Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 175


Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Nama / Jenis Kel : ............................... Dr. DPJP : ..............................


Tgl. Lahir : ............................... Dr. Kosulen : ..............................
FORMULIR REKONSILIASI OBAT No. RM : ............................... Ruangan : ..............................
Alamat : ...............................
Tidak Ada Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi :
OBAT RESEP
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Jml Obat Status Obat Status Obat Saat Catatan
Tersisa Saat Admisi Pindah*
1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
3 L/T/S L/S
4 L/T/S L/S
5 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
7 L/T/S L/S
8 L/T/S L/S
9 L/T/S L/S
10 L/T/S L/S
OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll)
No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Jml Obat Status Obat Status Obat Saat Catatan
Tersisa Saat Admisi Pindah*
1 L/T/S L/S
2 L/T/S L/S
3 L/T/S L/S
4 L/T/S L/S
5 L/T/S L/S
6 L/T/S L/S
Sumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh:
Status pasien di Medical Record Apoteker:
Pasien / Keluarga Pasien Nama: Telepon : Tgl:
Telp: Keterangan
Apotek diluar RS Nama:
Telp: Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf dibawah ini:

Lainnya (sebutkan) : L : Lanjut


Keterangan : Biru Rekam Medik / Hijau muda Arsip
T : Tunda

S : Stop * Pindah Ruangan/Rumah Sakit