Anda di halaman 1dari 25

tabel baru

TABEL RINCIAN PENYELESAIAN DOKUMEN


AKREDITASI RS VERSI 2012
RSI SITI RAHMAH

STANDAR : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

STATUS STATUS STATUS STATUS


NO STANDAR KEBIJAKAN PEDOMAN/ PANDUAN SPO DOKUMEN PENDUKUNG
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak

1 PPI 1 SK Panitia PPI V Pedoman Pengorganisasian panitia PPI V

Uraian Tugas V

Pedoman pengorganisasian Panitia PPI


2 PPI 2 V Notulen Rapat V
(khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)

Pedoman pelayanan/ operasional panitia Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat


V V
PPI menyurat

3 PPI 3 Pedoman pelayanan/operasional panitia PPI V

Program kerja PPI V

Pedoman pengorganisasian Panitia PPI


4 PPI 4 V
( Pola ketenagaan )

RKA RS V

5 PPI 5 Program PPI V Program kerja panitia PPI V

Bukti pelaksanaan V

Page 1
tabel baru

6 PPI 6 Laporan Panitia PPI V

Data surveilans, hasil analisis dan


V
rekomendasi

Tindak lanjut hasil analisis dan


V
rekomendasi

Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap


V
unit kerja pelayanan

Bukti telah dilakukan asesman risiko


7 PPI 7 V
( ICRA )

Notulen rapat V

Laporan panitia PPI V

Surat usulan V

Pedoman dan SPO pelayanan/operasional


8 PPI 7.1 V SPO pelayanan/operasional unit Sterilisasi V
unit Sterilisasi

Pedoman dan SPO pelayanan/ operasional Pelayanan/ operasional Unit linen dan
V V
Unit linen dan Laundry Laundry

Hasil monitoring dan evaluasi,


V
pembersihan dan sterilisasi

Kebijakan tentang pengawasan peralatan Panduan tentang pengawasan peralatan Spo tentang pengawasan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi,
9 PPI 7.1.1 V V V V
kadaluwarsa kadaluwarsa kadaluwarsa pembersihan dan sterilisasi

Kebijakan tentang pemakaian ulang ( re- Panduan tentang pemakaian ulang ( re- Spo tentang pemakaian ulang ( re-use )
V V V
use ) peralatan dan material use ) peralatan dan material peralatan dan material

Pengelolaan sampah infeksius dan cairan Pedoman Pengelolaan sampah infeksius


10 PPI 7.2 V V Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tu V
tubuh dan cairan tubuh

Pengelolaan darah dan komponen V Pengelolaan darah dan komponen V Pengelolaan darah dan komponen V

Pelayanan kamar jenazah V Pelayanan kamar jenazah V Pelayanan kamar jenazah V

Page 2
tabel baru

Pengelolaan limbah RS khususnya untuk Pengelolaan limbah RS khususnya untuk Pengelolaan limbah RS khususnya untuk
11 PPI 7.3 V V V
benda tajam dan jarum benda tajam dan jarum benda tajam dan jarum

12 PPI 7.4 Penyelenggaraan persiapan makanan V Penyelenggaraan persiapan makanan V Penyelenggaraan persiapan makanan V

Pengontrolan fasilitas V Pengontrolan fasilitas V Pengontrolan fasilitas V

Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau Kriteria risiko akibat dampak renovasi atau
13 PPI 7.5 V V Penetapan pemantauan kualitas udara V
pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru

Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas


V
udara, akibat dampak renovasi

14 PPI 8 tentang perawatan pasien penyakit menular V tentang perawatan pasien penyakit menular V tentang perawatan pasien penyakit menular V Bukti edukasi staf V

15 PPI 9 Area yang menggunakan APD V Area yang menggunakan APD V Area yang menggunakan APD V Hasil pemantauan cuci tangan V

Prosedur pemakaian APD V Prosedur pemakaian APD V Prosedur pemakaian APD V

Area yang harus cuci tangan, disinfeksi Area yang harus cuci tangan, disinfeksi Area yang harus cuci tangan, disinfeksi
V V V
tangan atau disinfeksi permukaan tangan atau disinfeksi permukaan tangan atau disinfeksi permukaan

Prosedur cuci tangan dan disinfeksi V Prosedur cuci tangan dan disinfeksi V Prosedur cuci tangan dan disinfeksi V

Program peningkatan mutu dan Spo Monitoring/ pengawasan dari program


16 PPI 10 V V
keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program PPI V

Data pemantauan angka infeksi termasuk


17 PPI 10.1 V
indikator angka infeksi

Notulen rapat pembahasan V

Laporan panitia PPI V

Page 3
tabel baru

Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan


18 PPI 10.2 V
kegiatan PPI

Hasil analisi epidemiologi V

Perubahan regulasi berdasarkan hasil


19 PPI 10.3 V
analisis

20 PPI 10. 4 Bukti data RS lain V

Bukti data acuan V

Hasil analisi V

Bukti komunikasi, misalnya dalam forum


21 PPI 10.5 V
rapat

Dokumen laporan panitia PPI kepada


V
manajemen RS

Dokumen laporan kepada kemkes atau


22 PPI 10.6 V
dinas kesehatan

Bukti tindak lanjut atas laporan V

Program kerja PPI/ program diklat tentang


23 PPI 11 V
PPI

Program pendidikan pasien dan keluarga V

Bukti implementasi pelatihan dan edukasi V

TOTAL 16 6 10 27 14 13 16 7 9 33 17 16

Page 4
skoring ppi

PANDUAN SKORING PENCEGAHA

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 1
10
Satu atau lebih individu mengawasi program Ada penepatan IPCN dengan ratio 1
1 pencegahan dan pengendalian infeksi IPCN untuk 100-150 tempat tidur

Kualifikasi individu yang kompeten sesuai ukuran Kualifikasi IPCN adalah perawat
2 rumah sakit, tingkat risiko,ruang lingkup program minimal D3 dan sudah mengikuti
dan kompleksitasnya pelatihan IPCN/PPI
Individu yang menjalankan tanggung jawab Ada uraian tugas lengkap
3 pengawasan sebagaiman ditugaskan atau yang
tertulis dalam uraian tugas

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 2
10
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi
1 program pencegahan dan pengendalian infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian


2 infeksi melibatkan dokter

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian


3 infeksi melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian


4 infeksi melibatkan profesional pencegahan dan
pengendali infeksi
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian
5 infeksi melibatkan urusan rumah tangga
(housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian


6 infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran
dan kompleksitas rumah sakit.

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 3
10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

Program pencegahan dan pengendalian infeksi


2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui

Program pencegahan dan pengendalian infeksi


3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang
berlaku
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari
badan-badan nasional atau lokal.

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 4
10

Page 5
skoring ppi
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup
1 untuk program pencegahan dan pengendalian
infeksi

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber


2 daya yang cukup untuk program pencegahan dan
pengendalian infeksi

Ada sistem manajemen informasi untuk


mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 5
10
Ada program komprehensif dan rencana
1 menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien

Ada program komprehensif dan rencana


menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
2 kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
KPS.8.4)

Program termasuk kegiatan surveillance yang


3 sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi outbreak dari


4 penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien 5, EP 1).

Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur


5 yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur
6 dibuat dan direview secara teratur.

Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,


7 pelayanan dan pasien rumah sakit

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 5.1
10
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit
1 dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam


2 program pencegahan dan pengendalian infeksi

Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan


3 dalam program pencegahan dan pengendalian
infeksi

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 6
10
Rumah sakit telah menetapkan fokus program
1 melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan
Tujuan a) sampai f)

Page 6
skoring ppi
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil


3 tindakan memfokus atau memfokus ulang program
pencegahan dan pengendalian infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko


4 paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen
didokumentasikan

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7
10
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait
1 dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi
2 penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat
juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat


3 juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung penurunan risiko SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.1
10
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di
1 pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe
peralatan

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan


2 sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi
sentral harus sesuai dengan tipe peralatan

Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai


3 untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien

Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin


4 bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.1.1
10
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan
ada standar profesi yang mengidentifikasi proses
1 pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

Untuk peralatan dan material single-use yang


2 direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
sampai e) di Maksud dan Tujuan.

3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan


4 Kebijakan telah di monitor
SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.2
10

Page 7
skoring ppi
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
1 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan.
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)

Penanganan dan pembuangan darah dan


komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
2 risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
Tujuan)

Area kamar mayat dan post mortem untuk


3 meminimalisasi risiko penularan.

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.3
10
Benda tajam dan jarum dikumpulkan dengan
1 dedikasi, tempat benda tajam (sharps box) tidak
dipakai ulang

Benda tajam dan jarum di rumah sakit dibuang


2 dengan aman atau kontrak dengan institusi yang
mengelola sampah benda tajam.

Pembuangan benda tajam dan jarum harus


3 konsisten dengan kebijakan pengendalian infeksi di
rumah sakit

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.4
10
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani
1 dengan memadai sehingga meminimalisasi risiko
infeksi

Pengontrolan engineering dikerjakan dengan


2 memadai sehingga meminimalisasi risiko infeksi di
area tersebut di rumah sakit

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 7.5
10
Rumah sakit mempunyai kriteria risiko untuk
1 menilai dampak renovasi atau pembangunan
(kontruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi


2 terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi dinilai dan ditangani

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 8
10
Pasien yang suspek atau sudah di diagnose infeksi
1 harus di isolasi sesuai kebijakan/pedoman yang
direkomendasikan.

Kebijakan dan prosedur menyatakan pemisahan


2 antara pasien infeksius dan staf yang berisiko tinggi
karena rentan atau alasan lain

Page 8
skoring ppi
Kebijakan dan prosedur ditujukan bagaimana
3 untuk menangani pasien dengan infeksi airborne
untuk periode waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi komunikasi
4 dengan masuknya pasien dengan penyakit yang
bersifat menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di


5 monitor rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne. Bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan
Staf terdidik sistem
tentang filtrasi HEPA
perawatan yang
pasien di sahkan
infeksius
6 bisa digunakan.
SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 9
10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana alat
1 pelindung diri digunakan/dibutuhkan
Alat pelindung diri harus digunakan secara tepat
2 dan benar

Rumah sakit mengidentifikasi di area mana


diperlukan prosedur cuci tangan, desinfeksi tangan
3 atau prosedur desinfeksi diketahui.

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan


4 secara benar di seluruh area

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene


5 dari sumber yang berwenang

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10
10
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
1 terintegrasi dengan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kepemimpinan program pencegahan dan


pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
2 pengorganisasian program mutu dan keselamatan
pasien

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.1
10
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
1 sudah diketahui
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
2 sudah diketahui

Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan


3 kesehatan sudah diketahui

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.2
10
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
1 diukur

Page 9
skoring ppi
Identifikasi pengukuran penting secara
2 epidemiologi

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.3
10
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
1 kecenderungan data dan informasi

Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko


2 infeksi ke level serendah mungkin

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.4
10
Angka infeksi nosokomial dibandingkan dengan
1 rumah sakit lain melalui data dasar komparasi

Rumah sakit membandingkan angka untuk


2 mendapatkan praktik klinis terbaik dan bukti
ilmiah

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.5
10
1 Hasil monitoring disampaikan ke staf medis

2 Hasil monitoring disampaikan ke staf perawat

3 Hasil monitoring disampaikan ke manajemen

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 10.6
10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan sesuai ketentuan pelaporan

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar


2 pada laporan dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan

SKOR
NO Elemen Penilaian PPI 11
10
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan
dan pengendalian infeksi untuk seluruh staf dan
1 tenaga profesi, pasien dan keluarga

Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang


pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
2 seluruh staf dan tenaga profesi.

Rumah sakit menyediakan pendidikan tentang


3 pencegahan dan pengendalian infeksi untuk pasien
dan keluarga.

Semua staf diberikan pendidikan tentang kebijakan


prosedur dan cara pencegahan dan pengendalian
4 infeksi serta program pencegahan dan
pengendalian infeksi

Page 10
skoring ppi
Edukasi staf secara periodik disediakan dalam
5 merespon kecenderungan dan data infeksi yang
signifikan.

Page 11
skoring ppi

ORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SKOR
5 0
Ada penetapan IPCN, ratio belum 1
IPCN untuk 100-150 tempat tidur Belum ada IPCN

Kualifikasi IPCN adalah perawat


minimal D3 dan belum mengikuti Belum ada IPCN
pelatihan IPCN/PPI
Ada uraian tugas belum lengkap
Belum ada IPCN

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 12
skoring ppi

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 13
skoring ppi

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 14
skoring ppi

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 15
skoring ppi

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 16
skoring ppi

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

SKOR
5 0

Page 17
skoring ppi

Page 18
skoring ppi

LIAN INFEKSI

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL
1. Lihat dokumen : - SK petetapan IPCN - Uraian
tugas IPCN - Ijazah - Sertifikat pelatihan - Curiculum 10
Vitae 2. Lihat profil RS untuk mengetahui jumlah
total tempat tidur RS 3. Lakukan wawancara dengan
IPCN untuk mengetahui pengawasan kepatuhan 10
terhadap PPI yang sudah dilaksanakan oleh IPCN 30

10

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 19
skoring ppi

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 20
skoring ppi

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 21
skoring ppi

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 22
skoring ppi

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 23
skoring ppi

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

KETERANGAN
TELUSUR
SKOR TOTAL

Page 24
skoring ppi

Page 25