Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR IDENTITAS

Kecamatan : ...................................................................................

Desa/Kelurahan : ...................................................................................

Data identitas Pengurus/Pendukung dr. Toto Taufikurohman Kosim Calon Anggota


Legislatif 2019/2024 Kabupaten Kuningan.

Nama : ......................................................................................

Tempat, Tgl lahir : ......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

.........................................................................................

No KTP : ........................................................................................

No HP : .........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk bergabung menjadi


pengurus/Anggota/Pendukung dr Toto Taufikurohman Kosim Sebagai Calon Legislatif
2019/2024 Kabupaten Kuningan.

Dengan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sekian dan terima kasih.

Kuningan, 2018

Koordinator/Penanggungjawab Hormat saya

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai