ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

Y G1P0A0

DENGAN PARITAS >4 DI BPM BIDAN Hj TETI MULYATI, AMD.KEB

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2018

Waktu Pengkajian : 16.35 WIB

Nama Pengkaji : Dini Tri Utami

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas/ Biodata

Nama : Ny.Y Nama Suami : Tn.D

Umur : 22 tahun Umur : 21 tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Alamat : Pangaduan Heubeul RT01/RW 11, Sumedang

Telp : 082116407xxx

2. Status Kesehatan

a. Dating pada tanggal : 16 Maret 2018 Pukul : 16.35 WIB

b. Alasan kunjungan ini : Kunjungan pertama

c. Keluhan : Ibu mengeluh pusing

d. Riwayat mensturasi

1) Haid Pertama : Umur 14 tahun

2) Siklus : ± 28 hari

3) Banyaknya : 3 kali mengganti pembalut dalam 1 hari

4) Dismenorhe : Tidak ada

5) Teratur/ tidak : Teratur

6) Lamanya : 5 hari
 7) Keputihan : Tidak ada keputihan menjelang dan setelah

mensturasi, tidak ada rasa gatal,

tidak berbau dan tidak berwarna

e. Riwayat kehamilan sekarang

1) Hari pertama haid terakhir : 22 – 06 - 2017

2) Taksiran persalinan : 29 – 03 - 2018

3) Usia kehamilan : 39 minggu 5 hari

4) Kehamilan yang ke : 1 (satu)

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke satu dan tidak

pernah mengalami keguguran

5) Keluhan-keluhan pada

Trimester I : Mual dan muntah

Trimester II : Pusing, sering BAK

Trimester III : Pusing, sakit pinggang

6) Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 16

minggu dan gerakan masih aktif sampai sekarang.

7) Keluhan atau penyulit selama kehamilan sekarang :

Tidak ada keluhan yang dirasakan.

f. Pola sehari-hari

No Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x/hari, porsi piring sedang 3 /hari, porsi piring sedang
Nasi dan lauk pauk
Jenis makanan Nasi, dan lauk pauk Tidak ada
Makanan pantangan Tidak ada
b. Minum Air putih, teh, susu
Jenis minum Air putih ,teh 10-12 gelas/hari
Frekuensi 8 gelas/hari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 4/hari 5x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning feces Kecoklatan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur
Siang 1 jam 2 jam
Malam 8 jam 8 jam
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari 2x/hari
Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
Keramas 3x/minggu 3x/minggu
Perawatan payudara Setiap mandi Setiap mandi

Perawatan vulva Setiap mandi, BAB, BAK Setiap mandi, BAB, BAK
5. Pola Aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan Ibu mengerjakan
rumah sendiri pekerjaan rumah dibantu
oleh keluarga
6. Pola Seksual 2 kali/minggu 2x/ minggu
Tidak ada masalah Tidak ada masalah

g. Imunisasi TT1 : Pada saat usia kehamilan 28 minggu tanggal 15 – 01 -

2018

TT2 : Pada saat usia kehamilan 38 minggu tanggal 16 – 03 -

2018

h. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

i. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik seperti

jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM, hipertensi, epilepsi.

j. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti

jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM, hipertensi, epilepsi.

k. Riwayat Sosial

1) Perkawinan ini merupakan perkawinan yang pertama bagi ibu dan

suami, usia ibu saat menikah 21 tahun, dengan suami umur 20

tahun,dan belum mempunyai anak.

 2) Kehamilan ini direncanakan dan ditunggu-tunggu oleh ibu dan

keluarga.

3) Ibu merasakan dukungan suami dan keluarga sangat mendukung

dengan kehamilan ini.

l. Data Sosial

1) Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Ibu mengatakan

mengetahuinya karena telah dijelaskan oleh bidan sebelumnya

2) Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan: Ibu mengatakan sudah

mengetahui

3) Persiapan perlengkapan persalinan : Ibu mengatakan sudah

mempersiapkan perlengkapan bayi dan perlengkapan ibu untuk

bersalin.

4) Persiapan komplikasi persalinan (pendonor darah, persiapan biaya

melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan) : Ibu

sudah mempersiapkan.

5) Penolong persalinan : Ibu mengatakan petugas kesehatan yang

diinginkan dalam membantu proses persalinan adalah bidan

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

1) Kesadaran : Composmentis

2) Tanda-tanda vital : T/D : 110/70 mmHg N : 80x/menit

R : 19x/menit S : 36,1 ˚C

3) Tinggi badan : 163 cm

4) Berat badan : 74 kg. Berat badan sebelum hamil 64 kg

b. Kepala

1) Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok

 2) Muka : Tidak terdapat oedema

3) Mata : Konjungtiva : merah muda

Sklera mata : tidak ikterik

4) Telinga : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran,

fungsi pendengaran baik.

5) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran.

6) Mulut & gigi : Bibir tidak pucat, tidak ada caries pada gigi

c. Leher

1) JVP : Tidak ada peningkatan

2) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

3) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

d. Dada dan payudara

1) Dada

a) Jantung : Bunyi jantung reguller frekuensi 80x/menit.

b) Paru : Bunyi paru vesikuler frekuensi 19x/menit

2) Payudara

a) Bentuk : Simetris

b) Putting susu : Menonjol pada kedua putting

c) Pengeluaran : Ada kolostrum

d) Rasa nyeri : Tidak ada

e) Benjolan : Tidak ada

f) Striae : Tidak ada

g) Keadaan : Bersih

e. Pemeriksaan kebidanan

1) Abdomen

a) Inspeksi : Perut membesar sesuai usia

kehamilan, tidak ada striae, tidak

ada bekas luka, tidak ada oedema

 dan tidak ada acites

b) Palpasi

TFU : 29 cm

Leopold I : Teraba bagian janin yang bulat,

lunak, tidak melenting

Leopold II : Kanan : Teraba bagian janin yang

keras dan memanjang

Kiri : Teraba bagian kecil

Leopold III : Teraba bagian janin yang bulat,

keras, melenting, sudah masuk PAP

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 2/5

Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) :

(29 - 11) x 155 = 2.790 gram

His : Belum ada

c) Auskultasi

DJA : 144x/menit

Tempat : Sebelah kanan perut ibu

PM : 3 jari dibawah pusat

f. Ekstremitas atas dan bawah

1) Atas

Keadaan : Bersih, jumlah jari lengkap, tidak ada

kelainan.

2) Bawah

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

 Keadaan : Bersih, jumlah lengkap, tidak ada kelainan

g. Genetalia

1) Vulva/ vagina

Oedema : Tidak ada

Keadaan : Bersih, tidak ada varIces

2) Kelenjar bartholini

Pembengkakan : Tidak ada

Rasa nyeri : Tidak ada

3) Kelenjar skene

Pengeluaran : Tidak ada

4) Perineum

Luka parut

h. Anus

Haemoroid : Tidak ada

2. Data Penunjang

Hemoglobin : 9.8 gr/dl

Golongan Darah :B

Glukosa : Negatif

Protein Urine : Negatif

C. DATA ANALISA

1. Diagnosa : G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 5 hari , janin

tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

2. Masalah : Pusing

D. PENATALAKSAAN

Pukul : 16.45 WIB

1) Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksan yang telah dilakukan

yaitu T/D : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 19x/menit

S : 36,1˚C , kemudian menjelaskan kepada ibu bahwa usia kehamilannya

yaitu 39 minggu 5 hari dan taksiran persalinan pada tanggal 29 maret 2018.

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan. Ibu mengerti

dengan penjelasan yang diberikan.

2) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan laboratorium HB 9.8 gr/dl hasil

tersebut menunjukkan kadar HB ibu hamil yang normal pada trimester 3

seharusnya normal Hb 11-12 gr/dl dan dari hasil lab tersebut bahwa kadar Hb

ibu kurang dari normal dan ibu menderita anemia ringan. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan

3) Menjelaskan kepada ibu penyebab anemia yaitu kurangnya makan makanan

kaya zat besi, adanya gangguan dalam penyerapan makanan dalam usus,

adanya penyakit kronik seperti TBC, cacing usus, malaria dan lain-lain.

4) Menjelaskan pengaruh anemia terhadap ibu dan janin

a. Ibu : perdarahan, persalinan lama, retensio plasenta, mudah terjadi infeksi

b. Bayi : keguguran, kematian janin dalam rahim, anemia pada bayi, BBLR,

lahir kurang bulan.

5) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan kaya zat besi

6) Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola istirahat

7) Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai tanda bahaya yang mungkin

terjadi pada kehamilan, misalnya : perdarahan dari jalan lahir yang tiba-tiba,

keluar cairan dari vagina tanpa ibu sadari, demam yang berkepanjangan,

nyeri perut/sakit kepala hebat atau berkepanjangan, keputihan yang gatal dan

berbau, gerakan bayi yang tidak dirasakan dan segera datang ke tempat

pelayanan kesehatan apabila merasakan salah satu gejala diatas. Ibu

mengerti dan dapat mengulangi tanda-tanda bahaya dan akan segera

 memeriksakannya jika salah satu tanda tersebut muncul. Ibu mengerti

dengan penjelasan yang diberikan.

8) Mengingatkan kembali kepada ibu pentingnya mempersiapkan persiapan

persalinan dengan komplikasi seperti pendonor darah, persiapan biaya

melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan. Ibu mengerti dan

akan mempersiapkannya

9) Meberitahukan ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti perut mulas-mulas

yang teratur timbulnya semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur

darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir. Ibu mngerti

dengan penjelasan yang diberikan.

10) Memberikan tablet Fe kepada ibu.

11) Memberikan vit B untuk menambah nafsu makan dan membantu penyerapan

zat besi dan memperlancar metabolisme tubuh

12) Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering

13) Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas beresiko

14) Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada minggu

berikutnya tanggal 23 – 03 - 2018