RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS ILEUS

DI RUANG LAVENDER RSUD DR. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO

Tgl/ Jam MRS : 06 Juli 2018/ 19.45 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian : 07 Juni 2018/ 12.30 WIB
Metode Pengkajian : Observasi – wawancara
Diagnosa Medis : Ileus
No. Registrasi : 00470374

A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Alamat : Sumberjatipohon Grobogan
Umur : 63th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Suami Istri
Pendidikan : Sekolah Sederajat
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sumberjatipohon Grobogan
Hubungan dg klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri perut dengan pengkajian nyeri P : Nyeri perut, Q : Cenut-cenut, R :
kuadran kiri bawah, S : 5 (sedang), T : hilang timbul.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Tn. P adalah klien yang datang dan mulai masuk di RSUD Dr. R. Soedjati
Soemodiardjo, Jum’at 7 Juli 2018 pukul 19.45 WIB. Tiba di IGD klien
datang dengan duduk di kursi roda, klien dalam keadaan sadar penuh, E : 4, V
: 5, M : 6. Klien dilayani oleh dr. Ririn Sp.B selaku dokter jaga sekaligus
penanggung jawab keadaan Tn. P untuk menjalani rawat inap guna
memulihkan kondisi sakitnya. Tak lama kemudian klien dipindahkan di ruang
lavender malam itu 6 Juli 2018 pukul 21.05 WIB. Terkaji bahwa klien
mengeluh perut terasa penuh ± sejak 3 hari yang lalu pada area perut kiri
bawah disertai rasa mual 5x dan muntah, klien juga mengeluh belum bisa
BAB dan kentut. Terkaji nyeri P : Nyeri perut, Q : Cenut-cenut, R : kuadran
kiri bawah, S : 5 (sedang), T : hilang timbul. Klien tampak lemah. Didapatkan
hasil tanda-tanda vital klien TD 142/ 122 mmHg, N : 102x/mnt, RR :
20x/mnt, S : 37,3oC, SpO2 : 98%. Klien juga mendapatkan terapi infus RL 30
tpm, injeksi dextoprofen 25mg/ 12 jam, ranitidine 2ml/ 12 jam, ceftriaxone
2gr/ 24 jam, dan pemasangan NGT.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
-
C. PENGKAJIAN KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang paling penting, dengan sehat klien
dapat beraktivitas dengan lancar. Klien mengatakan apabila sakit ringan
biasanya langsung membeli obat di apotik dan memeriksakan ke dokter.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik
a. Sebelum sakit
- Frekuensi : makan 3x/ hr, minum ±5 gelas belimbing/ hr
- Jenis : nasi, lauk, sayur, teh hangat dan air putih
- Porsi : 1 piring besar
 - Keluhan : tidak ada keluhan dan tidak ada pantangan
makanan
b. Selama sakit
- Frekuensi : 3x/ hr, minum ±4 gelas belimbing/ hr
- Jenis : nasi, lauk, sayur, dan air putih
- Porsi : ½ piring
- Keluhan : mual 5x dan muntah sejak 3hr yang lalu, klien
tidak nafsu makan
Pengkajian status nutrisi selama sakit :
A (Assesment)
 BB sebelum sakit : 50kg
 BB saat sakit : 47kg
 TB : 160cm
 IMT : 47kg /1,6 = 47kg / 2,56 = 18,35 = gizi kurang
Gizi baik >18,5
B (Biochemical)
 Hb : 15,6 gr/ dl (kurang)
 GDS : 105 mg/ dl (baik)
C (Clinis)
 Rambut kering
 Konjungtiva anemis
 Turgor kulit kurang elastis
 CRT 3 detik
 Mukosa bibir kering
 Nafsu makan berkurang (Anoreksia sedang)
D (Diet)
Pola makan 3x/ hr porsi ½ piring besar

3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit (lancar)
 - Frekuensi BAB : 2 hari sekali
- Konsistensi : normal lunak berbentuk
- Warna : kecoklatan
- Keluhan : tidak ada keluhan
2) Selama sakit (lancar)
- Frekuensi BAB : 2 hari sekali
- Konsistensi : normal lunak berbentuk
- Warna : kuning kecoklatan
- Keluhan : tidak ada keluhan
b. BAK
1) Sebelum sakit (lancar)
- Frekuensi BAK : 4x/ hr
- Jumlah urin : 1200 ml/ hr
- Warna : kuning jernih
- Keluhan : tidak ada keluhan
2) Selama sakit (lancar)
- Frekuensi BAK : 3x/ hr
- Jumlah urin : 1000 ml/hr
- Warna : kuning
- Keluhan : tidak ada keluhan
Analisa keseimbangan Cairan selama perawatan
Intake Output Analisa
- Minuman 630 cc - Urine 1000 cc Intake 2232cc
- Makanan 600 cc - Feses 200 cc Output 1435cc
- Infus RL 1000 cc - IWL :
- Injeksi ranitidine BBkg x shift x 12jam / 24 jam
2ml 47kg x 10jam x 12jam / 24
jam
= 235 cc
TOTAL 2232cc TOTAL 1435 BALANCE
+797cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum sakit Pola Aktifitas dan Latihan Tn. P tergolong mandiri
 Selama sakit Pola Aktifitas dan Latihan Tn. P
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 
Ket :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dengan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan bisa tidur nyenyak dengan tidur ±6-7 jam/ hr. dengan
kualitas tidur nyenyak, tidak mudak terbangun, tanpa menggunakan
sarana pengantar tidur
b. Selama sakit
Klien mengatakan bisa tidur nyenyak, tidak ada hambatan tidur. Dengan
tidur ±5 jam/ hr. kualitas tidur nyenyak. Tidak mudah terbangun serta
tanpa sarana pengantar tidur seperti penggunaan obat tidur.

6. Pola Kognitif – Perseptual

Klien mengatakan setiap ada masalah kesehatan, klien selalu bermusyawarah
dengan keluarga. Klien merasakan hal-hal ketidaknyamanan dalam kesehatan
tubuh, klien segera menghubungi petugas kesehatan. Sistem indera klien
normal, tidak ada nyeri yang dirasakan.

7. Pola Persepsi Konsep Diri

Klien mampu menerima keadaan saat sakit dengan ikhlas, besar harapan klien
untuk segera sembuh dan segera pulang dari RS untuk segera melanjutkan
aktivitas sehari-hari. Klien mengatakan tidak malu akan keadaan sakitnya,
 tetap percaya diri dan peran diri klien sebagai kepala keluarga saat ini kurang
baik karena semenjak klien jatuh sakit dan dirawat di RS klien taki mampu
mengerjakan aktivitas. Sanak saudara klien banyak yang menjenguk

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai kepala keluarga dan dapat
menjalankan perannya sebagaimana mestinya. Serta mampu berinteraksi
bebas dengan lingkungan
b. Selama sakit
Klien mengatakan tidak mampu berperan sebagai kepala keliarga saat
sakit, perannya mencari nafkah digantikan oleh sanak putra putrinya
untuk saling merawat, klien masih mampu berinteraksi dengan
lingkungan walaupun melalui media telepon gengam yang klien miliki.

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Klien mengatakan sudah menikah dan dikaruniai 3 anak putri dan 1 putra
yang kini telah menikah dengan dikaruniai 2 cucu putri dan 2 cucu putra,
klien tinggal bersama istri dan anak bungsunya. Klien tidak memiliki kelainan
pada alat genitalianya.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan selama sakit untuk mengurangi rasa sakitnya, klien
beristirahat dan apabila ada masalah, klien memilih berdiskusi dengan
istrinya dalam menghadapi masalah yang dialami klien.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien beragama islam, ibadah klien sholat 5 waktu tetap dijalankan
sebagaimana mestinya sesuai kemampuan diri klien selama sakit.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- SpO2 : 98%
- Nadi
 Frekuensi : 90x/ mnt
 Irama : Regular
 Kekuatan : Spontan normal
- Pernafasan
 Frekuensi : 24x/ mnt
 Irama : Vesikuler
- Suhu : 37,5oC
2. Kepala
- Bentuk kepala : Normal
- Kulit kepala : Lembab
- Rambut : beruban, pendek dan kering
3. Muka
a. Mata
- Palpebra :
- Konjungtiva : merah muda pucat
- Sklera : anikterik
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka : 3mm
- Reflek terhadap cahaya : pupil mengecil
- Penggunaan alat bantu penglihatan :-
b. Hidung
- Bentuk simetris
- Tidak ada sumbatan secret
- Fungsi penciuman normal
- Tidak ada polip
 - Terpasang NGT
c. Mulut
- Bibir : mukosa kering, tidak lesi
- Lidah : bersih, komunikasi lancar
- Bau nafas : tidak bau
d. Gigi : tidak lengkap samping
e. Telinga
- Bentuk simetris
- Indera penciuman normal
- Tidak ada serumen
- Telinga bersih
4. Leher
- Tidak ada kaku kuduk
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada nyeri tekan
- Teraba vena jungularis
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : teraba fremitus, tidak ada nyeri
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ditemukan pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi tungga BJ I dan BJ II
6. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tampak distensi abdomen ±5cm
Auskultasi : terdengar bising usus 35x/ mnt (hiperperistaltik)
Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani
 Palpasi : teraba nyeri tekan, adanya massa
7. Genetalia
Bersih, normal, tidak terpasang kateter, dan tidak ada nyeri tekan
8. Rektum
Lembab, bersih, normal tidak ada nyeri dan gangguan pada anus
9. Ekstremitas
a. Atas
- Kekuatan otot ka/ ki : 5/4 (baik)
- ROM ka/ ki : aktif ka/ ki
- Perubahan bentuk tulang : -
- Perabaan akral : hangat
- Pitting edema : 3 detik
b. Bawah
- Kekuatan otot k/ ki : 5/4 (baik)
- ROM ka/ ki : aktif ka/ ki
- Perubahan bentuk tulang : -
- Perubahan akral : hangat
- Pitting edema : 3 detik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Keterangan
Nilai Normal Satuan Hasil
Pemeriksaan hasil
Hb L : 13,2 – 17 Gr/ dl 15,6 gr/ dl Baik
P : 11,7 – 15,5
Leukosit L : 3.800 – 10.600 Juta/ mm3 10.610/ mm3 Baik
P : 3.600 – 11.000
Eritrosit L : 4,4 – 5,9 Juta / mm3 5,85/ mm3 Baik
Trombosit 150.000 – 400.000 Juta / mm3 462.000/ mm3 Tinggi
Hematokrit L : 40 – 52 % 43,6% Baik
P : 35 – 47
GDS < 150 Mg/ dl 105 mg/ dl Baik

F. TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hari/ Tgl Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
 Senin/ 09 Infus RL 500ml/ 30tpm Natrium, Sumber elektrolit
Juli 2018 kalium, dan air untuk
kalsium, hidrasi
klorida,
laktat dan
osmolaritas
Ranitidin 2ml/ 12 jam Ranitidine Mengobati dan
HCl mencegah
berbahai penyakit
perut dan
kerongkongan
yang disebabkan
asam lambung
Ceftriaxone 2gr/ 24 jam Antibiotik Menghambat
cephalospor pertumbuhan
in infeksi bakteri
Dextoprofen 25mg/ 12 jam NSAID Meredakan rasa
dengan sakit yang
dexketoprof tergolong ringan
en hingga menengah
Trometamol
Fahrenheit

G. ANALISA DATA
Nama : Ny. P
Umur : 63th
No. CM : 00470374
Dx Medis : Ileus
Hari/ Tgl/
No. Data fokus Masalah Etiologi
Jam
1. Senin, 09 DS : Nyeri akut Agen
Juli 2018 - Klien mengeluh perut cedera
(06.40 terasa penuh sejak ±3 hari biologis
WIB) yang lalu (Ileus)
- Klien mengeluh nyeri
perut bagian kanan kiri
P : nyeri perut
Q : cenut-cenut
R : perut kiri bawah
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul.
DO :
- TTV
TD : 130/90 mmHg
 N : 90x/ mnt
RR : 24x/mnt
S : 37,5oC
SpO2 : 98%
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menahan
rasa sakitnya
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Teraba nyeri tekan
abdomen kuadran kanan
bawah
2. Senin, 09 DS : Ketidakseimba Kurang
Juli 2018 - Klien mengeluh mual 5x ngan nutrisi : asupan
(06.40 dan muntah sejak ±3 hari kurang dari makanan
WIB) yang lalu kebutuhan
- Klien mengatakan tidak tubuh
nafsu makan
DO :
- Keadaan umum klien
tampak lemah
- Terdapat distensi abdomen
- Klien makan porsi kecil
- Klien tampak tidak
bergairah dalam makan
- Terkaji status gizi klien
IMT : 18,35 (gizi kurang)

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (Ileus)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makanan

I. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. P
Umur : 63th
No. CM : 00470374
Dx Medis : Ileus
No.
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam pada  Kaji nyeri secara komprehensif
26 Juni 2018 diharapkan klien (PQRST)
 mampu menunjukkan kontrol nyeri Ajarkan teknik relaksasi nafas
dengan baik, dengan kriteria hasil : dalam kolaborasi musik
a. Mengenali faktor penyebab (5) murottal Al-Qur’an
b. Menggunakan tindakan  Informasikan pada klien dan
pencegahan (5) keluarga mengenai faktor
c. Menggunakan analgesik (5) pencetus dan penurun nyeri
d. Melaporkan perubahan nyeri (5) pada klien
e. Melaporkan nyeri terkontrol (5)  Kolaborasi dokter pemberian
analgetik
 Kolaborasi ahli terapi
pemberian relaksasi guided
imagery
2. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam pada  Kaji adanya alergi makanan
26 Juni 2018 diharapkan klien  Tentukan status gizi untuk
mampu menunjukkan keseimbangan memenuhi kebutuhan gizi
nutrisi yang baik, dengan kriteria  Berikan pilihan makanan yang
hasil : sehat
a. Nafsu makan meningkat (5)  Sajikan makanan secara
b. Peningkatan kenikmatan makan menarik
(5)  Monitor kalori dan asupan
c. Berat badan meningkat (5) makanan
d. Tidak terjadi penurunan BB (5)  Kolaborasi ahli nutrisi
e. Peningkatan rangsang makan (5)  Kolaborasi pemberian asupan
makanan

J. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny. P
Umur : 63th
No. CM : 00470374
Dx Medis : Ileus

No.
Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon TTD
Dx
Senin, 1 Mengkaji S : Klien mengatakan nyeri
09 Juli 2018 keluhan utama pada perut terasa penuh
dan pengkajian O : Pengkajian nyeri :
P : nyeri perut
Q : cenut-cenut
R : perut kiri bawah
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul.
1,2 Monitor tanda S : Klien bersedia diperiksa
 vital O : Kesadaran composmentis
TD : 130/90 mmHg
N : 90x/ mnt
RR : 24x/mnt
S : 37,5oC
SpO2 : 98%
1 Melakukan S : Klien bersedia diperiksa
pemeriksaan O : didapatkan :
abdomen I : Bentuk simetris, tampak
distensi abdomen ±5cm
A : terdengar bising usus
35x/ mnt (hiperperistaltik)
PR : terdengar bunyi
hipertimpani
PL : teraba nyeri tekan,
adanya massa
2 Mengkaji S : Klien mengatakan tidak
adanya alergi punya alergi makanan
makanan & O : A : IMT klien kurang
status gizi (18,35) gizi kurang
B : Klinis laboratorium
rentan normal
C : Konjungtiva pucat dan
nafsu makan berkurang
D : Pola makan 3x/hr porsi
kecil dan mual 5x disertai
muntah
1,2 Memberikan S : Klien merasa senang dan
terapi oral puas setelah diberikan
pengobatan dari dokter
O : Diberikan obat per oral
secara berkala ceftriaxone
1 Mengkolaborasi S : Klien mengatakan terasa
terapi resep mual ingin muntah tapi tidak
dokter per IV keluar muntah
O : Dimasukkan terapi
Ranitidin 2ml/ 12 jam dan
dextoprofen 25mg/ 12 jam per
IV secara berkala
2 Monitor S:-
ekstremitas O : Warna kulit coklat cerah
dan tampak lembab
 2 Mengajarkan S : Klien dan keluarga senang
cara menyajikan dan faham pendidikan
dan kesehatan
mengawetkan O : Penyajian makanan dengan
makanan tertutup dan selalu matang,
hindari makanan berpengawet

K. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. P
Umur : 63th
No. CM : 00470374
Dx Medis : Ileus

No.
Hari/ Tgl Evaluasi TTD
Dx
1. Senin/ 09 Manajemen nyeri
Juli 2018 S : Klien mengeluh nyeri perut terasa penuh,
pengkajian nyeri :
P : nyeri perut (ileus)
Q : cenut-cenut
R : area perut kiri bawah
S : skala 5 (sedang)
T : hilang timbul
O:
No Indikator Skor
1. Mengendalikan faktor penyebab 3
2. Menggunakan tindakan pencegahan 2
3. Menggunakan analgesic 3
4. Melaporkan perubahan nyeri 3
5. Melaporkan nyeri terkontrol 2
A : nyeri menjalar keseluruh bagian perut, masalah
berlum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Selasa/ 09 Manajemen nutrisi
Juli 2018 S : Klien mengatakan mual 5x dan muntah hingga tak
nafsu makan
O:
No Indikator Skor
1. Nafsu makan meningkat 1
2. Peningkatan kenikmatan makan 0
3. Berat badan meningkat 1
4. Tidak terjadi penurunan berat badan 2
5. Peningkatan rangsang makan 2
A : klien masih menunjukkan rasa ingin muntah,
masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan