (14). La diferencia de Rockall y

Blatchford es la utilización de la endoscopia, que brinda información acerca de la mortalidad y

la posibilidad de resangrado. Estas clasificaciones han aportado en estudios de investigación,

usándose en la práctica clínica.

La clasificación de Rockall, que deriva de un estudio retrospectivo realizado en el Reino

y estigmas endoscópicos de sangrado reciente, asignándoles un puntaje de 0-2 (a excepción de

TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE ROCKALL

El presente estudio nos ayudará a validar la clasificación de Rockall, en nuestro ambiente

hospitalario, cuyo objetivo principal es el de predecir la mortalidad, y resangrado.

GRUPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, no

experimental y de corte transversal, realizado mediante la observación indirecta de datos clínicos

se le haya realizado endoscopía. Se obtuvo el consentimiento informado para la realización de

procedimientos diagnósticos. Se excluyeron aquellos que no presenten historias clínicas

completas, y estudio endoscópico.

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES: Los pacientes son divididos en grupos de alto o

Cuando se menciona la valoración pronóstica, esta se la usa como un instrumento de soporte

diferentes sistemas de clasificación de riesgo de modo de facilitar la agrupación de los pacientes

según el grado de riesgo de resangrado, mortalidad, necesidad en admisión de alto riesgo y

determinar la pertinencia de endoscopia de urgencia. (5,14)

De acuerdo a nuestro estudio de HDA no variceal, la clasificación de Rockall se basa en

comorbilidades, diagnóstico endoscópico y estigmas endoscópicos. Esta se le asigna un puntaje

asistencia para evitar complicaciones.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Los datos recolectados fueron almacenados en una base de

Rockall se utilizó la curva de ROC que lo incluyen en el paquete estadístico de STATA, es un

propósitos específicos: determinar el punto de corte en el que se alcanza la sensibilidad y

diagnóstica de esta prueba se traduce en un desplazamiento "hacia arriba y a la izquierda" de la

conveniente de la exactitud global de la prueba: la exactitud máxima correspondería a un valor

positividad de la prueba). (10)

46 % al sexo femenino, el 68% son mayores de 60 años, quienes presentan enfermedades

concomitantes lo cual incrementa la incidencia de mortalidad. En cuanto a forma de presentación

clínica el 84% de los pacientes presentaban hematemesis y melena, en menor porcentaje se

presentaban de forma única ya sea como hematemesis o melena.

7% cáncer gástrico, y el 1% la esofagitis así como la duodenitis erosiva, el 13% restante

TABLA 2: DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

EN LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Aquellos pacientes que se sometieron a la endoscopia y en los que se diagnosticó

TABLA 3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA PUNTUACIÓN DEL SCORE DE ROCKALL EN

PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

de mortalidad según la escala. La mortalidad en nuestro estudio fue de 7.9%.

TABLA 4: CAUSA DE MUERTE DE PACIENTES QUE SE INCLUYERON EN LA

fallecieron tuvieron puntuación > a 5.

TABLA 5: CURVA DE ROC QUE EVALUÁ LA CAPACIDAD EL SCORE DE ROCKALL

COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

TABLA 6: CLASIFICACIÓN DE ROCKALL COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD

La clasificación de Rockall ha demostrado ser un score que se puede aplicar en el área de

emergencia debido a su alta sensibilidad y especificidad, de acuerdo a la discriminación en

que se exponen son similares a trabajos expuestos realizados en Latinoamérica.

endoscopia y la presentación de los casos en el hospital se correlaciona con las puntuaciones de

riesgo. El uso de la clasificación de Rockall puede reducir la necesidad de una endoscopia