CEK LIST MONITORING dan EVALUASI

PROGRAM ANAK USIA SEKOLAH , REMAJA dan LANSIA

TAHUN…………………..

KABUPATEN / KOTA :

NAMA PUSKESMAS :

PEJABAT YANG DITEMUI :

WAKTU MONEV :

DATA DASAR :

SASARAN JUMLAH KETERANGAN

NO.
1. Jumlah Desa/ Kelurahan

2. Jumlah Polindes/Pustu

3 Jumlah penduduk seluruhnya

4 Jumlah tenaga puskesmas

5 Jumlah Pra Lansia ( 45 – 59)

Jumlah Lansia ( 60 – 69 )

Jumlah Lansia usia > 70 tahun

6 Jumlah SD/MI/SDLB

Jumlah SMP/Mts/SMP LB

Jumlah SMA/MA/SMA LB

7 Jumlah peserta didik kelas I

Jumlah peserta didik kelas VII

Jumlah peserta didik kelas X

8 Jumlah kader kesehatan remaja

SARANA :

NO. Buku Pedoman( Anak Usia Sekolah, Media KIE Register yang ada :
Remaja dan Lansia) yg ada : (Anak,Remaja dan
Lansia )yg ada :
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

PROGRAM KEGIATAN AUS ( Anak Usia Sekolah )

NO. Kegiatan. Ya. Tidak. Keterangan.

.1. Apakah ada rapat koordinasi LS/LP pra
penjaringan kesehatan.
Berapa kali setahun

2. Apakah ada format penjaringan atau buku

raport kesehatanku( siapa yang melakukan
pengadaan :Sekolah,Puskesmas atau dari pihak
lain)
3 Apakah ada jadwal penjaringan.

4. Adakah keterlibatan LS dalam pelaksanaan

penjaringan ( Diknas,Kemenag,Mendagri dan
Dinas Kesehatan)

5. Apakah ada SK Penjaringan Kesehatan.

6. Apakah Sekolah /guru Pembina UKS atau Kader

Kesehatan Remaja terlibat dalam kegiatan
Penjaringan ?

7. Tim penjaringan dan pemeriksaan berkala pada

peserta didik?
Sebutkan :
Siapa saja :
8. Apakah sudah memakai buku raport
kesehatanku dalam kegiatan penjaringan dan
pemeriksaan berkala?

9.. Apakah sudah menggunakan format yang

terbaru,yang terdiri dari : (lengkap/tdk)
a. Formulir Inform Concent orang tua.
b. Formulir Kuesioner Penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan berkala(
tidak berlaku bagi yg sudah punya buku
raport kesehatanku)
c. Formulir Kesehatan Mental &
Emosional.
d. Formulir Kesehatan Inteligensia.
10. Apakah sudah di lakukan umpan balik ke
Sekolah

Apa tindak lanjut

PROGRAM REMAJA :

NO. KEGIATAN
1. Apaka ada kelompok/Posyandu Remaja

2. Berapa jumlah Kader Kesehatan Remaja,apakah

sudah mencapai 10 %dari seluruh jumlah
peserta didik.

Siapa yang melaksanakan pelatihan KKR

3. Adakah keterlibatan remaja dalam kegiatan

seperti penjaringan ataulainnya atau
pertemuan rutin remaja

4 Adakah sosialisasi LP / LS tentang kegiatan

remaja

5 Adakah rapat koordinasi program kesehatan

remaja tk kecamatan
PROGRAM LANJUT USIA :

NO. KEGIATAN : JUMLAH KETERANGAN

1. Jumlah Desa

2. Adakah SK Posyandu Lansia

jadwal Posyandu Lansia

3. Jumlah Posyandu Lansia/Posbindu

4 Jumlah Panti Wreda / karang Wreda

5 Jumlah Lansia dan Pra Lansia dengan tingkat

kemandirian :

A ( Mandiri )

B(Ketergantungan Ringan )

C( Ketergantungan Berat/Total )

6 Apakah Puskesmas ini melaksanakan Home

Care / Kunjungan rumah

9. Data 10 Penyakit terbanyak pada Lansia :

HASIL CAPAIAN :

NO. URAIAN SD/MI ( % SMP/MTs ( %) SMA/MA ( %) SLB ( %)

1. Capaian skrening(sekolah )

2. Capaian skrening(murid)

3. Kader Kesehata remaja,

apakah sudah mencapai 10
%dari total jumlah peserta
didik.

4 Tablet Tambah Darah pada

pada remaja putri.

ABSOLUT PROSENTASE KETERANGAN

5 Jumlah Lansia yang
mendapat pelayanan
kesehatan :
Usia 45 – 49 :

Usia 50 – 69 :

Usia > 70 :

INOVASI UNTUK PROGRAM ANAK,REMAJA dan LANSIA :

MENGETAHUI …………………………………..

Kepala Puskesmas/Pengelola Program Tim Monev

(………………………………………) (…………………………..)