Petunjuk Pengisian
1. Beri tanda (X) salah satu jawaban yang bapak / ibu anggap paling benar
2. Jawablah pertanyaan ini dengan jujur dan tepat karena jawaban bapak / ibu terjaga
kerahasiaannya dan tidak dipengaruhi kedudukan bapak / ibu sebagai perawat
3. Partisipasi bapak / ibu dalam pengisian kuisioner ini sangat bermanfaat guna
menggali permasalahan yang berkaitan dengan kinerja kita sebagai perawat.
4. Tujuan penyebaran kuisioner ini bersifat akademis.
Tujuan
Inisial :
Hari / tgl :
Observer :
Inisial :
Hari / tgl :
Observer :
( )
MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
No. Pernyataan Tdk Jarang Sering Selalu
pernah (1) (2) (3) (4)
3. Perawat mendokumentasikan
hasil penilaian pasien resiko
dekobitus
4. Perawat mengetahui tentang
cara penilaian pasien plebitis
5. Perawat melakuakan penilaian
tentang pasien plebitis
6. Perawat mendokumentasikan
hasil penilaian plebitis
7. Perawat melakukan perawatan
khusus pada pasien plebitis
8. Perawat memberiakn rasa
nyaman kepada pasien
9. Perawat melakuakn cuci
tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
10. Perawat menggunakan
handscoon dan skor dalam
setiap tindakan keperawatan
11. Perawat memperhatiakan
keamanan dan tempat tidur
setiap tindakan keperwatan
12. Perawat selalu memasang
pengaman (side therill) tempat
tidur pasien.
13. Perawat memperhatikan
prinsip 6 benar dalam
pemberian obat
14. Perawat mengetahui tentang
cara penilaian skala nyeri pada
pasien
15. Perawat melakukan penilaian
pada pasien nyeri
16. Perawat mendokumetasikan
hasil penilaian dan penata
laksanaan nyeri
17. Perawat melakukan
pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien
18. Perawat mengetahui tingkat
kemandirian pasien
19. Perawat melakukan
pendokumentasian setiap
perawatan diri pasien
20. Perawat mengetahui tentang
cara penilaian kecemasan pada
pasien
21. Perawat melakuakan penilaian
pada pasien yang cemas
22. Perawat mendokumentasikan
hasil penilaian dan penata
laksanaan cemas
23. Perawat memberikan
pengetahuan kepada pasien
tentang penyakitnya dan
perawatannya
24. Perawat melakukan
pencegahan terhadap infeksi
nasokomial
DATA UMUM
1. No. Responden : ......................................................
2. Umur : ......................................................
3. Jenis kelamin : a. Laki- laki b. Perempuan
4. Jabatan :
a. Karu b. Katim c. Perawat pelaksana
5. Pendidikan terakhir keperawatan :
a. DIII c. S I keperawatan
Lulusan tahun...... lulusan tahun........
b. S I Ners d. S 2 Keperawatan
Lulusan tahun....... lulusan tahun.......
6. Lama kerja di rumah sakit : .................... tahun ................ bulan
7. Lama dinas di ruangan ini : .................... tahun ................. bulan
8. Status kepegawaian : a. Kontrak b. Tetap / PNS
9. Pelatihan keperwatan yang pernah di ikuti dalam 5 tahun teakhir
- ................................................................................................
- ................................................................................................
- ................................................................................................
- ................................................................................................
- ................................................................................................
- ...............................................................................................
Inisial :
Hari / tgl / jam :
Observer :
( )
PETUNJUK PENGISIAN
1. Beri tanda (X) salah satu jawaban yang bapak / ibu anggap paling benar
2. Jawablah pertanyaan ini dengan jujur dan tepat karena jawaban bapak / ibu terjaga
kerahasiaannya dan tidak dipengaruhi kedudukan bapak / ibu sebagai perawat
3. Partisipasi bapak / ibu dalam pengisian kuisioner ini sangat bermanfaat guna
menggali permasalahan yang berkaitan dengan kinerja kita sebagai perawat.
4. Tujuan penyebaran kuisioner ini bersifat akademis.
A. Perencanaan
1. Apakah katim melakukan pengkajian terhadap klien baru ?
a. Ada
b. Tidak
........................................................................................................................
Jika ya, menurut anda bagaimana analisis standar renpra tersebut .................
..........................................................................................................................
Jika ya, apakah perencanaan pulang untuk pasien yang diberikan sesuai
dengan diagnosa dan apa saja hal hal yang harus di persiapkan untuk pasien
pulang ............................................................................................................
........................................................................................................................
B. Pengorganisasian
1. Apakah katim membuat daftar pasien bersama kepala ruangan?
a. Ada
b. Tidak
Jika ya, apakah daftar pasien sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Jika ya, apakah katim mengevaluasi kembali renpra yang telah dilaksanakan
oleh PP ...........................................................................................................
.........................................................................................................................
C. Pengarahan
1. Apakah katim memimpin kegiatan pre dan post conference ?
a. Ada
b. Tidak
Jika ya, metode apa yang di gunakan untuk memimpin pre dan post
conference .....................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................
D. Hubungan prifesional
1. Apakah katim memimpin konfrensi kasus ?
a. Ada
b. Tidak
...................................................................................................................
Jika ya, hal apa yang di lakukan katim selama mendampingi visite dokter
....................................................................................................................
Asuhan Keperawatan
Menguasai asuhan keperawatan
1. Apakah katim melakukan kontrak dengan klien / keluarga pada awal masuk
ruangan sehingga tercipta hubungan terapeutik ?
a. Ada
b. Tidak
Jika ya, bagai mana cara katim untuk memulai kontrak tersebut .................
.......................................................................................................................
Jika ya, bagai mana katim melakukan bimbingan dan evaluasi terhadap
tindakan yang di lakukan oleh PP ...............................................................
......................................................................................................................
3. Apakah aktim memonitor dokumentasi yang di lakukan oleh PP ?
a. Ada
b. Tidak
......................................................................................................................
Jika ya, bentuk bantuan dan fasilitas apa saja yang di sediakan katim
....................................................................................................................
Jika ya, bentuk tindakan apa yang di lakukan oleh katim ...........................
......................................................................................................................
Jika ya, bagai mana proses kegiatan serah terima yang di lakukan oleh katim
.......................................................................................................................
Jika ya, kapan pertemuan itu di lakukan dan dengan durasi berapa lama
........................................................................................................................
.......................................................................................................................