HISTORIA CLINICA
ESTUDIANTE:
1
HOSPITAL DEL IESS RIOBAMBA
SERVICIO DE EMERGENCIAS
Datos Personales:
Nombre: xxxxxxxxx
CI: xxxxxxxxx
Sexo: masculino
Edad: 24 Años
Raza: mestizo
estado civil: soltero
lugar y fecha de nacimiento: Guamote, Chimborazo.
ocupación: expendedor de gasolinera.
residencia habitual: Riobamba.
residencia ocasional: Guano
grado de escolaridad: 2do de bachillerato
Religión: Católica
Régimen de seguridad social: General
Informante: paciente
Fecha de ingreso: 16/04/2018
Fecha de toma de datos: 16/04/2018
Servicio: Emergencia
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.
Paciente que relata que aproximadamente hace 7 horas comenzó con dolor en
epigastrio que se fue aumentando, de tipo cólico que duró dos horas para luego
localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. acompañado de
náuseas, vómitos y diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de
aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado paracetamol con lo cual no cedió el dolor.
hace un mes atrás el paciente refiere un dolor abdominal menos intensos que
cedían con reposo.
Antecedentes Personales
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis.
Traumatismos: no tuvo.
Quirúrgicos: Rinoplastia.
Tóxicos: fuma 5 cigarrillos diarios desde los 18 años.
Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Anamnesis Sistémica
2
Función psicointelectual: sin particularidades.
Examen Físico
Temperatura:38,5 oC
Talla: 172 cm
Peso: 77 Kg.
Nutrición: normal.
Hidratación: buena.
Conciencia: vigil.
Decúbito: activo electivo.
Piel y faneras
TCS y ganglios.
Cabeza
Normocéfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glándula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Tórax
Simétrico.
No se observan deformidades óseas
Respiratorio
3
Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusión: sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal(4 cm).
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simétricos todos.
Auscultación: R1, R2, normofonéticosen 4 focos.
Abdomen
Génito urinario
Osteoarticular
Neurológico
Diagnóstico presuntivo.
Apendicitis aguda