Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakefektifan perfusi NOC NIC

jaringan perifer · Circulation status Peripheral Sensation
· Tissue Perfusion : Management
Definisi : Penurunan cerebral (Manajemen sensasi perifer)
sirkulasi darah ke perifer · Monitor adanya daerah
yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : tertentu yang hanya peka
kesehatan Mendemonstrasikan status terhadap
sirkulasi yang ditandai panas/dingin/tajam/tumpul
Batasan Karakteristik : dengan : · Monitor adanya paretese
- Tidak ada nadi · Tekanan systole dan · lnstruksikan keluarga
- Perubahan fungsi diastole dalam rentang untuk mengobservasi kulit
motorik yang diharapkan jika ada isi atau laserasi
- Perubahan · Tidak ada ortostatik · Gunakan sarung tangan
karakteristik kulit hipertensi untuk proteksi
(warna, elastisitas, · Tidak ada tanda tanda · Batasi gerakan pada
rambut, kelembapan, peningkatan tekanan kepala, leher dan punggung
kuku, sensasi, suhu) intrakranial (tidak lebih · Monitor kemampuan
- Indek ankle-brakhial dari 15 mmHg) BAB
<0 span=""> Mendemonstrasikan, · Kolaborasi pemberian
- Perubahan tekanan kemampuan kognitif yang analgetik
darah diekstremitas ditandai dengan : · Monitor adanya
- Waktu pengisian · Berkomunikasi dengan tromboplebitis
kapiler > 3 detik jelas dan sesuai dengan · Diskusikan menganai
- Klaudikasi kemampuan penyebab perubahan
- Warna tidak kembali · Menunjukkan sensasi
ketungkai saat tungkai perhatian, konsentrasi
diturunkan dan orientasi
- Kelambatan · Memproses informasi
penyembuhan luka · Membuat keputusan
perifer dengan benar
- Penurunan nadi Menunjukkan fungsi sensori
- Edema motori cranial yang utuh :
- Nyeri ekstremitas tingkat kesadaran membaik
- Bruit femoral tidak ada gerakan gerakan
- Pemendekan jarak involunter
total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6
menit
- Pemendekan jarak
bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji
berjalan 6 menit
- Perestesia
- Warna kulit pucat saat
 elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
- Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan
garam, imobilitas)
- Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit (mis,
diabetes,
hiperlipidemia)
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Gaya hidup monoton
- Merokok
 RISIKO INFEKSI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
· Diabetes melitus
· Obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup
untuk
menghindari pemanjanan
patogen.
Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat.
· Gangguan peritalsis
· Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur invasif)
· Perubahan sekresi pH
· Penurunan kerja siliaris
· Pecah ketuban dini
· Pecah ketuban lama
· Merokok
· Stasis cairan tubuh
· Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi jaringan)
Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
· Penurunan hemoglobin
· Imunosupresi (mis,
imunitas didapat tidak
adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan,
steroid, antibodi monoklonal,
imunomudulator)
· Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen
lingkungan meningkat
· Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi
· Immune Status Infection Control
· Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control · Bersihkan
· Risk control lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Kriteria Hasil: · Pertahankan teknik
· Klien bebas dari tanda isolasi
dan gejala infeksi · Batasi pengunjung
· Mendeskripsikan bila perlu
proses penularan · Instruksikan pada
penyakit, faktor yang pengunjung untuk
mempengaruhi penularan mencuci tangan saat
serta penatalaksanaannya berkunjung dan
· Menunjukkan setelah berkunjung
kemampuan untuk meninggalkan pasien
mencegah timbulnya · Gunakan sabun
infeksi antimikrobia untuk
· Jumlah leukosit dalam cuci tangan
batas normal · Cuci tangan setiap
· Menunjukkan perilaku sebelum dan sesudah
hidup sehat tindakan keperawatan
· Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
· Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
· Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
· Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
· Tingktkan intake
nutrisi
· Berikan terapi
antibiotik bila perlu
· Infection
 Protection (proteksi
terhadap infeksi)
· Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
· Monitor hitung
granulosit, WBC
· Monitor
kerentangan terhadap
infeksi
· Batasi pengunjung
· Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
· Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
· Pertahankan teknik
isolasi k/p
· Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
· Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
· Inspeksi kondisi
luka / insisi bedah
· Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
· Dorong masukan
cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai
resep
· Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
· Ajarkan cara
menghindari infeksi
· Laporkan
kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur
positif
 RESIKO PERDARAHAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Keperawatan

Kriteria Hasil

Resiko perdarahan NOC NIC

· Blood lose Bleeding precautions
Definisi : Beresiko mengalami severity · Monitor ketat tanda-tanda
penurunan volume darah yang · Blood perdarahan
dapat mengganggu kesehatan koagulation · Catat nilai Hb dan HT
sebelum dan sesudah
Faktor Resiko : terjadìnya perdarahan
· Aneurisme Kriteria Hasil :
· Tidak ada · Monitor nilai lab
· Sirkumsisi hematuria dan (koagulasi) yang meliputi PT,
· Defisiensi pengetahuan hematemesis PTT, trombosit
· Koagulopati intravaskuler · Kehilangan · Monitor TTV ortostatik
diseminata darah yang · Pertahankan bed rest selama
· Riwayat jatuh terlihat perdarahan aktif
· Gangguan gastrointestinal · Tekanan · Kolaborasi dalam
darah dalam pemberian produk darah
· (mis.,penyakit ulkus batas normal
lambung, polip, varises) (platelet atau fresh frozen
sistol dan plasma)
· Gangguan fungsi hati (mis, diastole
sirosis, hepatitis) · Lindungi pasien dari trauma
· Tidak ada yang dapat menyebabkan
· Koagulopati inheren (mis, perdarahan perdarahan
trombositopenia) pervagina
· Hindari mengukur suhu
· Komplikasi pascapartum · Tidak ada lewat rectal
(mis, atoni uteri, retensi distensi
plasenta) abdominal · Hindari pemberian aspirin
dan anticoagulant
· Komplikasi terkait · Hemoglobin
kehamilan (mis, plasenta dan hematrokrit · Anjurkan pasien untuk
previa, kehamilan mola, dalam batas meningkatkan intake makanan
solusio plasenta) normal yang banyak mengandung
vitamin K
· Trauma · Plasma, PT,
PTT dalam · Hindari terjadinya
· Efek samping terkait terapi konstipasi dengan
batas normal
(mis, pembedahan, pemberian menganjurkan untuk
obat, pemberian produk darah mempertahankan intake cairan
defisiensi trombosit, yang adekuat dan pelembut
kemoterapi) feses
Bleeding reduction
· Identifikasi penyebab
perdarahan
· Monitor trend tekanan
darah dan parameter
hemodinamik
 (CVP,pulmonary capillary /
artery wedge pressure
· Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
· Monitor penentu
pengiriman oksigen ke
jaringan (PaO2, SaO2 dan
level Hb dan cardiac output)
· Pertahankan patensi IV line
Bleeding reduction: wound/luka
· Lakukan manual pressure
(tekanan) pada area
perdarahan
· Gunakan ice pack pada
area perdarahan
· Lakukan pressure dressing
(perban yang menekan) pada
area luka
· Tinggikan ekstremitas yarg
perdarahan
· Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma
· Monitor nadi distal dari
area yang luka atau
perdarahan
· Instruksikan pasien untuk
menekan area luka pada saat
bersin atau batuk
· Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction :
gastrointestinal
· Observasi adanya darah
dalam sekresi cairan tubuh:
emesis, feces, urine, residu
lambung, dan drainase luka
· Monitor complete blood
count dan leukosit
· Kolaborasi dalam
pemberian terapi : lactulose
atau vasopressin
· Lakukan pemasangan NGT
untuk memonitor sekresi dan
 perdarahan lambung
· Lakukan bilas lambung
dengan NaCI dingin
· Dokumentasikan warna,
jumlah dan karakteristik feses
· Hindari pH lambung yang
ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids atau
histamine blocking agent
· Kurangi faktor stress
· Pertahankan jalan nafas
· Hindari penggunaan
anticoagulant
· Monitor status nutrisi
pasien
· Berikan cairan Intravena
· Hindari penggunaan aspirin
dan ibuprofen
 RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT
Diagnosa Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
Definisi : Berisiko mengalami
perubahan kadar elektrolít
serum yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor Risiko :
· Defisiensi volume cairan
· Diare
· Disfungsi endokrin
· Kelebihan volume cairan
· Gangguan mekanisme
regulasi (mis.,diabetes,
isipidus, sindrom
ketidaktepatan sekresi
hormon antidiuretik)
· Disfungsi ginjal
· Efek samping obat (mis,
medikasi, drain)
· Muntah
Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
NOC NIC
· Fluid balance Fluid management
· Hydration · Timbang
popok/pembalut jika
· Nutritional Status : diperlukan
Food and Fluid
· Pertahankan catatan
· Intake intake dan output yang
akurat
Kriteria Hasil : · Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
· Mempertahankan mukosa, nadi adekuat,
urine output sesuai tekanan darah ortostatik
dengan usia dan BB, ), jika diperlukan
BJ urine normal, HT
normal · Monitor vital sign
· Tekanan darah, · Monitor masukan
nadi, suhu tubuh dalam makanan / cairan dan
batas normal hitung intake kalori
harian
· Tidak ada tanda
tanda dehidrasi, · Kolaborasikan
pemberian cairan IV
· Elastisitas turgor
kulit baik, membran · Monitor status nutrisi
mukosa lembab, tidak
· Berikan cairan IV
ada rasa haus yang pada suhu ruangan
berlebihan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
· Dorong keluarga
untuk membantu pasien
makan
 · Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)

· Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk

· Atur kemungkinan
tranfusi

· Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia Management

· Monitor status cairan

termasuk intake dan
output cairan

· Pelihara IV line

· Monitor tingkat Hb
dan hematokrit

· Monitor tanda vital

· Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan

· Monitor berat badan

· Dorong pasien untuk

menambah intake oral

· Pemberian cairan lV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan

· Monitor adanya
tanda gagal ginjal

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction