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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DOCTORADO INTERFACULTADES EN SALUD PÚBLICA

GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTÓRICOS DE LA SALUD Y LA PROTECCIÓN SOCIAL

RESEÑA

Javier D. Rodríguez

Para esta sesión de nuestro seminario de investigación, que inaugura el módulo de


“Reforma sanitaria y complejo médico industrial” del mismo, nos correspondió estudiar el
texto titulado “Estado del arte sobre Complejo Médico Industrial”, escrito en el 2015 por
un grupo de tres colegas que participaron activamente de nuestras sesiones de discusión
en años recientes, Estaban Roncancio, Marya Saenz, y Tatiana Saenz, en el marco de la
convocatoria de “Jóvenes Investigadores” de Colciencias del año 2013. El trabajo fue
tutorado por el profesor Juan Carlos Eslava, aunque se debe señalar que gran parte de los
miembros activos del grupo de investigación en el momento, participamos de diversas
sesiones de discusión y recolección de bibliografía sobre tema, y aportamos en la discusión
de los documentos y en la elaboración conjunta de análisis y síntesis de los mismos. Sin
embargo, el mérito de la escritura, y de la exposición concienzuda, clara y sintética
concretada en texto revisado, es de los autores directos y de su tutor.

El objetivo del texto, como se anuncia desde su título, era el de elaborar un estado
del arte de la producción académica sobre el tema de Complejo Médico Industrial (CMI). La
motivación por detrás de ese objetivo, era la de continuar el desarrollo teórico de un marco
explicativo para las reformas sanitarias, tema central de investigación del grupo en ese
momento, al tiempo, que subsanar un vacío comprensivo sobre dicho fenómeno, sobre el
que considerábamos, no se había explicado suficientemente su génesis y sus formas de
intervención en los procesos de reforma sanitaria estudiados. El alcance de nuestro interés
en el tema era tal, que este proyecto de elaboración de un estado del arte sobre el asunto
se consideró en su momento, un primer paso para la formulación de un proyecto de
investigación más ambicioso, ubicado muy cerca del núcleo de nuestro programa de
investigación.

El texto puede ser dividido analíticamente en cinco secciones: en la primera se


realiza una introducción del texto, que no aporta mayores elementos analíticos ni
conceptuales, y que tiene falencias de redacción, que no hacen justicia a la forma y
contenido del resto del documento; en la segunda parte, se analiza la producción sobre el
CMI desarrollada desde perspectivas teóricas de economía política crítica; en la tercera, se
analiza la producción sobre el CMI desarrolladas desde perspectivas que podrían ser
generalizadas como liberales; la cuarta sección, organiza la discusión sobre un conjunto de
elementos transversales en el debate académico sobre el CMI (E.G. medicalización), que
aunque se relacionan con las dos perspectivas teóricas generales en que se agrupan los
textos de las dos secciones anteriores, no pueden ser reducidos en los debates centrales de
las mimos, sea por su especificidad, o porque amplían y diversifican los objetos de estudio
abordados; por último, se presenta una muy sintética, concisa y contundente sección de
conclusiones, que para los que no tuvieron oportunidad de revisar el texto por completo,
sirve como resumen, tal vez mejor que esta reseña. Cabe aclarar en este punto, que el nivel
de detalle de la descripción de las propuestas teóricas y de los análisis de los documentos
revisados en el estado del arte es limitado en esta reseña, en parte porque el análisis
realizado por nuestros colegas es denso y sintético, y porque nuestro interés con este texto,
más allá de ser un resumen, es el de colocar elementos de discusión que permitan hilar las
conversaciones de sesiones previas del seminario, y aporten al cumplimiento del objetivo
del mismo, entorno a la construcción de nuestro programa de investigación.

Sobre el enfoque teórico subyacente en el texto revisado, parece claro que los
autores asumen una lectura desde la economía política crítica marxista, desde la que
dialogan con la bibliografía revisada, y que explica la propia agrupación de los documentos,
y su balance y crítica de los mismos. También se debe señalar que si bien se explícita que el
interés central del texto es reconstruir la genealogía y contrastar las definiciones
(semánticas) y los usos del concepto Complejo Médico Industrial, el relato que construyen
los autores termina reflejando en buena medida el acumulado teórico, y los intereses
investigativos del grupo. Esto, porque al tiempo que realizan efectivamente un seguimiento
de la génesis y usos del concepto, de las controversias y los debates que se han suscitado
entre los investigadores del tema, y de las diferencias epistemológicas subyacentes en
dichas discusiones, también construyen un relato histórico sobre el proceso de génesis del
CMI, un análisis del fenómeno basado en la revisión de fuentes bibliográficas secundarias,
que presenta una síntesis explicativa potente sobre qué es y cómo se ha desarrollado el CMI
desde mediados de siglo XX y hasta comienzos del siglo XXI. El relato relaciona los elementos
aportados por la bibliografía revisada, especialmente la de exponentes de la economía
política crítica, con elementos de síntesis de los procesos de transformación de las prácticas
de atención en salud, de transformación de la profesión médica y de la salud pública, de las
reformas sanitarias globales de finales del siglo XX, y de la transformación de la dinámica
del sistema capitalista mundial, que pueden atribuirse, en parte, al acumulado del grupo de
investigación, y que resultan en un relato sugestivo y denso.
Pasemos ahora al análisis de las secciones intermedias del texto, de agrupación de
la bibliografía revisada.

Los autores detallan que la génesis del concepto CMI puedes ser rastreada desde
mediados del siglo XX, y puede ser encontrada primigeniamente en la producción del
conjunto de textos que agrupan en la sección denominada “Una relación armónica entre el
capitalismo y la salud”. El concepto CMI habría surgido en dichos documentos como una
forma de describir la dinámica “aceptable y natural” de relaciones económicas en los
procesos de atención en salud entre diversos actores (compañías farmacéuticas, industria
de equipos e insumos médicos y personal de salud), y posteriormente habría permitido
desarrollar una serie de críticas alrededor de los excesos que dicha dinámica producía sobre
el sector salud, especialmente sobre los profesionales médicos y sobre los pacientes.

Este grupo de autores que comenzaron a utilizar el concepto CMI, lo acuñaron para
analizar la transformación del sistema de atención en salud estadounidense, que fue el
epicentro del surgimiento de la medicina científica del siglo XX, de la escalada tecnológica
y de costos, del surgimiento, expansión y predominio de las compañías de seguros médicos,
y de la precarización del cubrimiento y de los resultados de la atención en salud de la
población de los Estados Unidos de Norteamérica.

El momento de auge de la discusión alrededor del CMI es ubicado por los autores en
la década de 1980, cuando se produjeron los cambios más significativos en el sector salud,
por el claro predominio de las corporaciones industriales y financieras en los procesos de
atención de la salud.

La caracterización del problema y las respuestas formuladas por los autores de los
textos agrupados en esta sección son similares, y se fundamentan en la crítica a la
introducción del ánimo de lucro en la atención en salud, y a la corporatización del sector,
que progresivamente concentra el poder de toma de decisiones en agentes no médicos, lo
que lesiona la ética y la calidad del acto clínico, y vulnera los intereses de los profesionales
médicos y de los pacientes, al supeditarlos al lucro. Sin embargo, está crítica no implica una
propuesta de exclusión del ánimo de lucro del sector, sino que pretende ubicarlo
supeditado a las decisiones clínicas de los profesionales médicos, propone ubicar a la ética
médica, a la imparcialidad y las instancias autónomas, como entes de control del sistema,
para facilitar la interacción de todos los agentes, y el cumplimiento de sus intereses, y
evitando la intervención gubernamental. Parece claro que esta postura nace de la defensa
de los intereses corporativos del gremio médico practicante de la medicina liberal
idealizada.

Los autores señalan que esta perspectiva no pretende explicar el contexto de


surgimiento del CMI, sino sólo regularlo, y no analiza las relaciones causales estructurales
que producen está dinámica específica entre el capitalismo financiarizado y la salud, por lo
que no critican este modo de producción, y solo pretenden evitar excesos y armonizar las
relaciones problemáticas. Vale la pena señalar, que la perspectiva teórica de los autores los
conduce a que le pregunten a los texto por sus propuestas de superación del CMI, y que
explica que le critiquen a este conjunto de documentos que no exija la disolución del
capitalismo.

Entre los textos analizados se destacan el de Barbara Ehnrenreich y Jhon Enrenreich,


que realizan un relato cuasi periodístico de la transformación del sector salud
estadounidense en la década de 1970 y de sus impactos sobre los pacientes, en el que
relatan “[…] la existencia de un engranaje de instituciones alrededor del campo de la salud
que funcionaba con eficiencia en la consecución de un propósito claro, la obtención de
ganancias económicas. [….] caracterizada por su integración horizontal y vertical, que
llevaba a que la misma industria fuera la encargada de la producción y comercialización de
medicamentos, suplementos hospitalarios y equipos médicos […]” (p. 35)

La icónica obra de Arnold Relman sobre el “nuevo complejo médico-industrial”


también es citada, y se plantea que en ella la novedad que le atribuye Relman a la
configuración del sector salud, y que critica desde su posición de médico liberal, es su
carácter corporativo, su creciente influencia en la toma de decisiones en la política nacional,
y los crecientes lucros de estos actores.

Relman también retoma los argumentos de Kenneth Arrow sobre la necesidad de


considerar a la mercancía salud, y al mercado de la salud, como uno imperfecto, en el que
no actúa la ley de la oferta y la demanda, y, por lo tanto, necesita ser regulado por los
sujetos médicos – no gubernamentalmente -, manteniendo la autonomía médica como pilar
de la atención y las transacciones.

Otros autores como Stanley Wohl identifican le momento de entrada y paulatina


hegemonía de actores financieros en el sector de la salud, como las corporaciones
participantes del mercado de acciones de Wall Street, “[…] que desde la segunda mitad del
siglo XX se convirtieron en grandes proveedores de servicios de atención en salud en los
Estados Unidos […] [Y que] introducen la idea del campo de la salud como un negocio
rentable para los accionistas.” (p. 40)

Por su parte, Paul Starr destaca cinco procesos clave para la comprensión de la
emergencia del CMI, siendo estos: el cambio en el tipo de propiedad y control de las
instituciones prestadoras de servicios; la integración horizontal de las instituciones del
sector; la diversificación y reestructuración corporativa; la integración vertical; y la
concentración de la industria. (p. 42)
Sobre el conjunto de textos agrupados en la sección de “Análisis sobre medicina y
capitalismo desde la economía política”, cabe destacar que los autores identifican bien un
núcleo central de la argumentación y propuestas de estos autores frente al CMI, sin dejar
de lado la descripción de algunas discusiones entre los mismos.

Este conjunto de documentos identifica que el CMI es el resultado del reflejo de la


estructura de clases sociales del modo de producción y del Estado en el sistema de atención
en salud, y que es producto directo de la intervención de actores monopolistas, y de la
concentración del poder de toma de decisiones por parte de los sectores hegemónicos del
capital industrial y financiero. La concentración tecnológica, la industrialización de la
producción del sector, y la irrupción de la financiarización, asumen un papel clave en la
explicación de la monopolización del sector, en el que se dan procesos claros de
proletarización, hiperexplotación, segregación por motivos de clases social de la atención
en salud, desprofesionalización, y cooptación de los procesos de investigación y educación
médica.

Llama la atención que en este grupo se encuentran autores como Friedrich Engels,
Rudolf Virchow, Vicente Navarro, Salvador Allende, Norman Bethune, Ernesto Guevara, y
otros, que se presentan como precursores del surgimiento del concepto de CMI, desde el
análisis sobre la relación entre capitalismo, salud y sociedad.

Entre los autores destacados de la sección, se expone la obra de Vicente Navarro,


que aporta al análisis de la relación del modo de producción y el sector salud, una
descripción de la dinámica de la estructura de clases y la distribución de los recursos y el
poder, y señala que es un clase corporativa la detentora del poder de toma de decisiones
sobre los recursos públicos de los sistemas de salud a nivel global, explicando la inequidad
global en el desarrollo de los servicios de salud, al tiempo que muestra la sinergia entre la
ideología individualista y competitiva del capitalismo con el modelo biomédico

Por su parte, Howard Waitzkin avanza en la misma línea de análisis, al afirmar que
la estructura de clases de la sociedad se refleja en el sistema de salud, y que se evidencia
en tres fenómenos: “[…] el control que ejercen las clases privilegiadas de las instituciones
encargadas del diseño y la implementación de las políticas de salud, la estratificación que
se presenta al interior de las instituciones de atención médica, y la muy limitada movilidad
social en el ámbito profesional de la salud que se deriva de las anteriores.” (p. 16). El énfasis
de Waitzkin está en el análisis del capital monopolista en el sector salud, representado
fundamentalmente por la industria farmacéutica y de equipos médicos, que orientan el
sector hacia la generación de lucro impulsando una escalada tecnológica y de costos.

Es de resaltar que para el conjunto de los autores de este grupo, el Estado, al estar
cooptado por los sectores económicos dominantes, y por representar el interés general del
sistema capitalista, no interviene en estos procesos de acumulación de mercado en el sector
salud. Por ello, las posiciones generales de estos autores frente a la posibilidad de reformas
sanitarias que garanticen efectivamente el derecho a la salud, pasan por la afirmación de la
necesidad de transformaciones estructurales que impliquen la modificación del poder de
toma de decisiones y en la representación de los intereses generales en las decisiones
públicas, supeditado a transformaciones del modo de producción y de la sociedad en
general.

Los autores destacan que la discusión y la producción académica sobre el CMI se


desplazaron del estudio de las transformaciones del sector salud estadounidense hacia las
del sector en América Latina hacia mediados de la década de 1980. En este contexto la
producción brasilera en el tema asumió un papel destacado, de la mano de Hesio Cordeiro
y sus discípulos. Este último propuso una reformulación del concepto de CMI, afirmando
que este expresaba “[…] una subordinación de las prácticas médicas al capital, mediante un
complejo médico/industrial/financiero/estatal, manifestado en el surgimiento y desarrollo
de empresas médicas, que genera una contradicción en la medida en que se desarrolla "la
apropiación privada de los medios de trabajo y de la mano de obra involucrados en el
proceso de trabajo de prestación de servicios”. (p. 18, citando a Cordeiro, 1984). Está
subordinación implicaba procesos de proletarización, explotación, flexibilización laboral,
tecnificación artificial, expansión de mercados y de gerencialización de las prácticas
médicas.

Cabe señalar que en las discusiones latinoamericanas sobre el CMIF, se resalta la


subordinación efectiva de las políticas y sistemas de salud a las exigencias de la agenda
internacional de reforma sanitaria, que al tiempo que exige mayor apertura de mercado
para la entrada de capitales al sector, y el impulso de un mercado de aseguramiento y la
captación de los fondos públicos por administradores y operadores privados, exige la
desregulación de las operaciones de mercado y la seguridad jurídica del capital privado.

También interesa resaltar que es en la producción latinoamericana en la que se


aborda la discusión sobre las contradicciones y la pugna por la hegemonía entre el sector
financiero y el industrial en la atención en salud, y se explica así el contexto de ampliación
de estrategias de medicalización de la vida.

Por motivos de extensión nos limitaremos a mencionar que la sección de “Otras


perspectivas de abordaje del CMI” sistematiza discusiones ya presentes en los textos antes
analizados, como la de las propuestas de regulación del CMI, y la injerencia del mismo en la
educación y la investigación médica, y además desarrolla una sección muy interesante sobre
“consumismo y medicalización”, que al tiempo que muestra como el CMI impacta en
ámbitos corporales y subjetivos de los individuos, y lo políticos y los sociales, incita a discutir
el propio momento de surgimiento de la íntima relación de dominación y control social
entre capital y prácticas de salud.

Para finalizar esta reseña queremos afirmar que consideramos este ejercicio de
estado del arte como uno muy bien sucedido, y que se constituye en una base sólida para
el ejercicio de construcción de nuevos proyectos de investigación y del propio programa del
grupo. Sin embargo, es claro que la base conceptual y los intereses investigativos no
dialogan con elementos más recientemente discutidos, como el del capitalismo cognitivo,
pues asume categorías fuertes como núcleo de su análisis, como las de financiarización, y
capital ficticio, por lo que debe discutirse la compatibilidad de estos enfoques.