UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

SERVICIO MEDICO PRIMARIO

ACTUALIZACION DE HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE

Escuela
71689798 Código de
Profesional
INGENIERIA AGRONOMICA DNI 71689798 Matrícula
143916

DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres
QUISPE PERALTA DENIS Edad 20 Sexo Masculino

Domicilio Procedencia

Lugar de nacimiento y
fecha de nacimiento
1998-01-01 Teléfono

Telefono Familiar Religión

Alergia a medicamentos Si No No sé Si es SI especifique a qué:

¿Conoces tu tipo de Sangre? Si No ¿Si es SI Cual es su grupo sanguíneo?

ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos nocivos Hábitos nocivos Transfusiones Enfermedades infecto-
Vacunas completas Enfermedades crónicas
¿Fuma? ¿Toma licor? Sanguineas contagiosas
A A A No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
veces veces veces sé sé sé

Discapacidad Accidentes Intoxicaciones Cirugia/hospitalizacion Toma medicamentos Problemas psicológicos

No No No No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
sé sé sé sé sé sé

¿Usted padece de alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aqui, y que deberiamos conocer?

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes Obesidad Cardiovascular Alergia Infecciones Cáncer

No No No No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
sé sé sé sé sé sé

Problemas Alcohol, drogas y

Violencia intrafamiliar
¿Alguno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o
psicológicos otros problema de salud que no figura aquí y que deberíamos conocer?
No No No
Si No Si No Si No
sé sé sé

DECLARACION:
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta información es confidencial:

Firma
 ENFERMERIA:
Peso: Talla: IMC: Presión arterial: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria:

Kg. Cm. Kg x m2 mmHg. Por min. Por min.

ESQUEMA DE VACUNACION
Vacuna: Dosis: Fecha: Prueba rápida de VIH: Fecha:
HvB1
HvB HvB2
HvB3 Suplemento de hierro: Fecha:
Influenza Única
DT1
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DT DT2
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DT3
..........................................................
Antiparasitario Única

MEDICINA:
CABEZA: CUELLO/TIROIDES: AGUDEZA VISUAL: AGUDEZA AUDITIVA: PIEL/FANERAS: CARDIO-PULMONAR:

N A N A N A N A N A N A

TORAX/MAMAS: ABDOMEN: COLUMNA: GENITO-URINARIO: EXTREMIDADES: NEUROLOGICO:

N A N A N A N A N A N A

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ODONTOLOGIA:

CPO: OCLUSION: CLASE DE ANGLE:

Car. N I
Per. A II
Obt. III
Otro: . . . . . . . . .
CPO: NR
..............

ENFERMEDAD
ORTODONCIA: PROTESIS:
PERIODONTAL:

FIJA FIJA GINGIVITIS

REMOVIBLE REMOVIBLE PERIODONTITIS

PERIODONTITIS C.

Otro: . . . . . . . . . . . . .

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tejidos Blandos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .