Anda di halaman 1dari 41

BAB II

A. Definisi
Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam
jaringan pembentuk darah (Suriadi, & Rita yuliani, 2001 : 175). Leukimia adalah
proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sum-sum tulang
menggantikan elemen sum-sum tulang normal (Smeltzer, S C and Bare, B.G,
2002 : 248 ).Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa
proliferasio patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan
sum-sum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke
jaringan tubuh yang lain (Arief Mansjoer, dkk, 2002 : 495).Leukemia adalah
istilah umum yang digunakan untuk keganasan pada sumsum tulang dan sistem
limpatik (Wong, 1995).Sedangkan menurut Robbins & Kummar (1995), leukemia
adalah neoplasma ganas sel induk hematopoesis yang ditandai oelh penggantian
secara merata sumsum tulang oleh sel neoplasi.
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel – sel
prekursor limfoid yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi
limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak terjadi pada anak – anak yakni 75%,
sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 80% dari kasus LLA
adalah terjadinya keganasan pada sel T dan sisanya adalah keganasan pada sel B.
Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan didominasi oleh anak – anak usia < 15
tahun dengan insiden tertinggi pada usia 3 – 5 tahun. Insidensi LLA adalah
1/60.000 orang per tahun dengan 75 % berusia £ 15 tahun, insidensi puncaknya
usia 3 – 5 tahun. LLA lebih banyak di temukan pada pria dari pada perempuan.
Saudara kandung dari pasien LLA mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk
berkembang menjadi, LLA, sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA
mempunyai resiko 20% untuk berkembang menjadi LLA.
B. Tanda dan Gejala
Tanda gejala kanker darah sangat beragam. Tiap penderita biasanya
mengalami indikasi yang berbeda-beda, tergantung kepada jenis kanker
darah.Manifestasi klinik dari acut limphosityc leukemia antara lain :

1. Pilek tak sembuh-sembuh 18. Penurunan berat badan.


2. Pucat, lesu, mudah 19. Pembengkakan pada
terstimulasi limfa noda, hati, atau
3. Demam, anoreksia, mual, limpa.
muntah 20. Muncul infeksi yang
4. Berat badan menurun parah atau sering terjadi.
5. Ptechiae, epistaksis, 21. Mudah mengalami
perdarahan gusi, memar pendarahan (misalnya
tanpa sebab sering mimisan) atau
6. Nyeri tulang dan memar.
persendian 22. Muncul bintik-bintik
7. Nyeri abdomen merah pada pada kulit.
8. Hepatosplenomegali, 23. Terpapar sinar - x
limfadenopati sebelum kelahiran.
9. Abnormalitas WBC 24. Terpapar radiasi.
10. Nyeri kepala 25. Pengobatan masa lalu
11. Lemas atau kelelahan dengan kemoterapi.
yang berkelanjutan. 26. Setelah perubahan
12. Demam. tertentu dalam gen.
13. Menggigil. 27. Memiliki kondisi genetik
14. Sakit kepala. tertentu, seperti :
15. Muntah-muntah. 28. Down syndrome.
16. Keringat berlebihan, 29. Neurofibromatosis tipe 1
terutama pada malam ( NF1 ).
hari. 30. Sindrom Shwachman.
17. Nyeri pada tulang atau 31. Sindrom Bloom.
sendi. 32. Ataksia
33. telangiektasia. (Mansjoer, A, 2000)

C. Etiologi
Penyebab LLA pada dewasa sebagian besar tidak di ketahui.Faktor
keturunan dan sindroma redisposisi genetik lebih berhubungn dengan LLA yang
terjadi pada anak – anak. Beberapa faktor lingkungan dan kondisi klinis yang
berhubungna dengan LLA adalah :
1. Radiasi Ionik.
2. Paparan dengan benzene kadar tinggi dapat menyebabkan aplasia
sumsum tulang, kerusakan kromosom dan leukemia.
3. Merokok sedikit meningkatkan resiko LLA pada usia 60 tahun.
4. Obat kemoterapi.
5. Infeksi virus Epstein Barr berhubungan kuat dengan LLA L3
6. Pasien dengan sindrom down dan wiskott – Aldrich mempunyai resiko
yang meningkat untuk menjadi LLA.
Penyebab acut limphosityc leukemia sampai saat ini belum jelas, diduga
kemungkinan karena virus (virus onkogenik) dan faktor lain yang mungkin
berperan, yaitu:
1. Faktor eksogen
a. Sinar x, sinar radioaktif.
b. Hormon.
c. Bahan kimia seperti: bensol, arsen, preparat sulfat,
chloramphinecol, anti neoplastic agent).
2. Faktor endogen
a. Ras (orang Yahudi lebih mudah terkena dibanding orang kulit
hitam)
b. Kongenital (kelainan kromosom, terutama pada anak dengan
Sindrom Down).
c. Herediter (kakak beradik atau kembar satu telur).
(Ngastiyah,2005)
D. Patofisiologi
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan
leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet.Seluruh sel darah
normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum
tulang.Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah
(myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi
sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan
terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang
dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang.
LLA meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan
lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum
tulang.Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam
sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel
normal.Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan /
meramalkan kelanjutannya.Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda
limfoblas dan biasanya ada leukositosis (60%), kadang-kadang leukopenia (25%).
Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan
trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas
yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian
sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel
plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten,
berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit,
timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.
Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat
ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan
hepatosplenomegali.Sakit tulang juga sering dijumpai.Juga timbul serangan pada
susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan
penglihatan (Price Sylvia A, Wilson Lorraine Mc Cart, 1995).Sel kanker
menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang
berlebihan.Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum
tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal.Limfosit imatur
berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu
perkembangan sel normal.Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat,
akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan
trombosit.Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati,
limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta
persendian.Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah
trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi,
epistaksis dll.).Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial
yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah
mengalami infeksi.Adanya sel kaNker juga mengganggu metabolisme sehingga
sel kekurangan makanan.(Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan
Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002).

E. Pathway

F. Klasifikasi
1. Klasifikasi Imunologi
a. Precursor B – Acute Lymploblastic Leukaemia (ALL) – 70% :
common ALL (50%), null ALL, pre – B ALL.
b. T – ALL (25%).
c. B – ALL (5%).
Definisi subtipe imunologi ini berdasarkan atas ada atau tidak
adanya berbagai antigen permukaan sel. Subtipe imunologi yang paling
sering ditemukan adalah common ALL, Null cell. ALL berasal dari sel
yang sangat primitif dan lebih banyak pada dewasa.B – ALL merupakan
penyakit yang jarang dengan morfologi L3 yang sering berperilaku sebagai
limfoma agresif (varian Burkirtt).

2. Klasifikasi Morfologi [the French – American – British (FAB)]


a. L1 : sel blas berukuiran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma
dan nukleoli yang tidak jelas.
b. L2 : sel blas berukuran besar heterogen dengan nukleoli yang jelas
dan rasio inti sitoplasma yang rendah.
c. L3 : sel blas dengan sitoplasma bervakuola dan basofalik.
Kebanyakan LLA pada dewasa mempunyai morfologi L2,
sedangkan L1 paling sering ditemukan pada anak – anak. Sekitar 95% dari
tipe LLA kecualai sel B mempunyai ekspresi yang meningkat dari terminal
deoxynucleotidyl transferasi (TdT), suatu enzim nukklear yang terlibat
dalam pengaturan kembali gen reseptor sel T dan immunoglobulin.
Peningkatan ini sangat berguna dalam diagnosis.Jika konsentrasi enzim ini
tidak meningkat, diagnosis LLA dicurigai.

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan
acut limphosityc leukemia adalah:
1. Pemeriksaan sumsum tulang (BMP / Bone Marrow Punction):
a. Ditemukan sel blast yang berlebihan
b. Peningkatan protein
2. Pemeriksaan darah tepi
a. Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia)
b. Peningkatan asam urat serum
c. Peningkatan tembaga (Cu) serum
d. Penurunan kadar Zink (Zn)
e. Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 – 200.000 / µl)
tetapi dalam bentuk sel blast / sel primitif
3. Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan/
infiltrasi sel kanker ke organ tersebut
4. Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum
5. Sitogenik:
50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:
a. Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-
a), hiperploid (2n+a)
b. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial delection)
c. Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara
morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk
yang sangat besar sampai yang sangat kecil (Betz, Sowden.
(2002).

ALL dapat didiagnosa pada pemeriksaan :


1. Anamnesis
Anemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia mudah
sakit, sering demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi (Ngastiyah,
2005). Kemudian menurut Celily, 2002 dilakukan kepemeriksaan.
2. Hitung darah lengkap (CBC), anak dengan CBC kurang dari
10.000/mm3 saat didiagnosa memiliki prognosis paling baik jumlah
leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik
pada anak sembarang umur.
3. Pungsi lumbal – untuk mengkaji keterlibatan SSP.
4. Foto toraks – mendeteksi keterlibatan mediastinum.
5. Aspirasi sumsum tulang – ditemukannya 25% sel blas memperkuat
diagnosis.
6. Pemindahan tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan
tulang.
7. Pemindahan ginjal, hati dan limpa untuk mengkaji infiltrasi leukemik.
8. Jumlah trombosit – menunjukkan kapasitas pembekuan.
H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
1. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada
trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan
transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan
heparin.
2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya).
Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya
dihentikan.
3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp,
metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih
poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin,
arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan
sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi
bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering
terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi
sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti-hati bila jumiah
leukosit kurang dari 2.000/mm3.
4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam
kamar yang suci hama).
5. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai
remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 - 106), imunoterapi
mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian
imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar
terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan
spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi.
Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap
sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga
diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.
6. Cara pengobatan.
Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada
pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan
kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai
keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai
berikut:
a. Induksi
Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berba-
gai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sam-
pai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.
b. Konsolidasi
Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.
c. Rumat(maintenance)
Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa
remisi yang lama.Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika
separuh dosis biasa.
d. Reinduksi
Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan
setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi se-
lama 10-14 hari.
e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat
Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk
mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.400-
2.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia sereb-
ral.Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.
f. Pengobatanimunologik
Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali
dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.
(Sutarni Nani 2003)

I. Komplikasi
1. Perdarahan
Akibat defisiensi trombosit (trombositopenia). Angka trombosit yang
rendah ditandai dengan:
a. Memar (ekimosis)
b. Petekia (bintik perdarahan kemerahan atau keabuan sebesar ujung
jarum dipermukaan kulit)
Perdarahan berat jika angka trombosit < 20.000 mm3 darah. Demam
dan infeksi dapat memperberat perdarahan
2. Infeksi
Akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat sesuai
derajat netropenia dan disfungsi imun.
3. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal.
Akibat penghancuran sel besar-besaran saat kemoterapi meningkatkan
kadar asam urat sehingga perlu asupan cairan yang tinggi.
4. Anemia
5. Masalah gastrointestinal.
a. mual
b. muntah
c. anoreksia
d. diare
e. lesi mukosa mulut, Terjadi akibat infiltrasi lekosit abnormal ke
organ abdominal, selain akibat kemoterapi.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
AKUT LIMFOBLASTIK LEUKIMIA

A. Data Fokus Pengkajian keperawatan


 Sistem Respirasi
 Sistem Kardiologi
 Sistem Pencernaan
 Sistem Persyarafan
 Sistem Pencernaan
 Sistem Imunologi

B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
(1) Kaji penampilan umum dan status mental
(a) Observasi kemampuan merespon secara verbal
(b) Observasi tingkat kesadaran
(c) Observasi kemampuan klien berpikir, mengingat,
menginformasikan dan berkomunikasi
(d) Observasi kemampuan klien memandang, mendengar, membau,
dan sensasi rasa
(e) Observasi tanda-tanda distress
(f) Observasi ekspresi wajah dan mood
(g) Observasi penampilan umum: postur, gait, pergerakan
(h) Observasi cara berpakaian, personal hygiene, dan kebersihan
(2) Pengukuran: tinggi badan, berat badan, tanda-tanda vital
b. Kaji kulit secara umum: struktur dan fungsi kulit, rambut, kuku
 Perdarahan kulit (pruritus, pucat, sianosis, ikterik, eritema,
petekie, ekimosis, ruam)
 nodul subkutan, infiltrat, lesi yg tidak sembuh, luka bernanah,
diaforesis (gejala hipermetabolisme).
 peningkatan suhu tubuh.
c. Kaji kepala dan leher: kaji fungsi neurologis, penglihatan,
pendengaran, dan struktur mulut
(1) Tengkorak dan kepala
(a) Observasi ukuran, bentuk, kesimetrisan
(b) Palpasi dan catat kelainan, tekanan, benjolan, cairan
(2) Wajah: inspeksi ekspresi wajah, kesimetrisan, gerakan tidak disadari,
edema, massa
(3) Mata: posisi dan garis mata, alis, garis dan kantung mata
(4) Kelenjar air mata: inspeksi adanya keluaran air mata atau kekeringan
pada mata
(5) Konjunctiva dan sklera
(6) Kornea dan lensa
(7) Pupil: ukuran, bentuk, akomodasi, respon terhadap cahaya
(8) Koordinasi gerakan mata
(9) Tes lapang pandang
(10) Ketajaman penglihatan
 Konjungtiva : anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan
akibat infiltrasi ke SSP,
 sclera: kemerahan, ikterik.
 Perdarahan pada retinas
d. Telinga:
(1) Inspeksi posisi, bentuk, dan ukuran
(2) Palpasi pinna, tragus, prosesus mastoideus
(3) Inspeksi meatus auditorius eksternus: cairan, kemerahan, keluaran,
serumen
(4) Tes pendengaran: bisikan, berdiri dengan jarak 30-60 cm dan bicara
perlahan beberapa kata
e. Hidung
(1) Inspeksi permukaan hidung
(2) Inspeksi bagian dalam
(3) Palpasi sinus
f. Mulut
(1) Bibir: warna, kelembaban
(2) Mukosa mulut, gusi, gigi
(3) Inspeksi lidah dan dasar mulut
 apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri).
Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus,streptokokus, dan
bakteri gram negative usus serta berbagai spesies jamur.
 perdarahan gusi,
 pertumbuhan gigi apakah sudah lengkap
 ada atau tidaknya karies gigi.
g. Faring: inspeksi palatum
h. Leher: inspeksi leher, ROM, kelenjar limfe, trakea, kelenjar tiroid,
JVP
 Perdarahan otak
 Leukemia system saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala tekanan
tinggi intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan
saraf otak, terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologic fokal.
i. Dada dan paru
(1) Inspeksi bentuk, gerakan, simetris, retraksi
(2) Palpasi: struktur, massa, bengkak, nyeri, denyutapikal, pulsasi
(3) Inspeksi dan palpasi: ekspansi dada, taktil fremitus,
(4) Perkusi: paru, jantung
(5) Auskultasi, jantung paru
j. Payudara dan aksila
(1) Ukuran dan bentuk
(2) Kulit
(3) Putting dan drainase
(4) Palpasi aksila, payudara, putting
k. Abdomen: kontur, simetris, kulit, umbilikus, pulsasi dan gerakan,
bising usus, bunyi vaskuler, perkusi lambung, usus, limpa, palpasi
organ dalam.
 Inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran pada kelenjar
limfe, ginjal, terdapat bayangan vena, auskultasi peristaltik usus,
palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.
 Perkusi adanya asites atau tidak.

l. Ekstremitas bawah
(1) Inspeksi otot dan sendi
(2) ROM
(3) Palpasi sendi, kekuatan otot
(4) Adakah sianosis, kekuatan otot.
(5) Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel
leukemia)
(6) Kuku : rapuh, bentuk sendok / kuku tabuh, sianosis perifer.
m. Genital
(1) Pria: inspeksi kulit, glan penis, meatus uretra, keluaran, palpasi penis,
inspeksi dan palpasi skrotum
(2) Wanita: inspeksi warna kulit, distribusi rambut, labia mayora, lesi,
klitoris, minora, uretra, vagina, perineum, anus, keluaran

Persarafan: reflex bisep, trisep, brachioradialis, achiles, plantar,moro,


babinsyki

C. Analisa Data
1. Identitas
Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di
bawah 15 tahun (85%) , puncaknya berada pada usia 2 – 4 tahun.
Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak
perempuan.
2.Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pada anak keluhan yang sering muncul tiba-tiba
adalah demam, lesudan malas makan atau nafsu makan berkurang,
pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan.
b. Riwayat kesehatan masa lalu : Pada penderita ALL sering
ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins
(benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan
kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan
khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi.

3. Pola sehari-hari
a. Pola Persepsi – mempertahankan kesehatan : Tidak spesifik dan
berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi
kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang
riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua.
b. Pola Latihan dan Aktivitas : Anak penderita ALL sering ditemukan
mengalami penurunan kordinasi dalam pergerakan, keluhan nyeri
pada sendi atau tulang. Anak sering dalam keadaan umum lemah,
rewel, dan ketidakmampuan melaksnakan aktivitas rutin seperti
berpakaian, mandi, makan, toileting secara mandiri. Dari pemeriksaan
fisik dedapatkan penurunan tonus otot, kesadaran somnolence,
keluhan jantung berdebar-debar (palpitasi), adanya murmur, kulit
pucat, membran mukosa pucat, penurunan fungsi saraf kranial dengan
atau disertai tanda-tanda perdarahan serebral.Anak mudah mengalami
kelelahan serta sesak saat beraktifitas ringan, dapat ditemukan adanya
dyspnea, tachipnea, batuk, crackles, ronchi dan penurunan suara nafas.
Penderita ALL mudah mengalami perdarahan spontan yang tak
terkontrol dengan trauma minimal, gangguan visual akibat perdarahan
retina, , demam, lebam, purpura, perdarahan gusi, epistaksis.
c. Pola Nurisi : Anak sering mengalami penurunan nafsu makan,
anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan
gangguan menelan, serta pharingitis. Dari pemerksaan fisik ditemukan
adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran
limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang
berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan
adanya pmbesaran gusi (bisa menjadi indikasi terhadap acute
monolytic leukemia)
d. Pola Eliminasi : Anak kadang mengalami diare, penegangan pada
perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces
berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. Pada
inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria.
e. Pola Tidur dan Istrahat : Anak memperlihatkan penurunan aktifitas
dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena
mudah mengalami kelelahan.
f. Pola Kognitif dan Persepsi : Anak penderita ALL sering ditemukan
mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan
“seizure activity”, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena
sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat.
g. Pola Mekanisme Koping dan Stress : Anak berada dalam kondisi
yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam
pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut,
marah, dan iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan
bingung.
h. Pola Seksual : Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji
i. Pola Hubungan Peran : Pasien anak-anak biasanya merasa
kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman
serta belajar.
j. Pola Keyakinan dan Nilai : Anak pra sekolah mengalami kelemahan
umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah.

D. Pemeriksaan Diagnostik
a. Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia
b. Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gr%
c. Retikulosit : menurun/rendah
d. Platelet count : sangat rendah (<50.000/mm)
e. White Blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC
(“kiri ke kanan”)
f. Serum/urin uric acid : meningkat
g. Serum zinc : menurun
h. Bone marrow biopsy : indikasi 60 – 90 % adalah blast sel dengan
erythroid prekursor, sel matur dan penurunan megakaryosit
i. Rongent dada dan biopsi kelenjar limfa : menunjukkan tingkat
kesulitan tertentu

E. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan


tubuh
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
3. Resiko terhadap cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan
jumlah trombosit
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual
dan muntah
5. Perubahan membran mukosa mulut: stomatitis berhubungan dengan
efek samping , agen kemoterapi
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan
atau stomatitis
7. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens
kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
6. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
organisme patogen
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko : lain
Risk control
- Prosedur Infasif Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
menghindari paparan patogen
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
Mendeskripsikan proses penularan
- Trauma tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
penyakit, factor yang mempengaruhi
meninggalkan pasien
- Kerusakan jaringan dan peningkatan penularan serta penatalaksanaannya,
paparan lingkungan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
Menunjukkan kemampuan untuk
- Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi tangan

- Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
- Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Peningkatan paparan lingkungan
pelindung
patogen
Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Imonusupresi
pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan
Ganti letak IV perifer dan line central dan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder dressing sesuai dengan petunjuk umum
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
Gunakan kateter intermiten untuk
respon inflamasi)
menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
Tingktkan intake nutrisi
primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, Berikan terapi antibiotik bila perlu
perubahan sekresi pH, perubahan
Infection Protection (proteksi terhadap
peristaltik)
- Penyakit kronikhiperplasia dinding infeksi)
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan dan lokal
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
Monitor hitung granulosit, WBC
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, Monitor kerentanan terhadap infeksi
adanya benda asing di jalan nafas.
Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit


menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang


beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap


kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik


sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala


infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif


2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energi secara


EnerEnergy conservation Energy Management
fisiologis maupun psikologis untuk
Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
melakukan aktivitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
Kriteria Hasil :
terhadap keterbatasan
Batasan karakteristik : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
a. Melaporkan secara verbal adanya
dan RR. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
kelelahan atau kelemahan.
Mampu melakukan aktivitas sehari hari Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
b. Respon abnormal dari tekanan darah
(ADLs) secara mandiri emosi secara berlebihan
atau nadi terhadap aktifitas
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Activity Therapy

Faktor factor yang berhubungan : Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi


Medik dalammerencanakan progran terapi yang
Tirah Baring atau imobilisasi
tepat.
Kelemahan menyeluruh
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Ketidakseimbangan antara suplei mampu dilakukan
oksigen dengan kebutuhan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Gaya hidup yang dipertahankan. yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan


sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas


seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang


disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan


diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi


kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif


beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi


diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Resiko terhadap cedera/perdarahan yang Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti- Gunakan semua tindakan untuk mencegah
berhubungan dengan penurunan jumlah bukti perdarahan perdarahan khususnya pada daerah ekimosis
trombosit
Cegah ulserasi oral dan rectal
Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan
injeksi

Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut

Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan


darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat)

Hindari obat-obat yang mengandung aspirin

Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk


mengontrol perdarahan hidung

4 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance Fluid management


interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang
Intake akurat

Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban


membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
- Kelemahan Mempertahankan urine output sesuai
ortostatik ), jika diperlukan
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
- Haus
HT normal Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor masukan makanan / cairan dan
- Membran mukosa/kulit kering batas normal hitung intake kalori harian

- Peningkatan denyut nadi, penurunan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan IV
tekanan darah, penurunan Elastisitas turgor kulit baik, membran
Monitor status nutrisi
volume/tekanan nadi mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun
Dorong masukan oral
- Perubahan status mental
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat
Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Temperatur tubuh meningkat
makan
- Hematokrit meninggi Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

- Kehilangan berat badan seketika Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
(kecuali pada third spacing) muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi

- Kehilangan volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

5 Perubahan membran mukosa mulut : Tujuan : pasien tidak mengalami Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus
stomatitis yang berhubungan dengan efek mukositis oral oral
samping agen kemoterapi
Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator
berujung kapas, atau jari yang dibalut
kasa

Berikan pencucian mulut yang sering dengan


cairan salin normal atau tanpa larutan
bikarbonat

Gunakan pelembab bibir

Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak


kecil

Berikan diet cair, lembut dan lunak

Inspeksi mulut setiap hari

Dorong masukan cairan dengan menggunakan


sedotan

Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen


peroksida dan susu magnesi

Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan

Berikan analgetik
6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan,
Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
diit, dan hilangnya protein
Intake
Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
Kriteria Hasil :
keperluan metabolisme tubuh. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Adanya peningkatan berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Batasan karakteristik :
dengan tujuan pasien.
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
ideal
badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya intake makanan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan vitamin C
yang kurang dari RDA (Recomended
nutrisi
Daily Allowance) Berikan substansi gula
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Membran mukosa dan konjungtiva Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
pucat Tidak terjadi penurunan berat badan serat untuk mencegah konstipasi
yang berarti
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Berikan makanan yang terpilih ( sudah
menelan/mengunyah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

- Luka, inflamasi pada rongga mulut Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- Dilaporkan atau fakta adanya Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi


kekurangan makanan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi nutrisi yang dibutuhkan
rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk


Nutrition Monitoring
mengunyah makanan
BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi
Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan
dilakukan
- Kram pada abdomen
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Tonus otot jelek makan

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa Monitor lingkungan selama makan


patologi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Kurang berminat terhadap makanan jam makan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

- Diare dan atau steatorrhea Monitor turgor kulit

- Kehilangan rambut yang cukup banyak Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
(rontok) patah

- Suara usus hiperaktif Monitor mual dan muntah

- Kurangnya informasi, misinformasi Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht

Monitor makanan kesukaan


Faktor-faktor yang berhubungan :
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor jaringan konjungtiva
biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila


lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

7 Nyeri NOC : NIC :

Definisi : Pain Level, Pain Management

Sensori yang tidak menyenangkan dan Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Comfort level
secara aktual atau potensial kerusakan kualitas dan faktor presipitasi
jaringan atau menggambarkan adanya Kriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Internasional): serangan mendadak atau
penyebab nyeri, mampu menggunakan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
pelan intensitasnya dari ringan sampai
tehnik nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
berat yang dapat diantisipasi dengan mengurangi nyeri, mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi dan dengan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
durasi kurang dari 6 bulan.
dengan menggunakan manajemen nyeri
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Batasan karakteristik :
Mampu mengenali nyeri (skala, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
- Laporan secara verbal atau non verbal intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) lampau

- Fakta dari observasi Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
berkurang menemukan dukungan
- Posisi antalgic untuk menghindari
nyeri Tanda vital dalam rentang normal Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gerakan melindungi
kebisingan
- Tingkah laku berhati-hati
Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Muka topeng
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak (farmakologi, non farmakologi dan inter
capek, sulit atau gerakan kacau, personal)
menyeringai)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri intervensi

- Fokus menyempit (penurunan Ajarkan tentang teknik non farmakologi


persepsi waktu, kerusakan proses
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- Tingkatkan istirahat


jalan, menemui orang lain dan/atau
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
perubahan tekanan darah, perubahan
nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus


otot (mungkin dalam rentang dari lemah Analgesic Administration
ke kaku)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : derajat nyeri sebelum pemberian obat
gelisah, merintih, menangis, waspada,
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) frekuensi

- Perubahan dalam nafsu makan dan Cek riwayat alergi


minum
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Faktor yang berhubungan : Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan


beratnya nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk


pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah


pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri


hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala


(efek samping)

8 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Mucous Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Definisi : Perubahan pada epidermis dan Kriteria Hasil : yang longgar
dermis
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Batasan karakteristik :
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Gangguan pada bagian tubuh jam sekali
Perfusi jaringan baik
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Menunjukkan pemahaman dalam proses
- Gangguan permukaan kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
perbaikan kulit dan mencegah
(epidermis) yang tertekan
terjadinya sedera berulang
Faktor yang berhubungan : Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
Eksternal : perawatan alami Monitor status nutrisi pasien

- Hipertermia atau hipotermia Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang


dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan
Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan dengan


perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi (obesitas,


kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas kulit)


DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo, Aru W dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Volume 2 Edisi 5. Jakarta :
EGC
Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta :
Media Aesculapius
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
&Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk.
Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001
Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko
Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001
Sudoyo, Aru W dkk. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Volume 2 Edisi 5. Jakarta :
EGC
Marion Johnson, dkk, 2010, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2010, Nursing Diagnoses: Definition & Classification


2010, NANDA