HOJA DE REGISTRO

I.- DATOS PERSONALES.

Fecha: Consejero:
Apellidos Nombre(s)
Sexo Masculino ___ Femenino ___ Fecha de Nac.
Estado Civil Soltero ___ Casado ___ Divorciado ___ Otro
Calle y No. Colonia
Teléfono Celular Código Postal
Ciudad Estado

II.- DATOS DEL TRABAJO O ESCUELA.

Empresa/Escuela
Puesto/Grado Antigüedad ____ años y ___
meses
Calle y No. Colonia
Teléfono(s) Código Postal
Ciudad Estado

III.- DATOS FAMILIARES.

Escriba los siguientes datos de las personas que viven en su casa.
Nombre(s) Sex Eda Parentesco Ocupación
o d

IV.- TIPO DE PROBLEMA A ATENDER.

Pareja ___ Hijos ___ Divorcio ___
Violencia ___ Depresión ____ Otro _______________ _________________
Firma