ANESTESI UNTUK KOREKSI STRABISMUS

Strabismus, yang sering dikenal sebagai mata silang atau juling, adalah kondisi visual
dimana tatapan mata nya tidak sejajar. Hal ini cukup umum terjadi pada anak-anak
dan mempengaruhi kira-kira 2% - 5% dari populasi.
Strabismus dapat mempengaruhi salah satu atau kedua mata, dengan mata berputar
masuk, keluar, atas atau bawah. Meski tidak pernah terlambat untuk mencoba koreksi,
akan tetapi koreksi yang dilakukan lebih awal maka akan lebih baik. Hasil terbaik
biasanya didapat pada anak kurang dari enam tahun, dan terutama sebelum usia dua
tahun.
Operasi hanyalah salah satu cara untuk mengobati strabismus; Metode lainnya
termasuk memakai kacamata dan memakai eye patches. Operasi strabismus adalah
operasi ekstra-okular yang melibatkan reposisi otot okular yang tidak sejajar. Ini bisa
bersifat unilateral atau bilateral.

Anestesi
Koreksi strabismus adalah operasi mata pediatrik yang paling umum dilakukan.
Operasi strabismus biasanya dilakukan dengan anestesi umum (selalu demikian pada
anak-anak), walaupun teknik anestesi lokal kadang-kadang dapat digunakan pada
orang dewasa.
Ada beberapa cara pemberian anestesi umum pada operasi strabismus. Biasanya
sebuah teknik yang melibatkan intubasi endotrakeal dengan penggunaan agen
penghambat neuromuskular yang digunakan, walaupun Laryngeal Mask Airways
(LMA's) juga populer.
Selama operasi, sangat penting bahwa mata harus tidak bergerak (diam), karena
dokter bedah tidak memerlukan pergerakan otot untuk melakukan tes duksi paksa
(forced duction test / FDT). Hal ini melibatkan penilaian pembatasan mekanis
terhadap gerakan mata dengan memindahkannya ke setiap bidang pandang, dilakukan
dengan memegang sklera di dekat limbus kornea dengan sepasang forsep. Tes ini
memungkinkan dokter bedah untuk membedakan antara otot paretic dan retriksi
mekanis yang membatasi pergerakan mata.
Karena tonus otot mungkin berbeda dengan perubahan kedalaman anestesi,maka
beberapa dokter bedah mungkin lebih memilih blok neuromuskular.

Praoperasi
Anak-anak dapat di premedikasi dengan parasetamol, 20mg per kg, dan sangat
penting untuk mendapatkan persetujuan dimasukkan supositoria NSAID rektal. Pada
pasien yang lebih tua yang menjalani anestesi umum, pemeriksaan rutin harus
dilakukan. Premedikasi Glycopyrrolate (200mcg pada orang dewasa, 5mcg per kg
pada anak-anak) akan mengurangi jumlah saliva, terutama berguna jika menggunakan
LMA. Hal ini juga menurunkan terjadinya refleks okulokardia (lihat di bawah).

Induksi
Hal ini akan tergantung pada apakah pasien paralisis atau dibiarkan bernapas secara
spontan pada laryngeal mask.
Induksi intravena dilakukan dengan fentanil atau alfentanil yang dikombinasikan
dengan propofol atau thiopentone yang biasa dilakukan. Induksi gas baik dengan
halotan ataupun sevofluran juga bisa digunakan, terutama pada anak yang lebih muda.
Pilihan apakah menggunakan LMA atau untuk intubasi pasien tergantung pada
beberapa faktor. Mengingat bahwa LMA memiliki potensi masalah lebih besar pada
anak kecil, maka beberapa dokter anestesi lebih suka menggunakan tabung
endotrakea. Secara umum ketika LMA digunakan, pasien akan dibiarkan bernapas
secara spontan, walaupun mereka dapat digunakan untuk ventilasi pasien. Dalam
kasus ini, tekanan saluran napas yang tinggi (lebih dari 15 cm air) harus dihindari
untuk meminimalkan insuflasi lambung. LMA lapis baja seringkali lebih memuaskan
daripada yang konvensional. Kontra-indikasi normal terhadap penggunaan LMA
seperti refluks yang tidak terkontrol jelas sangat berlaku dalam kasus ini.
Perlu juga diingat bahwa akses ke jalan napas sulit dilakukan selama operasi
strabismus, jadi pastikan jalan napas baik sebelum pasien dioperasi.
Jika pasien diintubasi (biasanya tabung RAE yang digunakan), agen non-depolarisasi
biasanya lebih disukai daripada suxamethonium. Hal ini dikarenakan dua alasan;
Pertama, pasien yang diberi suxamethonium memiliki peningkatan otot ekstra-okular,
yang berkepanjangan yang mengganggu FDT. (Efek ini berlangsung kira-kira 15-20
menit) Kedua, pasien yang menjalani koreksi strabismus berisiko tinggi mengalami
hipertermia maligna.

Maintenance anestesi
Koreksi strabismus biasanya berlangsung 60 sampai 90 menit, dengan pasien dalam
posisi supinasi. Anestesi dapat dipertahankan baik dengan agen volatil (dengan atau
tanpa nitrous oxide) atau infus propofol. Karena jenis operasi ini tidak terlalu
menyakitkan, kombinasi parasetamol / NSAID dengan fentanil atau alfentanil
biasanya cukup. Anestesi lokal tambahan juga bisa digunakan.
Semua operasi mata memiliki risiko refleks okulokardiak (OCR). Hal ini sangat
umum terjadi pada anak-anak dan remaja yang mengalami koreksi strabismus. OCR
ditandai dengan perlambatan denyut jantung yang ditandai atau terjadinya disritmia
sebagai respons terhadap traksi pada otot ekstra okuler atau tekanan di bola mata.
Bahkan bisa menyebabkan serangan jantung dalam keadaan ekstrim. Refleks ini
dimediasi oleh refleks trigeminal-vagal. Hal ini cenderung lebih ditandai dengan
traksi yang tiba-tiba dan berkelanjutan dibandingkan dengan traksi yang lambat,
lembut dan progresif. Kelelahan OCR biasanya terjadi dengan stimulasi berikutnya.
Karena pentingnya refleks okulokardiak, banyak perhatian jelas perlu diberikan pada
pencegahan dan manajemennya. Meskipun dosis glikopyrolat yang diberikan pada
saat induksi (200mcg pada orang dewasa, 5mcg per kg pada anak-anak) memang
dapat memberikan proteksi terhadap OCR, namun tidak sepenuhnya dapat mencegah
pada semua pasien. Umumnya, premedikasi dengan glikopirolat akan menghapuskan
kebutuhan terhadap agen antikolinergik lebih lanjut yang akan diberikan (misalnya
atropin). Jika pasien mengalami OCR signifikan dengan bradikardia atau disritmia,
maka atropin adalah obat pilihan untuk intervensi akut. Dalam situasi seperti ini
dokter bedah harus diberitahu, karena relaksasi traksi yang dilakukan akan membantu
mengembalikan detak jantung ke tingkat normal.
Efek samping yang terkait dengan agen antikolinergik, seperti mulut kering dan
takikardia, juga perlu diperhitungkan.
Manuver sederhana seperti penggunaan anestesi lokal tambahan dan menghindari
hiperkapnia juga menurunkan kejadian OCR.

Pasca operasi
Seperti disebutkan sebelumnya, prosedur ini tidak terlalu menyakitkan dan opioid
dapat dihindari untuk mengurangi mual dan muntah pascaoperasi (PONV). Hal ini
terutama terjadi pada operasi dengan tujuan untuk mengkoreksi strabismus, dan
pertimbangan harus diberikan pada agen profilaksis antiemetik.