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Síndrome del túnel carpiano


T. Dreano, J.-D. Albert, F. Marin, P. Sauleau

El síndrome del túnel carpiano es muy frecuente. Corresponde a la compresión del nervio
mediano en el túnel carpiano. Casi siempre es idiopático. El diagnóstico es esencialmente
clínico: primero gracias a la anamnesis; después, con la búsqueda de trastornos
sensitivos superficiales y la positividad de las maniobras de provocación, con presencia de
alteraciones tróficas y motoras que constituyen un elemento de gravedad. De entrada y
ante la ausencia de signos de gravedad neurológicos, esta sospecha clínica basta para
iniciar un tratamiento médico sin realizar pruebas complementarias. En cambio, el
reconocimiento como enfermedad profesional, por ejemplo en Francia, requiere una
confirmación con un estudio electrofisiológico, el cual sigue siendo la prueba de
referencia que confirma la compresión y permite evaluar su gravedad. Las pruebas de
imagen complementarias, principalmente la ecografía, están principalmente indicadas
en el estudio etiológico de las formas atípicas. El tratamiento médico se basa en la
colocación de una ortesis de reposo y/o la realización de una infiltración. Se puede
proponer un tratamiento quirúrgico en las formas de túnel carpiano resistentes al
tratamiento médico o, de entrada, en las formas valoradas como graves cuando existen
signos de gravedad clínica (déficit sensitivo y/o motor) y electromiográfico.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Túnel carpiano; Nervio mediano; Electrofisiología; Infiltración

Plan ■ Epidemiología
Se trata de un síndrome muy frecuente. El riesgo
¶ Epidemiología 1
acumulado de desarrollar un síndrome del túnel car-
¶ Anatomía y fisiopatología 1 piano en la vida ha sido estimado en un 10% y la
Continente: el túnel carpiano 1 incidencia anual en un 0,1% en el adulto [1, 2].
Contenido: los elementos que pasan La prevalencia en la población general está estimada
por el túnel carpiano 2 en un 2,7% con base en criterios diagnósticos clínicos y
Causas de compresión del nervio mediano 2 electrofisiológicos [3].
¶ Etiología 2 En Francia, el síndrome del túnel carpiano figura en
el puesto 57 de las enfermedades profesionales. Más de
¶ Diagnóstico clínico de un síndrome
30 estudios epidemiológicos se han dedicado a este
del túnel carpiano 2
tema [4, 5]. Existe unanimidad general para reconocer un
¶ Forma clínica del síndrome del túnel carpiano 3 mecanismo multifactorial: existen factores de riesgo
¶ Aportación de las pruebas de imagen personales o extraprofesionales. El síndrome del túnel
en el síndrome del túnel carpiano 3 carpiano forma parte de los 12 trastornos musculoes-
Ecografía en el síndrome del túnel carpiano 3 queléticos del miembro superior reconocidos por el
Aportación de las pruebas de imagen en el diagnóstico grupo SALTSA (Joint Program for Working Life Research
etiológico del síndrome del túnel carpiano 4
in Europe). Los factores de riesgo reconocidos son la
noción de profesión que requiere un esfuerzo, la repeti-
¶ Estudios electrofisiológicos 4 ción, la existencia de vibraciones y, sobre todo, la
Lugar que ocupa el electromiograma en el tratamiento combinación de varios de estos elementos [6].
del paciente 4
Principios técnicos de la electrofisiología 4
¶ Tratamiento médico del síndrome del túnel carpiano 6 ■ Anatomía y fisiopatología
¶ Tratamiento quirúrgico del síndrome
del túnel carpiano 6 Continente: el túnel carpiano
¶ Conclusión 7 Se presenta más bien como un túnel cuyo suelo
corresponde al relieve óseo de los huesos del carpo y el

Aparato locomotor 1
E – 14-372 ¶ Síndrome del túnel carpiano

La estasis venosa, la vasodilatación y la posición en


flexión de la muñeca durante el sueño explican el
recrudecimiento nocturno de la sintomatología.
Existe una movilidad fisiológica de los nervios. El
nervio mediano recorre entre 9-14 mm durante los
movimientos de flexión-extensión de la muñeca. Cual-
quier factor que modifique este recorrido del nervio
mediano puede producir efectos adversos sobre la
función nerviosa.

■ Etiología
La etiología casi siempre es idiopática.
La prevalencia del síndrome del túnel carpiano en los
pacientes con hipotiroidismo, diabetes mellitus y/o
artritis reumatoide parece ser superior a la de la pobla-
Figura 1. Resonancia magnética. Contenido del túnel ción general. Se deben buscar los signos clínicos de estas
carpiano. enfermedades al descubrir un síndrome del túnel car-
piano. Sin embargo, no parece útil realizar sistemática-
mente pruebas complementarias para buscar estas
techo, al retináculo de los flexores. Este retináculo de los
enfermedades cuando se detecta un síndrome del túnel
flexores funciona como una polea de reflexión. Presenta
carpiano [12].
tres porciones en continuidad la una de la otra y la
La actividad repetitiva de la mano y de la muñeca
porción media, que es el retináculo de los flexores
favorece la aparición de un síndrome del túnel carpiano.
propiamente dicho y la parte más gruesa (1,6 mm de
La evolución natural del síndrome del túnel carpiano
media), que cubre la parte más estrecha del túnel
.

idiopático suele ir dirigida hacia el agravamiento.


carpiano [7]. El túnel carpiano mide entre 30-50 mm de
largo a partir del pliegue distal de flexión de la muñeca.
■ Diagnóstico clínico de un
Contenido: los elementos que pasan
por el túnel carpiano síndrome del túnel carpiano
Por este túnel carpiano pasan todos los tendones El diagnóstico de síndrome del túnel carpiano se
flexores de los dedos que están envueltos por una vaina evoca ante parestesias en el territorio sensitivo del
sinovial y el nervio mediano, que es el elemento más nervio mediano. Los pacientes describen con frecuencia
superficial, situado por delante del flexor común super- una sensación de entumecimiento u hormigueo de los
ficial del índice. Existen variaciones anatómicas del tres primeros dedos, principalmente nocturna, que
nervio mediano (Fig. 1). disminuye al mover la muñeca y los dedos. El dolor se
irradia con frecuencia al antebrazo e incluso al brazo.
Causas de compresión del nervio En el túnel carpiano de origen microtraumático,
principalmente profesional, la sintomatología puede
mediano exacerbarse por una actividad física repetida, sobre todo
en las posiciones de flexión-extensión. Se trata de
Síndrome del túnel carpiano secundario pacientes más jóvenes, con predominio femenino.
Si existe una anomalía en el interior del túnel, el La torpeza ligada a las consecuencias del conjunto de
nervio puede estar comprimido. Casi siempre, se trata los signos simpáticos, sensitivos y motores es una queja
de una anomalía de los flexores con una sinovitis o una frecuente.
inserción muscular anómala. En ocasiones, esta anoma- Algunos pacientes describen síntomas menos sistema-
lía se sitúa a nivel del suelo, por ejemplo un callo tizados: parestesias difusas de la mano en «guante»,
vicioso o una sinovitis articular. dolor con la extensión proximal del miembro superior,
En este marco, se dice que el síndrome del túnel impresión de torpeza. Como ejemplo, se han observado
carpiano es secundario. hasta un 50% de síntomas que van más allá del territo-
rio sensitivo del nervio mediano (cubital, por encima de
Síndrome del túnel carpiano idiopático: la muñeca) en casos constatados de síndromes del túnel
estiramiento o compresión [8-11] carpiano sin trastornos asociados tras una investigación
En la mayoría de los casos, el túnel carpiano es diagnóstica clínica y electrofisiológica. En cambio,
idiopático. El nervio mediano es el elemento más cuando se observa una hipoestesia superficial, ésta no
vulnerable del canal carpiano. sobrepasa el territorio sensitivo del nervio mediano [13]
En su estado normal, la presión intracanal es de (Fig. 2).
25 mmHg y aumenta hasta 30 mmHg cuando la El médico intentará reproducir la sintomatología
muñeca está flexionada o en extensión de 90°. Cuando neurógena en el territorio del nervio mediano para buscar
existe compresión, la presión en posición neutra es de lo que se puede llamar un síndrome irritativo. Se han
32 mmHg para aumentar hasta 94 mmHg cuando la descrito numerosas maniobras de provocación. Se puede
muñeca está a 90° de flexión, y a 110 mmHg cuando la mencionar la maniobra de flexión de la muñeca mante-
muñeca está a 90° de extensión. La presión intracanal nida durante 45-60 segundos (Phalen), la extensión de la
puede aumentar aún más si el túnel carpiano es estre- muñeca (Werner), la percusión de la cara palmar de la
cho; existen variaciones individuales de su tamaño que muñeca (signo de Tinel). No existe consenso a favor de
pueden favorecer la aparición de una compresión. una prueba en particular [14]. El valor diagnóstico de estas
Cuando la presión intracanal aumenta, se produce distintas maniobras difiere en la literatura; la mayoría de
una compresión nerviosa que sigue dos mecanismos: los autores emplean un patrón oro electrofisiológico con
uno directo, mecánico, que daña la vaina de mielina o un cierto número de falsos positivos y ausencia de
el axón; el otro, indirecto, actúa por la compresión de valoración de personas sanas a modo de control. Como
los vasos del nervio. ejemplo, la sensibilidad y la especificidad de la maniobra
Esto causa trastornos de conducción nerviosa con de Phalen varían del 67 al 88% y del 32 al 86%, respec-
parestesias y dolor. La persistencia de la compresión tivamente, y la del signo de Tinel, del 26 al 73% y del
puede causar una desmielinización. 55 al 94%, respectivamente [15].

2 Aparato locomotor
Síndrome del túnel carpiano ¶ E – 14-372

Figura 2. Territorio sensitivo del nervio mediano.

A continuación, el médico busca signos de gravedad • el túnel carpiano puede ser excepcionalmente agudo,
de esta compresión e intenta demostrar un déficit hiperálgico, con una exploración quirúrgica necesaria
sensitivo en el territorio del nervio mediano y/o un para determinar la causa [17]. Hay que pensar en ello
déficit motor con una disminución de la fuerza de tras un traumatismo [18];
antepulsión del pulgar, incluso una amiotrofia que se • la compresión del nervio mediano en el túnel car-
observa sobre todo en las formas poco dolorosas del piano puede causar alteraciones neuromusculares
anciano. debidas a una compresión de las fibras simpáticas que
Para terminar, el médico busca una etiología de la puede simular un síndrome de Raynaud [19].
compresión para definir si el túnel carpiano es secunda- Hay que buscar por encima del túnel carpiano signos
rio o idiopático, por ejemplo, buscando una sinovitis de evocadores de una posible doble compresión. El nervio
los flexores, dolores articulares y una compresión más mediano se vuelve más sensible a la compresión si
proximal del nervio mediano, principalmente en el existe un segundo foco de compresión situado más
tramo toracobraquial. arriba. No reconocer esta doble compresión expone a un
En ausencia de definición y de criterios diagnósticos riesgo de fracaso terapéutico. Puede tratarse de una
universalmente admitidos se establece el diagnóstico de radiculopatía C6-C7, un síndrome del tramo toracobra-
síndrome del túnel carpiano con base en varios argu- quial o un síndrome canalicular del nervio mediano en
mentos esencialmente clínicos fundados ante todo en la el codo. La compresión nerviosa puede ser aislada en
anamnesis, apoyados en la búsqueda de trastornos uno de estos diferentes lugares, lo cual constituye un
sensitivos superficiales, la positividad de las maniobras diagnóstico diferencial.
de provocación y la presencia de trastornos tróficos y
motores, que constituyen un elemento de gravedad [16].
De entrada y ante la ausencia de signos de gravedad
neurológica, la sospecha clínica basta para iniciar un ■ Aportación de las pruebas
tratamiento médico sin recurrir a pruebas complemen- de imagen en el síndrome
tarias. En cambio, el reconocimiento como enfermedad
profesional en Francia requiere una confirmación con del túnel carpiano
un estudio electrofisiológico.
Las imágenes radiográficas clásicas de la muñeca de
frente y de perfil, que se solicitan de forma inconstante
y en función del contexto clínico, pretenden principal-
“ Punto importante mente detectar una artropatía de la muñeca o de la
columna del pulgar.

Diagnóstico clínico
• Síndrome irritativo de la muñeca
Ecografía en el síndrome del túnel
• Búsqueda de signos de gravedad clínica: déficit carpiano [20]
sensitivomotor El aspecto ecográfico del nervio mediano en un
• Búsqueda de doble síndrome por apla- síndrome del túnel carpiano muestra una hipertrofia del
stamiento (tramo toracobraquial) y una sinovitis nervio en la entrada del canal visible en los cortes
de los flexores longitudinales en forma de una variación brusca del
calibre que puede evaluarse en los cortes axiales
midiendo su superficie de sección. El nervio es hipoeco-
génico y pierde su aspecto fibrilar. Se ha observado una
■ Forma clínica del síndrome reducción del deslizamiento del nervio durante el
movimiento de los dedos, lo que requiere una compa-
del túnel carpiano ración con el lado sano [21].
Existen formas particulares del túnel carpiano: El mejor parámetro para el diagnóstico de síndrome
• la forma del anciano, donde existe una atrofia mus- del túnel carpiano en la ecografía es el aumento de la
cular importante asociada a una insensibilidad pulpar; superficie de sección del nervio a la altura del pisiforme.

Aparato locomotor 3
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Los valores varían en función de los estudios entre


9-15 mm a con una sensibilidad de 0,57-0,89 y una
■ Estudios electrofisiológicos
especificidad de 0,57-0,90. Los valores más frecuente- A pesar de los recientes progresos realizados en las
mente observados varían entre 9 y 12 mma. El abomba- pruebas de imagen, la EMG sigue siendo la prueba más
miento palmar del retináculo del carpo en los cortes sensible y más específica en caso de sospecha de un
.
axiales, a la altura de la apófisis unciforme del gan- síndrome del túnel carpiano [25, 26]. El estudio electrofi-
choso, y el aumento de grosor del retináculo del carpo siológico tiene como objetivo:
no son criterios diagnósticos fiables [22]. • confirmar el diagnóstico de compresión del nervio
mediano en el canal carpiano [27]. Si la EMG no es
indispensable en el diagnóstico en caso de forma
Aportación de las pruebas de imagen atípica del canal carpiano no deficitario, sí es indis-
en el diagnóstico etiológico pensable en caso de duda diagnóstica y para recono-
del síndrome del túnel carpiano cer la enfermedad profesional. Esta prueba presenta
además un valor medicolegal en caso de cirugía;
Las formas primarias del síndrome del túnel carpiano • evaluar la gravedad de la afectación y, por lo tanto,
son las más frecuentes. guiar la conducta terapéutica. La posible gravedad de
Sin embargo, numerosas afectaciones pueden estar en la compresión determina su tratamiento y, sobre
su origen. El principal valor añadido de la ecografía en todo, su pronóstico tras neurólisis (Fig. 3).
relación con el EMG consiste en mostrar una causa
intrínseca o extrínseca (que puede ser congénita o
adquirida) de la compresión del nervio mediano. Lugar que ocupa el electromiograma
Si la ecografía es positiva, en casos muy precisos, se en el tratamiento del paciente
puede completar el estudio con una resonancia magné- El estudio electromiográfico puede realizarse tras una
tica (RM). Se trata de una prueba rentable que, además infiltración de corticoides que no modifica los resulta-
de los signos observados en la ecografía (aumento de la dos. En cambio, no hay que olvidar algunos límites de
superficie de sección del nervio), muestra un hiperseñal la técnica. No existe una clara correlación entre los
del nervio en las secuencias potenciadas en T2 [23]. síntomas presentados por el paciente y los resultados
Las causas adquiridas son numerosas. Las anomalías electrofisiológicos; la prueba puede presentar un fallo en
ecográficas y de la RM deben interpretarse en función cerca del 8-13% de los casos, en particular en las formas
de la exploración física y las pruebas de laboratorio. De debutantes [28, 29]. La sensibilidad del estudio depende
esta manera, pueden mostrar una sinovitis medio o en gran parte de la elección de las técnicas utilizadas
radiocarpiana, una tenosinovitis de los flexores inde- por el médico y, a pesar de una semiología funcional
pendientemente de su origen (infección, artritis reuma- evocadora, la sensibilidad de la prueba puede ser insu-
toide, etc.), una formación expansiva (quiste sinovial, ficiente si la afectación es parcial. Los métodos clásicos
tumor), depósitos en el canal (amiloidosis, tofo gotoso, sólo exploran las fibras mielinizadas de calibre grueso.
condrocalcinosis), un hematoma postraumático o lesio- Las fibras amielínicas de calibre más pequeño, no
nes calcificadas (osificaciones, callo hipertrófico, exosto- exploradas por esta técnica, originan sin embargo
sis). Se puede detectar una trombosis arterial o un sensaciones dolorosas, aunque un estudio normal
aneurisma de la arteria medial persistente. permite descartar de manera casi formal una forma
Las anomalías congénitas musculotendinosas se media o grave que requiera una liberación quirúrgica.
individualizan con la ecografía y la RM al mostrar La realización de un nuevo estudio, pasado cierto
músculos supranumerarios o una variación anatómica tiempo, permite objetivar la progresión de la enferme-
(inserción muy proximal de los músculos lumbricales, dad y orientar al paciente hacia el cirujano si fuese
cuerpos musculares de los flexores superficiales o necesario.
profundos que descienden anormalmente en el canal Aunque existe cierta controversia sobre la necesidad
carpiano, músculo flexor del índice aberrante, anomalía preoperatoria de la prueba, la exploración electrofisioló-
del largo palmar) [24]. Dado su carácter dinámico, la gica sigue recomendándose de entrada antes de una
ecografía facilita la visualización del posible prolapso de cirugía [27].
un músculo flexor durante los movimientos de flexión-
extensión. Las pruebas de imagen pueden detectar una Principios técnicos
anomalía intrínseca: un tumor nervioso (el más fre-
cuente es el lipofibromatoma del nervio mediano) o un de la electrofisiología
neuroma postraumático tras cirugía. El estudio electrofisiológico consta de dos etapas.
Aunque no sustituye a la electromiografía (EMG),
prueba diagnóstica de referencia, la ecografía resulta Etapa de estimulodetección
interesante para el diagnóstico positivo y diferencial del La etapa de estimulodetección detecta un retardo de
síndrome del túnel carpiano en caso de que la EMG sea las conducciones nerviosas motoras y sensitivas en el
insuficiente o si hay discordancia entre los datos de la nervio mediano a su paso por el canal carpiano. La lista
EMG y la exploración física. Es especialmente útil para de métodos propuestos es larga y las estrategias de
los estudios etiológicos de un síndrome del túnel pruebas varían en función de los autores [30]. Sólo se
carpiano cuando la exploración física y las pruebas citarán las técnicas más frecuentemente utilizadas.
complementarias evocan un origen intrínseco o extrín- Merece considerarse el nivel de sensibilidad diagnóstica
seco de la compresión del nervio. de estas pruebas para guiar la elección del médico y
juzgar de manera crítica su interpretación.
En general, la estrategia pretende analizar las velocida-
des y las latencias sobre segmentos largos y explorar más
“ Punto fundamental en detalle la mano si estas primeras pruebas no son
concluyentes. Los métodos más sensibles, sobre pequeños
segmentos nerviosos, son sin embargo aquellos que
Ecografía presentan el mayor riesgo de error de medida. En cuanto
Se utiliza: al estudio de la conducción sensitiva, la estimulación en
• en las formas atípicas (varón joven); la palma presenta la ventaja de detectar retardos menores
• en caso de sinovitis clínica asociada; de la velocidad de conducción sensitiva mascados por el
• en las recidivas tras cirugía. efecto de la distancia en la estimulación digital, pero
requiere una medición exacta de las distancias.

4 Aparato locomotor
Síndrome del túnel carpiano ¶ E – 14-372

R2 R1 R2 R1

8 cm

S2
S1

S2
S1

10 mV 5 mV
2 ms 2 ms

A B
Figura 3. Curva del electromiograma (EMG) (A, B). R: receptor; S: estimulador.

Conducción motora situación, puede ser necesario explorar un músculo


El estudio de la conducción nerviosa motora del inervado por el nervio cubital, un músculo dependiente
nervio mediano se realiza por estimulación de la de las raíces C6 y C7 y/u otro músculo dependiente de
muñeca y obtención de resultados mediante electrodo C8, principalmente si la velocidad de conducción
de superficie en el abductor corto del pulgar. Busca un transcanal es normal. El registro de la actividad eléctrica
alargamiento de la latencia distal motora del nervio del músculo en reposo, normalmente silente, puede
mediano de la muñeca (superior a 4 mm/s). Esta ano- representar una actividad patológica de fibrilación ligada
malía puede existir sin que se altere la conducción a la contracción espontánea de fibras musculares des-
sensitiva en el 3,9% de los casos [31]. A veces, la veloci- nervadas. El modo de reclutamiento y la morfología del
dad de conducción motora en el nervio mediano entre potencial de unidad motora (PUM) durante una con-
el codo y la muñeca puede reducirse, probablemente tracción contra resistencia máxima permiten cuantificar
por degeneración retrógrada de las fibras de calibre el grado de inervación del músculo. En cuanto a la
grueso de conducción rápida. Sin embargo, esta consta- afectación neurógena, el número de unidades motoras
tación puede igualmente llevar a buscar una neuropatía (UM) funcionales disminuye y las UM restantes aumen-
asociada. tan su frecuencia de descarga para compensar esta
pérdida. La actividad registrada durante una contracción
Conducción sensitiva
máxima traduce ambos fenómenos: trazados interferen-
Los numerosos métodos de evaluación de la conduc- ciales ricos, medios o pobres y acelerados.
ción sensitiva se basan principalmente en mostrar por En presencia de una reinervación, los PUM se vuelven
vía orto o antidrómica una disminución de la velocidad polifásicos y amplios. Por ello es posible aportar una
sensitiva transcanal en el nervio mediano y de la evaluación semicuantitativa de la pérdida axonal y
amplitud de las respuestas sensitivas evocadas, a mostrar la intensidad de la lesión.
menudo en comparación con otro nervio, radial o
cubital. El método ortodrómico presenta la ventaja de Interpretación del estudio electrofisiológico
requerir estimulaciones de baja intensidad, bien tolera-
das, que conllevan un menor riesgo de coestimulación La desmielinización se traduce por un retardo de las
de los demás nervios. La sensibilidad diagnóstica sería la velocidades de conducción nerviosa. La gravedad de la
más importante en dos pruebas: el estudio de la diferen- afectación se juzga en función de los signos de pérdida
cia de las latencias sensitivas medianocubitales por axonal revelada por la disminución de la amplitud de
estimulación del cuarto dedo (sensibilidad del 92%) y la las respuestas sensitivas y por estudio de detección sobre
prueba centimétrica simplificada (sensibilidad del el abductor corto del pulgar [33]. Un bloqueo de conduc-
98%) [32]. ción, incluso completo, siempre se recupera completa-
mente en el plano neuroanatómico y, por lo tanto, en
Etapa de detección con aguja electrodo el funcional tras neurólisis, mientras que una afectación
La electromiografía de detección, indispensable para axonal puede recuperarse con lentitud y de forma
valorar el estado de desnervación del músculo abductor incompleta en función del número de axones afectados.
corto del pulgar y mostrar la gravedad de la afectación, De forma esquemática se pueden distinguir:
permite también explorar otros territorios nerviosos y • las formas debutantes (retardo moderado de las
discutir diagnósticos diferenciales. En función de la velocidades de conducción sensitiva en el nervio

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mediano, anomalía más precoz y sensible, a veces


ausencia de anomalía en el estudio);
• las formas moderadas: retardo de la velocidad de
conducción sensitiva y alargamiento de la latencia
distal motora más o menos asociada a una disminu-
ción de la amplitud de las respuestas sensitivas y
motoras. Las anomalías corresponden a un meca-
nismo de desmielinización segmentaria;
• las formas graves: a la acentuación de los signos
precedentes se asocia una disminución franca de la
amplitud de las respuestas evocadas y después signos
de desnervación en el abductor corto del pulgar.
Estas anomalías son prueba de un mecanismo de
afectación axonal.

“ Punto fundamental
Electromiografía (EMG) Figura 4. Infiltración del túnel carpiano.
• Confirma el diagnóstico.
• Busca signos de gravedad.
• Se realiza:
C en caso de duda clínica;
C en el preoperatorio; “ Punto fundamental
C en el marco de una enfermedad profesional.
La infiltración tiene un valor diagnóstico en las
formas debutantes.

■ Tratamiento médico
del síndrome del túnel ■ Tratamiento quirúrgico
carpiano del síndrome del túnel
La profilaxis es esencial, principalmente en el marco carpiano
de una enfermedad profesional. Incluye, por ejemplo, Se puede proponer un tratamiento quirúrgico en las
mejorar el lugar de trabajo y las herramientas [34]. formas de túnel carpiano resistentes al tratamiento
El tratamiento conservador está indicado en las médico o de entrada en las formas graves cuando
formas debutantes y en aquéllas con una alteración existen signos de gravedad clínica (déficit sensitivo y/o
moderada en el electromiograma [35]. Este tratamiento motor) o electromiográficos.
médico se basa en la colocación de una ortesis de El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en
reposo nocturno con la muñeca [36] recta y/o en la agrandar el continente seccionando el retináculo de los
realización de una infiltración [37]. flexores. Se trata de una intervención eficaz sobre la
Esta infiltración debe realizarse en las condiciones de compresión. En cambio, la intervención no tiene efecto
asepsia habituales de las infiltraciones. Los productos directo alguno sobre la lesión nerviosa y las fibras
recomendados son derivados corticoides de acción dañadas sólo se recuperan si el crecimiento nervioso lo
inmediata como el acetato de prednisolona, en dosis de permite. Por lo tanto, no hay que esperar que la lesión
1-2 ml. No hay que utilizar productos de liberación nerviosa sea irreversible para decidir el tratamiento
sostenida [38]. quirúrgico.
La infiltración se realiza con el paciente sentado o en La intervención quirúrgica suele realizarse en cirugía
decúbito dorsal, con una aguja 5/10, la muñeca en ambulatoria, bajo anestesia locorregional.
supinación y en ligera flexión palmar. Se inyecta en un Esta cirugía se lleva a cabo con torniquete. Esta
punto situado por encima del pliegue de flexión supe- liberación del canal carpiano puede realizarse a cielo
rior de la muñeca por dentro del saliente palpable del abierto con la abertura habitual, con una técnica «mini
palmar largo si éste está presente. El trayecto de la aguja open» o mediante endoscopia. La elección de la técnica
es hacia abajo y hacia dentro, introduciéndola comple- depende principalmente del médico pero, con indepen-
tamente e inyectando el líquido sin resistencia. Se trata dencia de la elección de la técnica, los diferentes
de una intervención poco dolorosa. Se pueden utilizar estudios han mostrado que no existía diferencia al cabo
parches anestésicos para disminuir el dolor en el punto de 6 meses en cuanto a la desaparición de los síntomas,
de inyección [39]. el dolor de la palma y de la mano y la recuperación de
A continuación, la muñeca debe estar en reposo la fuerza [41]. Las cirugías inmediatas son más sencillas
durante 48 horas. En general, se aconseja no hacer más con las técnicas mínimamente invasivas, como la
de tres infiltraciones; el plazo de tiempo entre cada una liberación bajo endoscopia [42].
es variable: desde 8 días hasta 6 meses, en función de La cicatrización se consigue en unos 15 días. No es
los autores. La eficacia de estas infiltraciones al cabo de necesaria la rehabilitación; el paciente realiza un pro-
3 meses se estima en un 90% de eficacia cuando el grama de autorrehabilitación (la prescripción de sesiones
diagnóstico es seguro [40]. En ciertos casos clínicos, por de rehabilitación en este marco debe ser objeto de una
ejemplo síndrome del túnel carpiano «infraelectromio- petición específica). Se reinicia el trabajo o la actividad
gráfico» o recidiva tras cirugía, la infiltración puede en función del tipo de ocupación, en general después de
tener también un valor diagnóstico (Fig. 4). 15-21 días.

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La cirugía garantiza un 90% de éxito. Si los trastornos


de la sensibilidad eran menores, la eliminación del Diagnóstico clínico
bloqueo de conducción produce la desaparición de los del túnel carpiano
síntomas. En cambio, si la lesión era antigua, con
hipoestesia debida a una degeneración axonal, la recu-
peración puede durar varios meses y sólo es parcial [43]. Sin signos Déficit
Cuando existe una amiotrofia marcada de la eminen- de gravedad sensitivo motor
cia tenar en las personas mayores, la recuperación es
casi imposible. Además, si el paciente sufre una neuro-
patía, por ejemplo en el marco de una diabetes, aquí Tratamiento médico
también la recuperación a veces sólo es parcial. Se trata
de una cirugía frecuente, sencilla en su principio, pero
no carente de inconvenientes y de molestias postopera- Curación Recidiva EMG
torias, incluso de complicaciones.
La molestia postoperatoria está ligada sobre todo al
dolor pericicatrizal prolongado con una induración más Cirugía
o menos dolorosa de la palma en el trayecto del retiná-
culo. El dolor lateral de cada lado de la cicatriz es muy Figura 5. Árbol de decisiones. Conducta práctica en caso de
frecuente durante las primeras semanas postoperatorias síndrome del túnel carpiano. EMG: electromiograma.
y traducen la reconstrucción de esta estructura anató-
mica dejando el canal ampliado, así como la falta de
«fuerza en agarre». Los tratamientos médico y quirúrgico tienen cada uno
Se observan modificaciones anatómicas como resul- su utilidad en el arsenal terapéutico de esta frecuente
tado de la abertura del canal carpiano. Estas modifica- enfermedad.
ciones han sido medidas con la ayuda de los cortes de
la RM. Se observa un aumento del volumen intercar-
piano de alrededor del 25% [44] y un aumento de la ■ Bibliografía
superficie transversal del 33% [45]. Probablemente sean
estas modificaciones anatómicas las que expliquen la [1] Stevens JC, Sun S. beard CM, O’Fallon WM, Kurland WT.
existencia de dolor postoperatorio poco preciso a nivel Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 1961 to
de las eminencias tenar e hipotenar. 1980. Neurology 1988;38:134-8.
Sólo se han evocado dos complicaciones específicas: [2] Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Practice parameter for carpal tunnel syndrome.
la persistencia de los síntomas y su reaparición tras un
Neurology 1993;43:2406-9.
período de mejoría [46].
[3] Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J,
La persistencia de los síntomas debe evocar ante todo Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general
una abertura incompleta del retináculo de los flexores, population. JAMA 1999;282:153-8.
principalmente tras las técnicas «mini open» o endoscó- [4] Walker-bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or
picas. También debe sugerir un error diagnóstico u otra did it? A review of occupational associations with soft tissue
compresión proximal. La reaparición de los síntomas musculoskeletal disorders of the neck and upper limb. Ann
tras un período de mejoría sugiere aquí también una Rheum Dis 2005;64:1112-7.
sección incompleta del retináculo de los flexores, pero [5] Aptel M. Aublet-Cuvelier, Cnockaert JC, Work related
sobre todo una esclerosis perineural que conduce a una musculoskeletal disorders of the upper limb. Joint Bone Spine
neuropatía de tracción. En estos casos, las pruebas 2002;69:546-55.
complementarias son importantes. La ecografía puede [6] Conolly WB, McKessar JH. Carpal tunnel syndrome--can it
mostrar una tenosinovitis o una fibrosis cicatrizal be a work related condition? Aust Fam Physician 2009;38:
perineural con un nervio poco móvil durante las 684-6.
maniobras dinámicas [47]. [7] Cobb TK, Dailey BK, Postesaro RH, Lewis RC. Anatomy of
the flexor retinaculum. J Hand Surg [Am] 1993;18:91-9.
El estudio electroneurofisiológico es indispensable en
[8] Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR,
este marco de recidivas postoperatorias para mostrar la Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome: a
persistencia de signos de compresión del nervio study of carpal pressures. J Bone Joint Surg Am 1981;36:
mediano y para descartar otro diagnóstico. Si, tras la 380-3.
liberación quirúrgica del nervio mediano, las velocida- [9] Papaioannou T, Rushnorth G, Atar D, Dekel S. Carpal canal
des de conducción sensitiva transcanal sólo se normali- stenosis in men with idiopathic carpal tunnel syndrome. Clin
zan de forma excepcional, una liberación incompleta se Orthop Relat Res 1992;285:210-3.
traduce por un retardo importante y persistente de las [10] Bay BK, Sharkey NA, Szabo RM. Displacement and strain of
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• Se utiliza: [13] Gupta SK, Benstead TJ. Symptoms experienced by patients
with carpal tunnel syndrome. Can J Neurol Sci 1997;24:
C en caso de resistencia al tratamiento médico; 338-42.
C en las formas graves, clínicas o en el EMG. [14] Buch-Jaeger N, Foucher G. Correlation of clinical signs with
• Se efectúa a cielo abierto («mini open») o con nerve conduction tests in the diagnosis of carpal tunnel
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■ Conclusión [16] Descatha A, Dale AM, Franzblau A, Coomes J, Evanoff B.
Diagnostic strategies using physical examination are
Aunque el síndrome del túnel carpiano es casi siem- minimally useful in defining carpal tunnel syndrome in
pre idiopático, a veces se debe saber buscar una causa population-based research studies. Occup Environ Med 2010;
(Fig. 5). La prueba de referencia es el electromiograma. 67:133.

Aparato locomotor 7
E – 14-372 ¶ Síndrome del túnel carpiano

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Service de chirurgie orthopédique et réparatrice, CHU Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France.
J.-D. Albert.
Service de rhumatologie, CHU Rennes, 16, boulevard de Bulgarie, 35203 Rennes cedex 02, France.
F. Marin.
Cabinet de radiologie, 63, rue Dupont-des-Loges, 35000 Rennes, France.
P. Sauleau.
Unité d’explorations fonctionnelles neurologiques, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dreano T., Albert J.-D., Marin F., Sauleau P. Syndrome du
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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