Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

SMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN


BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F Bangsa : Indonesia
Usia : 48 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki – Laki Alamat : Sukarame
Pekerjaan : Buruh Tanggal Masuk : 12 Juli 2018

I. ANAMNESA
Diambil dari : autoanamnesis dan alloanamnesis
Tanggal : 12 Juli 2018 jam : (17.00)

1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri, benjolan
hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu.

2. Keluhan Tambahan
Benjolan terasa nyeri jika ditekan

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri
sejak ± 3 bulan yang lalu, os mengaku awalnya benjolan hampir sebesar
kelereng. Benjolan dapat keluar dan masuk dengan sendirinya. Os mengaku
benjolan keluar ketika os mengangkat beban saat bekerja, dan dapat masuk
kembali ketika os berbaring serta benjolan terasa sedikit nyeri namun nyeri
masih dapat ditahan sehingga os tidak berobat.
Os mengatakan bahwa sejak ± 1 bulan yang lalu benjolan semakin
membesar berbentuk lonjong kira-kira sebesar telur ayam, benjolan semakin
sering keluar walaupun os tidak mengangkat beban namun masih dapat
masuk saat os berbaring. Benjolan hanya keluar sampai lipat paha dan tidak
pernah keluar sampai kedalam kantong skrotum. Benjolan semakin terasa
nyeri sehingga os memutuskan untuk berobat ke poli bedah RSPBA. Tidak
ada keluhan terkait BAB dan BAK.

4. Riwayat Penyakit
Riwayat operasi (-), riwayat Hipertensi (-), DM (-).

5. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

6. Riwayat Pengobatan
Os mengatakan tidak pernah berobat dan tidak sedang dalam pengobatan
jangka panjang.

7. Riwayat Penyakit terdahulu

a) Trauma terdahulu : (-)


b) Operasi : (-)
c) Penyakit Sistem saraf : (-)
d) Penyakit Sistem kardiovaskular : (-)
e) Penyakit Sistem urinarius : (-)
f) Penyakit Sistem genitalis : (-)
g) Penyakit Sistem musculoskeletal : (-)

8. Riwayat alergi

Alergi obat disangkal


II. STATUS PRESENT
A. STATUS UMUM
Kesadaran : compos mentis / GCS 15 (E4V5M6)
Kulit : tampak sawo matang

PEMERIKSAAN FISIK
 TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 78x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 23x/menit, regular.
Suhu : 37,0 0C, Axila

 KULIT
o Warna : sawo matang, tidak terdapat hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi
o Lesi : macula, papul, pustula, nodul, jaringan parut atau keloid
tidak ditemukan
o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
o Turgor : baik

 KEPALA dan MUKA


o Bentuk ukuran : normocephali
o Wajah : simetris
o Deformitas : (-)

 Mata
o Eksoftalmus : (-/-)
o Enoftalmus : (-/-)
o Ptosis : (-/-)
o Konjungtiva : anemis -/- , hiperemis -/-
o Sklera : ikterik -/-
o Strabismus : (-/-)
o Pupil : Isokor (3mm /3mm), RCL / RCTL +/+

 Telinga
o Bentuk : normal
o Serumen : normal
o Membrane timpani : Normal
o Nyeri tarik aurikular : -/-
o Nyeri tekan tragus : -/-

 Hidung
o Bentuk : normal
o Septum : terletak ditengah, deviasi (-)
o Mukosa hidung : hiperemis (-), bulu hidung (+)

 Mulut dan Tenggorokan


o Bibir : Normal, sianosis (-), massa/ benjolan (-),
Labioschisis (bibir sumbing) (-)
o Gigi : karies (-), perdarahan gusi (-)
o Mukosa mulut : Normal, hiperemis (-), tanda-tanda jamur (-),
stomatitis (-)
o Lidah : Normal
o Tonsil : normal (T1T1), hiperemis (-)
o Faring : normal

 LEHER
o Bentuk : Simetris, pembengkakan (-)
o Kelenjar getah bening : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
o Kelenjar tiroid : pembesaran tiroid -/-
o JVP : dalam batas normal (5 – 2 cm H2O)
• Thorax (Paru dan Jantung)
o Inspeksi : Simetris , jejas (-), massa (-), vulnus (-), jaringan
parut (-), gerak tertinggal (-), gerakan dinding
dada simetris saat statis dan dinamis.
o Palpasi : vocal fremitus +/+ , nyeri tekan (-/-), pelebaran
sela iga (-),
o Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis.
o Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis pada ICS V
midclavicula sinistra.
o Perkusi :
batas jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
batas jantung kiri : ICS IV, linea midclavicula sinistra
batas jantung atas : ICS II linea parasternalis sisnistra
o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 reguler, murmur (-),
gallop (-).

 ABDOMEN
o Inspeksi : kulit pada permukaan perut sama dengan daerah
sekitar, benjolan (+) pada regio inguinal sinistra,
sikatrik (-), distensi (-) darm contour (-), darm
steifung (-), caput medusa (-), spider navy (-).
o Auskultasi : peristaltik usus normal.
o Palpasi : Nyeri tekan (+) pada saat benjolan ditekan di regio
inguinal sinistra, massa (+) di regio inguinal
sinistra, nyeri epigastrium(-), defans muscular (-),
spleen dan hepar tidak teraba.
o Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA (-)

 EKSTREMITAS
o superior dan inferior : sensorik +/+, motorik 5/5, deformitas (-),
nyeri gerak (-), akral hangat, edema (-). Reflek fisiologis (+/+),
reflek patologis (-/-), ROM Normal, CRT < 2detik.

B. STATUS LOKALIS
 REGIO INGUINAL SINISTRA
o Inspeksi : Terdapat benjolan di lipat paha kiri (region
inguinal sinistra) dengan diameter ± 4 cm,
permukaan kulit rata, warna seperti kulit sekitar.
o Palpasi : Teraba benjolan, tidak teraba hangat, konsistensi
kenyal, batas atas tidak jelas, terasa nyeri.
o Finger Test : (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa
o Thumb Test : (+) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus
inguinalis internus
o Zimmen test : (+) teraba benjolan pada proyeksi annulus
inguinalis internus pada jari ke - 2

 REGIO SCROTALIS
o Inspeksi : Normal (kanan lebih tinggi dari kiri),
pembesaran (-), kemerahan (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), testis teraba normal, massa (-).
III. RESUME
Pada anamnesa didapatkan :
Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha kiri
sejak ± 3 bulan yang lalu, os mengaku awalnya benjolan hampir sebesar
kelereng. Benjolan dapat keluar dan masuk dengan sendirinya. Os mengaku
benjolan keluar ketika os mengangkat beban saat bekerja, dan dapat masuk
kembali ketika os berbaring serta benjolan terasa sedikit nyeri namun nyeri
masih dapat ditahan sehingga os tidak berobat.
Os mengatakan bahwa sejak ± 1 bulan yang lalu benjolan semakin
membesar berbentuk lonjong kira-kira sebesar telur ayam, benjolan semakin
sering keluar walaupun os tidak mengangkat beban namun masih dapat
masuk saat os berbaring. Benjolan hanya keluar sampai lipat paha dan tidak
pernah keluar sampai kedalam kantong skrotum. Benjolan semakin terasa
nyeri sehingga os memutuskan untuk berobat ke poli bedah RSPBA. Tidak
ada keluhan terkait BAB dan BAK.

Pada Pemeriksaan fisik didapatkan :


 REGIO INGUINAL SINISTRA
o Inspeksi : Terdapat benjolan di lipat paha kiri (region
inguinal sinistra) dengan diameter ± 4 cm,
permukaan kulit rata, warna seperti kulit sekitar.
o Palpasi : Teraba benjolan, tidak teraba hangat, konsistensi
kenyal, batas atas tidak jelas, terasa nyeri.
o Finger Test : (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa
o Thumb Test : (+) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus
inguinalis internus
o Zimmen test : (+) teraba benjolan pada proyeksi annulus
inguinalis internus pada jari ke - 2
IV. DIANOSIS KLINIS
Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel.

V. USULAN PEMERIKSAAN
- Ro Thoraks
- Lab DL
- EKG.

VI. RENCANA TERAPI


 Pre-OP
IVFD RL XX tpm
 Operasi
Hernioraphi
 Post-OP
IVFD RL XX tpm
Ceftrizoxim 2x500 mg
Deksketoprofen 2 x 50 mg
VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan


Hemoglobin 15,1 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
Leukosit 8.200 4.500-10.000 ul
Hit. JenisLeukositBasofil 0 0-1 %
Hit. JenisLeukositEosinofil 0 0-3 %
Hit. JenisLeukositBatang 1 2-6 %
Hit. JenisLeukositSegmen 61 50-70 %
Hit. JenisLeukositLimposit 31 20-40 %
Hit. JenisLeukositMonosit 7 2-8 %
Eritrosit 5,0 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 46 Lk 50-54 Wn 38-47 %
Trombosit 346.000 159.000-400.000 ul
MCV 87 80-96 fl
MCH 28 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl
CT ( Masa Pembekuan) 13 9-15 Menit
BT (Masa Perdarahan) 2 1-7 Menit

IMUNOLOGI

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan


HBsAg Negatif (-)

KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan


GulaDarahSewaktu 99 <200 mg/dl
Urea 25 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0,9 LK 0,6 – 1,1 Wn 0,5 – 0,9 mg/dl
LAPORAN KASUS

Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponibel

Oleh:

Bella Septiani Br Turnip, S. Ked


17360040

Pembimbing:
dr. Teguh Astanto, M.Si, Med, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2018