SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis, 19 Januari tahun 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MULYANI

NIP : 6382002T

Jabatan : SS II Pembelajaran Budaya Korporat

Unit PLN : PLN PUSDIKLAT (Kantor Induk)

Bersama ini menyatakan bahwa :

Saya memiliki hubungan keluarga dengan Penyedia Barang/Jasa yang melakukan Pekerjaan berdasarkan
Perjanjian di lingkungan PLN Pusdiklat sebagai berikut :

1. Pekerjaan ……………. di PLN PUSDIKLAT (Kantor Induk) nama Penyedia Barang /Jasa …………………………
N I H IPenyedia
2. Pekerjaan ……………. di PLN PUSDIKLAT (Kantor Induk) nama L Barang /Jasa …………………………
3. Pekerjaan ……………. di PLN PUSDIKLAT (Kantor Induk) nama Penyedia Barang /Jasa …………………………

(atau)

Saya tidak memiliki hubungan keluarga, dengan Penyedia Barang / Jasa manapun yang melakukan
pekerjaan berdasarkan Perjanjian di lingkungan PLN Pusdiklat dan unit-unit dibawahanya.

Pembuat Pernyataan

Bermaterai Rp. 6.000,-

( SRI MULYANI )