Pedoman Penilaian

Praktek Asuhan Kebidanan III

Akademi Kebidanan Bhakti Asih Purwakarta

Nama Mahasiswa : Wahyuni Pebriani

NPM : 044.175.11.143
Jenis Keterampilan : Manajemen Kebidanan Ibu Nifas
Lahan Praktek : RST Ciremai Cirebon Tanggal :30 Juli 2013

I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS
Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn. D

Umur : 28 tahun Umur : 29 tahun

Kebangsaan: Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 (Tamat) Pendidikan : S1 (Tamat)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan

Pendapatan : - Pendapatan : Rp. 2.000.000 /bulan

Alamat : Ds. Kalibaru Alamat : Ds. Kalibaru

Rt. 01/01 Blok Duku-Cirebon Rt. 01/01 Blok Duku-

Cirebon

B. ANAMNESA
Pada tanggal : 30 Juli 2013 Oleh : mahasiswa (Wahyuni Pebriani)
1. Keluhan : ibu mengeluh masih merasakan mules-mules dan lemas.
2. Riwayat perkawinan : kawin 1 kali, kawin pertama umur 26 tahun, dengan
suami 27 tahun.
 3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Teratur : ya
Siklus : 28 hari Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 kali ganti pembalut Sifat darah : encer, merah
Disminorhoe : ada bau tidak ada flour albus

4. Riwayat Persalinan dan kelahiran :

Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB Lak Kompl
Lahir Kehamil Persalin Ibu Bayi Lahir tasi ikasi
an an
1 30- 39 mgg Normal Bidan T.A T.A. P 3000 ya Tidak
07- 3 hari .K K gr ada
2013

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/ganti cara

Kontrasepsi Tgl Oleh tempat keluhan Tgl oleh tempat Alasan
Tidak menggunakan kontrasepsi

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : tidak ada hipertensi,
asma, TBC, DM, penyakit jantung.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : tidak ada hipertensi,
asma.
7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
Masa kehamilan : 39 minggu 3 hari
Tempat persalinan : RST Ciremai Cirebon
Jenis persalinan : spontan
Komplikasi : tidak ada
a. Partus lama : - jam
b. KPD : - jam

Keadaan ketuban :
a. Pecah jam : 14.35 WIB
b. Warna : jernih
c. Banyaknya / jumlah : ±1000 cc
d. Bau : khas

Plasenta : lengkap
a. Lahir pukul :15.20 WIB spontan
b. Ukuran/berat : 500 garm
c. Tali pusat : panjang 50 cm,lebar 20 cm,tebal 1,5 cm
Insersio marginal.
d. Kelainan : tidak ada

Perineum : utuh
Ruptur (derajat 1/2/3/totalis)
Episiotomi (medialis/lateralis/mediolateralis), heacting........
Jahitan dalam..........................benang..........................
Jahitan luar..............................benang.........................
Kontraksi uterus : baik/ globuler
Perdarahan : kala I 10 cc
Kala II 80 cc
Kala III 100 cc
Kala IV 100 cc
 Tindakan lain : tidak di infus
Tidak tranfusi darah
Lama persalinan : Kala I : 4 jam 30 menit,
Kala II : .........-......... jam ; 30 menit,
Kala III: .........-......... jam ; 15 menit,
Kala IV: 2 jam : ......-..... menit
Operasi : ................... jam : menit
8. Keadaan bayi baru lahir
Keadaan umum : baik
Lahir tanggal 30 Juli 2013 jam 15.00 wib
Masa gestasi : 39minggu 3 hari
BB/PB lahir : 3000 gram/ 50 cm
Nilai APGAR : 1 menit/5menit : 8/9
Cacat bawaan / kelainan : tidak ada
Rawat gabung : ya
9. Riwayat post partum
Ambulasi : ada, seperti buang air kecil sendiri
Pola makan : sehari 3 kali.
Pola tidur : kurang tidur.
Pola eliminasi
a. BAB :1x/hari.
b. BAK : 5x/hari.

Pengalaman menyusui : tidak ada

Pengalaman waktu melahirkan :tidak ada
Pendapat ibu tentang bayi : cantik, lucu, dll.
Tekanan darah tinggi : tidak ada
Kejang : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
 Tindakan / pengobatan : tidak ada
Buang air kecil : ada
Buang air besar : tidak ada
10. Keadaan psiko sosial spiritual
a. Kelahiran ini : diinginkan tidak diinginkan
v
v
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayi : baik
v
c. Tinggal serumah dengan : suami
v
d. Tanggapan keluargav terhadap kelahiran bayinya : baik
v
e. Pengetahuan ibu tentang nifas dan perawatan bayi : tidak ada
v
f. Rencana perawatanv bayi : ASI eksklusif
v
11. Keluhan sekarang : tidak ada
v
12. Pertanyaan yang diajukan : tidak ada

C. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : baik
2. Keadaan emosional : stabil
3. Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit
Suhu tubuh : 36,5°C
Pernafasan : 20 x/menit
4. BB/TB saat hamil : 60 kg
5. Kepala dan leher
Wajah : simetris, tidak oedema.
Rambut : hitam, bersih dan tidak bau
Cloasma gravidarum : tidak ada
Pupil : -
Konjugtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
 Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis
Lidah : tidak kotor
Telinga : simetris, tidak ada serumen
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran lugularis
Pembesaran limfe : tidak ada pembesaran limfe
7. Payudara : simetris, pembesaran : ada, pengeluaran : ada
8. Abdomen
Inspeksi
Bekas luka : tidak ada
Kandung kemih : kosong
Palpasi
TFU : 2 jari dibawah pusat, kontaksi uterus : baik
9. Genetalia luar
Udem : tidak ada
Varises : tidak ada
Perineum : tidak ada luka laserasi
Jahitan : tidak ada
Pengeluaran Lochea warna : lokea rubraJumlah : normal
Bau : khas, Konsistensi : agak cair dan tidak ada gumpalan darah
10. Anus : tidak ada hemoroid.
11. Ekstremitas : tidak ada oedema, Refleks: positif, Kemerahan :
tidak ada, Hormon sign : tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : Haemoglobin :11,0 %,
Urine : (-), reduksi : (-)
 II. ANALISIS MASALAH / INTERPRETASI DATA
Diagnosa Dasar
Riwayat persalinan yang pertama,
P1 A06 jam post partum normal
belum pernah keguguran,persalinan

spontan tanggal 30 Juli 2013 jam

15.00 WIB

Masalah Dasar

Tidak Ada Tidak ada

Kebutuhan Dasar

Tidak ada Tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH / POTENSIAL MASALAH

Diagnosa Dasar

Tidak ada Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA (BILA ADA)

 Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN
a. Beritahukan hasil pemeriksaan.

b. Beritahu ibu bahwa mules yang ibu rasakan saat ini adalah normal.

c. Anjurkan ibu minum dan makan makanan bergizi agar cepat memulihkan

kembali kondisi ibu.

d. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini.

e. Beritahu ibu agar minum obat yang telah diberikan secara teratur sesuai

dosis. antibiotik 3x1/hari dengan dosis 500 mg dan Fe 1x1/hari dengan

dosis 60 mg.

f. Jelaskan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui.

g. Jelaskan tentang tanda-tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga.

h. Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan ulang 1 minggu kemudian

yaitu tanggal 06 agustus 2013.

i. Pendokumentasian

VI. PELAKSANAAN
a. Memberikan hasil pemeriksaan saat ini bahwa keadaan ibu dan bayi dalm

keadaan baik.

b. Memberitahu ibu bahwa mules yang ibu rasakan adalah normal karena

otot-otot rahim berkontraksi segera setelah melahirkan, dan untuk

mengurangi rasa sakit mules bidan melakukan masase pada perut ibu.
c. Menganjurkan ibu minum dan makan makanan bergizi agar mencegah

terjadinya kekurangan cairan dan mempercepat proses penyembuhan

pasca melahirkan.

d. Menganjurkan untuk melakukan mobilisasi dini, berjalan-jalan kecil

misalnya kekamar mandi untuk memperlancar peredaran darah ibu.

e. Memberitahukan ibu agar minum obat yang telah diberikan secara teratur

sesuai dosis yaitu amoxilin 3x1/hari dengan dosis 500 mg untuk mencegah

terjadinya infeksi dan Fe 1x1/hari dengan dosis 60 mg sebagai penambah

darah.

f. Menjelaskan pada ibu cara merawat payudara selama menyusui yaitu

dengan menggunakan kapas yang diberi baby oli lalu simpan di kedua

puting susu, memasase payudara dengan menggunakan baby oil sambil

bagian bawah payudara di topang menggunakan tangan sebelahnya,

kemudian mengkompres dengan air hangat dan dingin secara bergantian.

Menganjurkan ibu menggunakan BH yang menyokong dan anjurkan cuci

tangan dan membersihkan putting susu saat sebelum dan sesudah

menyusui.

g. Menjelaskan tanda-tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga seperti

demam, perdarahan pervaginam, keluar banyak bekuan darah, bau busuk

dari vagina, pusing, payudara bengkak dan merah, nyeri panggul atau

nyeri perut yang hebat. Jika ada tanda-tanda tersebut segera minta bantuan

kepada tenaga kesehatan.

 h. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan ulang 1 minggu

kemudian yaitu tanggal 6 agustus 2013.

i. Mendokumentasikan semua hasil asuhan.

VII. EVALUASI
a. Ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan bayi dalam keadaan baik.

b. Ibu mulai bisa berjalan sendiri ke kamar mandi.

c. Ibu mengerti dan akan makan-makanan yang bergizi

d. Ibu mengerti dengan panjelasan dosis obat yg diberikan dan akan

meminumnya secara teratur.

e. Ibu telah diberikan penjelasan tentang cara perawatan payudara oleh

bidan, ibu mengerti.

f. Ibu telah diberikan penjelasan tentang tanda bahaya masa nifas oleh bidan,

ibu mengerti dan segera minta bantuan kepada tenaga kesehatan jika ada

tanda-tanda bahaya nifas.

g. Ibu akan melakukan pemeriksaan ulang 1 minggu kemudian yaitu tanggal

6 agustus 2013.

h. Semua hasil asuhan sudah didokumentasikan