Anda di halaman 1dari 35

BAB 51 ANALGESIK DAN SEDASI DI ICU

Bertentangan dengan persepsi populer, prinsip utama kami dalam perawatan pasien
bukan untuk menyelamatkan nyawa (karena ini tidak mungkin secara konsisten),
tetapi untuk menghilangkan rasa sakit dan penderitaan. Dan pasien yang mengalami
rasa sakit dan penderitaan terbesar adalah yang ada di ICU. Jika Anda ingin gagasan
tentang bagaimana persiapan kami untuk menghilangkan rasa sakit dan penderitaan di
ICU, lihatlah Gambar 51.1. Ini mungkin menjelaskan mengapa kebanyakan pasien
yang dipulangkan dari ICU mengingat ketidaknyamanan dan rasa sakit yang tidak
mereda sebagai pengalaman dominan selama masa tinggal di ICU.
Bab ini menjelaskan penggunaan analgesik intravena dan obat sedative untuk
mencapai kenyamanan pasien di ICU. Ulasan yang relevan, bersamaan dengan
pedoman praktik klinis terbaru pada analgesia dan sedasi di ICU, dimasukkan dalam
bibliografi di akhir bab (3-5).

PENGALAMAN DI ICU
Pada pasien yang telah keluar dari ICU, survei yang dilakukan pada 6 bulan sampai 4
tahun setelah pulang menunjukkan bahwa 20-40% pasien tidak memiliki ingatan
tentang apa yang terjadi selama masa tinggal di ICU. Ini mungkin merupakan
cerminan dari efek amnestik dari benzodiazepin, karena pasien yang tidak disedasi
dengan berat saat di ICU lebih mungkin mengingat pengalaman selama tinggal di
ICU. Terlepas dari mekanismenya, amnesia di ICU tetap bermanfaat karena dapat
menghilangkan kenangan akan pengalaman yang membuat pasien stres.

Pengalaman yang menegangkan di ICU


Tampaknya aksiomatis bahwa pengalaman ICU membuat stres bagi mayoritas pasien.
Beberapa stresor telah diidentifikasi oleh pasien setelah keluar dari ICU, dan yang
utama adalah (a) nyeri yang tidak hilang, (b) sedasi yang tidak adekuat, (c)
ketidakmampuan untuk berkomunikasi (pada pasien yang diintubasi), (d) kesulitan
tidur, dan ( e) halusinasi dan mimpi buruk. Sumber stres yang paling sering dikutip
adalah prosedur yang menyakitkan. Pengalaman yang menegangkan selama menginap
di ICU dapat memiliki efek neuropsikiatri yang berkepanjangan. Satu studi telah
melaporkan bahwa 25% pasien dengan pengalaman stres di ICU menunjukkan gejala
gangguan stres pasca traumatik 4 tahun kemudian.

Nyeri pada pasien yang sakit kritis


Survei menunjukkan bahwa 50-80% pasien ICU mengalami rasa sakit dan
ketidaknyamanan saat berada di ICU. Anehnya, prevalensi nyeri ini sama di ICU
bedah dan di ICU medis.

Hipernosisepsi
Pasien yang sakit kritis mengalami nyeri yang lebih siap daripada pasien yang sehat
(hipernosisepsi). Sebagai contoh, pengalaman yang paling menyakitkan bagi pasien
ICU adalah suction endotrakeal, dan diputar posisinya di tempat tidur. Selain itu, 30-
50% pasien sakit kritis mengalami rasa sakit saat beristirahat, tanpa stimulus
berbahaya. Jenis rasa sakit ini biasanya melibatkan punggung dan ekstremitas bawah.
Pengalaman nyeri yang meningkat pada pasien sakit kritis dikaitkan dengan imobilitas
dan inflamasi sistemik. (Rasa sakit yang dialami oleh pasien ICU mirip dengan
myalgia yang dialami selama infeksi sistemik.) Kegagalan untuk mengenali keadaan
nociceptive yang meningkat ini merupakan sumber utama pereda nyeri yang tidak
adekuat di ICU. Penilaian rasa sakit yang sering menggunakan skala intensitas nyeri
(dijelaskan selanjutnya) dapat membantu memperbaiki masalah dengan kontrol nyeri
yang tidak adekuat di ICU.

Monitoring Nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai "pengalaman sensoris atau emosional yang tidak
menyenangkan", yang menyoroti sifat subjektif dari rasa sakit. Sensasi nyeri dapat
dijelaskan dalam hal intensitas, durasi, lokasi, dan kualitas, tetapi intensitas nyeri
adalah parameter yang paling sering dipantau karena mencerminkan
"ketidaknyamanan" rasa sakit.

Skala Intensitas Nyeri


Skala intensitas nyeri digunakan untuk menentukan kebutuhan, dan mengevaluasi
efektivitas, terapi analgesik. Ada 6 skala intensitas nyeri yang berbeda, tetapi hanya
sedikit yang diperlukan untuk menilai intensitas nyeri pada sebagian besar pasien
ICU.
1. Ketika pasien dapat melaporkan nyeri secara mandiri, Skala Penentuan
Numerik dapat digunakan untuk penilaian nyeri. Ini adalah ukuran skala
dengan 10 pembatas spasi yang sama panjangnya, bernomor 1 (tanpa nyeri)
hingga 10 (nyeri maksimum). Pasien menunjuk ke salah satu tanda bernomor
untuk menunjukkan keparahan rasa sakit. Skor 3 atau kurang dianggap
merupakan kontrol rasa sakit yang adekuat.
2. Ketika pasien dibius dan di ventilator, Skala Nyeri Perilaku (BPS) yang
ditunjukkan pada Tabel 51.1 direkomendasikan untuk penilaian nyeri. Skala
ini mengevaluasi intensitas nyeri oleh perilaku yang ditimbulkan (yaitu
ekspresi wajah, fleksi lengan, dan toleransi ventilasi mekanik). Skor dapat
berkisar dari 3 (tanpa rasa sakit) hingga 12 (nyeri maksimum). Skor 5 atau
kurang dianggap sebagai kontrol nyeri yang adekuat.

Vital sign
Tanda-tanda vital (mis., denyut jantung) menunjukkan korelasi yang buruk dengan
laporan pasien tentang intensitas nyeri (standar emas), dan dapat tetap tidak berubah
jika ada rasa sakit. Akibatnya, tanda-tanda vital tidak dianjurkan untuk penilaian rasa
sakit.

ANALGESIK OPIOID
Turunan kimia alami dari opium disebut opiat. Opiat dan zat lain yang menghasilkan
efek mereka dengan menstimulasi reseptor opioid diskrit dalam sistem saraf pusat
disebut opioid. Stimulasi reseptor opioid menghasilkan berbagai efek, termasuk
analgesia, sedasi, euforia, konstriksi pupil, depresi pernapasan, bradikardia,
konstipasi, mual, muntah, retensi urin, dan pruritis. Istilah narkotika mengacu pada
kelas umum obat-obatan yang menumpulkan sensasi dan menekan kesadaran (yaitu,
narkotik).
Opioid adalah obat yang paling sering digunakan untuk menghilangkan rasa sakit di
ICU, dan diberikan intravena sebagai dosis bolus intermiten atau infus kontinu.
Opioid juga menghasilkan sedasi ringan tetapi, tidak seperti benzodiazepin, mereka
tidak memiliki efek amnestic.

Obat-obatan dan Dosis Regimen


Opioid yang paling sering digunakan di ICU adalah morfin, fentanil, dan
hidromorfon. Dosis intravena yang direkomendasikan untuk setiap obat ditunjukkan
pada Tabel 51.2. Penting untuk menekankan bahwa kebutuhan dosis opioid dapat
bervariasi secara luas pada masing-masing pasien, dan bahwa dosis efektif opioid
ditentukan oleh setiap respons pasien, bukan oleh kisaran dosis obat yang
direkomendasikan.

Fentanyl
Fentanyl telah menggantikan morfin sebagai analgesik opioid paling populer di ICU.
Kelebihan fentanyl atas morfin termasuk onset yang lebih cepat (karena fentanyl
mengandung lipid lebih banyak 600 kali daripada morfin), sedikit resiko terjadinya
hipotensi (karena fentanil tidak mendorong pelepasan histamin), dan tidak adanya
metabolit aktif. Kurangnya efek hemodinamik yang relatif merupakan sumber utama
daya tarik fentanyl pada pasien sakit kritis.

Morfin
Opioid dimetabolisme terutama di hati, dan metabolit diekskresikan dalam urin.
Morfin memiliki beberapa metabolit aktif yang dapat terakumulasi pada gagal ginjal.
Satu metabolit (morfin 3-glucuronide) dapat menghasilkan eksitasi sistem saraf pusat
dengan myoclonus dan kejang, sementara metabolit lain (morphine-6-glucuronide)
memiliki efek analgesik yang lebih kuat daripada obat induk. Untuk menghindari
akumulasi metabolit ini, dosis maintenance morfin harus dikurangi 50% pada pasien
dengan gagal ginjal. Fentanil tidak memiliki metabolit aktif, dan dosis tidak
memerlukan penyesuaian dosis pada gagal ginjal.
Morfin juga mempromosikan pelepasan histamin, dan ini dapat menghasilkan
vasodilatasi sistemik dan penurunan tekanan darah. Hipotensi dapat terjadi, dan
biasanya terlihat pada pasien dengan keadaan hiperadrenergik dan peningkatan tonus
pembuluh darah perifer. Pelepasan histamin yang diinduksi morfin tidak
mempromosikan terjadinya bronkokonstriksi, dan dosis morfin 1,5 mg / kg diberikan
kepada pasien asma tanpa konsekuensi efek samping.

Hydromorphone
Hydromorphone adalah turunan morfin yang dapat menghasilkan analgesia yang lebih
efektif (menurut meta-analisis terbaru). Namun, selain kurangnya kebutuhan untuk
perubahan dosis pada gagal ginjal, hydromorphone tidak memiliki keuntungan klinis
yang jelas dibandingkan morfin pada pasien sakit kritis.

Remifentanil
Remifentanil adalah opioid kerja ultra-singkat yang diberikan secara intravena dengan
infus kontinu, menggunakan rejimen dosis yang ditunjukkan di bawah ini.
Dosis Regimen: 1,5 μg / kg sebagai dosis loading, diikuti oleh infus kontinyu pada
0,5-15 μg / kg / jam.
Efek analgesik hilang dalam 10 menit setelah menghentikan infus obat. Durasi kerja
yang singkat merupakan cerminan dari metabolisme obat; yaitu, remifentanil dipecah
oleh esterase nonspesifik dalam plasma. Karena metabolisme obat tidak terjadi di hati
atau ginjal, penyesuaian dosis tidak diperlukan pada gagal ginjal atau hati.
Durasi aksi singkat Remifentanil paling menguntungkan dalam kondisi yang
memerlukan evaluasi fungsi serebral (mis., cedera kepala traumatis). Penghentian
aktivitas opioid yang tiba-tiba dapat memicu withdrawal opioid akut, yang dapat
dicegah dengan menggabungkan remifentanil dengan opioid yang bekerja lebih lama.

Meperidin
Meperidine (Demerol, Pethidine) adalah analgesik opioid yang tidak lagi disukai
untuk mengontrol rasa sakit di ICU karena potensi neurotoksisitas. Meperidin
dimetabolisme di hati menjadi normeperidine, suatu metabolit yang secara perlahan
diekskresi oleh ginjal (eliminasi waktu paruh adalah 15–40 jam). Akumulasi
normeperidine dapat menghasilkan eksitasi sistem saraf pusat, dengan agitasi,
mioklonus, delirium, dan kejang umum. Karena disfungsi ginjal umum terjadi pada
pasien ICU, terdapat risiko tinggi untuk akumulasi metabolit neurotoksik meperidine
pada pasien ICU.

Analgesik yang Dikendalikan Pasien


Untuk pasien yang sadar dan mampu memberikan obat sendiri, analgesia yang
dikontrol pasien (PCA) dapat menjadi metode kontrol nyeri yang efektif, dan
mungkin lebih unggul daripada dosis opioid intermittent. Metode PCA menggunakan
pompa infus elektronik yang dapat diaktifkan oleh pasien. Ketika rasa sakit dirasakan,
pasien menekan tombol yang terhubung ke pompa untuk menerima bolus intravena
kecil. Setelah setiap bolus, pompa dinonaktifkan untuk periode waktu yang disebut
"interval penguncian", untuk mencegah overdosis. Rejimen dosis opioid untuk PCA
ditunjukkan pada Tabel 51.2. interval penguncian minimum ditentukan oleh waktu
yang dibutuhkan untuk mencapai efek puncak obat. Saat menulis pesanan untuk PCA,
Anda harus menentukan dosis loading awal (jika ada), interval penguncian, dan dosis
bolus berulang. PCA dapat digunakan sendiri atau bersamaan dengan lowdose infus
opioid.

Efek Samping Opioid


Depresi pernapasan
Opioid menyebabkan penurunan tingkat pernafasan dan volume tidal yang bergantung
pada pusat, dan bersifat tergantung dosis, tetapi depresi pernafasan dan hipoksemia
jarang terjadi ketikaopioid diberikan dalam dosis biasa. Dosis Opioid yang
menganggu kesadaran juga merusak ventilasi dan menghasilkan hiperkapnia. Pasien
dengan sindrom sleep apnea atau hypercapnia kronis sangat rentan terhadap depresi
pernafasan dari opioid.

Efek Kardiovaskular
Analgesik opioid sering disertai dengan penurunan tekanan darah dan denyut jantung,
yang merupakan hasil dari penurunan aktivitas simpatis dan aktivitas parasimpatis
yang meningkat. Efek ini biasanya ringan dan ditoleransi dengan baik, setidaknya
dalam posisi supinasi. Penurunan tekanan darah dapat terjadi pada pasien dengan
hipovolemia atau gagal jantung (di mana ada tonus simpatis dasar meningkat), atau
ketika opioid diberikan dalam kombinasi dengan benzodiazepin. Hipotensi yang
diinduksi opioid jarang menjadi ancaman bagi perfusi jaringan, dan tekanan darah
berespon terhadap cairan intravena atau dosis kecil vasopresor.

Motilitas usus
Opioid terkenal karena kemampuan mereka untuk menekan motilitas usus melalui
aktivasi reseptor opioid di saluran pencernaan. Ini merupakan penyebab konstipasi
pada pasien kanker. Pada pasien yang sakit kritis, gangguan motilitas GI dapat
meningkatkan refluks pemberian cairan saluran enteral ke orofaring, membuat risiko
untuk terjadinya pneumonia aspirasi. Hipomotilitas usus yang diinduksi opioid dapat
bersifat reversible sebagian dengan nalokson enteral (8 mg setiap 6 jam) tanpa
mempengaruhi analgesia opioid. Dalam satu penelitian kecil, pendekatan ini
menghasilkan lebih sedikit kasus pneumonia aspirasi.

Mual dan muntah


Opioid dapat menyebbakan muntah melalui stimulasi zona pemicu kemoreseptor di
batang otak bawah. Semua opioid setara dalam kemampuan mereka untuk
mempromosikan terjadinya muntah, tetapi mengganti satu opioid dengan lainnya
kadang-kadang dapat menyelesaikan masalah.

ANALGESIK NON-OPIOID
Daftar analgesik non-opioid intravena adalah yang sangat singkat, dan hanya
mencakup tiga obat: acetaminophen, ketorolak, dan ibuprofen. Obat-obatan ini
digunakan terutama untuk mengontrol rasa sakit pada periode awal pasca operasi.
Mereka dapat digunakan sendiri untuk nyeri ringan, tetapi digunakan dalam
kombinasi dengan analgesik opioid untuk nyeri sedang hingga berat. Tujuan dari
terapi kombinasi analgesik adalah untuk mengurangi dosis opioid (efek opioid
sparing) dan kemudian dapat mengurangi risiko efek samping terkait opioid. Rejimen
dosis intravena untuk analgesik non-opioid disajikan pada Tabel 51.3.

Ketorolak
Ketorolak adalah obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) yang diperkenalkan pada
tahun 1990 sebagai agen analgesik parenteral pertama untuk nyeri pasca operasi yang
tidak menyebabkan depresi pernafasan. Ketorolac memiliki efek opioid sparing yang
terbukti, dan dosis analgesik opioid sering dapat dikurangi hingga 25-50%.

Regimen Dosis
Ketorolak dapat diberikan dengan injeksi intravena (IV) atau intramuskular (IM).
Regimen dosis yang direkomendasikan untuk nyeri sedang hingga berat pada orang
dewasa adalah 30 mg IV atau IM setiap 6 jam, hingga 5 hari. Pengurangan dosis 50%
direkomendasikan untuk pasien lanjut usia (usia ≥65 tahun), dan untuk pasien dengan
berat badan <50 kg. Injeksi IM ketorolac dapat menghasilkan hematoma, sehingga
injeksi bolus IV mungkin lebih disukai.

Risiko efek samping


Aksi menguntungkan dari ketorolac dan NSAID lainnya dikaitkan dengan
penghambatan produksi prostaglandin, tetapi ini juga menyebabkan risiko untuk efek
samping, terutama cedera mukosa lambung, perdarahan GI atas, dan gangguan fungsi
ginjal. Efek samping ini biasanya terkait dengan dosis berlebihan atau paparan yang
terlalu lama terhadap NSAIDS, dan ini jarang terjadi ketika ketorolak diberikan dalam
dosis yang direkomendasikan, dan masa pengobatan terbatas hingga 5 hari.

Ibuprofen
Ibuprofen sangat mirip dengan ketorolac karena (a) itu adalah NSAID yang dapat
diberikan secara intravena, (b) memiliki efek opioid sparing, dan (c) aman ketika
digunakan untuk mengontrol rasa sakit jangka pendek. Dosis intravena ibuprofen
adalah 400-800 mg IV setiap 6 jam, dengan dosis harian maksimum 3,2 gram. Tidak
seperti ketorolak, masa pengobatan ibuprofen tidak memiliki batas waktu yang
disarankan. Uji klinis IV ibuprofen biasanya menggunakan periode pengobatan 24-48
jam, dan komplikasi serius jarang terjadi selama periode waktu tersebut.

Acetaminophen
Acetaminophen disetujui untuk penggunaan intravena pada tahun 2010, dan ditujukan
untuk pengobatan jangka pendek terhadap nyeri dan demam pada pasien pasca
operasi yang tidak dapat menerima acetaminophen melalui rute oral atau rektal. Dosis
yang dianjurkan untuk IV acetaminophen adalah 1 gram setiap 6 jam, dengan dosis
maksimum yang diizinkan 4 gram setiap hari (untuk mencegah hepatotoksisitas
asetaminofen). Regimen dosis ini memiliki efek opioid sparing yang
didokumentasikan pada pasien pasca operasi.

Kekurangan
Acetaminophen tidak memiliki aktivitas anti-inflamasi, yang merupakan kerugian
besar pada pasien yang sakit kritis. Selanjutnya, meskipun pembatasan dosis harian 4
gram dimaksudkan untuk menghindari hepatotoksisitas asetaminofen, dosis toksik
acetaminophen ini belum dievaluasi pada pasien sakit kritis. Untuk alasan ini,
acetaminophen intravena bukan pilihan optimal untuk analgesia opiat-sparing pada
pasien sakit kritis. (Untuk penjelasan tentang hepatotoksisitas asetaminofen, lihat Bab
54.)

Nyeri Neuropatik
Analgesia non-opioid biasanya diperlukan untuk nyeri neuropatik (misalnya, dari
neuropati diabetik), dan obat yang direkomendasikan untuk jenis nyeri ini adalah
gabapentin dan carbamazepine. Kedua obat harus diberikan secara enteral. Dosis obat
yang efektif bervariasi pada masing-masing pasien, tetapi dosis tipikal adalah 600 mg
setiap 8 jam untuk gabapentin, dan 100 mg setiap 6 jam untuk carbamazepine
(suspensi oral).

ANSIETAS DI ICU
Kecemasan dan gangguan terkait (agitasi dan delirium) diamati pada sebanyak 85%
pasien di ICU. Gangguan ini dapat didefinisikan sebagai berikut.
1. Kecemasan ditandai dengan perasaan takut atau ketakutan yang berlebihan
ditopang oleh mekanisme internal lebih dari peristiwa eksternal.
2. Agitasi adalah keadaan kecemasan yang disertai dengan peningkatan aktivitas
motorik.
3. Delirium adalah keadaan bingung akut yang mungkin, atau mungkin tidak,
memiliki agitasi sebagai komponennya. Meskipun delirium sering disamakan
dengan agitasi, namun ada yang berbentuk hipoaktif yang ditandai oleh letargi.
(Delirium dijelaskan lebih terinci di Bab 44.)
Denominator umum dalam gangguan ini adalah tidak adanya rasa yangnyaman.

Sedasi
Sedasi adalah proses menghilangkan kecemasan dan membangun keadaan yang
menenangkan. Proses ini termasuk tindakan support secara umum (seperti komunikasi
yang sering dengan pasien dan keluarga), dan terapi obat. Obat yang paling sering
digunakan untuk sedasi di ICU adalah midazolam dan propofol.

Monitoring Sedasi
Penggunaan rutin skala sedasi berperan dalam mencapai sedasi yang efektif. Skala
sedasi yang paling dapat diandalkan pada pasien ICU adalah Skala Sedasi-Agitasi
(SAS) dan Skala Agitasi-Sedasi Richmond (RASS), dan skala terakhir ditunjukkan
pada Tabel 51.4. RASS mencakup 4 skor yang mungkin untuk agitasi progresif (+1
hingga +4) dan 5 skor yang mungkin untuk sedasi progresif (-1 sampai -5). Skor
RASS optimal adalah nol (sadar dan tenang). Keuntungan tambahan RASS adalah
kemampuan untuk memantau perubahan serial terhadap keadaan mental pasien. Fitur
terakhir ini memungkinkan skor RASS digunakan sebagai titik akhir terapi obat
sedasi. (infus obat sedasi dapat dititrasi untuk mencapai skor RAS –1 hingga –2, yang
menggambarkan sedasi ringan.)

BENZODIAZEPIN
Benzodiazepin saat ini adalah obat yang paling populer untuk sedasi di ICU, tetapi
secara bertahap jarang digunakan dibandingkan obat penenang lain karena masalah
dengan akumulasi obat dan sedasi yang berlebihan.

Profil Obat
Dua benzodiazepin yang digunakan untuk sedasi di ICU: midazolam dan lorazepam.
(Diazepam tidak lagi digunakan karena sedasi yang berlebihan dengan penggunaan
jangka panjang.) Kedua obat diberikan secara intravena, dan profil singkat masing-
masing obat disajikan pada Tabel 51.5.

Midazolam
Midazolam (Versed) adalah obat yang bekerja cepat berdasarkan kelarutan lemak
yang tinggi. Efek obat sedasi jelas dalam 1-2 menit setelah injeksi midazolam
intravena (IV), dan ini membuat midazolam menjadi benzodiazepine yang lebih
dipilih untuk sedasi cepat (misalnya, untuk pasien yang sangat gelisah atau agresif).
Pengambilan midazolam ke dalam jaringan juga menyebabkan klirens yang cepat dari
aliran darah, menyebabkan durasi kerja yang singkat. Karena efek jangka pendek (1-2
jam), midazolam diberikan sebagai infus IV kontinu, didahului dengan dosis loading
bolus. Akan tetapi, karena efek obat yang singkat ini dikarenakan pengambilan obat
ke dalam jaringan, daripada eliminasi obat dari tubuh, maka infus kontinu midazolam
akan menghasilkan akumulasi obat yang progresif dalam jaringan. Untuk menghindari
sedasi yang berlebihan dari akumulasi obat, maka infus midazolam harus dibatasi
hingga ≤48 jam.

Lorazepam
Lorazepam (Ativan) adalah obat yang bekerja lebih lama daripada midazolam, dengan
efek yang berlangsung hingga 6 jam setelah satu dosis intravena. Lorazepam dapat
diberikan secara injeksi IV intermitten, atau dengan infus IV kontinyu. Sediaan
lorazepam intravena mengandung propilen glikol, pelarut yang digunakan untuk
meningkatkan kelarutan obat dalam plasma. Pelarut ini memiliki efek samping (lihat
nanti), itulah sebabnya mengapa rekomendasi dosis lorazepam pada Tabel 51.5
memiliki dosis maksimum yang diijinkan (2 mg untuk dosis bolus lorazepam, dan 10
mg / jam untuk infus kontinyu).

Metabolisme
Benzodiazepine dimetabolisme di hati. Midazolam dimetabolisme oleh sistem enzim
sitokrom P450, dan obat-obatan yang mengganggu sistem enzim ini (misalnya,
diltiazem, erythromycin) dapat menghambat metabolisme midazolam dan
mempotensiasi efeknya. Midazolam memiliki satu metabolit aktif, 1-
hydroxymidazolam, yang dibuang oleh ginjal, sehingga perubahan fungsi ginjal juga
dapat mempengaruhi sedasi midazolam. Lorazepam dimetabolisme oleh
glukuronidasi, dan tidak memiliki metabolit aktif.

Keuntungan
Keuntungan sedasi dengan benzodiazepin termasuk dibawah ini.
1. Benzodiazepin memiliki efek amnestic yang tergantung dosis yang berbeda
dari efek sedasi. Amnesia melampaui periode sedasi (antegrade amnesia), dan
ini mungkin bertanggung jawab untuk persentase mengejutkan (hingga 40%)
dari pasien yang, setelah keluar dari ICU, tidak memiliki ingatan terhadap
kejadian selama mereka tinggal di ICU. Seperti disebutkan sebelumnya,
amnesia ini seharusnya bermanfaat karena menghilangkan kenangan akan
pengalaman yang membuat stress dari pasien.
2. Benzodiazepin memiliki efek antikonvulsi (lihat Bab 45), yang selalu
bermanfaat pada pasien sakit kritis.
3. Benzodiazepin adalah obat sedasi pilihan untuk sindrom withdrawal obat,
termasuk alkohol, opiat, dan withdrawal benzodiazepine.

Kekurangan
Kekurangan utama sedasi dengan benzodiazepin adalah (a) akumulasi obat dengan
sedasi yang berkepanjangan, dan (b) kecenderungan jelas dari benzodiazepin untuk
menyebabkan terjadinya delirium.
Sedasi berkepanjangan
Mempertahankan sedasi pada pasien ICU sering merupakan urusan yang jangka
panjang, terutama pada pasien yang tergantung dengan ventilator, dan baik midazolam
maupun lorazepam terakumulasi dalam jaringan dengan penggunaan jangka panjang.
Ini menghasilkan tingkat sedasi yang lebih dalam, dan memperpanjang waktu untuk
bangun ketika obat-obatan dihentikan. Hal ini dapat menyebabkan keterlambatan
penyapihan pasien dari ventilasi mekanik, dan lebih lama tinggal di ICU. Sedasi yang
berkepanjangan merupakan masalah pada midazolam, karena kelarutan lemaknya
yang lebih besar, dan akumulasi metabolit aktifnya. Dalam satu penelitian sedasi pada
pasien ICU, waktu untuk bangun dari sedasi adalah 1,815 menit (30,2 jam) untuk
midazolam, dibandingkan 261 menit (4,4 jam) untuk lorazepam.

SOLUSI: Berikut ini adalah beberapa solusi untuk masalah sedasi yang
berkepanjangan dengan benzodiazepin:
1. Gangguan harian infus benzodiazepine (sampai pasien terbangun) membatasi
akumulasi obat, dan telah terbukti memperpendek durasi ventilasi mekanik,
dan mengurangi lama tinggal di ICU. Ini adalah praktik yang diterima untuk
membatasi sedasi yang berlebihan dari benzodiazepin.
2. Titrasi infus benzodiazepine untuk mempertahankan tingkat sedasi ringan,
menggunakan pemantauan rutin dengan skala sedasi (SAS atau RASS), telah
diusulkan dalam pedoman terbaru terhadap sedasi di ICU. Ini adalah solusi
yang lebih logis untuk masalah ini daripada gangguan harian infus
benzodiazepine, dan harus menjadi praktik yang standar.
3. Solusi akhir untuk masalah ini adalah dengan menghindari benzodiazepin
untuk sedasi, yang merupakan tren saat ini.

Delirium
Pendapat yang berlaku adalah bahwa sering terjadi delirium pada pasien ICU
(dijelaskan dalam Bab 44) setidaknya sebagian kasus disebabkan oleh penggunaan
benzodiazepin yang sering pada pasien ICU. Benzodiazepin menyebabkan efeknya
dengan mengikat reseptor untuk gamma-amino-butyric-acid (GABA), yang terlibat
dalam terjadinya delirium, dan sedasi dengan obat-obatan yang tidak melibatkan
reseptor GABA dikaitkan dengan lebih sedikit kasus delirium pada pasien ICU. Peran
benzodiazepin dalam menyebabkan terjadinya delirium akan menjadi pukulan telak
bagi popularitas mereka jika tersedia alternatif yang sesuai.

Toksisitas Propilen Glikol


Sediaan lorazepam intravena mengandung propilen glikol (415 mg / mg lorazepam)
untuk meningkatkan kelarutan obat dalam plasma. Propilen glikol diubah menjadi
asam laktat di hati, dan asupan propilen glikol yang berlebihan dapat menyebabkan
toksidrome yang ditandai oleh asidosis metabolik (laktik), delirium (dengan
halusinasi), hipotensi, dan (pada kasus berat) kegagalan multiorgan. Toksidrom ini
telah dilaporkan pada 19-66% pasien yang menerima lorazepam intravena dosis tinggi
selama lebih dari 2 hari.
Asupan harian maksimum propilen glikol yang dianggap aman adalah 25 mg / kg,
atau 17,5 g / hari untuk dewasa 70 kg. Infus lorazepam 2 mg / jam menunjukkan
asupan harian propilen glikol 830 mg × 24 = 19,9 g / hari, yang melebihi batas aman
untuk dewasa dengan berat 70 kg. Ini menyoroti risiko toksisitas propilen glikol
dengan infus lorazepam yang berlanjut selama 24 jam atau lebih.
DIAGNOSIS: Asidosis metabolik yang tidak dapat dijelaskan selama infus lorazepam
yang berkepanjangan (> 24 jam) harus dilakukan pengukuran kadar laktat serum, dan
peningkatan laktat harus meningkatkan kecurigaan akan adanya toksisitas propilen
glikol. Kadar propilen glikol plasma dapat diukur, tetapi hasilnya mungkin tidak
segera tersedia. Kenaikan osmolal gap dapat menyarankan diagnosis karena propilen
glikol akan meningkatkan osmolal gap. (lihat halaman 656 untuk deskripsi mengenai
osmolal gap).

Sindrom withdrawal
Pemutusan infus benzodiazepine berkepanjangan yang tiba-tiba dapat menyebabkan
sindrom withdrawal, ditandai dengan agitasi, disorientasi, halusinasi, dan kejang.
Namun, ini tampaknya tidak menjadi kejadian yang sering terjadi.
SEDATIF LAINNYA
Kekhawatiran mengenai kesadaran yang tertunda dari sedasi dengan benzodiazepin
telah menyebabkan meningkatnya popularitas dua obat sedasi yang memungkinkan
kesadaran yang cepat: propofol dan dexmedetomidine.

Propofol
Propofol (Deprivan) adalah obat sedative kuat yang efeknya dengan mengikat
reseptor GABA (mirip dengan benzodiazepin, tetapi reseptor yang berbeda). Ini
digunakan untuk induksi anestesi umum, dan menjadi populer di ICU karena efek
cepat ketika infus obat dihentikan. Profil obat ini disajikan pada Tabel 51.6.

Aksi obat dan Penggunaannya


Propofol memiliki efek sedatif dan amnestic, tetapi tidak ada efek analgesik. Bolus
intravena tunggal propofol menghasilkan sedasi dalam waktu 1-2 menit, dan efek obat
berlangsung 5-8 menit. Karena durasi kerja yang singkat, propofol diberikan sebagai
infus kontinu. Ketika infus dihentikan, pasien bangun dalam 10–15 menit, bahkan
dengan infus yang prolong. Dosis loading propofol dapat digunakan pada pasien yang
hemodinamiknya stabil.
Propofol pada mulanya ditujukan untuk sedasi jangka pendek ketika diperlukan
kesadaran yang cepat (misalnya, selama prosedur singkat), tetapi digunakan untuk
jangka waktu yang lebih lama pada pasien yang tergantung dengan ventilator, untuk
menghindari keterlambatan dalam penyapihan dari support ventilasi. Propofol dapat
digunakan pada pasien bedah saraf dan pasien dengan cedera kepala karena dapat
mengurangi tekanan intrakranial, dan rangsangan bangun yang cepat memungkinkan
evaluasi status mental yang sering.

Persiapan dan Dosis


Propofol bersifat sangat lipofilik, dan tersuspensi dalam emulsi lipid 10% untuk
meningkatkan kelarutan dalam plasma. Emulsi lipid ini hampir identik dengan 10%
Intralipid yang digunakan dalam formula nutrisi parenteral, dan memiliki densitas
kalori 1 kkal / mL, yang harus dimasukkan sebagai bagian dari asupan kalori harian.
Dosis propofol lebih didasarkan pada berat badan ideal daripada berat badan
sebenarnya, dan tidak ada penyesuaian dosis yang diperlukan untuk gagal ginjal atau
insufisiensi hati moderat. Dosis loading tidak disarankan pada pasien yang
hemodinamiknya tidak stabil (karena risiko hipotensi).

Efek samping
Propofol terkenal dalam menyebabkan depresi pernapasan dan hipotensi. Karena
risiko depresi pernapasan, infus propofol direkomendasikan hanya untuk pasien yang
bergantung pada ventilator. Hipotensi dikaitkan dengan vasodilatasi sistemik, dan
dapat mendalam dalam kondisi seperti hipovolemia dan gagal jantung, di mana
tekanan darah dipertahankan oleh vasokonstriksi sistemik. Reaksi anafilaktoid
terhadap propofol jarang terjadi tetapi bisa bersifat berat, dan urine hijau kadang-
kadang dapat diamati dari metabolit fenolik yang tidak berbahaya.
Emulsi lipid dalam sediaan propofol dapat memicu hipertrigliseridemia. Insidensi
tersebut tidak diketahui, tetapi infus propofol merupakan faktor risiko independen
yang utama untuk hipertrigliseridemia pada pasien ICU. Memantau kadar trigliserida
sering direkomendasikan selama infus propofol, tetapi hipertrigliseridemia sering
terjadi pada pasien ICU, dan tidak terkait dengan efek sampingyang terjadi, sehingga
manfaat dari monitoring kadar trigliserida masih dipertanyakan.

Sindrom infus Propofol


Sindroma infus propofol adalah kondisi yang jarang dan kurang dipahami yang
ditandai oleh onset yang tiba-tiba dari gagal jantung bradikardik, asidosis laktat,
rhabdomyolysis, dan gagal ginjal akut. Sindrom ini hampir selalu terjadi selama infus
propofol dosis tinggi yang berkepanjangan (> 4-6 mg / kg / jam selama lebih dari 24-
48 jam). Angka kematiannya 30%. Menghindari laju infus propofol lebih dari 5 mg /
kg / jam selama lebih dari 48 jam direkomendasikan untuk mengurangi risiko kondisi
ini.

Dexmedetomidine
Dexmedetomidine adalah agonis reseptor alpha-2 yang memiliki efek sedative,
amnestic, dan efek analgesic yang ringan, dan tidak menekan ventilasi. Profil singkat
obat disajikan pada Tabel 51.6. Fitur yang paling membedakan dexmedetomidine
adalah jenis sedasi yang dihasilkannya, yang akan dijelaskan selanjutnya.

Sedasi yang kooperatif


Sedasi yang dihasilkan oleh dexmedetomidine adalah unik karena kesadaran pasien
dipertahankan, meskipun tingkat sedasi yang dalam. Pasien dapat dibangunkan dari
sedasi tanpa menghentikan infus obat, dan ketika bangun, pasien dapat berkomunikasi
dan mengikuti perintah. Ketika kesadaran tidak lagi diperlukan, pasien diperbolehkan
untuk kembali ke keadaan sedasi sebelumnya. Ini disebut sedasi yang kooperatif, dan
mirip dengan bangunnya pasien sementara dari tidur. Faktanya, perubahan EEG pada
jenis sedasi ini mirip dengan perubahan EEG pada tidur alami.
Sedasi kooperatif dengan dexmedetomidine sangat berbeda dari sedasi yang
dihasilkan oleh obat GABAergic (benzodiazepine dan propofol), di mana pasien
bangun hanya setelah obat dihentikan dan efek sedatifnya. Bahkan, gangguan harian
Dari sedasi benzodiazepine ditujukan untuk mencapai jenis sedasi yang dihasilkan
oleh dexmedetomidine; yaitu, bangun, sadar dan kooperatif. Dexmedetomidine
seharusnya cocok untuk pasien yang bergantung pada ventilator, karena sedasi dapat
dilanjutkan selama periode transisi dari ventilasi mekanis ke pernapasan spontan.

Delirium
Studi klinis menunjukkan prevalensi delirium lebih rendah pada pasien yang dibius
dengan dexmedetomidine bukan midazolam, dan berdasarkan penelitian ini,
dexmedetomidine direkomendasikan daripada benzodiazepin untuk sedasi pasien
dengan delirium yang didapat dari ICU.

Efek samping
Dexmedetomidine menyebabkan penurunan denyut jantung, tekanan darah, dan kadar
norepinefrin yang bersirkulasi (efek simpatolitik). Pasien dengan gagal jantung dan
defek konduksi jantung sangat rentan terhadap aksi kerja simpatolitik dari
dexmedetomidine. Bradikardia yang mengancam jiwa telah dilaporkan, terutama pada
pasien yang diobati dengan laju infus dexmedetomidine (> 0,7 μg / kg / menit)
bersamaan dengan dosis loading. Pasien dengan defek konduksi jantung tidak boleh
menerima dexmedetomidine, dan pasien dengan gagal jantung atau ketidakstabilan
hemodinamik seharusnya tidak menerima dosis loading.

Haloperidol
Haloperidol (Haldol) adalah agen antipsikotik generasi pertama yang memiliki
riwayat panjang dalam mengobati agitasi dan delirium.

Fitur obat
Haloperidol menghasilkan efek obat sedative dan antipsikotik dengan memblok
reseptor dopamin di sistem saraf pusat. Setelah dosis bolus intravena haloperidol,
sedasi terbukti efeknya dalam 10-20 menit, dan efeknya berlangsung selama 3-4 jam.
Tidak ada depresi pernafasan, dan hipotensi tidak biasa terjadi jika tidak ada
hipovolemia.
DOSING: Dosis yang dianjurkan untuk haloperidol intravena ditunjukkan pada Tabel
51.7. Karena haloperidol memiliki onset kerja yang tertunda, midazolam dapat
diberikan dengan dosis pertama haloperidol untuk mencapai sedasi yang lebih cepat.
Pasien individu menunjukkan variasi yang luas dalam kadar obat serum setelah
diberikan dosis haloperidol. Jika tidak ada bukti respons obat sedative setelah 10
menit, dosis harus digandakan. Jika ada respon parsial pada 10-20 menit, dosis kedua
dapat diberikan bersama dengan 1 mg lorazepam (lebih disukai daripada midazolam
karena durasi kerja yang lebih lama). Kurangnya respons terhadap dosis kedua
haloperidol harus segera beralih ke agen lain.

Efek samping
Efek samping dari haloperidol meliputi: (a) reaksi ekstrapiramidal, (b) sindrom ganas
neuroleptik, dan (c) takikardia ventrikel.
1. Reaksi ekstrapiramidal (misalnya, kekakuan, gerakan spasmodik) adalah efek
samping terkait dosis dari terapi haloperidol oral, tetapi reaksi ini jarang
terjadi ketika haloperidol diberikan secara intravena (karena alasan yang tidak
jelas).
2. Sindrom maligna neuroleptik (dijelaskan pada halaman 763-765) adalah reaksi
idiosinkrasi terhadap agen neuroleptik yang terdiri dari hiperpireksia,
kekakuan otot yang berat, dan rhabdomyolysis. Kondisi ini telah dilaporkan
dengan haloperidol intravena, tetapi jarang terjadi.
3. Risiko terapi yang paling dipublikasikan dengan haloperidol adalah
perpanjangan interval QT pada elektrokardiogram, yang dapat memicu
takikardia ventrikel polimorfik (torsade de pointes, ditunjukkan pada Gambar
15.8). Aritmia ini dilaporkan pada hingga 3,5% pasien yang menerima
haloperidol intravena, yang memberikan alasan untuk menghindari haloperidol
pada pasien dengan interval QT berkepanjangan.

PENUTUP
Tidaklah mungkin menghilangkan stres yang dialami pada pasien ICU karena sakit
kritis dapat membuat stres. Namun, pertimbangan berikut ini mungkin membantu
mengurangi "ketidaknyamanan" dari pengalaman yang didapat oleh pasien ICU.
1. Pasien yang sakit kritis mengalami rasa sakit dalam situasi yang biasanya
tidak menyakitkan. Misalnya, tidur di tempat tidur adalah salah satu
pengalaman paling menyakitkan yang dilaporkan oleh pasien ICU, dan hingga
50% pasien mengalami rasa sakit saat istirahat, tanpa stimulus berbahaya. Ini
menunjukkan bahwa kontrol nyeri adalah upaya penuh pada pasien ICU.
2. Nyeri yang tidak hilang dapat menjadi sumber agitasi, jadi pastikan bahwa
rasa sakitnya hilang sebelum mempertimbangkan obat sedative untuk
agitasinya.
3. Ketika benzodiazepine digunakan untuk sedasi yang lama (> 48 jam),
perhatian ditujukan untuk mencegah akumulasi obat dan sedasi yang
berkepanjangan dapat menyebabkan waktu yang lebih singkat di ICU.
Langkah-langkah pencegahan termasuk gangguan harian infus obat, atau
mempertahankan sedasi ringan menggunakan skala sedasi yang dapat
diandalkan untuk memandu penyesuaian dalam dosis obat.
4. Pertimbangkan menggunakan dexmedetomidine untuk sedasi, karena obat ini
memungkinkan pasien untuk dapat sadar ketika masih dibius (misalnya, untuk
membantu dengan reposisi atau berbicara dengan anggota keluarga). Ketika
pasien bangun tidak lagi diperlukan, pasien akan melanjutkan tingkat sedasi ke
yang lebih dalam sebelumnya. Ini lebih seperti tidur daripada stupor yang
diinduksi obat.
5. Komunikasikan dengan pasien (misalnya, beri tahu mereka apa yang akan
Anda lakukan sebelumnya), dan memungkinkan beberapa "waktu istirahat"
bagi pasien untuk tidur.
BAB 53 OBAT-OBATAN HEMODINAMIK

Support farmakologi terhadap tekanan darah dan aliran darah adalah salah satu
praktik mendasar dalam perawatan pasien sakit kritis. Bab ini menjelaskan obat-obat
utama yang digunakan untuk support sirkulasi di ICU, dan hanya mencakup obat-
obatan yang diberikan melalui infus intravena kontinu. Bagian terakhir dari bab
initermasuk komentar singkat tentang kekurangan obat di peredaran sirkulasi pada
pasien sakit kritis.

KATEKOLAMIN
Katekolamin adalah obat yang meningkatkan aliran darah dan tekanan darah dengan
merangsang reseptor adrenergik. Berbagai jenis reseptor adrenergik dirangkum dalam
Tabel 53.1, dan efek obat katekolamin pada reseptor adrenergik dirangkum dalam
Tabel 53.2. Meskipun ada perbedaan dalam aktivasi reseptor adrenergik dan respon
fisiologis, tidak ada obat katekolamin yang terbukti lebih unggul dibandingkan yang
lain untuk meningkatkan hasil klinis nya.

Dobutamine
Dobutamine adalah katekolamin sintetis yang diklasifikasikan sebagai inodilator
karena memiliki efek inotropik dan vasodilator positif.

Aksi kerja
Dobutamine terutama bersifat agonis β1-reseptor, tetapi juga memiliki aktivitas
agonis reseptor β2 yang lemah. Stimulasi β1-reseptor menghasilkan peningkatan
denyut jantung dan volume stroke, sedangkan rangsangan reseptor β2 menghasilkan
vasodilatasi perifer. Augmentasi volume stroke yang dihasilkan oleh dobutamine
ditunjukkan pada Gambar 53.1. Karena peningkatan volume stroke disertai dengan
penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, tekanan darah biasanya tidak berubah
atau sedikit meningkat. Namun, respons terhadap dobutamine bisa sangat bervariasi
pada pasien yang sakit kritis.
Stimulasi jantung yang dihasilkan oleh dobutamine sering disertai dengan
peningkatan kerja jantung dan konsumsi O2 miokardial. Efek ini dapat memburuk
pada gagal jantung karena kerja jantung dan kebutuhan energi miokard sudah
meningkat pada miokardium yang gagal.

Penggunaan Klinis
Dobutamine telah digunakan untuk memperbesar cardiac output pada pasien dengan
gagal jantung dekompensata karena disfungsi sistolik. Namun, efek yang tidak
menguntungkan dari dobutamine pada miokard telah membuat preferensi untuk
inodilator lainnya dalam gagal jantung dekompensata (lihat halaman 250–251).
Dobutamine tetap merupakan agen inotropik yang disukai untuk pengobatan depresi
miokard yang terkait dengan syok septik, tetapi biasanya harus dikombinasikan
dengan agen vasokonstriktor (misalnya, norepinefrin) untuk menaikkan tekanan
darah.

Regimen Dosis
Dobutamine dimulai pada kecepatan infus 3-5 ug / kg / menit (tanpa dosis loading),
dan ini dapat ditingkatkan dengan penambahan 3–5 μg / kg / menit, jika perlu, untuk
mencapai efek yang diinginkan. (Kateter arteri pulmonalis biasanya diperlukan untuk
memandu dosis dobutamine.) Dosis biasanya berkisar antara 5-20 μg / kg / menit,
tetapi dosis setinggi 200 μg / kg / menit telah digunakan dengan aman.

Efek samping
Dobutamine hanya menghasilkan peningkatan ringan pada denyut jantung (5-15 detak
/ menit) pada kebanyakan pasien, tetapi kadang-kadang menyebabkan takikardia
signifikan (laju meningkat> 30 denyut / menit), yang dapat memburuk pada pasien
dengan penyakit arteri koroner. Seperti semua agen inotropik positif, dobutamin
dikontraindikasikan pada pasien dengan kardiomiopati hipertropi.

Dopamin
Dopamin adalah katekolamin endogen yang berfungsi sebagai prekursor untuk
norepinefrin. Ketika diberikan sebagai obat eksogen, dopamin menghasilkan berbagai
efek yang tergantung dosis, seperti yang dijelaskan selanjutnya.

Aksi kerja
Laju infus dopamine yang rendah (″3 μg / kg / mnt), secara selektif mengaktifkan
reseptor spesifik dopamin dalam sirkulasi ginjal dan splanknik, yang meningkatkan
aliran darah di daerah ini. Dopamin dosis rendah juga secara langsung mempengaruhi
sel epitel tubular ginjal, menyebabkan peningkatan ekskresi natrium urin (natriuresis)
dan output urin yang tidak bergantung pada perubahan aliran darah ginjal. Efek ginjal
dari dopamin dosis rendah bersifat minimal atau bahkan tidak ada pada pasien dengan
gagal ginjal akut.
Pada laju infus sedang (3-10 μg / kg / mnt), dopamine menstimulasi β-Reseptor di
jantung dan sirkulasi perifer, menghasilkan peningkatan kontraktilitas miokard dan
denyut jantung, bersamaan dengan vasodilatasi perifer. Peningkatan volume stroke
yang dihasilkan oleh dopamin ditunjukkan pada Gambar 53.1. Perhatikan efek yang
lebih besar dengan dopamin dibandingkan dengan dobutamine pada laju infus yang
ekuivalen.
Pada laju infus yang tinggi (> 10 µg / kg / mnt), dopamin menghasilkan aktivasi β-
reseptor tergantung dosis dalam sirkulasi sistemik dan pulmonal, yang menghasilkan
vasokonstriksi paru progresif dan sistemik. Efek vasopressor ini meningkatkan
afterload ventrikel, dan dapat mengurangi augmentasi volume stroke yang dihasilkan
oleh dosis dopamin yang lebih rendah.

Penggunaan Klinis
Dopamine dapat digunakan untuk manajemen pasien dengan syok kardiogenik dan
syok septik, meskipun tindakan lain lebih disukai dalam kondisi ini (yaitu, alat bantu
mekanis lebih dipilih pada syok kardiogenik, dan norepinefrin lebih dipilih pada syok
septik). Dopamin dosis rendah tidak direkomendasikan sebagai terapi untuk gagal
ginjal akut (lihat halaman 640).
Regimen Dosis
Dopamin biasanya dimulai pada laju 3-5 pg / kg / mnt (tanpa dosis loading), dan laju
infus meningkat dengan penambahan 3–5 μg / kg / mnt untuk mencapai efek yang
diinginkan. Rentang dosis yang biasa adalah 3–10 μg / kg / menit untuk meningkatkan
curah jantung, dan 10-20 μg / kg / menit untuk meningkatkan tekanan darah. Infus
dopamin harus dikirim ke vena sentral yang besar, karena ekstravasasi obat melalui
vena perifer dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.

Efek samping
Sinus tachycardia dan fibrilasi atrium dilaporkan pada 25% pasien yang menerima
infus dopamin. Efek samping lain dari dopamin termasuk peningkatan intraokular
tekanan, hipoperfusi splanchnic, dan pengosongan lambung yang tertunda, yang bisa
menjadi predisposisi terjadinya aspirasi pneumonia.
EXTRAVASASI VASOPRESOR: Risiko nekrosis jaringan dari ekstravasasi
dopamine adalah adanya kekhawatiran dengan semua infus obat vasopressor
(vasokonstriktor), dan dengan menghilangkan risiko ini adalah alasan bahwa vena
sentral yang besar direkomendasikan untuk semua infus obat vasopressor. Jika
dopamine atau obat vasopressor lainnya lolos dari vena perifer ke jaringan sekitarnya,
maka kecenderungan nekrosis jaringan iskemik dapat dikurangi dengan menyuntikkan
phentolamine (antagonis reseptor α) ke area yang terlibat. Injeksi yang
direkomendasikan adalah larutan yang mengandung 5–10 mg phentolamine dalam 15
mL saline isotonik.

Epinefrin
Epinefrin adalah katekolamin endogen yang dilepaskan oleh medulla adrenal sebagai
respons terhadap stres fisiologis. Ini adalah β-agonis alami yang paling poten.

Aksi kerja
Epinefrin menstimulasi reseptor α-adrenergik dan α-adrenergik (subtipe β1 dan β2),
dan menghasilkan peningkatan pada denyut jantung, volume stroke, dan tekanan
darah. Epinefrin adalah agonis reseptor β1 yang lebih kuat daripada dopamin, dan
menghasilkan peningkatan lebih besar dalam volume stroke dan denyut jantung
dibandingkan dosis dopamin yang sebanding. Ini ditunjukkan pada Gambar 53.2.
Stimulasi β-Receptor menghasilkan vasokonstriksi perifer yang tidak seragam,
dengan efek yang paling menonjol dalam sirkulasi subkutan, ginjal, dan splanknik.
Epinefrin juga memiliki beberapa efek metabolik, termasuk lipolisis, peningkatan
glikolisis, dan peningkatan produksi laktat (dari aktivasi β-Receptor), dan
hiperglikemia dari penghambatan β-reseptor-mediated sekresi insulin.

Penggunaan Klinis
Epinefrin memainkan peran penting dalam resusitasi henti jantung (lihat halaman
330–332), dan ini adalah obat pilihan untuk support hemodinamik pada syok
anafilaksis (lihat halaman 274-276). Epinefrin juga digunakan untuk support
hemodinamik pada periode pasca operasi dini setelah operasi bypass kardiopulmonal.
Meskipun epinefrin sama efektifnya dengan katekolamin lain dalam syok septik,
kekhawatiran tentang efek samping telah membatasi popularitasnya dalam kasus syok
septik.

Rejimen Dosis
Regimen dosis untuk epinefrin pada henti jantung dan syok anafilaktik adalah seperti
yang disajikan pada Tabel 14.5 (lihat halaman 275). Infus epinefrin tidak didahului
oleh dosis loading. Laju infus awal biasanya 1–2 μg / mnt (atau 0,02 μg / kg / mnt),
dan laju kemudian meningkat dengan penambahan 1–2 μg / mnt untuk mencapai efek
yang diinginkan. Rentang dosis yang biasa untuk menambah curah jantung atau
mengoreksi hipotensi adalah 5–15 μg / menit.

Efek samping
Epinefrin membuat risiko lebih besar dari stimulasi jantung yang tidak diinginkan
(yang dapat terjadi memburuk pada pasien dengan penyakit arteri koroner)
dibandingkan obat katekolamin lainnya. Efek samping lainnya termasuk
hiperglikemia, peningkatan laju metabolisme, dan hipoperfusi splanchnic (yang dapat
merusak penghalang mukosa di usus). Infus epinefrin disertai dengan peningkatan
kadar laktat serum, tetapi ini bukanlah efek samping karena mencerminkan
peningkatan laju glikolisis (bukan hipoksia jaringan), dan laktat dapat digunakan
sebagai sumber bahan bakar alternatif (lihat halaman 187).

Norepinefrin
Norepinefrin adalah katekolamin endogen yang biasanya berfungsi sebagai
neurotransmiter eksitatori. Ketika digunakan sebagai obat eksogen, norepinefrin
berfungsi sebagai vasopressor.

Aksi kerja
Aksi utama norepinefrin adalah vasokonstriksi perifer yang dimediasi oleh reseptor-B.
Namun, respon adrenergik terhadap norepinefrin berubah pada pasien dengan syok
septik. Sebagai contoh, infus norepinefrin biasanya disertai dengan penurunan aliran
darah ginjal, tetapi pada pasien dengan syok septik, aliran darah ginjal meningkat
karena infus norepinefrin. Perubahan serupa juga dapat terjadi dengan aliran darah
splanknik (yaitu, biasanya berkurang, tetapi tidak dalam syok septik). Norepinefrin
juga merupakan agonis reseptor β1 yang lemah, tetapi efek norepinefrin pada volume
stroke dan denyut jantung dapat dibandingkan dengan dopamin (agonis reseptor β1
yang lebih kuat) pada pasien dengan syok septik (lihat Gambar 53.2).

Penggunaan Klinis
Norepinefrin adalah katekolamin yang lebih disukai untuk support sirkulasi pada
pasien dengan syok septik. Preferensi ini tidak didasarkan pada hasil yang lebih baik,
karena tingkat mortalitas pada syok septik adalah sama terlepas dari katekolamin yang
digunakan untuk support sirkulasi. Sebaliknya, norepinefrin lebih disukai pada syok
septik karena memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada dopamin atau
epinefrin.

Regimen Dosis
Infus norepinefrin biasanya dimulai pada laju 8-10 μg / menit, dan laju dosis
kemudian dititrasi ke atas atau ke bawah untuk mempertahankan tekanan darah rata-
rata minimal 65 mm Hg. Laju dosis efektif dalam syok septik sangat bervariasi pada
masing-masing pasien, tetapi biasanya di bawah 40 μg / menit. Hipotensi yang
refrakter terhadap norepinefrin biasanya mendorong penambahan dopamine atau
vasopressin, tetapi tidak ada bukti bahwa praktik ini dapat memperbaiki outcome.

Efek samping
Efek samping dari norepinefrin termasuk nekrosis jaringan lokal dari ekstravasasi
obat, dan vasokonstriksi sistemik intens dengan disfungsi organ ketika laju dosis yang
tinggi diperlukan. Namun, setiap kali dosis tinggi obat vasokonstriktor diperlukan
untuk memperbaiki hipotensi, sulit untuk membedakan antara efek samping obat dan
efek samping dari syok sirkulasi.

Phenylephrine
Phenylephrine adalah vasokonstriktor kuat yang memiliki sangat sedikit
penggunaannya di ICU.

Aksi kerja
Phenylephrine dalam agonis β-Receptor murni yang menyebabkan vasokonstriksi
luas. Konsekuensi dari vasokonstriksi ini dapat mencakup bradycardia, penurunan
output stroke jantung (biasanya pada pasien dengan disfungsi jantung), dan
hipoperfusi ginjal dan usus.

Penggunaan Klinis
Penggunaan utama fenilefrin adalah untuk reversal hipotensi berat yang disebabkan
oleh anestesi spinal. Namun, agonis β-Receptor murni tidak disukai secara universal
dalam situasi ini karena mereka dapat memperburuk penurunan output stroke jantung
yang terjadi pada syok spinal. Phenylephrine tidak dianjurkan untuk support
hemodinamik pada syok septik, meskipun studi klinis membandingkan fenilefrin dan
norepinefrin untuk manajemen awal syok septik menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam efek hemodinamik ataupun hasil klinis dengan penggunaan salah satu obat.
Regimen Dosis
Phenylephrine dapat diberikan sebagai dosis IV intermittent. Dosis IV awal adalah 0,2
mg, yang dapat diulang dengan penambahan 0,1 mg hingga dosis maksimum 0,5 mg.
Phenylephrine dapat diinfuskan pada dosis awal 0,1-0,2 mg / menit, yang semakin
menurun setelah tekanan darah stabil.

Efek samping
Efek samping utama dari phenylephrine adalah bradikardia, curah jantung rendah, dan
hipoperfusi ginjal. Efek ini diperbesar pada pasien hipovolemik.

VASOPRESOR TAMBAHAN
Obat berikut dapat ditambahkan ke terapi vasopressor dengan katekolamin dalam
beberapa situasi tertentu.

Vasopresin
Hormon antidiuretik (ADH) adalah hormon osmoregulasi yang juga disebut
vasopressin karena menyebabkan vasokonstriksi.

Aksi kerja
Efek vasokonstriktor dari vasopressin dimediasi oleh reseptor vasopresin khusus (V1)
yang terletak pada otot polos pembuluh darah. Vasokonstriksi paling menonjol pada
kulit, otot skeletal, dan sirkulasi splanknik. Vasopresin eksogen tidak meningkatkan
tekanan darah pada sukarelawan yang sehat, tetapi dapat menyebabkan peningkatan
yang signifikan dalam tekanan darah pada pasien dengan hipotensi yang disebabkan
oleh vasodilatasi perifer. Jenis hipotensi ini terjadi pada syok septik, syok anafilaksis,
insufisiensi otonom, dan hipotensi terkait dengan anestesi spinal dan anestesi umum.
Aksi lain vasopresin termasuk peningkatan reabsorpsi air di tubulus ginjal distal
(dimediasi oleh reseptor V2), dan stimulasi pelepasan ACTH oleh kelenjar pituitari
anterior (dimediasi oleh reseptor V3). Aksi ini secara klinis bersifat tidak terlihat
ketika vasopresin diberikan dalam dosis yang direkomendasikan.
Penggunaan Klinis
Vasopresin dapat digunakan dalam situasi klinis berikut ini:
1. Dalam resusitasi henti jantung, vasopresin dapat diberikan sebagai dosis IV
tunggal (40 unit) untuk menggantikan dosis pertama atau kedua epinefrin
(lihat halaman 332).
2. Pada kasus syok septik yang resisten, atau refrakter, untuk support
hemodinamik dengan norepinefrin atau dopamin, infus vasopressin dapat
digunakan untuk meningkatkan tekanan darah dan mengurangi kebutuhan
katekolamin (efek hemat katekolamin). Sayangnya, tidak ada manfaat
kelangsungan hidup yang terkait dengan praktik ini.
3. Dalam kasus perdarahan dari varises esofagus atau lambung, infus vasopressin
dapat digunakan untuk mempromosikan vasokonstriksi splanknik dan
mengurangi laju perdarahan.

Regimen Dosis
Waktu paruh plasma dari vasopresin eksogen adalah 5-20 menit, jadi vasopresin harus
diberikan oleh infus kontinyu untuk menghasilkan efek yang berkepanjangan. Pada
syok septik, laju infus yang dianjurkan adalah 0,01–0,04 unit / jam, dan laju 0,03
unit / jam yang paling populer.

Efek samping
Efek samping jarang terjadi dengan laju infus <0,04 unit / jam. Pada laju infus yang
lebih tinggi, efek yang tidak diinginkan dapat mencakup konsekuensi vasokonstriksi
berlebihan (misalnya, gangguan fungsi ginjal dan hati), bersamaan dengan retensi air
yang berlebihan dan hiponatremia.

Terlipressin
Terlipressin adalah analog vasopresin yang memiliki dua keunggulan dibandingkan
vasopresin. Pertama, itu adalah agonis reseptor V1 selektif, dan tidak menghasilkan
efek samping yang terkait dengan stimulasi reseptor vasopresin lainnya. Kedua,
terlipressin memiliki durasi aksi yang jauh lebih lama daripada vasopressin, dan
single dosis IV 1–2 mg dapat meningkatkan tekanan darah selama 5 jam. Durasi aksi
yang panjang memungkinkan terlipressin untuk diberikan dengan pemberian IV
intermittent. Terlipressin adalah vasokonstriktor splanknikus kuat, dan dapat terbukti
berguna dalam manajemen perdarahan varises. Namun, terdapat peningkatan risiko
iskemia splanchnic dengan terlipressin, dan efek iskemik tidak dapat dibalikkan
selama 5 jam setelah obat diberikan. Seperti vasopressin, tidak ada manfaat survival
yang terkait dengan penambahan terlipressin pada pasien dengan syok septik.

NITROVASODILATOR
Obat-obatan yang menyebabkan vasodilatasi melalui relaksasi nitrat oksida-mediated
otot polos pembuluh darah dikenal sebagai nitrovasodilator. Ada dua obat yang
berkerja dengan cara ini: nitrogliserin dan nitroprusside.

Nitrogliserin
Nitrogliserin adalah nitrat organik yang menyebabkan dilatasi arteri dan vena yang
bergantung pada dosis.

Aksi kerja Vasodilator


Basis biokimia untuk aksi kerja vasodilator nitrogliserin diilustrasikan pada Gambar
53.3 Nitrogliserin (gliseril trinitrat) berikatan dengan permukaan sel endotel dan
melepaskan nitrit anorganik (NO2), yang diubah menjadi nitrat oksida (NO) pada sel
endotel. Nitrit oksida kemudian bergerak keluar dari sel-sel endotel dan ke dalam sel
otot polos yang berdekatan, di mana ia menghasilkan relaksasi otot dengan
mempromosikan terjadinya pembentukan siklik guanosin monofosfat (cGMP).
Venodilatasi mendominasi pada laju infus lebih rendah dari nitrogliserin (<50 μg /
menit), sementara laju infus yang lebih tinggi menghasilkan vasodilatasi arteri juga.
Kedua efek ini menguntungkan pada pasien dengan gagal jantung; yaitu, venodilatasi
yang mengurangi tekanan pengisian jantung (yang mengurangi pembentukan edema),
dan vasodilatasi arteri yang mengurangi afterload ventrikel (yang meningkatkan
output stroke jantung).
Efek Antiplatelet
Nitrat menghambat agregasi trombosit, dan oksida nitrat diyakini memediasi efek ini
juga. Karena trombus platelet memainkan peran penting dalam patogenesis sindrom
coroner akut, aksi antiplatelet nitrogliserin telah diusulkan sebagai mekanisme untuk
efek antiangina dari obat tersebut. Ini akan menjelaskan mengapa kemampuan
nitrogliserin untuk meredakan nyeri dada iskemik tidak dapat dilakukan oleh
vasodilator lainnya.

Penggunaan Klinis
Infus nitroglycerin digunakan untuk meredakan nyeri dada pada pasien dengan angina
yang tidak stabil (lihat halaman 306), dan untuk meningkatkan curah jantung pada
pasien dengan gagal jantung dekompensata.

Dosis dan pemberian obat


Nitrogliserin berikatan dengan plastik lunak seperti polivinilklorida (PVC), yang
merupakan konstituen umum dari kantong plastik dan tubing yang digunakan untuk
infus intravena. Sebanyak 80% dari obat dapat hilang dengan adsorpsi ke PVC dalam
sistem infus intravena standar. Nitrogliserin tidak mengikat kaca atau plastik keras
seperti polyethylene (PET), sehingga kehilangan obat melalui adsorpsi dapat
dieliminasi dengan menggunakan botol kaca dan tabung PET. Produsen obat sering
menyediakan set infus khusus untuk mencegah kehilangan nitrogliserin melalui
adsorpsi.
DOSIS Regimen Ketika adsorpsi nitrogliserin tidak menjadi masalah, maka laju infus
awal biasanya 5–10 μg / mnt, yang dapat ditingkatkan dengan penambahan 5–10 μg /
mnt setiap 5 menit sampai efek yang diinginkan tercapai. Dosis efektif adalah 5-100
μg / mnt dalam kebanyakan kasus, dan laju infus di atas 200 μg / menit jarang
diperlukan kecuali toleransi nitrat telah terjadi.

Efek samping
Efek venodilatasi dari nitrogliserin dapat meningkatkan hipotensi pada pasien
hipovolemik dan pada pasien dengan gagal jantung kanan karena infark ventrikel
kanan. Dalam salah satu kondisi ini, loading volume agresif diperlukan sebelum
memulai infus nitrogliserin.
Peningkatan aliran darah otak yang diinduksi oleh nitrogliserin dapat menyebabkan
tekanan intrakranial yang meningkat, sementara peningkatan aliran darah paru dapat
meningkatkan shunting intrapulmoner dan memperparah oksigenasi arterial pada
pasien dengan penyakit paru infiltratif (misalnya, pneumonia atau ARDS).

METHEMOGLOBINEMIA: Metabolisme nitrogliserin menghasilkan nitrit anorganik


(lihat Gambar 53.3), yang dapat mengoksidasi gugus besi di dalam hemoglobin untuk
menghasilkan methemoglobin. Namun, methemoglobinemia yang terlihat secara
klinis bukan merupakan komplikasi umum dari infus nitrogliserin, dan hanya terjadi
pada laju dosis yang sangat tinggi (25).
TOKSISITAS PELARUT: Nitrogliserin tidak mudah larut dalam larutan berair, dan
pelarut nonpolar seperti etanol dan propilen glikol diperlukan untuk menjaga obat
dalam larutan. Pelarut-pelarut ini dapat terakumulasi selama infus yang
berkepanjangan. Baik intoksikasi etanol dan maupun toksisitas propilen glikol telah
dilaporkan sebagai hasil dari infus nitrogliserin. Toksisitas propilen glikol mungkin
lebih umum daripada yang diduga karena pelarut ini membentuk 30–50% dari
beberapa sediaan nitrogliserin. (Untuk uraian tentang toksisitas propilen glikol, lihat
halaman 911–912).
TOLERANSI NITRAT: Toleransi terhadap aksi kerja nitrogliserin terkait vasodilator
dan antiplatelet adalah fenomena yang digambarkan dengan baik, dan dapat muncul
hanya setelah 24-48 jam pemberian obat terus menerus. Mekanisme yang mendasari
mungkin berupa stres oksidatif akibat disfungsi endotel. Ukuran yang paling efektif
untuk mencegah atau membalikkan toleransi nitrat adalah interval bebas obat harian
minimal 6 jam.

Nitroprusside
Nitroprusside adalah vasodilator yang bertindak cepat yang lebih dipilih untuk
pengobatan hipertensi emergensi. Popularitas obat ini dibatasi oleh risiko intoksikasi
sianida.
Aksi kerja
Aksi vasodilator nitroprusside, seperti nitrogliserin, dimediasi oleh oksida nitrat.
Molekul nitroprusside mengandung satu gugus nitrosil (NO), yaitu dilepaskan sebagai
nitrit oksida ketika nitroprusside memasuki aliran darah. Oksida nitrat akhirnya
berakhir di sel-sel endotel, sebagaimana yang ditunjukkan pada Gambar 53.3.
Seperti nitrogliserin, nitroprusside mendilatasi kedua arteri dan vena, tetapi kurang
poten daripada nitrogliserin sebagai venodilator, dan lebih poten sebagai vasodilator
arteri. Nitroprusside memiliki efek yang berbagai macam terhadap curah jantung pada
pasien dengan fungsi jantung normal, tetapi secara konsisten meningkatkan cardiac
output pada pasien dengan gagal jantung dekompensata.

Penggunaan Klinis
Penggunaan nitroprusside utama adalah manajemen hipertensi emergensi, di mana
terdapat penurunan tekanan darah cepat yang diinginkan, dan manajemen gagal
jantung akut dekompensata, seperti yang dijelaskan pada halaman 248.

Regimen Dosis
Infus nitroprusside dimulai pada 0,2 μg / kg / menit, dan kemudian dititrasi ke atas
setiap 5 menit sampai hasil yang diinginkan. Kontrol hipertensi biasanya
membutuhkan laju infus 2-5 μg / kg / menit, tetapi laju infus harus dijaga di bawah 3
μg / kg / menit, jika mungkin, untuk membatasi risiko keracunan sianida. Pada gagal
ginjal, laju infus harus dijaga di bawah 1 μg / kg / menit untuk membatasi akumulasi
tiosianat (dijelaskan kemudian).

Intoksikasi sianida
Infus nitroprusside membawa risiko keracunan sianida yang cukup besar. Faktanya,
akumulasi sianida adalah umum terjadi selama infus terapi nitroprusside. Asal usul
sianida adalah molekul nitroprusside, yang merupakan kompleks ferricyanide dengan
5 molekul sianida yang terikat pada inti besi teroksidasi (lihat Gambar 53.4). Sianida
ini dilepaskan dalam aliran darah ketika nitroprusside pecah untuk melepaskan oksida
nitrat dan mengerahkan aksi vasodilatornya. Mekanisme klirens untuk sianida yang
dilepaskan ditunjukkan pada Gambar 53.4. Dua reaksi kimia membantu
menghilangkan sianida dari aliran darah. Satu nya elibatkan pengikatan sianida ke
bagian besi teroksidasi di methemoglobin. Satu reaksi lainnya melibatkan transfer
sulfur dari molekul donor (tiosulfat) ke sianida untuk membentuk senyawa tiosianat,
yang kemudian diklirens oleh ginjal. Reaksi terakhir (transulfuration) adalah
mekanisme utama untuk menghilangkan sianida dari tubuh manusia.

Orang dewasa yang sehat memiliki methemoglobin yang cukup untuk mengikat
sianida dalam 18 mg nitroprusside, dan cukup tiosulfat untuk mengikat sianida dalam
50 mg nitroprusside. Ini berarti bahwa orang dewasa yang sehat dapat
mendetoksifikasi 68 mg nitroprusside. Pada laju infus nitroprusside 2 μg / kg / menit
(dosis terapeutik) pada orang dewasa 80 kg, batas detoksifikasi 68 mg dicapai dalam
500 menit (8,3 jam) setelah dimulainya infus. Setelah itu, sianida yang dilepaskan
oleh nitroprusside akan bergabung dengan besi teroksidasi pada oksidase sitokrom
dan memblokir pemanfaatan oksigen dalam mitokondria.
Kapasitas untuk penghilangan sianida dikurangi oleh deplesi tiosulfat, yang umum
terjadi pada perokok dan pasien pasca operasi. Untuk menghilangkan risiko
kekurangan tiosulfat, tiosulfat dapat secara rutin ditambahkan ke infus nitroprusside.
Sekitar 500 mg tiosulfat harus ditambahkan untuk setiap 50 mg nitroprusside.
MANIFESTASI KLINIS: Salah satu tanda awal akumulasi sianida adalah
nitroprusside tachyphylaxis; yaitu, kebutuhan yang semakin meningkat terhadap
nitroprusside untuk mempertahankan tekanan darah yang diinginkan. Tanda-tanda
gangguan pemanfaatan oksigen (yaitu, peningkatan saturasi O2 vena sentral, dan
peningkatan kadar laktat plasma) sering tidak muncul sampai tahap akhir intoksikasi
sianida. Akibatnya, tidak adanya asidosis laktat selama infus nitroprusside tidak
menyingkirkan kemungkinan adanya akumulasi sianida.
Bukti kemungkinan intoksikasi sianida harus dilakukan dengan segera menghentikan
nitroprusside. Kadar sianida darah utuh dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis intoksikasi sianida, tetapi hasilnya tidak segera tersedia, dan kecurigaan
klinis adalah dorongan untuk memulainya tindakan detoksifikasi. Langkah-langkah
ini dijelaskan dalam Bab 55.
Intoksikasi tiosianat
Mekanisme yang paling penting untuk menghilangkan sianida adalah pembentukan
tiosianat, yang secara perlahan diekskresikan dalam urin. Ketika fungsi ginjal
terganggu, tiosianat dapat terakumulasi dan menghasilkan sindrom toksik yang
berbeda dari intoksikasi sianida. Gambaran klinis keracunan thiocyanate termasuk
kecemasan, kebingungan, konstriksi pupil, tinnitus, halusinasi, dan kejang umum.
Tiosianat juga dapat mempromosikan terjadinya hipotiroidisme dengan menghalangi
pengambilan iodin secara tiroid.
Diagnosis toksisitas tiosianat ditentukan oleh kadar serum tiosianat. Kadar normal di
bawah 10 mg / L, dan toksisitas klinis biasanya disertai dengan kadar di atas 100 mg /
L. intoksikasi hiocyanate dapat diobati dengan hemodialisis atau dialisis peritoneal.

PENUTUP
Salah satu aspek yang membuat frustasi dari praktek perawatan kritis adalah terus
tingginya angka kematian dalam syok sirkulasi, terutama syok septik, terlepas dari
koreksi tekanan darah dengan obat vasopressor. Penjelasan yang mungkin untuk ini
adalah kemungkinan bahwa tekanan darah rendah memainkan peranan yang kecil atau
tidak sama sekali dalam patogenesis syok sirkulasi, atau dalam hasil klinis. Hal ini
konsisten dengan pengamatan pada syok septik yang menunjukkan bahwa cedera
patologis adalah defek dalam pemanfaatan oksigen di mitokondria, dan penyebabnya
adalah inflamasi yang tidak terkontrol, bukan tekanan darah rendah. Mengingat
penjelasan ini, penurunan tekanan darah yang terjadi pada syok lebih mungkin
menjadi hasil dari cedera sel patologis (yaitu, syok pembuluh darah) daripada akibat
penyebab cedera. Hipotensi kemudian menjadi salah satu dari beberapa konsekuensi
syok seluler, dan mengoreksi hipotensi tidak diharapkan dalam hal ini untuk
memperbaiki proses patologis primer. Setelah setidaknya 50 tahun berfokus pada
terapi vasopressor dalam syok, inilah saatnya untuk melakukan sesuatu.