Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

No. NIK :

Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

Nama :

Tempat/ Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

No. NIK :

Alamat :

Untuk mengambil foto wisuda Tahun 2016 atas nama yang memberi kuasa serta

menandatangani segala surat yang berkaitan dengan pengambilan foto wisuda ini.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun serta segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Daik Lingga, 05 Juni 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.................... .......................