KOP PEMERINTAH KABUPATEN ..............

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAN.........
Jln.............................
Telp. (........................

METODE PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT / SASARAN TERHADAP KEGIATAN PROGRAM UKM

Dengan menggunakan Kuesioner

1. Penanggungjawab UKM menerima rekapan kuesioner dari petugas Admen

2. Penanggungjawab UKM melaksanakan pengumpulan Informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat / sasaran melalui kuesener
a. Petugas membagikan kuesioner kepada masyarakat / sasaran
b. Petugas menjelaskan dan memberi kesempatan bertanya kepada masyarakat /
sasaran tentang kuesioner yang disampaikan oleh petugas
c. Petugas mengumpulkan hasil kuesioner
3. Pelaksana UKM mengolah dan menganalisa hasil rekapan kuesionerdan kuesioner
yang sudah terkumpul
4. Dari hasil analisa, Pelaksana UKM membuat rencana tindak lanjut dan dilaporkan ke
Penanggungjawab UKM
5. Penanggungjawab UKM melaporkan rencana tindak lanjut ke Kepala Puskesmas
6. Kepala Puskesmas memberikan umpan balik
7. Penanggungjawab UKM melakukan sosialisasi kepada Pelaksana UKM tentang
rencana tindak lanjut
8. Pelaksana UKM mengarsipkan hasil pengumpulan informasi Kebutuhan dan Harapan
masyarakat / sasaran.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .........................................Penanggung jawab Upaya UKM

KAPUS KA. UKM

NIP.