Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.Y DENGAN TYPOID


DI RS BHAYANGKARA
SEMARANG

Di susun oleh
SITI MUNADIROH
1708546

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Siti Munadiroh
NIM : 1708546
Tempat Praktik : RS Bhayangkara
Tanggal : 11 Juli 2018

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : Anak Y (Perempuan)
Umur : 4 tahun
Tempat&Tgl Lahir : Semarang, 10 Maret 2014
Agama : Islam
Suku : Jawa
TB/BB : 16 kg/102 cm
Gol Darah :B
No. CM : 14-09-112735
Alamat : Kalisari, Semarang
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Pendidikan Terakhir: Sarjana
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Ayah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalisari, Semarang
c) Tanggal masuk : 10 Juli 2018
d) Diagnosa Medis : Typoid
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya demam, badan teraba panas.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Ibu pasien mengatakan, sejak tiga hari yang lalu pasien demam tinggi
dan muntah. Demam turun bila diberi obat parasetamol dan kemudian
beberapa waktu naik kembali. Ibu pasien mengatakan anaknya rewel
dan minta digendong terus. Pada tanggal 10 Juli 2018, ibu pasien
membawa An. Y ke IGD RS Bhayangkara Semarang, hasil
pemeriksaan suhu tubuh 39,4 C, hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan Salmonella Typhi H 1/320 kemudian oleh dokter
dianjurkan untuk dirawat.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang
diderita sekarang dan tidak pernah dirawat di rumah sakit. Anak tidak
mempunyai alergi makanan atau obat tertentu.
4. Riwayat Kelahiran
Ibu mengandung selama 9 bulan 7 hari (fullterm). Ibu melahirkan
anaknya di bidan dengan persalinan normal. Bayi lahir dengan BBL =
3250 gram dan PBL = 48 cm. Bayi lahir dengan menangis kuat, gerak
aktif.
5. Kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.
6. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan anak sudah mendapat imunuisasi sesuai jadwal.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit menurun : tidak ada
8. Genogram

Keterangan :
: pria
: wanita
: pasien
/ : meninggal

9. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan


Pasien mempunyai riwayat tumbuh kembang yang sesuai dengan
tingkat usianya. Tidak ada kelainan.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah, rewel.
Tinggi Badan : 102 cm
Berat Badan : 16 kg
TTV
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 394 C
Pernafasan : 26 x/menit
1. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Kesadaran : composmentis
b. Riwayat kejang : tidak ada
c. Fungsi saraf cranial I-XII : baik
d. Fungsi saraf sensorik : baik terhadap nyeri, suhu maupun
vibrasi
e. Fungsi motorik
Kemampuan berjalan : baik
Kemampuan koordinasi : baik
Tremor : tidak ada
Kemampuan pergerakan sendi : baik
Tonus otot : baik
Kekuatan otot : baik
Kemampuan mobilisasi : baik
Deformitas : tidak ada
Sendi bengkak : tidak ada
2. Sistem Penginderaan
a. Gerakan mata : normal
b. Pemeriksaan fisik mata : normal
c. Konjungtiva : anemis
d. Sklera : tidak ikterik
e. Pupil : normal
f. Kesimetrisan : simetris
Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa
3. Sistem Pernafasan
a. Pernafasan
Frekuensi : 26 x/menit
Kedalaman : dalam
Irama : teratur
Kesimetrisan : simetris
b. Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada tarikan otot
interkosta
c. Penggunaan cuping hidung : tidak ada
d. Batuk : tidak
e. Taktik fremitus : kanan = kiri
f. Perkusi paru : sonor
g. Bunyi nafas : vesikuler
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 112 x/menit
b. Ekstremitas
Suhu : 394 C
Pengisian kapiler/capillary refille time : kembali dalam 2 detik
Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
c. Abnormalitas kuku (clubbing fingers) : tidak ada
d. Membran mukosa bibir : kering
Kongjutiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V midclavicula
sinistra.
Perkusi : Batas jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 lup dup tidak ada bunyi
tambahan.
5. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif
a. Makanan pantang : tidak ada
b. Kebiasaan makan : teratur
c. Jenis diit : nasi, sayur, lauk
d. Anoreksia : ya
e. Mual : ya
f. Nyeri ulu hati : ya
g. Pembesaran abdomen : tidak ada
h. Gangguan mengunyah : tidak ada
i. Sakit gigi : tidak ada
j. BB sebelum sakit : 16 kg
k. Pola BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Warna : kuning khas feses
Konsistensi : lunak, lembek
Kesulitan : tidak ada
l. Konstipasi : tidak ada
m. Diare : tidak ada
Data Objektif
a. BB sekarang :15 kg TB : 102 cm
b. Membrane mukosa : kering
c. Halitosis : tidak ada
d. Kondisi mulut : gigi, lidah bersih, tidak ada pembesaran
tonsil
e. Balance cairan : Intake= infuse+minum+obat = 1150
Output= urin+muntah+IWL = 1300
BC = intake – output = 1150-1300
BC = -150
f. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan pada
daerah epigastrium
6. Sistem Perkemihan
a. Retensi urin : tidak ada
b. Karakteristik urin : BAK 5-6 kali sehari dengan warna urin
kuning jernih, bau khas.
7. Sistem Reproduksi
a. Tidak ada kelainan pada organ kelamin.
b. Tidak ada kelainan fungsi pada organ reproduksi.
8. Sistem Integumen
a. Adanya luka/lesi/eritema : tidak ada
b. Abnormalitas kuku : tidak ada
c. Abnormalitas kulit : tidak ada
9. Sistem Endokrin
a. Inspeksi gangguan pertumbuhan dan perkembangan: bentuk dan
proporsi tubuh normal
b. Inspeksi wajah terhadap abnormalitas bentuk dan ekspresi wajah
: normal
c. Inspeksi kesimetrisan : simetris
d. Hiperpigmentasi kulit : tidak ada
e. Bentuk abdomen cembung akibat penumbukan lemak : tidak ada
f. Tremor : tidak
g. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
10. Sistem Imunitas
a. Riwayat alergi/sensitifitas : tidak ada
b. Perubahan imunitas sebelumnya : tidak pernah
c. Tranfusi darah : tidak pernah
d. Riwayat infeksi kronis : tidak pernah
e. Riwayat pembedahan : tidak pernah
f. Riwayat imunisasi : imunisasi sesuai jadwal
11. Sistem Hematologi
a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat
tranfusi darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : anemis
c. Tampak pucat pada kulit dan kuku

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelum sakit anaknya sering tidur
pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pagi harinya pukul 05.30 WIB.
Pasien dapat tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan yang
segar. Ibu Pasien mengatakan anaknya mempunyai kebiasaan tidur
siang.
Ibu Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidur pasien tidak
begitu nyenyak,tidur pada pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur
nyenyak karena ruangan terasa panas. Ibu Pasien mengatakan tidak
bisa tidur pada siang hari karena rewel.
2. Activity Daily Living
Data Subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit, anaknya mampu melakukan
sebagian aktivitasnya dengan mandiri, selama sakit aktifitas pasien
seperti makan, berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh ibunya.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : bersih
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Ambulasi 
Makan 
Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual
sehingga tidak nafsu makan.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10 Juli 2018
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,1 gram % 11-13
2 Hematokrit 34,1 % 36 – 44
3 Eritrosit 4,03 juta / mmk 3,60 – 5,00
4 MCH 27,50 pg 23,00 – 31,00
5 MCV 84,60 fL 77,00 – 101,00
6 MCHC 32,60 g/dl 29,00 – 36,00
7 Leukosit 11,8 ribu/ mmk 6,00 – 15,00
8 Trombosit 230 ribu/ mmk 150 – 450
9 Widal
Salmonella Typhi O 1/40 Negatif
Salmonella Typhi H 1/320 Negatif
Salmonella Pararyphi AH 1/80 Negatif
F. Terapi
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
Infus 20 tetes/menit Na 50 mEq, K 20 Rehidrasi cairan
KAEN 3B mEq, Cl 50 mEq,
lactate 20 mEq,
glucose 27 g.
Injeksi 3x400 mg Cefotaxime sodium Antibiotik
Cefotaxime
Injeksi 3x2 mg Ondancentron Anti emetik
Ondancentron
Pamol syrup 3x1 cth Paracetamol Anti piretik
Dextamin 2x1 cth Dexametason Anti inflamasi
strup

G. ANALISA DATA
No. Hari Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan
1. Rabu DO : Peradangan atau Hipertermia
11/07/2018 Suhu : 394C infeksi
10.00
Nadi : 112x/menit
RR : 26x/menit
Akral hangat
DS :
Ibu pasien mengatakan,
sejak tiga hari yang lalu
pasien mendadak demam
tinggi.
2. Rabu DS: Ibu pasien Kehilangan Kekurangan
11/07/2018 mengatakan anaknya cairan aktif volume cairan
10.00
muntah.
DO :
Membran mukosa kering
Muntah 4 kali (50 cc)
N : 112 x/mnt
BC : -150 cc

II. Diagnosa Keperawatan


1. Hipertermia berhubungan dengan peradangan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
III. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Thermoregulation Management (1400)
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam.
proses penyakit. kriteria hasil : 2. Monitor TD. Nadi, RR.
1. Temperatur stabil : 36,5-37 C 3. Monitor warna dan suhu kulit.
2. Tidak ada kejang. 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.
3. Tidak ada perubahan warna kulit. 5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
6. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
7. Berikan anti piretik jika perlu.

2. Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
cairan berhubungan 1x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan akurat.
dengan kehilangan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran
cairan aktif. 1. Mempertahankan urin output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
usia dan BB, BJ urin normal, HT normal. jika diperlukan.
2. TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. 3. Monitor vital sign.
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas 4. Monitor masukan/cairan dan hitung intake kalori
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, harian.
tidak ada rasa haus yang berlebihan. 5. Kolaborasikan pemberian cairan iv.
6. Dorong masukan oral.
7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
8. Tawarkan snack (jus buah, buah segar).
9. Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan.
10. Pelihara iv line.
IV. Implementasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal/ Tindakan Respon & Hasil TTD


DP Jam
1. Rabu 1. Melakukan WTS (water tepid sponge) 1. S : Ibu pasien mengatakan anaknya Mumun
11/07/2018 masih rewel.
11.00 O : anak mau dilakukan WTS.

11.30 2. Memberikan banyak minum 2. S : ibu pasien mengatakan mau


minum sedikit
O: mukosa bibir kering, akral hangat

3. Monitoring suhu tubuh 3. S: -


12.00 O : Suhu : 380 C
Nadi 120 x/menit
RR 25 x/menitAkral hangat

4. Kolaborasi pemberian anti piretik 4. S : Ibu pasien mengatakan pasien


12.15 mau meminum obat.
O : Memberikan obat sanmol
2. Rabu 1. Monitor turgor kulit 1. S : - Mumun
11/07/2018 O :Mukosa bibir kering
12.30 Turgor kulit kering

13.00 2. Monitoring pucat, kemerahan, dan kekeringan 2. S : -


jaringan konjungtiva O : Konjungtiva anemis
14.00 3. Monitoring balance cairan 3. S : Ibu pasien mengatakan anaknya
mual dan muntah
O : BC =-150.

1 Kamis 1. Melakukan WTS (water tepid sponge) 1. S : Ibu pasien mengatakan anaknya Mumun
12/07/2018 masih rewel.
14.00 O : anak mau dilakukan WTS.

17.00 2. Memberikan banyak minum 2. S : ibu pasien mengatakan minum


sedikit
O: mukosa bibir kering, akral hangat

3. Monitoring suhu tubuh 3. S: -


18.00 O : Suhu : 37,60 C
Nadi 120 x/menit
RR 25 x/menitAkral hangat
4. Kolaborasi pemberian anti piretik
20.00 4. S : Ibu pasien mengatakan pasien
mau meminum obat.
O : Memberikan obat pamol syrup

2 Kamis 1. Monitor turgor kulit 1. S : - Mumun


12/07/2018 O :Mukosa bibir kering
16.00 Turgor kulit kering

17.00 2. Monitoring pucat, kemerahan, dan kekeringan 2. S : -


jaringan konjungtiva O : Konjungtiva anemis
18.00 3. Monitoring balance cairan 3. S : Ibu pasien mengatakan anaknya
mual dan muntah
O : BC =-50.
1 Jumat 1. Melakukan WTS (water tepid sponge) 1. S : Ibu pasien mengatakan anaknya Mumun
13//07/2018 sudah tidak rewel
15.00 O : anak mau dilakukan WTS.

15.30 2. Memberikan banyak minum 2. S : ibu pasien mengatakan mau


minum
O: mukosa bibir lembab, akral
hangat

17.00
3. Monitoring suhu tubuh 3. S: -
O : Suhu : 37,00 C
Nadi 120 x/menit
RR 25 x/menit Akral hangat
18.00
4. Kolaborasi pemberian anti piretik
4. S : Ibu pasien mengatakan pasien
mau meminum obat.
O : Memberikan obat pamol syrup
J. Evaluasi Keperawatan

No. Hari/Tanggal/ Perkembangan Pasien TTD


DP Jam
1. Jumat S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih agak panas Mumun
12/07/2018 O : Suhu : 370 C
20.00 Nadi 120 x/menit
RR 25 x/menit
Akral hangat
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan WTS (water tepid sponge).
2. Monitor suhu tubuh
3. Kolaborasi pemberian anti piretik
2. Jumat S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak rewel, masih muntah 2 kali Mumun
12/07/2018 O : Mukosa bibir kering
20.00 Konjungtiva anemis
BC=-50
A : masalah kekurangan volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor intake cairan
2. Monitor haluaran cairan
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor status nutrisi