Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANTE NATAL CARE

Pengkajian tgl. : Jam :


MRS tanggal : No. RM :
Diagnosa Masuk : Hari Rawat Ke :
Ruangan/kelas :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
Umur : ................................ th Umur : ....................... th
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ……...................
Agama : ................................. Agama : ...........................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
Alamat : .................................. Alamat : ...........................
Status :....................................

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN


1. Keluhan Utama :
...............................................................................................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:
5. Lain – lain :
C. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Haid
HPHT : ……………………………………………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ……………………………………………….............................
Haid pertama : Umur ….. tahun Teratur/Tidak teratur
Siklus : …………. hari Lamanya : ….. hari
Banyaknya : …………. Hari Sifat darah : ……………………………..
Dismenorrhoe : …………………………………………………………………..

2) Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : ………………………………………………………………………
Keluhan-keluhan pada Trimester I : …………………………………………………….
Trimester II : …………………………………………………….
Trimester III :……………………………………………………...
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ………………………………………………
Keluhan-keluhan …………………………………………………………………………

3) Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu


G ….. P ……….. A …………
Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Penol B Keadaan
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi B Bayi
Bayi L

D. GENOGRAM
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
1) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .....................................................................
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..............................................................................
4) Masalah yang terjadi : ............................................................................................................
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ............................................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan .............................................................................................................................

G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : …………. MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : …………. X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : …………. X/menit BB sebelum hamil : ………… Kg
 Suhu : …………. oC BB : ……………. Kg
3. Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................................
 Gerakan mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : .....................................................................................................
 Sklera : ....................................................................................................
 Pupil : .....................................................................................................
 Akomodasi : .....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................
4. Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................
5. Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan menelan : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

6. Dada dan Axilla


 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ..................................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................
7. Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................
8. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ...............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................
9. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya  Tidak
10. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :  Ada  Tidak
 Oedema tibia, kaki :  Ada  Tidak
 Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
 Varices tungkai :  Ada  Tidak
 Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
11. Abdomen
 Bekas luka :  Ada  Tidak
 Pembesaran perut : …………………………………………………..
 Bentuk perut : …………………………………………………..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Oedema :  Ada  Tidak
 Acites :  Ada  Tidak
12. Pemeriksaan Obstetrik
a) Palpasi uterus
 Leopold I :………………………………………………………..
 TFU :………………………………………………………………………..
 Leopold II :………………………………………………………..
 Leopold III :……………………………………………………….
 Leopold IV :………………………………………………………..
 Kontraksi : ……………………………………………………….
 Frekwensi : ……… x/menit
 Kekuatan : ……………………………………………………….
b) Palpasi supra pubik kandung kemih :
…………………………………………………………………………………..
c) Auskultasi :
 DJJ : …………………………. Tempat : …………………………….
 Frekwensi : …………………………. Teratur/Tidak
13. Genitalia
a) Vulva & vagina : Varices : Ada  Tidak
Luka : Ada  Tidak
Kemerahan : Ada  Tidak
Nyeri : Ada  Tidak
b) Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………...............
14. Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………….
 Promontorium : …………………………………………………………………
 Conjugata Vera : …………………………………………………………………
 Linea innominata : …………………………………………………………………
 Dinding samping : …………………………………………………………………
 Sacrum : …………………………………………………………………
 Spina ischiadica : …………………………………………………………………
 Os coccygis : ………………………………………………………………...
 Arens pubis : ………………………………………………………………...
Kesan Panggul : …………………………………………………………………
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

I. TERAPI
Tuban,.................................
Perawat Primer,
(.............................................)
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
INTERVENSI, IMPLEMENTASI
No Kriteria Hasil/ Tujuan Tgl/jam Intervensi Rasional Implementasi Tgl/jam TTD
Dx
EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD