SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Tempat/Tgl. Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status Kepegawaian :
7 Jabatan Struktural/Fungsional :
8 Pangkat/Golongan :
9 Pada Instansi, Dept/ Lembaga :
10 Masa Kerja Golongan Seluruh :
11 Gaji Pokok :
12 Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………… sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp……………………………… sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri/Suami Tanggal Dapat/tidak Pekerjaan/Seko

No.
Anak Tangungan Kelahiran Perkawinan Tunjangan lah
1
2
3
4
5

d. Jumlah anak seluruhnya (...) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua peng-
penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah
Yang menerangkan,
Banda Aceh, Maret 2017

Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP

IS/S : Istri/Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 Ket.
IS/S.AK.AT. AA

am daftar gaji)

) saya bersedia
semua peng-

nerangkan,
Maret 2017

ama
ngkat
NIP