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Descripción del Accidente :(Quién, qué, cómo, cuándo, dónde)
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Antecedentes del Incidente
Identificación del Incidente:
Tipo de incidente : Accidente Fatal
Gerencia : Servicios
Superintendencia : Suministro y Logística
Empresa : KDM Industrial
Fecha : 27.10.2014
Hora : 13:50 hrs.
Lugar del Incidente : Galpón Allu´s, CTR KM-15
Lesión : Múltiples Lesiones.
Identificación lesionado:
Nombre : Ramón Ulloa Montes.
RUN : 25.789.234 – 5
Cargo : Encargado de Patio
Edad : 33 años
Antigüedad Empresa : 1 año, 3 meses
Antigüedad en Obra : 1 año, 3 meses
Experiencia : 1 año, 3 meses
Turno : 1er día en turno A
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Personal Involucrado
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NOTIFICACION ACCIDENTE FATAL: SEREMI DE SALUD.
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REPORTE DE INCIDENTE
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ACCION INMEDIATA
Inmediatamente
3 Segregación del área del accidente. Personal KDM Industrial
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ACTA DE CONSTITUCIÓN COMISION INVESTIGADORA.
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CONFORMACION DE COMISION INVESTIGADORA - FECHA 27.10.2014
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CARTA GANTT DE ACTIVIDADES EVITA
Octubre 2014
oct-14
ITEM ACTIVIDADES L M MI J V S D L M MI J V S D L M MI J V S D L
27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Incidente X
2 Informe Preliminar de Incidentes X
3 Difusión de Incidente Turno A X
4 Difusión de Incidente Turno B X
5 Conformación de Comisión Investigadora X
6 Recopilación de datos X X X X X
7 Entrevistas X X X
8 Constitución de Comisión Investigadora X
9 Análisis Causal E+VITA X X X X X X X
10 Definición de Medidas Correctivas X X
11 Elaboración de Informe de Investigación E+VITA X X X
12 Presentación a GSSO X
13 Entrega de Informe a DAND X
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RECOPILACION DE DATOS
P Personas / Entrevistas
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RECOPILACION DE DATOS –PERSONAS
RUT : 25.789.234 – 5
Edad : 33 años.
Historial de Desempeño : Trabajador con buen desempeño laboral, sin antecedentes en su carpeta
de vida.
Licencia Clase : B – D.
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PERSONAS
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PERSONAS
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PERSONAS
ENTRENAMIENTO Y COMPETENCIAS
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PERSONAS
DECLARACIONES
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RECOPILACION DE DATOS –ENTORNO / AMBIENTE
Orden y Limpieza de Área : Área se encuentra limpia, exceso de tambores de aceites contaminados
que impiden la acumulación de más tambores retirados de las áreas.
Iluminación / Visibilidad : Luz Natural día al momento de accidente. Para periodos de invierno
se cuenta con iluminación LED.
Ingreso a Área : Al ingresar al área de trabajo se encuentra con señalética “Ingreso solo
personal autorizado”.
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ENTORNO:
Ubicación CTR-
KM 15
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ENTORNO:
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ENTORNO:
Sentido de dirección
de equipo pesado
grúa horquilla
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ENTORNO:
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EQUIPO
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PROCEDIMIENTOS
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PROCEDIMIENTOS
Factores
Organizacionales
5.1 “El conductor y/u
operador, deberá dirigirse al
equipo y realizar el chequeo LOS PROGRAMAS DE
correspondiente. Toda la REVISION Y
MANTENCION DE
información deberá quedar EQUIPOS NO SON
registrada en el Check List” CONTROLADOS
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RECOPILACION DE DATOS – PROCEDIMIENTOS / DOCUMENTOS
OPERACIONALES / REGISTROS
Procedimiento de Trabajo:
Programa de Capacitaciones
IPER de la tarea.
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ORGANIZACION
ADMINISTRADOR DE CONTRATO
Sergio Correa Medel
SUPERVISORES
José Riquelme
Francisco Ormazábal
ELECTROMECÁNICOS
Eduardo Garrido
Esteban Rodríguez
CAPATAZ
Francisco Carrasco
José Yáñez
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ORGANIZACION
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DIAGRAMA DE SUCESOS
9 8 7 6
08:45 hrs.
10:00 hrs.
08:15 hrs.
08:30 hrs.
Supervisor da las
Se coordina
Se inicia turno instrucciones de
Se programa la recepción
con Charla de 5 trabajo a
trabajo de de tambores
minutos. encargado de
ordenamiento con aceites
“Cuidado de las Patio, para buen
de Galpón contaminados
Manos” almacenamiento de
tambores
contaminados.
Factor
Contribuyente
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DIAGRAMA DE SUCESOS
5 4 3 2
13: 20 hrs.
12:15 hrs. 13:40 hrs.
12:30 hrs.
Conductor de
Hace ingreso empresa externa Llega encargado de
Personal
camión de solicita a auxiliar patio a galpón
encargado de
empresa ejecutar la tarea percatándose que
Patio se dirige a
externa a de descarga de Galpón se
casino
descarga de tambores encontraba abierto
camiones. contaminados de
camión.
Factor Factor
Contribuyente Contribuyente
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DIAGRAMA DE SUCESOS
1 Incidente -1 -2
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ANALISIS 5 PORQUE ??
3 4 6
13: 20 hrs.
10:00 hrs.
12:30 hrs.
Conductor de
empresa externa Se coordina la
Personal recepción de
solicita a auxiliar
encargado de Patio tambores con
ejecutar la tarea
se dirige a casino a aceites
de descarga de
hora de almuerzo contaminados INCIDENTE
tambores
contaminados de Trabajador es
camión. atropellado por
grúa horquilla en
Conductor de la empresa Encargado de patio Galpón Al´us
desconoce la tarea Se crea tarea por
externa, debe volver a su
extra ordinaria parte del cliente
puesto de trabajo
programada
Áreas de producción
Conductor externo solicita
contaban con mayor
apoyo a auxiliar porque debe Encargado de patio cantidad de
volver a área operativa a visualiza camión con tambores
descargar nuevamente tambores cuando iba contaminados que
materiales en trayecto a casino no habían sido
retirados
Auxiliar apoya a conductor
externo a retirar los 3 Encargado de patio
tambores adelanta su horario de No se coordina con
almuerzo por tener Supervisor las
mas tareas asignadas tareas extra ordinaria
Auxiliar sabe operar grúa con las tareas del
por programa diario.
horquilla, pero no se programa diario
encuentra
ANALIZAR COMO MINIMOautorizado
TRES PORQUE
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Análisis EVITA (LAS ACCIONES-CONDICIONES Y FO DEBEN TENER CONEXIONES LAS
DEFENSAS NO)
Factores Condiciones Entorno/ Acciones Individuales/ Defensas Ausentes
Incidente
Organizacionales Tarea Equipo / Fallidas
TRABAJADOR AL NO VER
NO SE CUMPLE TRABAJADOR SIENTE A CAPATAZ Y SUPERVISOR
PROGRAMAS DE TAREAS PRESIÓN POR PARTE DE EN TERRENO EFECTUA LA
MENSUALES PARA CONDUCTOR DE EMPRESA TAREA
EXTERNA, POR AUSENCIA DE
RETIROS DE TAMBORES
RESTRICCION DE TIEMPO. CONTROL DE
INCORPORAMDO PERSONAL EN LAS
INGRESO DE
ACTIVIDADES A INSTALACIONES DE KM.
CAMIONES AL SECTOR
PROGRAMA DE RETIRO 15 NO TIENE PERSONAL
FUERA DE PLAZO PARA MANTENER DE
NO EXISTE UNA
PLANIFICACION Y MANERA PERMANENTE
EL CONTROL DE INGRESO
COORDINACION DE LAS Trabajador
TAREAS QUE SE
ENCUENTRAN FUERA DE
es
PROGRAMAS O SUPERVISOR Y CAPATAZ atropellado
DEFICIENCIAS EN EL REPROGRAMADAS A CARGO DEL GRUPO DE por grúa
TRABAJO VERIFICA LA AUSENCIA DE SISTEMAS
ENTRENAMIENTO, PARA horquilla, la
LLEGADA DE CAMIÓN EN DE BLOQUEO EN GRÚA
LA IDENTIFICACION DE
PELIGROS Y EVALUACION LAS INSTALACIONES HORQUILLA que
DE RIESGOS ESPECÍFICOS operaba su
DE LA TAREA EN ART CREADA AL INICIO
OPERADOR DE GRÚA NO compañero
DEL TURNO NO SE
CONTEMPLA EL BLOQUEO EFECTUA BLOQUEO DE LA de labores
DE LA GRUA HORQUILLA GRÚA HORQUILLA
DEJANDO LAS LLAVES
INSTALADAS AUSENCIA DE
IDENTIFICACIÓN DE
PELIGRO Y
LOS PROGRAMAS DE AUXILIAR NO REALIZA ART EVALUACIÓN DE
REVISION Y POR ENCONTRARSE EN EL RIESGOS
MANTENCION DE NO EXISTE DISPONIBLE EQUIPO UNA ART
EQUIPOS NO SON BITACORA DE USO DE CONFECCIONADA AL
CONTROLADOS EQUIPO INICIO DEL TURNO
FALLA EN SISTEMAS DE
OPERADOR DE GRÚA NO DETECCION DE
DENUNCIA FALLA DE PRESENCIA DE
SISTEMA DE DETECCION PERSONAS
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DE PERSONAS| Copyrights © 2014 by CODELCO-CHILE. All Rights Reserved.
ACCIONES CORRECTIVAS (Las AC deben ser una a una sobre los Factores Organizacionales
y sobre las Defensas ausentes o fallidas)
Medida de
Fecha de
N Jerarquía de control v/s FO
Acción Correctiva Responsable Fecha Monitore
° Control y/o Defensas
o
corregidas
SE
Instalación de sistemas de bloqueo a IMPLEMENTA
1 Eliminación Sergio Correa 31.09.2014 31.10.214
equipos. SISTEMAS DE
BLOQUEOS
NO SE
ENCUENTRA
Efectuar capacitaciones al personal
CAPACITACIÓN
2 respecto a la identificación de peligros y Administrativa Paula Herrera 31.09.2014 31.10.214
TEÓRICO
evaluación de riesgos en ART
PRÁCTICO Y
EVALUACIÓN
NO EXISTE
Instalación de cámaras perimetrales con Sustitución SISTEMA DE
3 conectividad a servidores del cliente y Patricio Ahumada 31.10.2014 CONTROL 31.11.214
supervisores y capataces. Rediseño PARA INGRESO
DE PERSONAS
REUNIONES
Revisión mensual de programa de
Administrativa MENSUALES DE
mantenimiento de equipos, creación de
4 Paula Herrera 31.09.2014 CONTROL DE 31.10.214
ckeck list de equipos y bitácora de uso de Separar
grúa horquilla
MANTENCIÓN
DE EQUIPOS
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EVALUACIÓN SMARTER
N° Acción Correctiva S M A R T E R
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IMPACTO DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS
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CONTROL CRITICO :
Nº Control Crítico Supervisor Operador Implementación
¿Se encuentran operativos los dispositivos de ¿Conozco dispositivos de contención Capacitar al personal en sistemas
contención?. de energía?. de bloqueo de equipos.
4 RC 6
Controlar ingreso de personal
externas mediante cámaras.
Mantener de manera
¿La segregación aisla efectivamente el
¿Tengo aislada correctamente mi permanente cerrado galpón Alus
ingreso de personas y equipos no
área de trabajo?. mientras no se encuentre
5 Autorizados?.
encargado de este.
Segregar vías donde interactuan
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hombre – equipo.
HALLAZGOS
Nº HALLAZGOS
1 Falta de sistemas de contención de energías para bloqueo de equipos
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CONCLUSIONES
1. Con respecto a los impactos positivos y negativos detectados, se concluye lo
siguiente: La aplicación de medidas correctivas y/o preventivas para lograr la
eliminación del riesgo, no es necesario invertir presupuesto, ya que en la
mayoría de los casos no son positivos.
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APRENDIZAJE
Nº APRENDIZAJE
1 El reporte se difunde mediante reflexión de seguridad.
Los trabajadores puedan retroalimentar del área y sus formas de evitar la ocurrencia de un mismo evento
2 similar.
Se hacen transversales las acciones correctivas y/o preventivas del evento, para todos los equipos que se
3
encuentren en la empresa.
Se analizan dos equipos designando encargados de monitorear la efectividad de las acciones y detectando
4
las brechas que pueden llegar a producir un evento de las mismas características.
En caso de existir brechas se planifica la implementación de medidas preventivas y/o correctivas , con
5
plazos establecidos y responsables de su implementación.
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COMISIÓN INVESTIGADORA
COMISIÓN INVESTIGADORA
Nombre Cargo Firma Fecha
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N° CONTRATO: 4501118480
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