PANDUAN

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

DI
POLI GERIATRI -GRAHA ADI YUSWA RSUD DR. SOETOMO &
UPT GRIYA WERDHA JAMBANGAN SURABAYA

Program B Angkatan XIX

Periode 1: tanggal 16 April – 21 Mei 2018
Periode 2: tanggal 14 Mei – 9 Juni 2018
Periode 3: tanggal 18 Juni – 14 Juli 2018
Periode 4 : tanggal 16 Juli – 11 Agustus 2018

Tim Keperawatan Gerontik

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2018
 PROGRAM
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

I. PENDAHULUAN
Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindari. Proses menua merupakan
proses yang terus menerus secara alamiah, dimulai sejak lahir dan umumnya dialami oleh
semua mahluk hidup. Klien lansia mengalami kemunduran kerja fisik, berkurangnya kelenturan
badan, melambatnya waktu untuk bereaksi, penurunan respons tubuh terhadap perubahan atau
stress baik yang datang dari luar tubuh maupun yang berasal dari dalam tubuh sendiri sehingga
mempunyai kecenderungan kejadian gangguan kesehatan.
Tahun 2005 jumlah lansia meningkat mencapai 18,3 juta jiwa atau 8,2 % dari total
penduduk, angka harapan hidup juga meningkat dari rata – rata 45,7 pada 1971 menjadi 66,9
pada tahun 2005 dan diperkirakan pada tahun 2020 umur harapan hidup orang Indonesia rata –
rata menjadi menjadi 70 tahun (Depkes 2006). Mengingat jumlah lansia yang semakin tinggi
jika tidak diberikan intervensi kesehatan yang tepat maka angka kesakitan pada lansia akan
tinggi. Oleh karena itu perawat harus berpartisipasi dalam meningkatkan kesehatan lansia
dengan memberikan asuhan keperawatan khususnya pada lansia yang tinggal di panti.
II. MAKSUD DAN MANFAAT
2.1 MAKSUD
Pencapaian peningkatan kualitas tenaga keperawatan yang profesional, berorientasi
pada perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta terpenuhinya kebutuhan
dasar manusia kelompok usia lanjut melalui pemberian asuhan keperawatan yang
bersifat humanistic dengan pendekatan proses keperawatan.
2.2 MANFAAT
1. Lanjut usia mendapatkan pelayanan keperawatan sesuai kebutuhannya.
2. Lanjut usia mendapatkan penjelasan tentang kesehatannya.
3. Lanjut usia mengetahui masalah kesehatan yang dideritanya.
4. Lanjut usia merasa aman, nyaman dan bahagia di usianya.
5. Panti mendapatkan masukan dalam pelayanan keperawatan lansia
III. TUJUAN PRAKTIK
3.2 TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti praktik mahasiswa akan dapat memberikan asuhan keperawatan
terhadap lansia secara profesional dengan pendekatan proses keperawatan.
3.3 TUJUAN KHUSUS
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan demensia.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan inkontinensia
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan imobilisasi
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan sakaratul maut
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan gangguan tidur
6. Mempertahankan kebugaran pada lansia
7. Memberikan pengobatan tradisional pada lansia
8. Melaksanakan bimbingan rekreatif, bimbingan sosial, bimbingan rohani dan
ketrampilan pada lansia

IV. STRATEGI
4.1 PERENCANAAN
1. Menentukan lahan praktik dan kelompok mahasiswa
2. Penjajakan ke Poli Graha Yuswa Griya Werdha Surabaya dan konfirmasi izin
penggunaan fasilitas, sarana dan prasarana bimbingan.
3. Rapat koordinasi pembimbing lahan praktik dan pembimbing dari FKp Unair.
4. Persiapan mahasiswa untuk praktek klinik di Griya Werdha Surabaya.

4.2 PELAKSANAAN PRAKTIK

1. Praktik Profesi Gerontik diikuti oleh 120 mahasiswa yang terbagi menjadi 4 tahap yaitu
Tahap 1: tanggal 16 April – 12 Mei 2018 = 25 mahasiswa
Tahap 2: tanggal 14 mei – 9 juni 2018 = 23 mahasiswa
Tahap 3: tanggal 18 juni – 14 juli 2018 = 23 mahasiswa
Tahap 4 : tanggal 5 Maret – 31 Maret 2018 = 22 mahasiswa
2. Pelaksanaan Kegiatan di UPT Griya Werdha Surabaya:
a. Fase Orientasi :
1) Pembukaan, dilanjutkan orientasi di UPT Griya Werdha Surabaya
2) Setiap mahasiswa mendapat tugas menyusun 1 asuhan keperawatan.
3) Kelompok mahasiswa mendapat tugas asuhan keperawatan kelompok
lansia di panti werdha
 4) Mahasiswa koordinasi dengan pendamping mengenai tata tertib di panti.
b. Fase Identifikasi dan intervensi :
1) Mahasiswa mengumpulkan data tentang keadaan lansia secara
keseluruhan.
2) Mahasiswa mengumpulkan data tentang sarana dan pra sarana yang ada
di panti.
3) Mahasiswa koordinasi dengan Pembimbing dan Pendamping tentang
data yang telah diambil.
4) Mahasiswa melaksanakan desiminasi awal untuk askep kelompok
lansia di panti
5) Mahasiswa menentukan masalah dan intervensi yang akan dilakukan
c. Fase Implementasi :
1) Mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan pada kelompok lansia
dan lansia kelolaan.
2) Mahasiswa memberikan pendidikan kesehatan, bimbingan sosial,
bimbingan ketrampilan dan bimbingan rohani, dll.
d. Fase Resolusi :
1) Mahasiswa mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
2) Mahasiswa melaksanakan desiminasi akhir
3) Pelaksanakan ujian kasus
4) Mahasiswa melakukan terminasi terhadap lansia yang diasuhnya dan
kelompok lansia.
5) Penutupan praktik profesi di UPT Griya Werdha Surabaya
3. Pelaksanaan Kegiatan di Poli Geriatri RS Dr. Soetomo Surabaya:

a. Fase Orientasi :
1) Orientasi di poli Geriatri
2) Setiap mahasiswa mendapat tugas menyusun LP dan asuhan keperawatan.
3) Kelompok mahasiswa mendapat tugas intervensi keperawatan kelompok lansia
4) Mahasiswa koordinasi dengan pembimbing klinik di poli.
b. Fase Identifikasi dan intervensi :
1) Mahasiswa mendapatkan lansia untuk dilakukan asuhan keperawatan.
2) Mahasiswa koordinasi dengan Pembimbing dan Pendamping tentang data yang
telah diambil.
3) Mahasiswa menentukan masalah dan intervensi yang akan dilakukan
c. Fase Implementasi :
 1) Mahasiswa melaksanakan tindakan keperawatan pada kelompok lansia dan lansia
kelolaan.
2) Mahasiswa memberikan pendidikan kesehatan, home care, latihan fisik, bimbingan
ketrampilan, bimbingan rekreatif, dan bimbingan rohani, dll.
d. Fase Evaluasi :
1) Mahasiswa mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
2) Mahasiswa melakukan terminasi terhadap lansia yang diasuhnya dan kelompok
lansia.
3) mahasiswa menyusun pelaporan

4.3 TATA TERTIB MAHASISWA

Seragam :
UPT Griya Werdha : atasan putih, bawah hitam, jas almamater, sepatu hitam
Poli Geriatri : Seragam putih profesi, sepatu hitam
4.5 EVALUASI
Evaluasi yang dilakukan melalui :
1. Evaluasi Struktur
1) Mahasiswa dapat mengikuti program profesi sesuai tujuan pembelajaran
2) Sarana dan prasarana mendukung pelaksanaan praktik profesi
2. Evaluasi Proses
1) Kehadiran mahasiswa selama praktika 100%
2) Pembimbing memberikan bimbingan secara efektik pada mahasiswa
3) Mahasiswa mampu bekerja sama dengan pembimbing dan staff di panti dan
tim poli geriatri
4) Mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia
3. Evaluasi Hasil
1) Laporan ASKEP individu 30%
2) ASKEP Kelompok 25%
3) Ujian 25%
4) Agenda Pendampingan 5%
5) Home care 5%
6) PKRS 10%
4.6 DAFTAR NAMA DOSEN PEMBIMBING
1. Dr. Joni Haryanto, S.Kp.,M.Si (JH)
2. Dr. Makhfudli, S.Kep.,Ns.,M.Ked (MF)
3. Ferry Efendi, S.Kep.,Ns, MSc, PhD (FE)
4. Dr. Retno Indarwati, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RI)
5. Elida Ulfiana, S.Kep.,Ns.,M.Kep (EU)
6. Setho Hadi S, S.Kep.,Ns.,MNS (CommHlth&PC) (SH)
7. Eka Mishbahatul M.Has , S.Kep.,Ns.,M.Kep (EM)
8. Silvia DW, S.Kep.,Ns.,M.Kep (SD)
9. Rista Fauziningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep (RF)

Pembimbing Klinik Poli Geriatri

1. Nuryati , S.Kep.,Ns
2. Nursilaturohima, Amd. Kep

Pendamping Klinik UPT Griya Werdha

1. Bagus Priyo Budi utomo
2. Ana Poni H
3. Lusiana Ika Putri
4. Nasiatul Khasanah
5. Noky andreas
6. Oki sugiarto
7. Zakharia Asih S
8. Sumariyanah
9. Ari wati soemarno
10. Oktavia Nur Hadianti

4.7 PENUGASAN
1. Poli Geriatri
- Setiap kelompok kecil melaksanakan Home Care lansia dan membuat laporan Home Care
- Setiap kelompok kecil melaksanakan PKRS dengan menyusun SAP, Materi, Media,
penyuluhan, dan resume PKRS
- Setiap individu membuat resume askep sebanyak 2 klien
- Pada saat pre conference mahasiswa sudah menyiapkan LP tentang proses menua dan 1
kasus (14 geriatrik sindrom atau kasus degeneratif )
- Melaksanakan pendampingan pada lansia dan dilaporkan dalam bentuk agenda
pendampingan (Form terlampir )
- Melaksanakana diskusi kasus
2. Panti Werdha
- Setiap individu membuat LP dan 1 askep lansia kelolaan
- Kelompok besar membuat askep kelompok lansia di panti werdha
- Melakukan desiminasi awal dan desiminasi akhir
- Ujian profesi Gerontik
- Menyusun laporan kelompok besar
 DAFTAR ROTASI KELOMPOK PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA PROGRAM B 19
TGL PERIODE 1 PERIODE 2 PERIODE 3 PERIODE 4
16 - 23 - 28 25-30 7 - 12 14 -19 21-26 28mei- 4-9 18 – 25-30 2-7 9-14 16-21 23-28 30Jul 6-11
21 April April Mei Mei Jan 2juni Juni 23 Juni Juli Juli Juli Juli 4Ags Ags
April 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018 Juni 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018
2018 2018
POLI B4 a B4 b B3 a B3 b B2a B2b B1a B1b
GERIATRI
Pembimbing RF SW RI RF, RI RF JH RI
RI JH EM SH EU MF FE EU
UPT B4 B4 B3 B3 B2 B2 B1 B1
GRIYA
WERDHA
Pembimbing RF, RI RI, EM RI, EU JH, FE
SW, JH RF, SH RF, MF RI, EU

LIBUR B4 b B4 a B3 b B3 a B2b B2a B1b B4a

GERBONG
 DAFTAR KELOMPOK BIMBINGAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

Periode 1: Tanggal 16 April 2018– 12 Mei 2018

KELOMPOK KELOMPOK C4 FASILITATOR
B4a RISKA WINDI DEWI L Rista Fauziningtyas
ARUM RAKHMAWATI
NURUL DWI ISMAYANTI
AMALIA AZMi
SYNTHIA P SORITON
BAYU TRIANTORO
WIWIN NUR INDAH C Retno Idarwati
RAMONA IRFAN KADJI
YQGA HADI NARENDRA
CLARA AGUSTINA
YHUNIKA NUR MASTIYAS
ANTONIA ANDASARI
SYNTHIA P SORITON
B4b AKHMAD ISMAIL Silvia dwi Wahyuni
SIMPLIANA ROSA
LIANA OKTAVINA R
EVODIA LUSIA M THENA
ANINDITA NAYANG S
JAKA JANUAR HARI H.
AMANATUL FIRDAUS Joni Haryanto
LUSIA SAUN SELONG
NINDHI A D S
RIFA RINDAYANI S
MOH. SAIFULLAH
DWIKO N G

Periode 2 : Tanggal 14 Mei – 9 Juni 2018

KELOMPOK KELOMPOK C3 FASILITATOR
B3 a HENY SULISTYARINI Retno Indarwati
DEWI FAJARWATI P
SINDHU AGUNG LAKSONO
ROBETA LINTANG D
GALIH ADHI W
GALUH RACHMAWATI G P
HERMANSYAH Eka Mishbahatul M
EZRA LEDYA SEVTIANA
R HESEA ROCHMATILLAH
TRI RETNO W
SILVIA LUSIANA S
GETRUDIS F DIAZ
 B3 b ANIQ DINI KARIMAH Rista Fauziningtyas
DESSY WULANDARI S
TIUR TRIHASTUTIK
RENY TJAHJA HIDAYATI
DICKY RACHMATSYAH
NURUL AINI
INTAN CAHYANTI S Seto Hadi S
ENNY S
RISCA MAYA P
YOHANES PEMANDI DOKA
ERNA EKA WULAN SARi

Periode 3 : Tanggal 18 Juni – 14 Juli 2018

KELOMPOK KELOMPOK C2 FASILITATOR

B2 a MUHAMMAD ROZIQIN Retno Indarwati
OKTAPIANTI
MUHAMMAD ANIS TASLIM
AMIRA AULIA
MARIA WAHYU M P
LILIK UMAROH
DWI HARTINI Elida Ulfiana
BAIQ SELLY SILVIANI
KHOLIDATUL AZIZAH
NUR SAYYID JR
HARY BUDIARTQ
ERWIN PURWANTO
B2b TUTI KURNIATI Rista Fauziningtyas
RIFALDI ZULKARNAEN
AHMAD ASYROFUL ANAM
DHINAR RETNO P
YUMIATI TUWA RINGU
MUHAMMAD TARMIZI Makhfudli
MUHAMMAD BAGUS S
FATICHUL MUHTADI
ALPIAN UMBU DEWA
TITAH KHALIMATUS S
RINA AFRIANI
Periode 4 : tanggal 16 Juli – 11 Agustus 2018
KELOMPOK KELOMPOK C1 FASILITATOR
B1a MEY SELVI YANTI Joni Haryanto
LILIS ERNAWATI
TUHFA EKA INDRIANA
ASIADI
LELI IKA HARIYATI
ALFAN FACHRUL ROZI
YOGA AJI PRADANA Ferry Efendi
SUMARIONO EFENDI
CRISPINA S N
ANGGAR DWI UNTARI
SELVI RATU DJAWA
B1b RIAN KUSUMA DEWI Retno Indarwati
AWALLUDIN SUPRIHADI
DELISA ALFRIANI
IKA MINARNI
FRISKA N W H
RANI DWI S

NADHIFATUL KAMILAH Elida Ulfiana

RINI PURW NTI
AHMAD EKO WIBOWO
RINI SARTIKA
ERNA SUSANTI
 JADWAL BIMBINGAN POLI GERIATRI
Kelompok Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
C4 a RF RI RF RI
C4 b SW JH SW JH
C3 a RI EM RI EM
C3 b SH RF SH RF
C2 a RI EU RI EU
C2 b RF MF RF MF
C1 a JH FE JH FE
C1 b RI EU RI EU

JADWAL BIMBINGAN UPT GRIYA WERDHA

Kelompok Senin selasa Rabu Kamis Jumat
C4 RF SW JH, RI SW
JH RF SW RF, RI JH
C3 RI EM RI, RF SH
SH RF EM SH, RI RF
C2 EU RI EU MF RI
MF EU MF, RI
C1 JH FE EU, RI FE
RI FE EU, FE RI

(Jadwal bersifat tentatif)

 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Alamat asal : ...................................................................................................................................
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :
Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
 Pembengkakankellimfe :
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan :
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................
...................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ..................................................................................................................
 ..................................................................................................................

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : .................................................................................................................
.................................................................................................................

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
 Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
 Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :........................................................................................................... ..............
 Spiritual
 Aktivitas ibadah :................................................................................................................
................................................................................................................
 Hambatan :........................................................................................................ ........
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :...................................................................................................................... ....................

 Kamar mandi :............................................................................................................................ ...

 Dalam rumah.wisma :......................................................................................................... ..........

 Luar rumah :................................................................................................................. ................

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat ini:
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….....
................................................................................................................................................
8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL :
2. AspekKognitif :
3. TesKeseimbangan :
4. GDS :
5. Status Nutrisi :
6. Fungsi social lansia :
7. Hasil pemeriksaan Diagnostik :

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
LAMPIRAN

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Skor Skor
yang
didapat
1 Makan 0 = tidak mampu
5 = dengan bantuan (memotong makanan, mengoleskan
selai, dll atau membutuhkan menu makanan tertentu,
misal makanan cair, bubur)
10 = mandiri
2 Mandi 0 = dependen
5 = mandiri
3 Berpakaian 0 = dependen
5 = butuh bantuan
10 = mandiri (mengancingkan, memakai resleting,
menalikan renda/tali)
4 Berhias 0 = butuh bantuan dalam perawatan pribadi
5 = mandiri (mencuci wajah. Keramas, gosok gigi,
bercukur)
5 Kontrol Bowel (BAB) 0 = inkontiensia/ membutuhkan bantuan enema untuk BAB
5 = sesekali BAB tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAB baik
6 Kotrol Bladder (BAK) 0 = inkontiensia atau memakia kateter dan tidak mampu
merawat kateter dan baik
5 = sesekali BAK tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAK baik
7 Penggunaan toilet 0 = Tidak mampu
(mencuci, menyeka, 5 = butuh bantuan, tetapi bisa melakukan sesuatu dengan
menyiram) mandiri
10 = mandiri
8 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
9 Mobilisasi di permukaan 0 = tidak mampu mobilisasi atau berjalan/kursi roda < 45,72
datar m (50 yard)
5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72 m (50 yard), mampu
memosisikan kursi roda di pojok ruangan
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang > 45,72 m (50 yard)
15 = berjalan mandiri (mungkin dengan bantuan alat,
pegangan) sejauh > 45,72 m (50 yard)
10 Berpindah ( dari kursi ke 0 = tidak mampu berpindah, tidak dapat duduk dengan
tempat tidur dan seimbang
sebaliknya 5 = dengan bantuan lebih banyak (1 aau 2 orang yang
membantu)
10 = dengan bantuan lebih sedikit
15 = mandiri
TOTAL SKOR

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nama :
Tgl/Jam:
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :.............................
Musim : ............................
Bulan : .............................
Tanggal :..............................
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: ……………………
Panti : …………………......
Propinsi: …………………..
Wisma/Kamar : …………....
Kabupaten/kota :………………………
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, piring,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). piring 3). Kertas
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai = 1)
1)……….. 2)…………… 3)…………..
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah yang dituliskan di
kertas nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. GDS
Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
 14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Kesimpulan :...................................................................................................

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
Kesimpulan:.........................................................................
6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

.................................,..............................2017

(Ners Muda)
 ANALISA DATA

Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

21/06/2018 DS: Ketidakefektifan koping

- Klien mengatakan “saya merasa sedih karena suami
sakit keras sehingga membuat saya sulit tidur dan
tidak selera makan”
- Klien mengatakan “saya takut suami saya
meninggal, saya takut sendiri”
- Klien mengatakan di rumah tinggal hanya dengan
suami saja, anak-anak jauh
- Klien mengatakan ia merasa bahwa hidupnya
hampa/kosong

DO:
- Klien tampak menangis ketika menceritakan
masalahnya
- GDS: 6
- TD: 140/90 mmHg

21/06/2018 DS: Resiko Nutrisi Kurang dari

- Klien mengatakan selera makan menurun sejak 1,5 Kebutuhan Tubuh
bulan yang lalu (sejak suami sakit)
- Klien mengatakan makan <2x/hari

DO:
- BB turun 1 kg selama 1,5 bulan terakhir (44 kg
menjadi 43 kg)
- Status nutrisi: skor 10 (high nutritional risk)

21/06/2018 DS: Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan sejak 1,5 bulan yang lalu sulit
tidur
- Klien mengatakan tidur mulai dari pkl 23.00 WIB
sampai pkl 04.00 WIB namun sering terbangun
pada malam hari
- Klien mengatakan semenjak suami sakit, tidur di
Rumah Sakit dan sering terganggu karena khawatir
bila ada kegawatan pada suaminya.

DO:
- Klien tampak lelah
- TD: 140/90 mmHg

Prioritas Masalah :
1. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan kurangnya faktor pendukung
2. Resiko Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
3. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan ansietas
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P

Wisma/ Ruang : URJ Geriatri

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC

Keperawatan Kriteria Hasil / NOC
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
koping keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan koping individu
klien meningkat.
NOC :
Domain : III (Kesehatan
psikososial)
Kelas : N (Adaptasi
psikososial)
1302 : Koping
a. Mengidentifikasi pola
koping yang efektif
(130201)
b. Menyatakan perasaan
akan kontrol [diri]
(130203)
c. Melaporkan pengurangan
stress (130204)
d. Modifikasi gaya hidup
untuk mengurangi stress
(130207)
e. Menyatakan butuh
bantuan (130214)
f. Melaporkan penurunan
perasaan negatif
(130217)
Domain : 3 (Perilaku)
Kelas : R (Bantuan koping)
5230 : Peningkatan koping
a. Bantu klien mengatasi
keputusasaannya
b. Kaji sumber-sumber internal
individu
c. Bantu identifikasi sumber-sumber
harapan (misal: hubungan antar
sesama, keyakinan, hal-hal untuk
diselesaikan)
d. Kaji sumber-sumber ekstemal
individu (orang-orang terdekat, tim
pelayanan kesehatan, kelompok
pendukung, agama yang dianut)
e. Kaji sistem pendukung keyakinan
(nilai, pengalaman masa lalu,
aktivitas keagamaan, kepercayaan
agama)
f. Lakukan rujukan sesuai indikasi
(misal: konseling pemuka agama)
g. Beri reinforcement positif bila klien
melakukan kegiatan dengan benar
Evidence based:
a. Melakukan life review therapy
b. Memberikan terapi soft music dan
latihan nafas dalam
c. Mengajak klien untuk mengikuti
terapi tertawa dan terapi humor
d. Memberikan bimbingan spiritual
pada klien
e. Mengajak klien untuk mengikuti
terapi kognitif dan senam otak

(di Panti)

CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

NamaKlien :

Wisma/ Kamar :
 Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan
(Untuk di Poli Geriatri) FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Klien : Ny. P
Tgl/ Jam DX Keperawatan Implementasi
21/06/2018 Ketidakefektifan Mengkaji sumber-sumber internal individu
- Klien mengatakan merawat suami di RS
(10.00 WIB) koping
sendirian
Membantu identifikasi sumber-sumber
harapan
- Klien hanya bisa berharap pada anaknya
Mengkaji sumber-sumber ekstemal
individu
- Klien mengatakan tidak pernah lagi ikut
pengajian, klien mengatakan sejak
suaminya sakit ia tidak pernah lagi rutin
senam, klien mengatakan hanya berharap
pada petugas kesehatan karena
keluarga/anak klien jauh.
Mengkaji sistem pendukung keyakinan
- Klien mengatakan rajin sholat 5 waktu
dan selalu berdoa agar suaminya cepat
sembuh.
Menganjurkan klien untuk menceritakan
masalahnya pada keluarga (anaknya) tidak
memendam masalahnya sendirian
- Klien mengatakan akan menghubungi
anaknya,klien juga sudah menghubungi
adik dari suaminya
Evaluasi Paraf
S:
Klien mengatakan lega setelah
menceritakan masalahnya
O:
- Klien tampak sesenggukkan dan
berhenti menangis
- Klien mau menghubungi adik dari
suaminya
- Klien mampu mengikuti teknik
mengontrol stres melalui terapi
musik, dan relaksasi nafas dalam.
A: masalah ketidakefektifan koping teratasi
sebagian
P:
- Berikan HE agar klien selalu
melakukan teknik relaksasi yang
dianjurkan perawat ketika klien merasa
tertekan.
- Anjurkan klien untuk mencari
dukungan (keluarga dan secara
spiritual).
- Anjurkan klien untuk kontrol secara
rutin
Memberikan terapi soft music dan latihan
nafas dalam
- Klien mampu mempraktekkan kembali
teknik nafas dalam dengan benar
Memberikan bimbingan spiritual pada
klien dengan menganjurkan klien untuk
rutin dalam pengajian dan selalu
bertawakal atas masalah yang dihadapinya
- Klien mengatakan ia pasrah terhadap
kondisi yang dialaminya saat ini
 FORMAT AGENDA PENDAMPINGAN LANSIA

N Hari/Tgl/Jam Klien Dx Kegiatan Rasional Tindakan

o Keperawatan
Uraikan : (uraikan alasan dan rasional
Nama kegiatan, berdasarkan hasil riset )
Proses pelaksanaan
Foto kegiatan
 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas. Tanggal datang di panti dan
lama tinggal. Dapat dilihat dari rekam medik milik panti.
2. Data Keluarga : berisi identitas anggota keluarga klien yang bertanggung jawab terhadap diri klien
dalam pengambilan keputusan terkait pembiayaan, tindakan medis dan perawatan.
3. Status kesehatan sekarang:
- Keluhan utama : keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: informasi mengeni
pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi keluhan yang telah diketahui atau dilakukan
oleh klien
- Obat-obatan : obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien dalam kurun waktu
2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian dilakukan
4. Age Related Changes: perubahan terkait proses penuaan. Perubahan yang terjadi meliputi aspek
fisik, psikososial dan psipiritual. Pengisian pada aspek fisik menggunakan 2 pilihan yatiu “YA”
dan “TIDAK”, perawat dapat memilih pilihan yang sesuai dengan kondisi klien dengan
menggunakan tanda “centang” (√). Berikut ini adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu:
A. Kondisi Umum
Kelelahan :kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk beraktifitas, biasanya disertai
dengan perasaan letih dan lemah. Kelelahan dapat akut dan datang mendadak atau kronis.

Perubahan BB : kenaikan atau penurunan berat badan klien dibandingkan berat badan sekarang
dengan berat badan sebelum pengkajian
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang
ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur :suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan adanya gangguan dalam jumlah,
kualitas, waktu tidur pada seorang individu sesuai dengan kebutuhan tidur lansia yaitu 6-7 jam per
hari
Kemampuan ADL : diisi dengan uraian efek kelelahan, perubahan BB, perubahan nafsu makan
dan gangguan tidur terhadap kegiatan sehari-hari klien.

B. Integumen
Lesi / luka : kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain
(Kozier, 1995).
Pruritus : rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat pada penderita dengan penyakit
kulit, dapat didefinisikan sebagai sensasi yang menyebabkan keinginan untuk
menggaruk(Djajakusumah, 2011).
Perubahan pigmen :
Memar : Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya kapiler
dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul ( (Budiyanto, 1997).
Pola penyembuhan lesi :

C. Hematopic
Perdarahan abnormal : apabila klien mengalami perdarahan abnormal dalam hal jumlah, frekuensi
dan lama maka data keterangan diisi dengan jumlah, frekuensi dan lama perdarahan
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe,pada palpasi temuan
normal kelenjar limfe adalah tidak teraba
Anemia : penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass ) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya
untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer
(penurunan oxygen carrying capacity). Anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,
hematokrit atau hitung eritrosit ( red cell count )(Bakta, 2006).

D. Kepala
Sakit kepala: rasa tidak mengenakkan pada seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu
sampai kedaerah belakang kepala (daerah oksipital dan sebahagian daerah tengkuk)(Sjahrir, 2008).
 Pusing: sensasi rasa berat, berputar (“nggliyeng) pada kepala.
Gatal pada kulit kepala: sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan ketajaman penglihatan, dapat dikaitkan
dengan penyakit katarak, presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma, kebutaan.
Pakai kacamata :pada kolom keterangan diisi dengan tipe lensa kacamata dan kekuatan lensa apabila
klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata :kondisi ini terjadi karena produksi air mata yang tidak normal dan tidak dapat
melubrikasi permukaan bagian depan kornea. Disertai gejala: mata pedih, penglihatan buram, tidak
bisa mengeluarkan air mata saat menangis, ‘beleken’, mata merah(Silaen, 2014).
Nyeri : Nyeri pada area mata, dapat dikaitkan dengan adanya infeksi pada mata dan peningkatan
tekanan intra okuler. Pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST.
Gatal : Gatal pada area mata apat dikaitkan ada benda asing dan infeksi
Photobobia :rasa tidak nyaman, takut, bahkan nyeri pada saat cahaya terang. Kondisi ini dapat
disebabkan karena gangguan, trauma, infeksi pada mata, gangguan pada saraf, ataupun gangguan
kejiwaan(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat photopobia perawat dapat mengisi
keterangan lebih lanjut mengenai kapan, dimana, dan perasaan yang muncul pada saat melihat
cahaya.
Diplopia : apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada area mata dalam kurun waktu 3
bulan terakhir.
Dampak ADL : Uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan dan gangguan mata pada
aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan mencari benda, klien menjadi sering jatuh,
tidak bisa membaca lama, buram melihat jalan, dll.

F. Telinga
Penurunan pendengaran : terjadi penurunan pada ketajaman pendengaran lansia, dapat diketahui
dengan tes bisik, tes detik jarum jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge : ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang berasal dari telinga tengah dan atau
dalam
Tinitus :klien merasa mendengar suara dari telinga atau kepala, namun sumber suara tidak
jelas(American Tinnitus Association, 2010). Klien sering mengeluh telinga berdenging.
Vertigo : Perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda disekitarnya bergerak
atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan keseimbangan.
Alat bantu dengar : apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada kolom keterangan diuraikan
lama pemakaian alat pendengaran
Riwayat infeksi :infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir.
 Kebiasaan membersihkan telinga : Apabila ada kebiasaan memebersihkan telinga, pada klom
keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan dan frekuensi membersihkan telinga
Dampak pada ADL : Uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran dan gangguan telinga pada
aktifitas setiap hari, misal: klien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, klien mengalami
gangguan keseimbangan.

G. Hidung Sinus
Rhinorrhea: Keluarnya cairan dari hidung, cairan yang seringkali keluar adalah cairan serebrospinal.
Discharge : Sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai
warna sekret. Discharge ini dapat mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi.
Epistaksis :atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat pecahnya pembuluh darah hidung.
Kondisi ini dapat mengidikasikan trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
Obstruksi : sumbatan pada hidung karena benda asiang, polip, sinusitis, atau influenza. Pemeriksaan
dilakukan dengan uji kepatenan lubang hidung.
Snoring : terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan nafas tersumbat pangkal lidah yang
jatuh ke belakang.
Alergi : Adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi antara antibodi/sel limfosit yang
spesifik terhadap alergen yang masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo,
1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis makana, debu atau benda lain,
serta reaksi alergi yang muncul pada pernafasan (hidung tersumbat, discharge, bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi : infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir
H. Mulut, Tenggorakan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan : sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Perdarahan gusi : perdarahn gusi yang terjadi baik karena trauma, kondisi metabolik, kekurangan
vitamin C ataupun karena proses penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan letak perdarahn, jumlah
dan waktu terjadi perdarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa: rasa hilang total / tidak dapat merasakan (ageusia), rasa yang hilang sebagian
(hypogeusia), rasa yang terdistorsi (dysgeusia) seperti merasakan logam, atau rasa yang tidak
menyenangkan atau memuakkan (cacogeusia).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat Infeksi: infeksi pada area hidung yang pernah dialami oleh klien dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir
Pola sikat gigi: diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia, frekuensi menyikat gigi, alat, dan
jenis pasta gigi yang digunakan.
Keterangan: Pada kolom keterangan dapat ditambahkan kebiasaan klien yang dapat mempengaruhi
kesehatan mulut dan tenggorokan, misal merokok, atau mengunyah daun sirih.

I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas

J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai lama dan jenis batuk, serta
usaha (pengobatan) yang telah dilakukan oleh lansia
Nafas pendek :merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada pernafasan
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai warna darah, lama
batuk, serta waktu terjadi hemoptisis
Wheezing : bunyi “ngik” nyaring pada saat ekspirasi, karena penyempitan salauran nafas atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan
nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi (nafas berbunyi ngik-ngik), sesak
nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam menjelang dini hari.

K. Kardiovaskuler
 Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih kanjut pada kolom keterangan
mengenai PQRST nyeri dada
Palpitasi : perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung atau kehilangan iramanya atau juga
iramanya bertambah cepat tanpa sebab dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan, tetapi
biasanya pa lpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (Petch, 1995).
Dipsnoe : keluhan susahbernafas dengan disertai salah satu tanda peningkatan usaha nafas (Nafas
cuping hidung, peningkatan frekuensi nafas, dan tarikan otot bantu nafas). Pada kolom keterangan
jika didapatkan klien mengalami dispnoe lengkapi dengan tanda/gejala peningkatan usaha nafas,
serta suara nafas klien.
Paroximal nocturnal : Pada malam hari klien mengeluh sesak nafas.
Orthopnea : keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang dengan duduk dan berdiri. Seringkali
muncul pada pasien dengan gagal jantung.
Murmur : suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada saat auskultasi. Murmur dapat
menjadi indikasi penyakit katup jantung(National Heart Lung and Blood Isntitute, 2012).
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada klien gagal jantung kanan
sering ditemui manifestasi edema tungkai. Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang muncul
adalah edema paru dg keluahan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan letak edema yang
dialami lansia

L. Gastrointestinal
Disphagia:
Nausea / vomiting:
Hemateemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan uraian mengenai, jumlah,
frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan : perubahan preferensi sesorang terhadap jenis makanan tertentu yang ingin
dikonsumsi.
Massa : apabila ditemukan benjolan pada daerah abdominal baik melelu observasi maupun palpasi.
Apabila ada temuan ini pada kolom keterangan perawat menjelaskan lebih lanjut mengenai letak dan
karakteristik benjolan.
Jaundice : warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin indirect diatas 3 mg per dL(Roche, 2004).
Perubahan pola BAB : diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu, cara (jongkok, duduk, diatas
tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses
Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemorrhoid : merupakan dilatasi varises pleksus vena submukosa anus dan perianus. Dilatasi ini
sering terjadi setelah usia 50 tahun yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam pleksus
hemoroidalis(Robbins, 2007).
Pola BAB : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll) BAB dan
konsistensi feses

M. Perkemihan
Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih. Dysuria dapat mengindikasikan
gangguan pada perkemihan, tersering adalah infeksi saluran kencing (ISK) (Ballentine, 2014).
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari klien berkemih.
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak stabil. Kondisi ini sering terjadi
pada lansia laki-laki dengan pembesaran prostat (Dugdale, 2011).
Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan untuk menhan kencing, kondisi
ini berkaitan dengan ketidakmampuan otot dinnding kandung kemih berkontraksi.
Hematuria : kencing berwana merah darah. Kondisi ini dapat diindikasikan dengan trauma
uretra/ginjal, batu pada salauran kencing.
Poliuria : peningkatan pengeluaran urine ± 2,5-3 L/hari atau 40 ml/Kg/hari. Poliuri dapat disebabkan
oleh stres, ansietas, hipertiroid, demam, hipermetabolic, hiperparatiroid, Diabetes Mellitus (Sarma,
2014)
Oliguria :penurunan pengeluaran urine hingga <500 ml/hari. Oliguria dapat menjado indikasi awal
adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr dan Miller, 1998).
NocturiaPoliuria: peningkatan pengeluaran urine terutama terjadi pada malam hari karena gangguan
pengeluaran arginin vasopresin (Sarma, 2014).
Inkontinensia :pengeluaran urine yang tidak terkendali,karena gangguan urologi, neurologis,
psikologis, dan lingkungan. Serin terjadai pada lansia terutama karena kelemahan sfingter uretra
internal (Fernandes, 2010)
Nyeri berkemih : sudah jelas
 Pola BAK : Penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, berdiri, dengan menggunakan kateter,
diatas tempat tidur, dll) BAK dan warna urine.

N. Reproduksi
Laki-laki
Lesi : lesi pada daerah perianal, penis dan scrotum
Disharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah, cairan yang berbau
Testiculer pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun spontan
Testiculer massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah sex : sudah jelas
Impotensi : ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau mempertahankan fungsi ereksi
untuk aktivitas seksual yang memuaskan.
Perempuan
Lesi : lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge : sekresi cairan abnormal pada vagina, misal: darah, nanah, cairan keputihan yang berbau
Postcoital bleeding : perdarahan yang keluar setelah coitus, dapat mengindikasikan cancer cervix.
Nyeri pelvis : Nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada tulang pelvis (fraktur,
osteoporosis, dislokasi sendi panggul, dll)
Prolaps organ panggul : Kondisi ini menunjukkan penonjolan atau penurunan satu atau lebih organ
panggul ke dalam atau keluar dari vagina. Organ panggul terdiri atas rahim, vagina, usus, dan kand-
ung kemih. Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot dan fascia.
Riwayat menstruasi : dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama menstruasi, teratur atau tidak),
apabila sudah menopouse dikaji sejak kapan menopouse terjadi.
Aktifitas seksual : diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungn seksual
Pap smear : sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada olom keterangan ditambahkan hasil
pap smear terakhir.

O. Muskuloskeletal
Nyeri Sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Bengkak : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan karakteristik bengkak
Kaku sendi : sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan waktu kaku sendi
Deformitas : Kelaina bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan adanya fraktur, dekompresi,
osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksiotot yang tidak disadari, sehingga otot tidak dapat berelaksasi.
Kram : Spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali menimbulkan nyeri. Kram otot dapat
diketahui melalui meraba atau melihat ada pengerasan otot.
Kelemahan otot : sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan Manual Muscle Testing, pada kolom
keterangan tambahkan skor yang didapatkan
Masalah gaya berjalan : lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien berjalan.
Nyeri punggung : sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan pengkajian nyeri PQRST
Pola latihan : Jelaskan kapan dan lama aktifitas fisik yang selama ini dilakuakn oleh lansia (olahraga,
rehab mediak, senam)
Dampak ADL : Jelaskan dampak gangguan muskuloskeletal pada aktivitas lansia, misal berjalan
menjadi terseok, dll

P. Persyarafan
Headache
Seizures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik kejang (lama, kapan, gambaran
kejang).
Syncope : kehilangan kesadaran sementara dan disertai kehilangan/ketidakmapuan untuk mengontrol
postural tone (postur tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglikemia, hipotensi, penurunan
curah jantung dan ketdakseimbangan cairan dan elektroli.
Tic/tremor :gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada ekstremitas atau seluruh tubuh, kondisi
ini mengindikasikan penyakit parkinson.
Paralysis : kelumpuhan, fungsi otot dan sarafmotorik/sensoris menghilang pada bagian tubuh/seluruh
tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis : kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada
kolom keterangan jelaskan bagian tubuh yang mengalami paresis.
Masalah memori : tidak dapat mengingat kejadian masa lampau, benda kecil, atau peristiwa yang bru
saja terjadi
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
Cemas : kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak nyaman, tegang, gelisah dan
bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan tidak dapat dijelaskan.
Depresi : gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang menetap dan kehilangan
ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari luar(Mayo Clinic Staff, 2014). Ditandai dengan lansia
menarik diri dari kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap aktivitas, pemeriksaan lebih anjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale.
Ketakutan :
Insomnia
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : jelaskan mekanisme oping klien dalam menghadapi masalah
Persepsi tentang kematian : jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk menerima,
mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa kematian
Dampak pada ADL : Jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada kegiatan sehari
Spiritual
 Aktivitas ibadah : isi dengan penjelasan mengenai aktivitas ibadah klien, dimana dan kapan
dilakukan, serta apakah klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan agama.
 Hambatan :isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang menghalangi klien untuk
melakukan ibadah, meliputi hambatan ketiadaan tempat, alat, ataupun dari diri klien sendiri,
misal klien tidak mengetahui/lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar : isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan siang/malam,
ventilasi, jarak kamar dan kamar mandi, pegangan dinding
Kamar mandi : Jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan.
Dalam rumah wisma : Pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia, pencahayaan, lantai.
Luar rumah : Tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak, pagar.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah disiapkan,
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada pengkajian diatas lansia
memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL.
2. Aspek Kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien sulit berkonsentrasi,
kehilangan memori.
3. Tes Keseimbangan
Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia memiliki hambatan
pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke, fraktur pada kaki, dan membutuhkan
asistensi untuk mobilisasi.
4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada pengkajian
psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda depresi.
5. Status Nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and National Council on the
Agingapabila pada pengkajian sistem gastrintestinal ditemukan kelainan, serta ada perubahan
nafsu makan dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah dilakuakn oleh klien
7. Fungsi sosial lansia
Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme koping negatif,
disertai adanya depresi dan kecemasan.
 Kepustakaan
American Tinnitus Association. (2010, - -
).http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf. Retrieved
Maret 17, 2015, from American Tinnitus Association:
http://ata.org/sites/ata.org/files/pdf/ATA_Tinnitus_Information_Sheet_2012.pdf

Bakta, I. M. (2006). Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Ballentine, J. R. (2014, Mei 29). Dysuria (Painful Urination, Urination Discomfort). Retrieved Maret
20, 2015, from emedicinehealth:
http://www.emedicinehealth.com/dysuria/article_em.htm#dysuria_overview

Budiyanto, A. d. (1997). Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

Digre, K. B. (2006, - -). Shedding Light on Photophobia. Retrieved Maret 20, 2015, from -:
http://content.lib.utah.edu/utils/getfile/collection/ehsl-nam/id/746/filename/747.pdf

Djajakusumah, T. S. (2011, Oktober 22-23). An Approach to Manage Anogenital Pruritus. Retrieved

Maret 16, 2015, from PENATALAKSANAAN PRURITUS ANOGENITAL:
http://www.rsudrsoetomo.jatimprov.go.id

Dugdale, D. C. (2011, September 16). Urination - difficulty with flow. Retrieved Maret 20, 2015, from
University of Maryland Medical Center:
http://umm.edu/health/medical/ency/articles/urination-difficulty-with-flow

Fernandes, D. N. (2010, Januari 18). HubunganAntara Inkontinensia Urin dengan Derajat Depresi
pada Wanita Usia lanjut. Skripsi Tidak dipublikasikan. Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia:
Universitas Sebelas Maret.

Klahr dan Miller. (1998). Acute Oliguria. N Engl J Med, 671-675.

Kozier, B. (1995). Fundamental of Nursing . Philadhelpia: Elsevier.

Mayo Clinic Staff. (2014, Februari 21). Mayo CLininc. Retrieved Maret 23, 2015, from Depressions
(major Depressive Disorder): http://www.mayoclinic.org/

National Heart Lung and Blood Isntitute. (2012, Februari -). What is a heart murmur? Retrieved Maret
20, 2015, from NIH-National Heart Lung and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/heartmurmur

Petch, M. (1995). Penyakit jantung. Jakarta: Arcan.

Robbins, d. (2007). Buku Ajar patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: EGC.

Roche, S. P. (2004, - -). Jaundice in the Adult Patient. Retrieved Maret 20, 2015, from Americ an
Family Physician : www.aafp.org/afp.

Sarma. (2014). Apiindia. Retrieved Maret 23, 2015, from Algorithmic Approach for the Diagnosis of
Polyuria: http://www.apiindia.org/medicine_update_2013/chap69

Silaen, K. H. (2014, - -). Rumah Sakit PGI CIkini. Retrieved Maret 18, 2015, from Dry Eye (Mata
Kering): http://www.rscikini.com/article/dry-eye-mata-kering

Sjahrir, H. (2008). Patofisiologi Nyeri Kepala. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press.

SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr. Soetomo. (1999). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Penyakit Dalam FK Unair. Surabaya: SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair RSU Dr.
Soetomo.

FORMAT
(Laporan Pendahuluan & Askep Lansia Kelolaan)

A. Laporan Pendahuluan (Dibuat sebelum pengkajian klien)

I. Tinjauan Teori
A. Proses penuaan
B. Konsep Penyakit/Masalah Kesehatan/ 14i Geriatric sindrom yang diderita lansia
kelolaan
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Penatalaksanaan Kasus
7. WOC
II. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
A. Konsep Carrol A Miller
B. Fokus Pengkajian (Riwayat Keperawatan, Pemeriksaan Fisik, Tes Diagnostik)
C. Diagnosa Keperawatan
D. Intervensi Keperawatan dan Rasional
III. Daftar Pustaka
B. Asuhan Keperawatan Lansia Kelolaan (Sesuai dengan format pengkajian dan
asuhan keperawatan yang tersedia)
 FORMAT PRE PLANNING TINDAKAN KEPERAWATAN
PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama tindakan, misal melatih ROM Pasif)
Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Pendahuluaan
1. Latar Belakang
2. Tujuan

B. Masalah Keperawatan

C. Plan Of Action
1. Sasaran
2. Persiapan klien
3. Alat dan Bahan
4. Prosedur Pelaksanaan

No. Kegiatan Perawat KegiatanLansia

1 Persiapan
Praorientasi

Orientasi:
...............................................
2 FaseKerja
ProsedurTindakan
.............................................................
3 Terminasi
Evaluasi Tindakan:
..............................................................

D. Evaluasi TindakanKeperawatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing (Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

 FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN
PRE PLANNING ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Plan Of Action
1. Rencana Strategis
2. Tindakan
3. Pengorganisasian Kelompok
4. Sasaran
5. Media
6. Metode
7. Susunan Acara
No. Waktu Kegiatan Kegiatan PJ
Peserta Pelaksanaan

8. Susunan Tempat

D. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui, Ketua Kelompok,

Pembimbing
(Klinik/Akademik)

(Nama Pembimbing & (Nama Mahasiswa & NIM)

NIP/NIK)
 FORMAT RESUME KEGIATAN
RESUME KEGIATAN: ..................................*
(*Diisi nama kegiatan, misal Seminar)

Hari/Tanggal :.................................................................................................................
Tempat :.................................................................................................................
Waktu :.................................................................................................................
Kegiatan :.................................................................................................................

A. Acara diikuti oleh :

B. PelaksanaanKegiatan

No. Waktu Kegiatan Pelaksana

C. Evaluasi Kegiatan
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi Proses
3. Evaluasi Hasil

Surabaya,......................................

Mengetahui,
Pembimbing (Klinik/Akademik) Ketua Kelompok,

(Nama Pembimbing & NIP/NIK) (Nama Mahasiswa & NIM)

 FORMAT LAPORAN

I. Halaman Judul
- Sampul
- Lembar Pengesahan
- Kata Pengantar
- Daftar Isi
- Daftar Tabel
- Daftar Gambar
- Daftar Lampiran
II. Proposal
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan (Tujuan Umum & Khusus)
1.3 Manfaat Kegiatan
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
(Proses Penuaan, Masalah pada lansia, Kebutuhan Lansia, Perawatan dan
Pelayanan untuk lansia, Peran & Tanggung Jawab Perawat Gerontik, Batasan
Lansia, Profil Panti, dan sebagainya)
BAB 3 HASIL PENGKAJIAN
a. Pengkajian kelompok lansia ( Biopsikososiospiritual, sindrom geriatric) dan
observasi
b. Analisa Data
BAB 4 PLANNING OF ACTION (POA)

No Masalah Tujuan Kegiatan Indikator Sasaran Waktu/Tempat Penanggung

Keberhasilan Jawab

DAFTAR PUSTAKA

III. Laporan Akhir (*BAB 1-4 ditambah dengan BAB 5 dan 6)

BAB 5 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mas Kegia Waktu Pesert Pelaksanaan Hasil Hambatan Solusi Reko-

alah -tan Tempat a Kegiatan Kegiatan mendasi

BAB 6 PENUTUP
6.1 Simpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 FORMAT PENILAIAN UJIAN (35%)

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
RESPONSI
1. Penguasaan pemahaman terkait proses menua
2. Kesesuaian data pengkajian dengan kondisi klien
3. Ketepatan analisis data dan penentuan masalah dengan
kondisi klien
4 Ketepatan pemilihan rencana sesuai dengan masalah
keperawatan dan kondisi klien
5 Kesusaian implementasi dan evaluasi masalah kesehatan
klien
6 Ketepatan menjawab pertanyan dan mengungkapkan
argumen
7 Sikap mahasiswa selama responsi
TINDAKAN
8 Kemampuan komunikasi dengan lansia
9 Pelaksanaan prosedur keperawatan dengan benar
10 Sikap mahasiswa selama tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai Responsi : × 100%
50
 FORMAT PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN (15%)

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
1. Kelengkapan pre planning tindakan keperawatan
2 Kemampuan mereview tindakan sesuai dengan pre
planning
3 Kemampuan melakukan tahap pra orientasi dan oreintasi
4 Kemampuan melakukan tahap kerja
5 Kemampuan melakukan tahap terminasi
6 Etika mahasiswa selama melakukan tindakan
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai Tindakan : × 100%
30
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN (35%)

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
Laporan Pendahuluan:
1 Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2 Ketepatan dan relevansi materi dengan masalah
kesehatan.penyakit klien
3 Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
Proses Asuhan Keperawatan (2 kasus)
1 Pengkajian:
- Data lengakap, relevan dan akurat
- Klasifikasi data sesuai format
- Ketepatan Analisis Data
Perencanaan:
2 - Ketepatan penentuan prioritas masalah
- Ketepatan penentuan NOC/Kriteria hasil
- Ketepatan pemilihan Rencana Tindakan dan
Rasional
3 Pelaksanaan:
- Tindakan sesuai dengan NIC/standart
- Ada acuan waktu pelaksanaan tindakan
4. Evaluasi:
- Ketepatan penentuan kriteria evaluasi (SOAP)
- Ada acuan waktu evaluasi klien
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai Portofolio : × 100%
35
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR (15%)

NO Kriteria penilaian Point NILAI

5 4 3 2 1
Laporan Kegiatan
1. Kesesuaian sistematika tulisan dengan format
2. Ketepatan dan relevansi materi dengan kondisi panti
3. Kelengkapan isi Laporan pendahuluan
4. Ketepatan waktu pengumpulan laporan akhir
Desiminasi Awal
1. Presentasi sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari laporan
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Pengorganisasian kelompok
5. Ketepatan menjawab dan memberikan argumen
6. Sikap Mahasiswa selama desiminasi Awal
Desiminasi Akhir
1. Presentasi sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari laporan
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Pengorganisasian kelompok
5. Ketepatan menjawab dan memberikan argumen
6. Sikap Mahasiswa selama desiminasi Akhir
NILAI TOTAL

KETERANGAN:
1. 5 = Baik sekali
2. 4 = Baik
3. 3 = Cukup
4. 2 = Kurang
5. 1 = Kurang sekali

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
Nilai Seminar : × 100%
80