PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini, Senin tanggal 05 bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan belas,
yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ismail Hi.Usman Serang AMK

Nip. : 19771231 200801 1 095
Jabatan : Pengelola Malaria
Unit Kerja : Puskesmas Galela
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Munira Husen

Jabatan : Kader Posyand

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa

Kelambu berinsektisida Program Kelambu Massal Global Fund Kepada
PIHAK KEDUA sebanyak 5 Ball 44 Lembar (394) dan diterima oleh PIHAK
KEDUA dalam keadaan baik dan utuh

Demikian Berita Acara Serah Terma Barang ini dibuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ismail Hi.Usman Serang,AMK Munira Husen

Nip:197712312008011095
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BASTB/2015

Pada hari ini, tanggal bulan tahun dua ribu

lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruhmiwati Djuba, S.Kep

Nip. : 19880307 201101 2 002
Jabatan : Pengelola BPJS
Unit Kerja : Puskesmas Galela
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ismail Hi. Usman Serang

Nip. : 19771231 200801 1 095
Jabatan : Pengelola Aset
Unit Kerja : Puskesmas Galela
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

- Warles 1 Buah

Diterima oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan baik, lengkap dan telah
dilakukan pemeriksaan oleh Pihak Penerima DAFTAR TERLAMPIR.

Demikian Berita Acara Serah Terma Barang ini dibuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ruhmiwati Djuba, S.Kep IsmailHi.UsmanSerang

Nip. 19880307 201101 2 002 Nip. 19771231 200801 1 095

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galela

Irawan Sapsuha, SKM

Nip. 19781204 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BASTB/2015

Pada hari ini, tanggal bulan tahun dua ribu

lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruhmiwati Djuba, S.Kep

Nip. : 19880307 201101 2 002
Jabatan : Pengelola BPJS
Unit Kerja : Puskesmas Galela
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ismail Hi. Usman Serang

Nip. : 19771231 200801 1 095
Jabatan : Pengelola Aset
Unit Kerja : Puskesmas Galela
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :

- Televisi 1 buah

Diterima oleh PIHAK KEDUA dalam keadaan baik, lengkap dan telah
dilakukan pemeriksaan oleh Pihak Penerima DAFTAR TERLAMPIR.

Demikian Berita Acara Serah Terma Barang ini dibuat untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ruhmiwati Djuba, S.Kep Ismail Hi. Usman Serang

Nip. 19880307 201101 2 002 Nip. 19771231 200801 1 095

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galela

Irawan Sapsuha, SKM

Nip. 19781204 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG KEBUTUHAN TERIMA KET

1 Infocus 1 1
2 Layar Projektor 1 1

Galela, Mei 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ruhmiwati Djuba, S.Kep Ismail Hi. Usman Serang

Nip. 19880307 201101 2 002 Nip. 19771231 200801 1 095

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galela

Irawan Sapsuha, SKM

Nip. 19781204 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG KEBUTUHAN TERIMA KET

1 Televisi 1 1

Galela, Juli 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ruhmiwati Djuba, S.Kep Ismail Hi. Usman Serang

Nip. 19880307 201101 2 002 Nip. 19771231 200801 1 095

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galela

Irawan Sapsuha, SKM

Nip. 19781204 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA
PUSKESMAS GALELA
Jl. Yasin Gamsungi
SOASIO

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG KEBUTUHAN TERIMA KET

1 Warles 1 1

Galela, April 2015

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ruhmiwati Djuba, S.Kep Ismail Hi. Usman Serang

Nip. 19880307 201101 2 002 Nip. 19771231 200801 1 095

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Galela

Irawan Sapsuha, SKM

Nip. 19781204 200012 1 003