FORMAT MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN PUSKESMAS WATULIMO

BULAN : MEI 2018

KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1 Witarno Prigi 002303 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Suyati Prigi 003638 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Nurhayati Prigi 001746 1 1 1 1 1 1 1
4 Sustriana Prigi 007133 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Ainur Fadilah Karanggandu 008161 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Jiatun Sawahan 003762 1 1 1 1 1 1 1
7 Gamil Margo 008743 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Danis Tasikmadu 008387 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Agus S Tasikmadu 008779 1 1 1 1 1 1 1
10 Siti Patonah Tasikmadu 008779 1 1 1 1 1 1 1
11 Anis Monica Tasikmadu 008780 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Lailatul N. Tasikmadu 007765 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Jamilah Prigi 008774 1 1 1 1 1 1 1
14 Ervin Prigi 008774 1 1 1 1 1 1 1
15 Jordan Prigi 008774 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Iksanudin Sawahan 002154 1 1 1 1 1 1 1
17 Nasropin Margo 008781 1 1 1 1 1 1 1
18 Wahid Ismail Margo 001887 1 1 1 1 1 1 1
19 Titik Widayati Prigi 000082 1 1 1 1 1 1 1 1 1
20 Andik Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1 1 1
21 Komari Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1
22 Maijah Tasikmadu 002849 1 1 1 1 1 1 1
23 Asmul Tasikmadu 002653 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

24 Wiwit Prigi 002591 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25 Ananda Putri Prigi 006528 1 1 1 1 1 1 1 1
26 Ririani Prigi 008782 1 1 1 1 1 1 1 1
27 Ulfa R. Watuagung 901408 1 1 1 1 1 1 1 1
28 Assyfa Tasikmadu 000582 1 1 1 1 1 1 1 1
29 Abdul Kohar Tasikmadu 003544 1 1 1 1 1 1 1 1
30 Paimin Margo 008783 1 1 1 1 1 1 1
31 Mardiah Prigi 007645 1 1 1 1 1 1 1 1 1
32 Iwan Efendi Tasikmadu 008784 1 1 1 1 1 1 1 1
33 Ning Handayani Tasikmadu 008784 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
34 Nurjanah Prigi 001348 1 1 1 1 1 1 1 1
35 Nakasa Prigi 007695 1 1 1 1 1 1 1
36 Susanti Tasikmadu 008737 1 1 1 1 1 1 1
37 Danang Tasikmadu 002870 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
38 Eko Wardana Pakel 901408 1 1 1 1 1 1 1
39 Devia Prigi 008462 1 1 1 1 1 1 1 1
40 Siti Khoirotun Margo 008785 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
41 Vive Miekelia Karanggandu 008786 1 1 1 1 1 1 1
42 Dyah Purwaningsih Prigi 008787 1 1 1 1 1 1 1
43 Yanu Multi Prigi 008788 1 1 1 1 1 1 1
44 Ranu Krisna Watuagung 901409 1 1 1 1 1 1 1 1
45 Suparno Prigi 005096 1 1 1 1 1 1 1
46 Siti Kholifah Tasikmadu 006049 1 1 1 1 1 1 1
47 Suparlin Prigi 000213 1 1 1 1 1 1 1
48 Imam M Margo 005034 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

49 Nindi Prigi 008497 1 1 1 1 1 1 1

50 Sutrisno Prigi 008295 1 1 1 1 1 1 1
51 Haru Sasongko Karanggandu 004527 1 1 1 1 1 1 1 1
52 Sudarman Tasikmadu 000461 1 1 1 1 1 1 1
53 Mujiatin Tasikmadu 000250 1 1 1 1 1 1 1
54 Maksum Prigi 008789 1 1 1 1 1 1 1
55 Purwo Margo 005483 1 1 1 1 1 1 1
56 Azzahra Sawahan 008790 1 1 1 1 1 1 1 1 1
57 Halwa Sawahan 004843 1 1 1 1 1 1 1 1
58 Dinka Sawahan 004843 1 1 1 1 1 1 1
59 Imam Rifa'i Tasikmadu 008791 1 1 1 1 1 1 1 1
60 Kamijo Margo 007082 1 1 1 1 1 1 1 1 1
61 Ermita Karanggandu 000696 1 1 1 1 1 1 1 1
62 Alfan Prigi 004781 1 1 1 1 1 1 1
63 Fajar Tasikmadu 003456 1 1 1 1 1 1 1
64 Eka Tasikmadu 003456 1 1 1 1 1 1 1
65 Fery Yuliawan Sawahan 008792 1 1 1 1 1 1 1 1
66 Yeni Setyowati Prigi 1 1 1 1 1 1 1 1
67 Suhartoyo Sawahan 008794 1 1 1 1 1 1 1 1 1
68 Sarinah Sawahan 008794 1 1 1 1 1 1 1 1
69 Margareta Prigi 008795 1 1 1 1 1 1 1 1
70 Diah Wahyuni Tasikmadu 006499 1 1 1 1 1 1 1 1
71 Damiri Margo 1 1 1 1 1 1 1 1
72 Katemi Tasikmadu 008796 1 1 1 1 1 1 1 1 1
73 Gigih Tasikmadu 001932 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

74 Wisnu T Tasikmadu 000453 1 1 1 1 1 1 1

75 Suciati Tasikmadu 000728 1 1 1 1 1 1 1 1
76 Imam Khosirim Prigi 007117 1 1 1 1 1 1 1
77 Handik W Sawahan 008797 1 1 1 1 1 1 1 1 1
78 Sunarti Margo 000076 1 1 1 1 1 1 1 1
79 Bejan Margo 008798 1 1 1 1 1 1 1 1
80 Ladinem Tasikmadu 008530 1 1 1 1 1 1 1
81 Supatmi Prigi 000468 1 1 1 1 1 1 1
82 Fais Prigi 003284 1 1 1 1 1 1 1 1
83 Mardiyah Prigi 007645 1 1 1 1 1 1 1 1
84 Musinem Tasikmadu 008463 1 1 1 1 1 1 1 1
85 Alisa Tasikmadu 007408 1 1 1 1 1 1 1 1
86 Jidan Tasikmadu 007106 1 1 1 1 1 1 1 1
87 Surawiyanto Tasikmadu 000789 1 1 1 1 1 1 1 1
88 Arinta H. Prigi 1 1 1 1 1 1 1 1
89 Tumiyem Tasikmadu 007826 1 1 1 1 1 1 1 1
90 Karmijo Prigi 000335 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
91 Rojiun Prigi 008800 1 1 1 1 1 1 1 1
92 Muh. Nursamsi Tasikmadu 008801 1 1 1 1 1 1 1 1
93 Toni Fadli Tasikmadu 008802 1 1 1 1 1 1 1 1
94 Sumarno Prigi 002570 1 1 1 1 1 1 1 1
95 Winda Prigi 007744 1 1 1 1 1 1 1 1
96 Wugu Sawahan 008803 1 1 1 1 1 1 1 1
97 Muh. Davin Prigi 000823 1 1 1 1 1 1 1 1
98 Suyati Tasikmadu 001522 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

99 Supiyah Margo 004996 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

100 Arayan Sawahan 005034 1 1 1 1 1 1 1 1
101 Rantinem Tasikmadu 004853 1 1 1 1 1 1 1 1
102 Arbian Tasikmadu 004853 1 1 1 1 1 1 1 1
103 Singgih Prigi 008804 1 1 1 1 1 1 1 1
104 Azzahra Margo 008805 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
105 Musani Margo 008805 1 1 1 1 1 1 1 1
106 Sriani Margo 008805 1 1 1 1 1 1 1 1 1
107 Linda Prigi 005436 1 1 1 1 1 1 1
108 Gamil Margo 008743 1 1 1 1 1 1 1
109 Lia Peni Prigi 004590 1 1 1 1 1 1 1
110 M. Aris Tasikmadu 003603 1 1 1 1 1 1 1 1 1
111 Salwa Tasikmadu 006118 1 1 1 1 1 1 1 1
112 Elvira Prigi 003208 1 1 1 1 1 1 1
113 Yamini Margo 000852 1 1 1 1 1 1 1
114 Nasropin Margo 008781 1 1 1 1 1 1 1 1
115 Andik Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1
116 Nur Sihatin Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1
117 Hafara Tasikmadu 008807 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
118 Samsudin Tasikmadu 008808 1 1 1 1 1 1 1
119 Geya Aprilia Prigi 008809 1 1 1 1 1 1 1 1
120 Fascalia Prigi 008810 1 1 1 1 1 1 1 1
121 Katib Margo 1 1 1 1 1 1 1
122 Dhiara Margo 000565 1 1 1 1 1 1 1 1
123 Lutfi Hamizan Prigi 006512 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

124 Wakijo Margo 004184 1 1 1 1 1 1 1 1

125 Dita Ayu Margo 004184 1 1 1 1 1 1 1 1 1
126 Kamilah Watuagung 900913 1 1 1 1 1 1 1
127 Said Karanggandu 901411 1 1 1 1 1 1 1
128 Wati Rahayu Prigi 003713 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
129 Nurniatun Margo 004138 1 1 1 1 1 1 1
130 Yatinah Margo 007691 1 1 1 1 1 1 1 1
131 Sumaryatin Prigi 00210 1 1 1 1 1 1 1
132 Dimas S Margo 001601 1 1 1 1 1 1 1
133 Sustriana Margo 007133 1 1 1 1 1 1 1 1
134 Istingadah Prigi 008810 1 1 1 1 1 1 1
135 Sunoto Karanggandu 008811 1 1 1 1 1 1 1 1
136 Poniyem Karanggandu 008811 1 1 1 1 1 1 1
137 Dwi Endar Prigi 004305 1 1 1 1 1 1 1
138 Anik Wahyuni Tasikmadu 008631 1 1 1 1 1 1 1
139 Sela Margo 008815 1 1 1 1 1 1 1 1
140 Kosim Prigi 000730 1 1 1 1 1 1 1
141 Dwi Tasikmadu 008812 1 1 1 1 1 1 1
142 Bunga Margo 008813 1 1 1 1 1 1 1 1
143 Suparni Karanggandu 008196 1 1 1 1 1 1 1
144 Saiful Tasikmadu 006106 1 1 1 1 1 1 1 1 1
145 Halimah Tasikmadu 008815 1 1 1 1 1 1 1 1
146 Leno Tri W. Karanggandu 007988 1 1 1 1 1 1 1
147 Susanti Tasikmadu 000884 1 1 1 1 1 1 1
148 Bunga Tasikmadu 008816 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

149 Yani Susanti Margo 008034 1 1 1 1 1 1 1

150 Farisa Margo 008034 1 1 1 1 1 1 1
151 Susy Prisdiamiati Margo 005225 1 1 1 1 1 1 1
152 Samsudin Tasikmadu 008808 1 1 1 1 1 1 1 1
153 Liana Karanggandu 008817 1 1 1 1 1 1 1 1
154 Mardiningrum Tasikmadu 003974 1 1 1 1 1 1 1
155 Melin Prigi 008683 1 1 1 1 1 1 1
156 Ika Arnaning Margo 007880 1 1 1 1 1 1 1 1
157 Umrosih Tasikmadu 003165 1 1 1 1 1 1 1 1
158 Equenna O. Prigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
159 Suraji Margo 002050 1 1 1 1 1 1 1 1
160 Maimunah Prigi 000064 1 1 1 1 1 1 1 1 1
161 Aji Prasetyo Margo 002704 1 1 1 1 1 1 1 1
162 Nurrudin Margo 000218 1 1 1 1 1 1 1 1
163 Ani Nurhidayah Prigi 003113 1 1 1 1 1 1 1
164 Mujiono Tasikmadu 000690 1 1 1 1 1 1 1 1 1
165 Muh. Idham Tasikmadu 008230 1 1 1 1 1 1 1 1 1
166 Arya Raditya Tasikmadu 008821 1 1 1 1 1 1 1
167 Andini Prigi 002640 1 1 1 1 1 1 1
168 Anik Tasikmadu 001830 1 1 1 1 1 1 1
169 Hairudin Tasikmadu 000224 1 1 1 1 1 1 1 1
170 Idul Tasikmadu 008822 1 1 1 1 1 1 1
171 Sukma Egi Karanggandu 008823 1 1 1 1 1 1 1
172 Sinta Putri Karanggandu 008824 1 1 1 1 1 1 1 1
173 Yesika Ayu Karanggandu 007680 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

174 Rizki Dwi Karanggandu 008825 1 1 1 1 1 1 1

175 Alifaturrosida Margo 1 1 1 1 1 1 1
176 Yayun Tasikmadu 1 1 1 1 1 1 1 1
177 Ismiati Margo 1 1 1 1 1 1 1
178 Suyanti Slawe 1 1 1 1 1 1 1
179 Sulasmi Prigi 000049 1 1 1 1 1 1 1
180 Ladinem Tasikmadu 008530 1 1 1 1 1 1 1 1
181 Alexandra Tasikmadu 008826 1 1 1 1 1 1 1
182 Anggita Tasikmadu 008441 1 1 1 1 1 1 1 1 1
183 Suparmi Prigi 002477 1 1 1 1 1 1 1
184 Simpen Prigi 002477 1 1 1 1 1 1 1
185 Muslan Prigi 002803 1 1 1 1 1 1 1 1
186 Rusmini Prigi 002803 1 1 1 1 1 1 1 1
187 Endang Sukarbingah Margo 005384 1 1 1 1 1 1 1
188 Siti Nurhidayah Tasikmadu 006675 1 1 1 1 1 1 1
189 Ika Minarto Margo 000767 1 1 1 1 1 1 1 1
190 Mugiyatun Margo 004579 1 1 1 1 1 1 1 1
191 Gunati Tasikmadu 005568 1 1 1 1 1 1 1 1
192 Ruba'i Margo 001516 1 1 1 1 1 1 1
193 Torahmi Tasikmadu 000929 1 1 1 1 1 1 1
194 Imam F. Margo 000506 1 1 1 1 1 1 1 1
195 Sumini Slawe 006638 1 1 1 1 1 1 1
196 Katinah Margo 000566 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
197 Marsini Prigi 000243 1 1 1 1 1 1 1 1
198 Supeno Margo 000676 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

199 Musi Slawe 005905 1 1 1 1 1 1 1

200 Imam Supangat Margo 000541 1 1 1 1 1 1 1
201 Rokiman Supatmi Prigi 000468 1 1 1 1 1 1 1 1
202 Supatmi Prigi 000468 1 1 1 1 1 1 1
203 Sudarman Prigi 000058 1 1 1 1 1 1 1
204 Nawinem Prigi 000058 1 1 1 1 1 1 1
205 Musiyah Tasikmadu 006178 1 1 1 1 1 1 1 1
206 Bagus Tasikmadu 000271 1 1 1 1 1 1 1 1 1
207 Paula Sintia Prigi 001946 1 1 1 1 1 1 1
208 Minarni Prigi 1 1 1 1 1 1 1
209 Aisyah Karanggandu 008356 1 1 1 1 1 1 1
210 Iksanudin Slawe 002154 1 1 1 1 1 1 1
211 Muh. Raditya Prigi 007883 1 1 1 1 1 1 1 1
212 Mareta Slawe 007977 1 1 1 1 1 1 1
213 Prayitno Slawe 007582 1 1 1 1 1 1 1
214 Sunarti Slawe 007582 1 1 1 1 1 1 1 1
215 sundari Prigi 000992 1 1 1 1 1 1 1 1 1
216 Djijen Margo 000262 1 1 1 1 1 1 1 1
217 Rohmat A. Margo 005903 1 1 1 1 1 1 1
218 Suworo Prigi 000364 1 1 1 1 1 1 1 1
219 Budiono Margo 001640 1 1 1 1 1 1 1
220 Sumarno Prigi 002570 1 1 1 1 1 1 1
221 Sundari Prigi 002570 1 1 1 1 1 1 1
222 Wakinah Margo 005956 1 1 1 1 1 1 1 1
223 Wanra Prigi 008066 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

224 Siswati Slawe 008829 1 1 1 1 1 1 1

225 Suparjianto Prigi 008830 1 1 1 1 1 1 1 1
226 Lutfi Isnani Margo 000968 1 1 1 1 1 1 1 1
227 Kadayung Margo 008831 1 1 1 1 1 1 1 1
228 Arkan Tasikmadu 008398 1 1 1 1 1 1 1 1
229 Nasropin Margo 008781 1 1 1 1 1 1 1
230 Sudarman Tasikmadu 000461 1 1 1 1 1 1 1
231 jordan Prigi 008774 1 1 1 1 1 1 1
232 Katemi Tasikmadu 008796 1 1 1 1 1 1 1 1
233 Siti Yunarti Slawe 004570 1 1 1 1 1 1 1
234 Mus Mujianto Prigi 006483 1 1 1 1 1 1 1 1 1
235 Insarah Tasikmadu 001237 1 1 1 1 1 1 1 1
236 Siti Masruroh Prigi 000489 1 1 1 1 1 1 1 1
237 Sulastri Margo 001835 1 1 1 1 1 1 1
238 Elvira Karanggandu 008353 1 1 1 1 1 1 1
239 Fatan Karanggandu 007889 1 1 1 1 1 1 1 1
240 Marsya Karanggandu 008832 1 1 1 1 1 1 1 1
241 M. Lukman Karanggandu 002037 1 1 1 1 1 1 1 1
242 Mardinigrum Tasikmadu 003474 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
243 Silvia Karanggandu 008833 1 1 1 1 1 1 1 1
244 Muh. Alvino Tasikmadu 008250 1 1 1 1 1 1 1 1
245 Mirah Tasikmadu 006605 1 1 1 1 1 1 1 1
246 Nadira Prigi 007646 1 1 1 1 1 1 1 1
247 Deo Saka Karanggandu 008345 1 1 1 1 1 1 1 1
248 Fateh Prigi 008835 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

249 Siti Fatimah Margo 1 1 1 1 1 1 1 1

250 Nafisah Karanggandu 007997 1 1 1 1 1 1 1 1
251 abdul Azis Margo 000055 1 1 1 1 1 1 1 1
252 Ozil Tasikmadu 008248 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
253 Kairo Slawe 008148 1 1 1 1 1 1 1 1
254 Mujinem Margo 002318 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
255 Arjuna Margo 002217 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
256 Rio Eva Margo 008836 1 1 1 1 1 1 1 1
257 Novi Anggraini Dukuh 001520 1 1 1 1 1 1 1 1
258 Ikwanudin Margo 008837 1 1 1 1 1 1 1 1
259 Arsyita Sawahan 007713 1 1 1 1 1 1 1 1
260 Fino Tasikmadu 008138 1 1 1 1 1 1 1 1
261 Qiara Tasikmadu 008470 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
262 Didik Tasikmadu 000163 1 1 1 1 1 1 1 1
263 Imam Tasikmadu 000569 1 1 1 1 1 1 1 1
264 Eka Dyah Margo 006807 1 1 1 1 1 1 1 1 1
265 Abdul Kaling Tasikmadu 008839 1 1 1 1 1 1 1
266 Kiki Prigi 004819 1 1 1 1 1 1 1
267 Sudarmi Tasikmadu 001594 1 1 1 1 1 1 1
268 Nur Haryanto Margo 002385 1 1 1 1 1 1 1 1
269 Yudi Margo 008688 1 1 1 1 1 1 1 1 1
270 Mujianto Margo 008840 1 1 1 1 1 1 1
271 Yopi Tasikmadu 008841 1 1 1 1 1 1 1 1
272 Andri Tasikmadu 008841 1 1 1 1 1 1 1
273 Anggit Tugu 901412 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

274 Deca Watuagung 901412 1 1 1 1 1 1 1

275 Eko Wahyudi Karanggandu 008842 1 1 1 1 1 1 1
276 Heni Sawahan 001525 1 1 1 1 1 1 1 1
277 Hanik Sawahan 001525 1 1 1 1 1 1 1 1
278 Mangin Sawahan 008844 1 1 1 1 1 1 1 1 1
279 Suwarno Margo 002792 1 1 1 1 1 1 1 1
280 Edi Susanto Margo 001139 1 1 1 1 1 1 1 1
281 Partini Karanggandu 004527 1 1 1 1 1 1 1 1
282 Subani Tasikmadu 008264 1 1 1 1 1 1 1 1
283 Tasrip Prigi 001641 1 1 1 1 1 1 1
284 Lamiati Prigi 001641 1 1 1 1 1 1 1 1
285 Imam Sodik Prigi 004426 1 1 1 1 1 1 1 1
286 Susanti Tasikmadu 000884 1 1 1 1 1 1 1
287 Minarti Tasikmadu 002479 1 1 1 1 1 1 1 1 1
288 Dwi Ratnasari Joho-Pule 901413 1 1 1 1 1 1 1
289 Yeni Rahayu Karanggandu 008845 1 1 1 1 1 1 1
290 abdul Azis Margo 000055 1 1 1 1 1 1 1
291 Santi Margo 005719 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
292 Ana Susanti Tasikmadu 008847 1 1 1 1 1 1 1
293 Edi Supiyan Prigi 000645 1 1 1 1 1 1 1
294 Endang Setia Karanggandu 008848 1 1 1 1 1 1 1
295 Haris Prigi 008820 1 1 1 1 1 1 1 1 1
296 Endang Margo 008849 1 1 1 1 1 1 1 1
297 Zaenal Margo 008850 1 1 1 1 1 1 1
298 Pepsi Margo 008851 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

299 Septi Margo 008852 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

300 Farista Tasikmadu 004641 1 1 1 1 1 1 1
301 Renata Margo 008853 1 1 1 1 1 1 1
302 Resti Karanggandu 000558 1 1 1 1 1 1 1 1
303 Elsa Mina Margo 008854 1 1 1 1 1 1 1 1 1
304 Melisa Tasikmadu 008855 1 1 1 1 1 1 1
305 Elpa Tasikmadu 008856 1 1 1 1 1 1 1 1
306 Risma Prigi 005325 1 1 1 1 1 1 1
307 Rani Pakel 901414 1 1 1 1 1 1 1
308 Rendi Pakel 901415 1 1 1 1 1 1 1
309 Seny Karanggandu 008857 1 1 1 1 1 1 1 1
310 Sucipto Karanggandu 008857 1 1 1 1 1 1 1
311 Imam Karanggandu 008858 1 1 1 1 1 1 1
312 Ririn Margo 007881 1 1 1 1 1 1 1
313 Zainal Arifin Karanggandu 008859 1 1 1 1 1 1 1 1 1
314 Gama Karanggandu 005225 1 1 1 1 1 1 1 1
315 Suminem Prigi 008860 1 1 1 1 1 1 1
316 Suwanto Margo 007763 1 1 1 1 1 1 1 1
317 Ahmad Rido Prigi 008861 1 1 1 1 1 1 1 1
318 Nava Tasikmadu 000311 1 1 1 1 1 1 1
319 Mardianto Tasikmadu 000311 1 1 1 1 1 1 1 1
320 Rita Prigi 008862 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
321 Partiatun Sawahan 001686 1 1 1 1 1 1 1
322 Dwi Rini Margo 008864 1 1 1 1 1 1 1
323 Devinta Tasikmadu 008863 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

324 Dini Tasikmadu 008865 1 1 1 1 1 1 1

325 David Tasikmadu 008866 1 1 1 1 1 1 1
326 Awang Prigi 002258 1 1 1 1 1 1 1
327 Oza Karanggandu 000170 1 1 1 1 1 1 1 1
328 Siti Margo 008867 1 1 1 1 1 1 1
329 Mulyani Margo 002057 1 1 1 1 1 1 1
330 Bagus Karanggandu 000766 1 1 1 1 1 1 1 1
331 Hendra Prigi 008868 1 1 1 1 1 1 1
332 Muntolip Margo 008869 1 1 1 1 1 1 1
333 Prista Karanggandu 001935 1 1 1 1 1 1 1
334 Anik Margo 003340 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
335 M. Rudi Tasikmadu 008870 1 1 1 1 1 1 1
336 Debby Margo 008872 1 1 1 1 1 1 1
337 Slamet R. Sawahan 008871 1 1 1 1 1 1 1
338 Siti Toyibah Margo 008874 1 1 1 1 1 1 1 1
339 Nurbani Margo 008873 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
340 Sutarji Margo 008874 1 1 1 1 1 1 1
341 Imam Mahmudi Margo 005035 1 1 1 1 1 1 1
342 Jaduk Karanggandu 008876 1 1 1 1 1 1 1
343 Irfan Sawahan 002192 1 1 1 1 1 1 1 1
344 Sugit Karanggandu 001071 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
345 Sutini Tasikmadu 008751 1 1 1 1 1 1 1
346 Peni Tasikmadu 007689 1 1 1 1 1 1 1
347 Saroni Prigi 000032 1 1 1 1 1 1 1 1
348 Sayuri Prigi 000032 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

349 Umi Saropah Tasikmadu 005969 1 1 1 1 1 1 1 1

350 Sri Widaryani Margo 001870 1 1 1 1 1 1 1
351 Dhafita Margo 008877 1 1 1 1 1 1 1
352 Fasa Oktafiani Prigi 004057 1 1 1 1 1 1 1 1
353 Vevi Margo 008878 1 1 1 1 1 1 1
354 Kristin Margo 008879 1 1 1 1 1 1 1 1
355 Eko Wahyudi Karanggandu 008843 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
356 Muh. Zainal Dukuh 901228 1 1 1 1 1 1 1
357 Nursamsu Sawahan 006601 1 1 1 1 1 1 1
358 Winarto Sawahan 008880 1 1 1 1 1 1 1
359 Nur Husyin Sawahan 008881 1 1 1 1 1 1 1 1
360 Nining Margo 008882 1 1 1 1 1 1 1
361 Irma Tasikmadu 007106 1 1 1 1 1 1 1
362 Muh. Zidan Tasikmadu 007106 1 1 1 1 1 1 1
363 Eksan Dardiri Margo 003001 1 1 1 1 1 1 1 1
364 Suminto Sawahan 008883 1 1 1 1 1 1 1
365 Antok Sawahan 008646 1 1 1 1 1 1 1
366 Supini Tasikmadu 005067 1 1 1 1 1 1 1 1 1
367 Yatmiasih Durenan 900097 1 1 1 1 1 1 1 1 1
368 Didin Sawahan 008558 1 1 1 1 1 1 1
369 Daryati Sawahan 007799 1 1 1 1 1 1 1
370 Ety Prigi 001238 1 1 1 1 1 1 1 1 1
371 Anik Sugiati Sawahan 008884 1 1 1 1 1 1 1
372 Edi Saputra Sawahan 008885 1 1 1 1 1 1 1 1
373 Supatmi Prigi 000468 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

374 Musilan Prigi 003948 1 1 1 1 1 1 1 1

375 Devid Margo 008886 1 1 1 1 1 1 1
376 Mustaqim Margo 008887 1 1 1 1 1 1 1 1
377 Nia Ayu Tasikmadu 008900 1 1 1 1 1 1 1
378 Elsa Putri Tasikmadu 008901 1 1 1 1 1 1 1
379 Aisa Salis Tasikmadu 008902 1 1 1 1 1 1 1
380 Winda Tasikmadu 008903 1 1 1 1 1 1 1 1
381 Ike Puskpita Karanggandu 008888 1 1 1 1 1 1 1 1
382 Nungki Karanggandu 008889 1 1 1 1 1 1 1
383 Cicih Yuli Karanggandu 008890 1 1 1 1 1 1 1 1
384 Laelatul Karanggandu 008891 1 1 1 1 1 1 1 1
385 Iin setyorini Karanggandu 008892 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
386 Rusmiati Margo 008894 1 1 1 1 1 1 1 1
387 Sumiati Tasikmadu 008895 1 1 1 1 1 1 1
388 Khoirul Mualifah Margo 000088 1 1 1 1 1 1 1
389 Sunarmiati Karanggandu 008896 1 1 1 1 1 1 1
390 Yeyen S Karanggandu 008897 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
391 Mainah Tasikmadu 000532 1 1 1 1 1 1 1
392 Fadil Prigi 1 1 1 1 1 1 1
393 Purwaningsih Tasikmadu 006201 1 1 1 1 1 1 1 1
394 Siti Juariyah Tasikmadu 001465 1 1 1 1 1 1 1 1
395 Denik Tasikmadu 008898 1 1 1 1 1 1 1
396 Arip Prianto Margo 000593 1 1 1 1 1 1 1
397 Kusdiono Margo 008904 1 1 1 1 1 1 1 1
398 Imam Fahruroji Margo 003228 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

399 Anis Khoirun Margo 008905 1 1 1 1 1 1 1 1

400 Paniyatun Margo 008906 1 1 1 1 1 1 1 1
401 Badarudin Prigi 000213 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
402 Andika Margo 003324 1 1 1 1 1 1 1 1
403 Muslim Sawahan 008907 1 1 1 1 1 1 1 1
404 Siti Zulaikah Margo 002012 1 1 1 1 1 1 1 1 1
405 Pait Margo 002012 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
406 Moh. Umar Karanggandu 008908 1 1 1 1 1 1 1 1
407 Harsi Tasikmadu 008662 1 1 1 1 1 1 1 1
408 Murtak Tasikmadu 008662 1 1 1 1 1 1 1 1
409 Mukair Sawahan 008619 1 1 1 1 1 1 1 1
410 Melisa Dwi Tasikmadu 008855 1 1 1 1 1 1 1 1
411 Ashar Sawahan 008909 1 1 1 1 1 1 1 1
412 Maulana Arjuna Margo 006636 1 1 1 1 1 1 1 1
413 Saiful Anam Sawahan 000306 1 1 1 1 1 1 1 1
414 Yuliana Margo 008910 1 1 1 1 1 1 1 1
415 Rifal Margo 000947 1 1 1 1 1 1 1 1 1
416 Rosida Karanggandu 008859 1 1 1 1 1 1 1 1
417 Fitrotul Margo 001665 1 1 1 1 1 1 1 1
418 Sanusi Margo 008911 1 1 1 1 1 1 1 1
419 Imam B Margo 001155 1 1 1 1 1 1 1 1
420 Bila Margo 008912 1 1 1 1 1 1 1 1
421 Fitri Arffianti Prigi 006262 1 1 1 1 1 1 1 1
422 Muji Tasikmadu 005969 1 1 1 1 1 1 1 1 1
423 Sugiono Tasikmadu 008913 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

424 Bayu Tasikmadu 008914 1 1 1 1 1 1 1

425 Arif Margo 008915 1 1 1 1 1 1 1
426 Moh. Ali Prigi 008916 1 1 1 1 1 1 1 1
427 Imam Fahrudi Sawahan 006571 1 1 1 1 1 1 1 1 1
428 Dwi Prasetyo Margo 008917 1 1 1 1 1 1 1
429 Imam Sodik Prigi 004426 1 1 1 1 1 1 1 1
430 Nanda Yogis Sawahan 008918 1 1 1 1 1 1 1
431 Yuyun Ernawati Margo 008054 1 1 1 1 1 1 1
432 Iqbal Tasikmadu 008919 1 1 1 1 1 1 1
433 Arif M Margo 008920 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
434 Murtini Tasikmadu 007403 1 1 1 1 1 1 1 1 1
435 Nanik Tasikmadu 006074 1 1 1 1 1 1 1 1
436 Imam Dukuh 901417 1 1 1 1 1 1 1
437 Sumarji Dukuh 901418 1 1 1 1 1 1 1 1
438 Siti Koirotul Margo 008785 1 1 1 1 1 1 1 1
439 Wakijo Watulimo 901417 1 1 1 1 1 1 1 1
440 Resti Nilam S. Margo 1 1 1 1 1 1 1
441 Rohani Tasikmadu 008921 1 1 1 1 1 1 1
442 ayu Margo 008922 1 1 1 1 1 1 1
443 Haikal Margo 000506 1 1 1 1 1 1 1 1
444 Agus Widodo Margo 003243 1 1 1 1 1 1 1
445 Lami Margo 002848 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
446 Suparmi Prigi 008924 1 1 1 1 1 1 1
447 Siti Jaenap Sawahan 000560 1 1 1 1 1 1 1 1
448 Imam Kosirim Prigi 007117 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

449 Mujianto Sawahan 008925 1 1 1 1 1 1 1

450 Sujani Prigi 008586 1 1 1 1 1 1 1
451 Warsito Margo 008926 1 1 1 1 1 1 1 1 1
452 Zainal A. Tasikmadu 008927 1 1 1 1 1 1 1
453 Sumilah Margo 001360 1 1 1 1 1 1 1 1
454 Yarohman Margo 001360 1 1 1 1 1 1 1 1
455 Sudarman Prigi 000058 1 1 1 1 1 1 1
456 Sifa Margo 003937 1 1 1 1 1 1 1
457 Wafiq Karanggandu 000919 1 1 1 1 1 1 1 1
458 A. Kusairi Karanggandu 000558 1 1 1 1 1 1 1
459 Mahfud Karanggandu 007388 1 1 1 1 1 1 1
460 Imroatin Tasikmadu 008928 1 1 1 1 1 1 1 1
461 Sugiran Tasikmadu 006402 1 1 1 1 1 1 1
462 Murti Tasikmadu 002624 1 1 1 1 1 1 1 1 1
463 Nixzen Prigi 007534 1 1 1 1 1 1 1 1
464 Billaludin Margo 008929 1 1 1 1 1 1 1
465 Fivi Oktavia Tasikmadu 008454 1 1 1 1 1 1 1
466 Mira Margo 008930 1 1 1 1 1 1 1 1 1
467 Ananda Prigi 000498 1 1 1 1 1 1 1 1
468 Mujirah Prigi 003740 1 1 1 1 1 1 1
469 Imam Saikoni Margo 008931 1 1 1 1 1 1 1
470 Yuliana Sari Prigi 008932 1 1 1 1 1 1 1
471 Edy Susanto Tasikmadu 008933 1 1 1 1 1 1 1 1
472 Dedy Prasetyo Tasikmadu 007551 1 1 1 1 1 1 1 1
473 Efin Sawahan 000120 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

474 Mujinah Tasikmadu 007580 1 1 1 1 1 1 1

475 Eko Wahono Tasikmadu 002125 1 1 1 1 1 1 1 1 1
476 Mudjani Tasikmadu 008934 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
477 Panidi Tasikmadu 008935 1 1 1 1 1 1 1
478 Woko Tasikmadu 008936 1 1 1 1 1 1 1 1
479 Didik Rudyanto Tasikmadu 008937 1 1 1 1 1 1 1 1
480 Suprianto Tasikmadu 008938 1 1 1 1 1 1 1
481 Peni Tasikmadu 007689 1 1 1 1 1 1 1
482 Suliyah Tasikmadu 000078 1 1 1 1 1 1 1 1
483 Sriani Karanggandu 006612 1 1 1 1 1 1 1
484 Muslan Prigi 004179 1 1 1 1 1 1 1
485 Yerin Margo 007570 1 1 1 1 1 1 1
486 Anik Wahyuni Tasikmadu 008631 1 1 1 1 1 1 1 1
487 Ana Tasikmadu 008939 1 1 1 1 1 1 1
488 Istiani Tasikmadu 000702 1 1 1 1 1 1 1
489 Muh. Rizal Tasikmadu 008018 1 1 1 1 1 1 1 1
490 Islamiah Prigi 000610 1 1 1 1 1 1 1
491 Rayyan Prigi 005987 1 1 1 1 1 1 1
492 abdul Azis Margo 000055 1 1 1 1 1 1 1
493 Marliana Sawahan 008940 1 1 1 1 1 1 1 1
494 Arvinda Karanggandu 000604 1 1 1 1 1 1 1
495 Nur Anisah Karanggandu 008942 1 1 1 1 1 1 1
496 Winarto Sawahan 008941 1 1 1 1 1 1 1
497 Sukatmi Sawahan 008943 1 1 1 1 1 1 1 1
498 Sukaji Sawahan 008944 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

499 Elga Margo 008945 1 1 1 1 1 1 1

500 Arif Margo 007862 1 1 1 1 1 1 1
501 Iva Noviani Sawahan 001182 1 1 1 1 1 1 1 1
502 Shirot Kampak 901519 1 1 1 1 1 1 1 1
503 Subuh Ari Tasikmadu 008946 1 1 1 1 1 1 1 1
504 Darminto Margo 003923 1 1 1 1 1 1 1 1 1
505 Nurkolis Tasikmadu 008970 1 1 1 1 1 1 1
506 Yunesti Karangrejo 901518 1 1 1 1 1 1 1 1
507 Intiyah Tasikmadu 008660 1 1 1 1 1 1 1 1
508 Kediri Sawahan 008948 1 1 1 1 1 1 1 1
509 Dyah Purbo Gemaharjo 900810 1 1 1 1 1 1 1 1 1
510 Kamilah Watuagung 900913 1 1 1 1 1 1 1
511 Ramadani Karanggandu 008859 1 1 1 1 1 1 1 1
512 Budiono Margo 001640 1 1 1 1 1 1 1 1
513 Zenio Prigi 003992 1 1 1 1 1 1 1 1
514 Muh. Haikal Margo 008169 1 1 1 1 1 1 1 1
515 Tumijan Tasikmadu 007524 1 1 1 1 1 1 1
516 Supatmi Margo 008949 1 1 1 1 1 1 1
517 Muh. Yani Tasikmadu 008950 1 1 1 1 1 1 1
518 Musilah Margo 008951 1 1 1 1 1 1 1 1
519 Mutajid Sawahan 001831 1 1 1 1 1 1 1
520 Ririn Margo 007881 1 1 1 1 1 1 1
521 Nurul Wasiyah Tasikmadu 001447 1 1 1 1 1 1 1
522 Kanza Prigi 004514 1 1 1 1 1 1 1 1
523 Nasiha Tasikmadu 008039 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

524 Ria Agustin Prigi 003511 1 1 1 1 1 1 1

525 Taufiqurohman Margo 007881 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
526 Samsul maarif Prigi 000764 1 1 1 1 1 1 1
527 Intarti Tasikmadu 001486 1 1 1 1 1 1 1 1
528 Eva Pratiwi Tasikmadu 008737 1 1 1 1 1 1 1
529 Alfaro Tasikmadu 008149 1 1 1 1 1 1 1
530 Altaz Tasikmadu 008144 1 1 1 1 1 1 1 1
531 Arsila Karanggandu 008063 1 1 1 1 1 1 1 1
532 Qeysa Sawahan 008226 1 1 1 1 1 1 1
533 Suyanto Tasikmadu 008952 1 1 1 1 1 1 1 1
534 Fuad Hasan Tasikmadu 008953 1 1 1 1 1 1 1
535 Radianto Tasikmadu 008954 1 1 1 1 1 1 1 1
536 Hifna Yulio Tasikmadu 008955 1 1 1 1 1 1 1
537 Maulana Muhamad Tasikmadu 008956 1 1 1 1 1 1 1
538 Tantie Fitria Tasikmadu 000663 1 1 1 1 1 1 1
539 Muh. Gibran Tasikmadu 008957 1 1 1 1 1 1 1 1
540 Evano Prigi 003013 1 1 1 1 1 1 1 1
541 Murtak Tasikmadu 008662 1 1 1 1 1 1 1
542 Alisba Karanggandu 008662 1 1 1 1 1 1 1 1
543 Tiani Prigi 006685 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
544 Evi Karanggandu 008958 1 1 1 1 1 1 1 1
545 Suseno Karanggandu 1 1 1 1 1 1 1 1 1
546 Akhmad Dukuh 901520 1 1 1 1 1 1 1
547 Winarti Tasikmadu 008960 1 1 1 1 1 1 1
548 Kheila Margo 008195 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

549 Wahyudi Margo 000981 1 1 1 1 1 1 1 1

550 Rokhmah Sawahan 008961 1 1 1 1 1 1 1
551 Sumini Tasikmadu 006787 1 1 1 1 1 1 1
552 aminatun Prigi 003427 1 1 1 1 1 1 1 1
553 Novita Tasikmadu 000163 1 1 1 1 1 1 1 1
554 Ahmad Misbachudin Sawahan 0001886 1 1 1 1 1 1 1 1
555 Sumarni Margo 003209 1 1 1 1 1 1 1
556 Tata Sawahan 002136 1 1 1 1 1 1 1 1
557 Elen Sawahan 002136 1 1 1 1 1 1 1 1
558 Suprapti Sawahan 008963 1 1 1 1 1 1 1 1
559 Ilma Karanggandu 008964 1 1 1 1 1 1 1 1
560 Mahkosim Tasikmadu 001716 1 1 1 1 1 1 1 1
561 Winarti Tasikmadu 001965 1 1 1 1 1 1 1 1
562 Rifa'i Tasikmadu 004780 1 1 1 1 1 1 1 1
563 Mujini Margo 006317 1 1 1 1 1 1 1 1
564 Arina Margo 000180 1 1 1 1 1 1 1 1
565 Maulud Tasikmadu 008966 1 1 1 1 1 1 1 1
566 Yulia Vivi Margo 008967 1 1 1 1 1 1 1 1
567 Sutrisno Karanggandu 008968 1 1 1 1 1 1 1 1
568 Agung Tasikmadu 007972 1 1 1 1 1 1 1 1
569 Fatoni Margo 008968 1 1 1 1 1 1 1 1
570 Eli Margo 002427 1 1 1 1 1 1 1 1
571 Triwahyuni Karanggandu 001259 1 1 1 1 1 1 1 1 1
572 M. Rizal Karanggandu 004893 1 1 1 1 1 1 1 1
573 Nirmala Sawahan 004820 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

574 Jaidi Sawahan 008971 1 1 1 1 1 1 1 1

575 Doni Eko Sawahan 008972 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
576 Ripangi Sawahan 004793 1 1 1 1 1 1 1 1
577 Ririn Prigi 008973 1 1 1 1 1 1 1 1
578 Sri Utami Prigi 008974 1 1 1 1 1 1 1 1
579 Yulis S. Prigi 002126 1 1 1 1 1 1 1 1
580 Sunggar Karanggandu 008975 1 1 1 1 1 1 1 1
581 Sulis Setyowati Sawahan 001583 1 1 1 1 1 1 1
582 Sutanto Sawahan 008976 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
583 Feni Margo 008651 1 1 1 1 1 1 1
584 Supiyah Prigi 001091 1 1 1 1 1 1 1 1
585 Kenze Tasikmadu 008977 1 1 1 1 1 1 1 1
586 Tiara Tasikmadu 005740 1 1 1 1 1 1 1
587 Beta Margo 008912 1 1 1 1 1 1 1
588 Jumadi Sawahan 008978 1 1 1 1 1 1 1 1
589 Suprihatin Tasikmadu 007937 1 1 1 1 1 1 1
590 Solekah Sawahan 008979 1 1 1 1 1 1 1 1
591 Muhaimin Sawahan 008980 1 1 1 1 1 1 1
592 Sini Tasikmadu 003014 1 1 1 1 1 1 1
593 Sulani Sawahan 008981 1 1 1 1 1 1 1 1
594 Anastasya Prigi 008982 1 1 1 1 1 1 1 1
595 Kanaya Prigi 008373 1 1 1 1 1 1 1 1 1
596 Sujianto Prigi 008983 1 1 1 1 1 1 1 1
597 Syaiful Prigi 008984 1 1 1 1 1 1 1 1 1
598 Katini Prigi 002188 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

599 Sringatin Sawahan 008985 1 1 1 1 1 1 1 1

600 Kresta Tasikmadu 008986 1 1 1 1 1 1 1
601 Reno Sawahan 002719 1 1 1 1 1 1 1
602 Sinta Sawahan 008987 1 1 1 1 1 1 1 1
603 Ragiel Prigi 003566 1 1 1 1 1 1 1
604 Anggrek Prigi 003566 1 1 1 1 1 1 1 1 1
605 Bambang Tasikmadu 004949 1 1 1 1 1 1 1 1
606 Rinani Prigi 008782 1 1 1 1 1 1 1
607 Winarti Prigi 002258 1 1 1 1 1 1 1
608 Anggita Karanggandu 003659 1 1 1 1 1 1 1 1
609 Endah Karanggandu 004920 1 1 1 1 1 1 1
610 Akmal Prigi 004426 1 1 1 1 1 1 1 1 1
611 Cahaya Karanggandu 004594 1 1 1 1 1 1 1
612 Joko Karanggandu 008987 1 1 1 1 1 1 1
613 Ririn Karanggandu 008987 1 1 1 1 1 1 1 1 1
614 Airin Tasikmadu 007962 1 1 1 1 1 1 1
615 Rahma Sawahan 001265 1 1 1 1 1 1 1
616 Yunita Sawahan 008988 1 1 1 1 1 1 1 1
617 Eri Suprihati Prigi 008989 1 1 1 1 1 1 1
618 Nanang Sawahan 008990 1 1 1 1 1 1 1
619 Kholifatul Sawahan 008990 1 1 1 1 1 1 1 1
620 Sulin Susanti Sawahan 008991 1 1 1 1 1 1 1
621 Siti Masruroh Tasikmadu 008992 1 1 1 1 1 1 1
622 Suliyah Karanggandu 000078 1 1 1 1 1 1 1 1
623 Maulan Prigi 003863 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

624 Nerissa Prigi 006262 1 1 1 1 1 1 1

625 Kamijo Margo 007082 1 1 1 1 1 1 1
626 Imam Samsuri Karanggandu 008993 1 1 1 1 1 1 1 1
627 Kartika Safitri Tasikmadu 008994 1 1 1 1 1 1 1
628 Sukadi Karanggandu 1 1 1 1 1 1 1
629 Sukandar Karanggandu 1 1 1 1 1 1 1
630 Dina Karanggandu 008183 1 1 1 1 1 1 1 1
631 Muh. Alfin Karanggandu 008995 1 1 1 1 1 1 1 1 1
632 Ismiati Karanggandu 002260 1 1 1 1 1 1 1
633 Panji Prigi 008612 1 1 1 1 1 1 1
634 Sri Prigi 008612 1 1 1 1 1 1 1 1
635 Uminatun Karanggandu 008035 1 1 1 1 1 1 1 1
636 Hartoyo Tasikmadu 1 1 1 1 1 1 1
637 Wijardi Tasikmadu 008996 1 1 1 1 1 1 1 1
638 Imam Suhadi Tasikmadu 008997 1 1 1 1 1 1 1 1
639 Paikem Margo 002693 1 1 1 1 1 1 1 1 1
640 Yesi Margo 002693 1 1 1 1 1 1 1
641 Nuryakin Tasikmadu 003373 1 1 1 1 1 1 1
642 Didik Sunarto Tasikmadu 008751 1 1 1 1 1 1 1 1
643 Wagiran Karanggandu 007988 1 1 1 1 1 1 1 1 1
644 Mahmudi Tasikmadu 008998 1 1 1 1 1 1 1
645 Sunarwati Z. Prigi 000936 1 1 1 1 1 1 1 1
646 Islamiyah Prigi 000610 1 1 1 1 1 1 1 1
647 Nihayatun N. Sawahan 007942 1 1 1 1 1 1 1
648 Nyamini Sawahan 008999 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

649 Ana Santi Tasikmadu 008847 1 1 1 1 1 1 1 1

650 Nurhayati Prigi 009000 1 1 1 1 1 1 1
651 Ropik Tasikmadu 004991 1 1 1 1 1 1 1 1
652 Yoyok Dwi Prigi 004065 1 1 1 1 1 1 1
653 Kusnul k. Prigi 009001 1 1 1 1 1 1 1 1
654 Suwito Prigi 009002 1 1 1 1 1 1 1
655 Imam Mudin Prigi 002047 1 1 1 1 1 1 1
656 Supriyadi Tasikmadu 009003 1 1 1 1 1 1 1 1
657 Suyitno Tasikmadu 009004 1 1 1 1 1 1 1
658 Dinar Prigi 009005 1 1 1 1 1 1 1
659 Eni Kuswadi Tasikmadu 009006 1 1 1 1 1 1 1
660 Ridwan Tasikmadu 007394 1 1 1 1 1 1 1 1
661 Puji Santoso Prigi 006528 1 1 1 1 1 1 1 1
662 Nur Azizah Prigi 007683 1 1 1 1 1 1 1
663 Joko Bisono Prigi 000489 1 1 1 1 1 1 1
664 Sumini Tasikmadu 006787 1 1 1 1 1 1 1 1
665 Sifa Riska Tasikmadu 009007 1 1 1 1 1 1 1
666 Suparni Prigi 009008 1 1 1 1 1 1 1
667 A'an Rubianto Prigi 009009 1 1 1 1 1 1 1
668 Hari S. Prigi 003113 1 1 1 1 1 1 1
669 Ninik Prigi 009010 1 1 1 1 1 1 1 1
670 Robet Prigi 009011 1 1 1 1 1 1 1 1
671 Arif Budi U. Tasikmadu 000546 1 1 1 1 1 1 1
672 Suparman Tasikmadu 006787 1 1 1 1 1 1 1
673 Nunung Prigi 009012 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

674 Ida Purwati Prigi 009013 1 1 1 1 1 1 1 1

675 Muyakin Tasikmadu 001944 1 1 1 1 1 1 1 1
676 Mahmudin Prigi 006418 1 1 1 1 1 1 1
677 Eko Budiono Prigi 008073 1 1 1 1 1 1 1
678 Agus Prasetyo Prigi 002186 1 1 1 1 1 1 1 1
679 Laysi Prigi 007627 1 1 1 1 1 1 1
680 Imam Sahri Prigi 009014 1 1 1 1 1 1 1 1
681 Suparlin Prigi 000213 1 1 1 1 1 1 1 1
682 Mukayan Sawahan 1 1 1 1 1 1 1
683 Husen Sawahan 1 1 1 1 1 1 1
684 Murijo Prigi 009015 1 1 1 1 1 1 1
685 Dedi Somantri Tasikmadu 009016 1 1 1 1 1 1 1 1
686 Waris Prigi 002612 1 1 1 1 1 1 1
687 Nur Moh. Gozali Prigi 001509 1 1 1 1 1 1 1 1
688 Rahma Sawahan 001265 1 1 1 1 1 1 1
689 Imam Muanas Prigi 003284 1 1 1 1 1 1 1 1
690 Mukani Karanggandu 008196 1 1 1 1 1 1 1
691 Amar Karanggandu 007053 1 1 1 1 1 1 1
692 Jadi Sawahan 009017 1 1 1 1 1 1 1 1
693 Munaryo Sawahan 009018 1 1 1 1 1 1 1
694 Ahmad Munir Tasikmadu 009019 1 1 1 1 1 1 1
695 Nur Kanudin Prigi 009020 1 1 1 1 1 1 1
696 Yon Maryono Prigi 007355 1 1 1 1 1 1 1
697 Edi Margo 001666 1 1 1 1 1 1 1
698 Didik P. Prigi 004150 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

699 Yudianto Tasikmadu 004021 1 1 1 1 1 1 1

700 Ahmad Tasikmadu 009022 1 1 1 1 1 1 1 1
701 Agus Rida Karanggandu 009023 1 1 1 1 1 1 1
702 Didin Wahyudi Tasikmadu 009024 1 1 1 1 1 1 1 1
703 Supiyan Tasikmadu 009025 1 1 1 1 1 1 1
704 Supangat Tasikmadu 009026 1 1 1 1 1 1 1
705 Taslim Tasikmadu 009027 1 1 1 1 1 1 1 1 1
706 Wiji Tasikmadu 001932 1 1 1 1 1 1 1 1
707 Tohari Tasikmadu 009028 1 1 1 1 1 1 1 1
708 M. Kalil Tasikmadu 004117 1 1 1 1 1 1 1
709 Waras Tasikmadu 009029 1 1 1 1 1 1 1 1
710 Sabar Tasikmadu 007144 1 1 1 1 1 1 1 1 1
711 Budianto Tasikmadu 009030 1 1 1 1 1 1 1 1
712 Imam Tasikmadu 009031 1 1 1 1 1 1 1 1
713 Suyono Tasikmadu 009032 1 1 1 1 1 1 1
714 Ririn Tasikmadu 008674 1 1 1 1 1 1 1
715 Agus Sudiyono Tasikmadu 009033 1 1 1 1 1 1 1
716 Dwi Cahyono Tasikmadu 009034 1 1 1 1 1 1 1 1
717 Didik E. Prigi 009035 1 1 1 1 1 1 1
718 Saiful B. Prigi 009036 1 1 1 1 1 1 1
719 Fajar Prigi 002827 1 1 1 1 1 1 1 1
720 Dahlan Prigi 000242 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
721 Purwanto Prigi 009037 1 1 1 1 1 1 1
722 Karmijo Prigi 000335 1 1 1 1 1 1 1
723 Sutrisno Prigi 009038 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

724 Satria Tasikmadu 001237 1 1 1 1 1 1 1 1

725 Suyatno Karanggandu 009039 1 1 1 1 1 1 1 1
726 Yuslam Karanggandu 009040 1 1 1 1 1 1 1 1
727 Sopingi Karanggandu 009041 1 1 1 1 1 1 1 1
728 Abu Sofian Prigi 009042 1 1 1 1 1 1 1 1
729 Mamik PW Margo 000180 1 1 1 1 1 1 1 1
730 Tasikmadu 009043 1 1 1 1 1 1 1 1
731 Lailatul Tasikmadu 009043 1 1 1 1 1 1 1 1
732 Karyadi Tasikmadu 000576 1 1 1 1 1 1 1 1
733 Sunarto Karanggandu 009044 1 1 1 1 1 1 1 1
734 Roji Karanggandu 004794 1 1 1 1 1 1 1 1
735 Samsudin Karanggandu 009045 1 1 1 1 1 1 1 1 1
736 Mulyo Karanggandu 009046 1 1 1 1 1 1 1 1
737 Agus Hermawan Karanggandu 000386 1 1 1 1 1 1 1 1
738 Katmuji Karanggandu 009047 1 1 1 1 1 1 1 1
739 Sokijo Karanggandu 009048 1 1 1 1 1 1 1 1
740 Ahmad Ropik Karanggandu 004803 1 1 1 1 1 1 1 1
741 Dwi P Karanggandu 009049 1 1 1 1 1 1 1 1
742 Supeno Karanggandu 009050 1 1 1 1 1 1 1 1
743 Tulus Karanggandu 001793 1 1 1 1 1 1 1 1
744 Winarsih Prigi 000517 1 1 1 1 1 1 1 1
745 Muslan Karanggandu 009051 1 1 1 1 1 1 1 1
746 Sumani Tasikmadu 009052 1 1 1 1 1 1 1 1
747 Hidayah Tasikmadu 000963 1 1 1 1 1 1 1 1
748 Sustriana Prigi 007133 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

749 Winarti Prigi 002258 1 1 1 1 1 1 1

750 Kacuk Tasikmadu 002880 1 1 1 1 1 1 1
751 Suharmi Prigi 009053 1 1 1 1 1 1 1
752 Agrata Tasikmadu 005279 1 1 1 1 1 1 1 1 1
753 Supini Prigi 009054 1 1 1 1 1 1 1
754 Suciati Tasikmadu 000729 1 1 1 1 1 1 1
755 Imai Prigi 002184 1 1 1 1 1 1 1 1
756 Tekat Tasikmadu 004131 1 1 1 1 1 1 1
757 Nunung S Tasikmadu 009055 1 1 1 1 1 1 1
758 Azwan Prigi 009056 1 1 1 1 1 1 1
759 Subur Tasikmadu 001370 1 1 1 1 1 1 1
760 Sri Wahyuni Prigi 007861 1 1 1 1 1 1 1 1
761 M. Rizal Tasikmadu 009050 1 1 1 1 1 1 1 1
762 Puguh Tasikmadu 007895 1 1 1 1 1 1 1
763 Badriyah Prigi 009058 1 1 1 1 1 1 1 1
764 Hidayati Prigi 009059 1 1 1 1 1 1 1 1
765 Fatuz Munir Prigi 002622 1 1 1 1 1 1 1 1
766 Andika Aji Prigi 009060 1 1 1 1 1 1 1 1
767 Susi Karanggandu 005225 1 1 1 1 1 1 1
768 Sumini Prigi 009061 1 1 1 1 1 1 1 1 1
769 Lianawati Prigi 009062 1 1 1 1 1 1 1 1
770 Beni Saputra Karanggandu 009063 1 1 1 1 1 1 1
771 Frisda Karanggandu 009064 1 1 1 1 1 1 1
772 Budi Siswanto Prigi 008247 1 1 1 1 1 1 1
773 Dwi Trisdianto Karanggandu 009065 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

774 Wakijo Margo 004184 1 1 1 1 1 1 1

775 Ayu Tasikmadu 008488 1 1 1 1 1 1 1
776 Oktavia Prigi 008835 1 1 1 1 1 1 1
777 Siulis Prigi 009066 1 1 1 1 1 1 1
778 Ida Prigi 004703 1 1 1 1 1 1 1
779 Atim Tasikmadu 000089 1 1 1 1 1 1 1
780 Prista Tasikmadu 001093 1 1 1 1 1 1 1 1 1
781 Yusuf Margo 004540 1 1 1 1 1 1 1
782 Bayu H. Tasikmadu 009068 1 1 1 1 1 1 1
783 Imam f. Tasikmadu 009069 1 1 1 1 1 1 1 1
784 Suyono Tasikmadu 009070 1 1 1 1 1 1 1
785 Irfan Sawahan 002192 1 1 1 1 1 1 1
786 Feri Tasikmadu 009071 1 1 1 1 1 1 1 1
787 Pramuji Sawahan 006793 1 1 1 1 1 1 1
788 Elva Dwi Tasikmadu 008733 1 1 1 1 1 1 1
789 Ergis Ega Prigi 005282 1 1 1 1 1 1 1 1
790 Tutik Prigi 009272 1 1 1 1 1 1 1
791 Tasikmadu 009073 1 1 1 1 1 1 1
792 Alif Karanggandu 008193 1 1 1 1 1 1 1
793 Budi S. Tasikmadu 009074 1 1 1 1 1 1 1 1
794 Rohmad Tasikmadu 009075 1 1 1 1 1 1 1
795 Reni L Tasikmadu 003434 1 1 1 1 1 1 1
796 Isroni Tasikmadu 009076 1 1 1 1 1 1 1
797 Faturrahman Tasikmadu 002687 1 1 1 1 1 1 1 1
798 Miftahul F Tasikmadu 009077 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

799 Sukemi Karanggandu 009078 1 1 1 1 1 1 1

800 Mukti Karanggandu 009079 1 1 1 1 1 1 1 1
801 Imam B. Karanggandu 009080 1 1 1 1 1 1 1 1
802 Musaji Karanggandu 000086 1 1 1 1 1 1 1 1
803 Sumarlin Karanggandu 009081 1 1 1 1 1 1 1 1
804 Zainal K. Karanggandu 009082 1 1 1 1 1 1 1 1
805 Kabul Karanggandu 002082 1 1 1 1 1 1 1 1
806 Slamet Riyadi Karanggandu 001819 1 1 1 1 1 1 1 1
807 Rohmatul Karanggandu 003082 1 1 1 1 1 1 1
808 Siti M Karanggandu 009083 1 1 1 1 1 1 1 1
809 Munaris Karanggandu 001878 1 1 1 1 1 1 1
810 Ika Sholihin Karanggandu 009084 1 1 1 1 1 1 1
811 Solekan Karanggandu 006214 1 1 1 1 1 1 1
812 Afif Soraya Karanggandu 009085 1 1 1 1 1 1 1 1
813 Tukijan Karanggandu 009086 1 1 1 1 1 1 1
814 Miran Karanggandu 009087 1 1 1 1 1 1 1
815 Supar Karanggandu 009088 1 1 1 1 1 1 1 1
816 Rusmanto Karanggandu 009089 1 1 1 1 1 1 1
817 Karim Karanggandu 009090 1 1 1 1 1 1 1 1
818 Turmudi Watuagung 900820 1 1 1 1 1 1 1
819 Sarmini Tasikmadu 007392 1 1 1 1 1 1 1 1
820 Nurhadi Karanggandu 001750 1 1 1 1 1 1 1
821 Harlipah Tasikmadu 006180 1 1 1 1 1 1 1
822 Ladinem Tasikmadu 008530 1 1 1 1 1 1 1
823 Niken Prigi 009000 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

824 Pait Tasikmadu 009091 1 1 1 1 1 1 1

825 Sunarti Prigi 009092 1 1 1 1 1 1 1
826 Iskandar Tasikmadu 009094 1 1 1 1 1 1 1 1
827 Budianto Tasikmadu 009098 1 1 1 1 1 1 1
828 Budiono Prigi 004850 1 1 1 1 1 1 1 1
829 Bagus Brellian Margo 000271 1 1 1 1 1 1 1 1
830 Sudarmuji Tasikmadu 009099 1 1 1 1 1 1 1
831 Edi Sutrisno Prigi 009100 1 1 1 1 1 1 1
832 Ira Fidi Prigi 008571 1 1 1 1 1 1 1 1
833 Kiki Azura Prigi 004819 1 1 1 1 1 1 1 1
834 Ayu Nurhayati Prigi 009101 1 1 1 1 1 1 1 1
835 Paini Prigi 000012 1 1 1 1 1 1 1
836 Sulastri Tasikmadu 009102 1 1 1 1 1 1 1
837 Ridwan Prigi 004432 1 1 1 1 1 1 1 1
838 Imam Tasikmadu 000569 1 1 1 1 1 1 1 1 1
839 Yani Siswanto Prigi 000082 1 1 1 1 1 1 1 1
840 Inal Sahid Karanggandu 009103 1 1 1 1 1 1 1 1
841 Purwanto Sawahan 006793 1 1 1 1 1 1 1 1
842 Sumami Karanggandu 008275 1 1 1 1 1 1 1 1
843 Budi Widayanto Tasikmadu 009104 1 1 1 1 1 1 1
844 Suyati Tasikmadu 009105 1 1 1 1 1 1 1 1
845 Mujiatin Tasikmadu 000250 1 1 1 1 1 1 1
846 Rochimin Tasikmadu 009107 1 1 1 1 1 1 1
847 Mahrodin Tasikmadu 009108 1 1 1 1 1 1 1
848 Happi Titis Prigi 009109 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

849 Lailatus Surur Sawahan 009110 1 1 1 1 1 1 1

850 Maryati Margo 008142 1 1 1 1 1 1 1
851 Sulin Susanti Sawahan 008991 1 1 1 1 1 1 1 1
852 Siti Zulaikah Tasikmadu 009111 1 1 1 1 1 1 1
853 Sahri Dayat Tasikmadu 009112 1 1 1 1 1 1 1 1
854 Novia Tasikmadu 009113 1 1 1 1 1 1 1 1
855 Abdul gopur Tasikmadu 009114 1 1 1 1 1 1 1 1
856 Supatmi Karanggandu 008196 1 1 1 1 1 1 1 1 1
857 Sokhiful Tasikmadu 006126 1 1 1 1 1 1 1 1
858 Said Azhari Prigi 009115 1 1 1 1 1 1 1
859 Ayu Imroatus Tasikmadu 008488 1 1 1 1 1 1 1 1
860 Istikomah Prigi 002162 1 1 1 1 1 1 1
861 Adi Praseyo Tasikmadu 006419 1 1 1 1 1 1 1 1
862 Tumijah Tasikmadu 000187 1 1 1 1 1 1 1
863 Solikhul Gandusari 901521 1 1 1 1 1 1 1
864 Midian B Prigi 009016 1 1 1 1 1 1 1
865 Toni Prigi 001700 1 1 1 1 1 1 1 1
866 Fivi Tasikmadu 008454 1 1 1 1 1 1 1 1
867 Didik Tasikmadu 000163 1 1 1 1 1 1 1
868 Mardiyah Tasikmadu 000163 1 1 1 1 1 1 1 1
869 Muyasir Tasikmadu 009121 1 1 1 1 1 1 1 1
870 Elen Sawahan 002136 1 1 1 1 1 1 1 1
871 Ozi Sawahan 002136 1 1 1 1 1 1 1 1
872 Anggie Tasikmadu 009126 1 1 1 1 1 1 1
873 Nia Nisasus Tasikmadu 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

874 Muh. Mahmud Tasikmadu 1 1 1 1 1 1 1

875 Muh. Nursamsi Prigi 1 1 1 1 1 1 1 1 1
876 Yahya Karanggandu 008577 1 1 1 1 1 1 1
877 Riyan Azhari Karanggandu 009126 1 1 1 1 1 1 1
878 Bejan Karanggandu 009127 1 1 1 1 1 1 1 1
879 Mukair Karanggandu 009125 1 1 1 1 1 1 1 1
880 Dwi Priyo Karanggandu 009093 1 1 1 1 1 1 1
881 Sudono Karanggandu 009095 1 1 1 1 1 1 1
882 Nanang Karanggandu 006701 1 1 1 1 1 1 1 1
883 Bari Asnawi Karanggandu 009096 1 1 1 1 1 1 1 1
884 M. Yasin Karanggandu 002658 1 1 1 1 1 1 1 1
885 Agus Karya Karanggandu 009097 1 1 1 1 1 1 1 1
886 Gufron Karanggandu 004141 1 1 1 1 1 1 1 1
887 Tunggit Karanggandu 005321 1 1 1 1 1 1 1 1
888 Mukono Karanggandu 007939 1 1 1 1 1 1 1 1
889 Suroso Karanggandu 000382 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
890 Suparni Karanggandu 005220 1 1 1 1 1 1 1 1
891 Joko Dwi Karanggandu 009122 1 1 1 1 1 1 1 1
892 Joko Wahono Karanggandu 009124 1 1 1 1 1 1 1 1 1
893 Sudarno Karanggandu 009126 1 1 1 1 1 1 1 1
894 Sokir Karanggandu 002838 1 1 1 1 1 1 1 1
895 Tartini Margo 002504 1 1 1 1 1 1 1 1
896 Pitri Rahayu Tasikmadu 009129 1 1 1 1 1 1 1 1
897 Mujiyo Prigi 009130 1 1 1 1 1 1 1 1
898 Mursid Tasikmadu 009131 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

899 Alifa Sawahan 009132 1 1 1 1 1 1 1 1

900 Endah Nila Gemaharjo 900174 1 1 1 1 1 1 1 1
901 Adam Prigi 008419 1 1 1 1 1 1 1 1
902 Mamik L Prigi 009133 1 1 1 1 1 1 1 1
903 Islamiah Prigi 000610 1 1 1 1 1 1 1 1
904 Basroni Tasikmadu 009134 1 1 1 1 1 1 1 1
905 Fendi S. Tasikmadu 008344 1 1 1 1 1 1 1 1
906 Muh. Fajar Karanggandu 008159 1 1 1 1 1 1 1 1
907 Rania Karanggandu 008402 1 1 1 1 1 1 1 1
908 Sriningsih Sawahan 007313 1 1 1 1 1 1 1
909 Muh. Rizki Karanggandu 009135 1 1 1 1 1 1 1 1
910 Anik Tasikmadu 008631 1 1 1 1 1 1 1 1
911 Arsya Margo 001388 1 1 1 1 1 1 1 1 1
912 Marvel Karanggandu 007893 1 1 1 1 1 1 1
913 Maryono Tasikmadu 002022 1 1 1 1 1 1 1
914 Supriyanto Prigi 000823 1 1 1 1 1 1 1 1
915 Amira Tasikmadu 008112 1 1 1 1 1 1 1 1
916 Amel Prigi 004724 1 1 1 1 1 1 1 1
917 Amor Prigi 009137 1 1 1 1 1 1 1 1
918 Rina Prigi 009137 1 1 1 1 1 1 1
919 Aminah Tasikmadu 005990 1 1 1 1 1 1 1 1
920 Muroniyah Prigi 000247 1 1 1 1 1 1 1 1 1
921 Suparti Prigi 008295 1 1 1 1 1 1 1
922 Fania Tasikmadu 008307 1 1 1 1 1 1 1 1
923 Aditya Prigi 003376 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

924 Henra Tasikmadu 009138 1 1 1 1 1 1 1 1

925 Zaenal A. Prigi 004600 1 1 1 1 1 1 1 1 1
926 Sumarni Tasikmadu 000740 1 1 1 1 1 1 1
927 Nurhayati Prigi 001746 1 1 1 1 1 1 1
928 Jumani Tasikmadu 009139 1 1 1 1 1 1 1 1 1
929 Siti Rohani Karanggandu 009140 1 1 1 1 1 1 1
930 Kaila Karanggandu 008329 1 1 1 1 1 1 1
931 Dika Anggun Tasikmadu 009141 1 1 1 1 1 1 1 1
932 Agus Tasikmadu 009142 1 1 1 1 1 1 1 1
933 Tegar Adi Tasikmadu 009143 1 1 1 1 1 1 1 1
934 Ismiah Karanggandu 002260 1 1 1 1 1 1 1 1
935 Hairudin Tasikmadu 000224 1 1 1 1 1 1 1
936 Suyatno Tasikmadu 007679 1 1 1 1 1 1 1 1 1
937 Aminatun Karanggandu 004100 1 1 1 1 1 1 1
938 Nana Prigi 005233 1 1 1 1 1 1 1 1
939 Riffa Tasikmadu 001973 1 1 1 1 1 1 1 1
940 Imam Pandu Tasikmadu 000700 1 1 1 1 1 1 1
941 Imam Khosirim Prigi 007117 1 1 1 1 1 1 1
942 Sumadi Sawahan 008256 1 1 1 1 1 1 1 1
943 Suparni Tasikmadu 009144 1 1 1 1 1 1 1
944 Sima Nafarul Tasikmadu 009145 1 1 1 1 1 1 1
945 Tri Wahyu Margo 008334 1 1 1 1 1 1 1 1
946 Siti Sulastri Tasikmadu 000117 1 1 1 1 1 1 1 1 1
947 Suparni Prigi 002477 1 1 1 1 1 1 1 1
948 Simpen Prigi 002477 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

949 Jaris Tasikmadu 009146 1 1 1 1 1 1 1 1 1

950 Naniek Margo 000180 1 1 1 1 1 1 1
951 Supatmi Prigi 009147 1 1 1 1 1 1 1
952 Sriati Prigi 009148 1 1 1 1 1 1 1 1
953 Eni setyowati Karanggandu 000548 1 1 1 1 1 1 1 1
954 Albara Gemaharjo 900174 1 1 1 1 1 1 1 1
955 Tumilah Prigi 009149 1 1 1 1 1 1 1 1
956 Toeminah Prigi 003783 1 1 1 1 1 1 1 1
957 Sumini Margo 000338 1 1 1 1 1 1 1 1
958 Cici Aringga Karanggandu 007604 1 1 1 1 1 1 1
959 Nanang S Karanggandu 007985 1 1 1 1 1 1 1
960 Akmal Sawahan 006561 1 1 1 1 1 1 1
961 Yoyok S Tasikmadu 009150 1 1 1 1 1 1 1 1
962 Yunda Karanggandu 009151 1 1 1 1 1 1 1 1 1
963 Yayuk Tasikmadu 001088 1 1 1 1 1 1 1
964 Rum Efendi Prigi 009152 1 1 1 1 1 1 1 1
965 Titik Widyawati Prigi 009152 1 1 1 1 1 1 1 1
966 Debi Pogalan 901522 1 1 1 1 1 1 1 1
967 Musiyah Tasikmadu 006178 1 1 1 1 1 1 1
968 Hariyati Prigi 000888 1 1 1 1 1 1 1 1
969 Satinem Margo 000216 1 1 1 1 1 1 1
970 Balqis Karanggandu 009153 1 1 1 1 1 1 1
971 Aspupah Sawahan 000003 1 1 1 1 1 1 1
972 Edi Agus Tasikmadu 009154 1 1 1 1 1 1 1 1
973 Waloyo Prigi 000049 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

974 Karjono Tasikmadu 009155 1 1 1 1 1 1 1 1

975 Sukardianto Tasikmadu 009156 1 1 1 1 1 1 1 1
976 Sukardi Tasikmadu 008564 1 1 1 1 1 1 1
977 Mega Yuliana Watuagung 901523 1 1 1 1 1 1 1 1
978 Sujani Prigi 008586 1 1 1 1 1 1 1 1
979 Efin Sawahan 000120 1 1 1 1 1 1 1 1
980 Suyanto Dukuh 901424 1 1 1 1 1 1 1 1 1
981 Lamiran Sawahan 005683 1 1 1 1 1 1 1
982 Sigit Harya Prigi 009157 1 1 1 1 1 1 1
983 Yulis Prigi 002126 1 1 1 1 1 1 1 1 1
984 Musripah Margo 009158 1 1 1 1 1 1 1
985 Jumani Tasikmadu 009139 1 1 1 1 1 1 1
986 Jumiati Dukuh 901525 1 1 1 1 1 1 1 1
987 Choirul Budi Prigi 000895 1 1 1 1 1 1 1 1 1
988 Suadi Margo 005636 1 1 1 1 1 1 1 1
989 Suratun Prigi 008578 1 1 1 1 1 1 1 1
990 Rohmad A Margo 005903 1 1 1 1 1 1 1
991 Suworo Prigi 000364 1 1 1 1 1 1 1 1
992 Arista Karanggandu 008193 1 1 1 1 1 1 1 1
993 Yunarti Tasikmadu 003930 1 1 1 1 1 1 1 1
994 Winarti Karanggandu 009162 1 1 1 1 1 1 1 1
995 Yuni Winarsih Tasikmadu 006683 1 1 1 1 1 1 1
996 Nur Sihatun Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1
997 Andik Margo 001768 1 1 1 1 1 1 1 1
998 Sutarmin Tasikmadu 009163 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

999 Imam Asmuni Tasikmadu 009164 1 1 1 1 1 1 1 1

1000 Paidi Karanggandu 009160 1 1 1 1 1 1 1 1
1001 Koirun Nisa Karanggandu 007555 1 1 1 1 1 1 1
1002 Rudi Santoso Karanggandu 009159 1 1 1 1 1 1 1
1003 Wakido Karanggandu 000293 1 1 1 1 1 1 1
1004 Samsul Ria Karanggandu 009161 1 1 1 1 1 1 1 1
1005 Bambang S Karanggandu 007238 1 1 1 1 1 1 1
1006 Wisnu T Tasikmadu 000453 1 1 1 1 1 1 1
1007 Moc. Yasin Karanggandu 009165 1 1 1 1 1 1 1
1008 Niti Tasikmadu 004827 1 1 1 1 1 1 1 1
1009 Nina Prigi 002605 1 1 1 1 1 1 1 1
1010 Isna Rahmawati Prigi 001199 1 1 1 1 1 1 1
1011 Didik Tasikmadu 006066 1 1 1 1 1 1 1 1
1012 Slamet S. Tasikmadu 009166 1 1 1 1 1 1 1
1013 Agus Riyanto Margo 009167 1 1 1 1 1 1 1
1014 Ahbib Zahro Margo 001497 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1015 Uminatun Karanggandu 008035 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1017 Suparno Sawahan 009168 1 1 1 1 1 1 1 1
1018 Eni Ana Margo 000020 1 1 1 1 1 1 1
1019 Tinah Prigi 008061 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1020 Luqi Pustauri Sawahan 009169 1 1 1 1 1 1 1
1021 Titik Mundari Sawahan 000641 1 1 1 1 1 1 1 1
1022 Suyoto Margo 009170 1 1 1 1 1 1 1
1023 Klarisa Prigi 001245 1 1 1 1 1 1 1 1
1024 Musilah Margo 008951 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1025 Sabilan Tasikmadu 009171 1 1 1 1 1 1 1 1

1026 Ismail Prigi 00 1 1 1 1 1 1 1
1027 Imam Fauzi Sawahan 009172 1 1 1 1 1 1 1
1028 Sudarno Prigi 003068 1 1 1 1 1 1 1 1
1029 Mega Sawahan 007872 1 1 1 1 1 1 1 1
1030 Ahma N Karanggandu 009173 1 1 1 1 1 1 1 1
1031 Khoirudin Tasikmadu 006075 1 1 1 1 1 1 1 1
1032 Siti Kotimah Tasikmadu 002292 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1033 Marsiyah Margo 009174 1 1 1 1 1 1 1
1034 Fdillah Margo 007458 1 1 1 1 1 1 1
1035 Imam Masbudi Margo 009175 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1036 Asep Bagus Prigi 007661 1 1 1 1 1 1 1
1037 Mukosim Sawahan 009176 1 1 1 1 1 1 1 1
1038 Hari Gunawan Tasikmadu 009177 1 1 1 1 1 1 1 1
1039 Ali Ashari Prigi 009178 1 1 1 1 1 1 1 1
1040 Sunhaji Tasikmadu 009179 1 1 1 1 1 1 1
1041 Saiful Anam Tasikmadu 009180 1 1 1 1 1 1 1
1042 Isna Rahmawati Prigi 001199 1 1 1 1 1 1 1 1
1043 Sumani Tasikmadu 008863 1 1 1 1 1 1 1 1
1044 Aura Tasikmadu 005685 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1045 Samsuri Karanggandu 009181 1 1 1 1 1 1 1 1
1046 Paitun Sawahan 003236 1 1 1 1 1 1 1 1
1047 Tanem Prigi 009182 1 1 1 1 1 1 1 1
1048 Nur Kasim Tasikmadu 009183 1 1 1 1 1 1 1 1
1049 Tomi K Tasikmadu 009184 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1050 Sutrisno Tasikmadu 009185 1 1 1 1 1 1 1 1

1051 Naya Sagita Tasikmadu 009186 1 1 1 1 1 1 1 1
1052 Eko Nur P Margo 009187 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1053 Sariyah Tasikmadu 008658 1 1 1 1 1 1 1 1
1054 Fida Tasikmadu 008658 1 1 1 1 1 1 1 1
1055 Nursamsu Sawahan 006601 1 1 1 1 1 1 1 1
1056 Desi Aristanti Melis 901526 1 1 1 1 1 1 1 1
1057 Sutrisno Tasikmadu 009188 1 1 1 1 1 1 1 1
1058 Suliyah Karanggandu 000078 1 1 1 1 1 1 1 1
1059 Ahmad Rifai Prigi 004662 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1060 Zainul Tasikmadu 009190 1 1 1 1 1 1 1 1
1061 Saiful Fuad Ngembel 901527 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1062 Nafiq Sawahan 005057 1 1 1 1 1 1 1 1
1063 Anik Sawahan 005057 1 1 1 1 1 1 1 1
1064 Suparno Tasikmadu 009192 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1065 Rusminah Sawahan 009193 1 1 1 1 1 1 1 1
1066 Yayuk E Margo 000565 1 1 1 1 1 1 1 1
1067 Tamin Sawahan 005163 1 1 1 1 1 1 1
1068 Suwardi Sawahan 007818 1 1 1 1 1 1 1 1
1069 Eko Prigi 000167 1 1 1 1 1 1 1 1
1070 Maksum Prigi 008657 1 1 1 1 1 1 1
1071 Izan N Sawahan 009194 1 1 1 1 1 1 1 1
1072 Frendi Dio P Prigi 003449 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1073 Kalimah Sawahan 005099 1 1 1 1 1 1 1
1074 Hadi Joko Tasikmadu 009195 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1075 Suciati Tasikmadu 000728 1 1 1 1 1 1 1

1076 Suyono Prigi 009196 1 1 1 1 1 1 1
1077 Wahid Ismail Margo 001887 1 1 1 1 1 1 1 1
1078 Eni Ana Margo 000020 1 1 1 1 1 1 1 1
1079 Arista Karanggandu 008193 1 1 1 1 1 1 1 1
1080 Faris Margo 009197 1 1 1 1 1 1 1 1
1081 Welli Sawahan 000466 1 1 1 1 1 1 1
1082 Lia Nur Hidayah Tasikmadu 008700 1 1 1 1 1 1 1 1
1083 Wakid S Tasikmadu 009198 1 1 1 1 1 1 1 1
1084 Ira Yulianisa Tasikmadu 009198 1 1 1 1 1 1 1 1
1085 Aris Wulandari Sawahan 009199 1 1 1 1 1 1 1 1
1086 Haru Saongko Karanggandu 004527 1 1 1 1 1 1 1
1087 Tyas Sundari Karanggandu 005191 1 1 1 1 1 1 1
1088 Tomi Rasmono Tasikmadu 009184 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1089 Imam Supangat m 000541 1 1 1 1 1 1 1 1
1090 Farazisa Tasikmadu 001088 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1091 Tanem Prigi 009182 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1092 Peni Ayu Tasikmadu 009201 1 1 1 1 1 1 1 1
1093 Algianto Prigi 001765 1 1 1 1 1 1 1 1
1094 Paini Prigi 000012 1 1 1 1 1 1 1 1
1095 Mujini Margo 006317 1 1 1 1 1 1 1 1
1096 Wakijo Margo 004184 1 1 1 1 1 1 1 1
1097 Reza Moeza Prigi 004600 1 1 1 1 1 1 1
1098 Shopia Nadila Prigi 004600 1 1 1 1 1 1 1
1099 Nur Ngaini Tasikmadu 009202 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1100 Dana Tasikmadu 009203 1 1 1 1 1 1 1

1101 Yulianan Sari Prigi 008932 1 1 1 1 1 1 1
1102 Slamet Mulyono Prigi 009204 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1103 Suyitno Prigi 009205 1 1 1 1 1 1 1
1104 Taryumi Prigi 001765 1 1 1 1 1 1 1
1105 Juarini Tasikmadu 002327 1 1 1 1 1 1 1 1
1106 Sahroni Karanggandu 009206 1 1 1 1 1 1 1
1107 Siti sringatun Karanggandu 009206 1 1 1 1 1 1 1
1108 Isabela Bekti Prigi 009207 1 1 1 1 1 1 1 1
1109 Inestalia D Prigi 009207 1 1 1 1 1 1 1 1
1110 Sudarti Margo 000100 1 1 1 1 1 1 1 1
1111 Saipul Gunawan Sawahan 009208 1 1 1 1 1 1 1 1
1112 Frediska Karanggandu 009209 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1113 Ali Maskun Tasikmadu 007419 1 1 1 1 1 1 1
1114 Supatmi Margo 008949 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1115 Arga Gilang Margo 007859 1 1 1 1 1 1 1
1116 Arsya Ilba Sawahan 008030 1 1 1 1 1 1 1 1
1117 Rinawati Tasikmadu 008230 1 1 1 1 1 1 1 1
1118 Egen Widi Sawahan 002874 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1119 Imam Tasikmadu 000569 1 1 1 1 1 1 1 1
1120 Sujiyah Margo 000118 1 1 1 1 1 1 1 1
1121 Siti Solikah Margo 000118 1 1 1 1 1 1 1 1
1122 Samsuri Karanggandu 009181 1 1 1 1 1 1 1 1
1123 Muh. Yasin Karanggandu 009210 1 1 1 1 1 1 1
1124 Asyifa Tasikmadu 006683 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1125 Suwari Gemaharjo 901105 1 1 1 1 1 1 1

1126 Nini Oktavia Margo 001758 1 1 1 1 1 1 1 1
1127 Arditya Prigi 006575 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1128 Sahvirda Karanggandu 009211 1 1 1 1 1 1 1 1
1129 Wahyu Prigi 009212 1 1 1 1 1 1 1
1130 Senen Margo 004651 1 1 1 1 1 1 1
1131 Yatini Tasikmadu 003233 1 1 1 1 1 1 1 1
1132 Saroni Prigi 000032 1 1 1 1 1 1 1 1
1133 Sayuri Prigi 000032 1 1 1 1 1 1 1
1134 Susilo Prigi 009213 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1135 Elpin Sawahan 000120 1 1 1 1 1 1 1
1136 Partiyah Sawahan 000120 1 1 1 1 1 1 1 1
1137 Devi Yuniati Tasikmadu 007808 1 1 1 1 1 1 1
1138 Tri Wahyuni Karanggandu 001259 1 1 1 1 1 1 1
1139 Via Karanggandu 005673 1 1 1 1 1 1 1
1140 Istin Prigi 001590 1 1 1 1 1 1 1 1
1141 Santi Tasikmadu 008847 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1142 Sumarno Prigi 002570 1 1 1 1 1 1 1 1
1143 Sundari Prigi 002570 1 1 1 1 1 1 1
1144 Lani Tasikmadu 008269 1 1 1 1 1 1 1
1145 Fitria Karanggandu 009214 1 1 1 1 1 1 1 1
1146 Ani Nur Tasikmadu 009215 1 1 1 1 1 1 1
1147 Solikin Tasikmadu 009216 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1148 Suyanto Tasikmadu 005198 1 1 1 1 1 1 1 1
1149 Yulita Karanggandu 008975 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1150 Mujiati Prigi 008122 1 1 1 1 1 1 1 1

1151 Rohmad A Margo 005903 1 1 1 1 1 1 1 1
1152 Nurhadi Tasikmadu 009217 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1153 Wiwin Margo 009218 1 1 1 1 1 1 1 1
1154 Amang Tasikmadu 000224 1 1 1 1 1 1 1 1
1155 Anik Tasikmadu 008631 1 1 1 1 1 1 1 1
1156 Lami Margo 002848 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1157 Hanif Azzaki Prigi 006512 1 1 1 1 1 1 1 1
1158 Kukuh Tasikmadu 009219 1 1 1 1 1 1 1 1
1159 Milenia Tasikmadu 009219 1 1 1 1 1 1 1 1
1160 Gigih Prigi 000012 1 1 1 1 1 1 1 1
1161 Sriani Prigi 006612 1 1 1 1 1 1 1 1
1162 Jari Tasikmadu 009220 1 1 1 1 1 1 1
1163 Yunedi Tasikmadu 009221 1 1 1 1 1 1 1 1
1164 Murtini Tasikmadu 007403 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1165 Yunarti Tasikmadu 003930 1 1 1 1 1 1 1
1166 Eustacia Tasikmadu 003930 1 1 1 1 1 1 1 1
1167 Yamini Margo 000852 1 1 1 1 1 1 1
1168 Galuh Elly Prigi 000657 1 1 1 1 1 1 1
1169 Galih P Karanggandu 009222 1 1 1 1 1 1 1
1170 Lois Bagas Prigi 009223 1 1 1 1 1 1 1 1
1171 Roy Nur Prigi 009224 1 1 1 1 1 1 1 1
1172 Sumarni Tasikmadu 000740 1 1 1 1 1 1 1 1
1173 Muh. Rifai Margo 009225 1 1 1 1 1 1 1
1174 Siva Ceni Tasikmadu 004826 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1175 Titin Tasikmadu 009226 1 1 1 1 1 1 1 1

1176 Rohmanda Tasikmadu 009227 1 1 1 1 1 1 1 1
1177 Lupia Karanggandu 009228 1 1 1 1 1 1 1
1178 Mujiatin Tasikmadu 009229 1 1 1 1 1 1 1
1179 Siti Nurhayati Tasikmadu 006675 1 1 1 1 1 1 1
1180 Edi Santoso Tasikmadu 009230 1 1 1 1 1 1 1 1
1181 Sabilan Tasikmadu 009171 1 1 1 1 1 1 1 1
1182 Viki Atmika Sawahan 001822 1 1 1 1 1 1 1 1
1183 Zulaibib Karanggandu 007832 1 1 1 1 1 1 1 1
1184 Yuki Aura Ngunggahan 901529 1 1 1 1 1 1 1
1185 Edlin Arilo Ngunggahan 901529 1 1 1 1 1 1 1
1186 Agilia Kristi Watuagung 901410 1 1 1 1 1 1 1 1
1187 Bangkit Maulana Prigi 009231 1 1 1 1 1 1 1 1
1188 Iis Lestari Tasikmadu 009232 1 1 1 1 1 1 1 1
1189 Ufi Novitasari Prigi 009233 1 1 1 1 1 1 1 1
1190 Dafa Tasikmadu 009234 1 1 1 1 1 1 1 1
1191 Tanem Prigi 009182 1 1 1 1 1 1 1
1192 Slamet Tasikmadu 009235 1 1 1 1 1 1 1 1
1193 Dwi Haryati Margo 004184 1 1 1 1 1 1 1 1
1194 Richi Prigi 008552 1 1 1 1 1 1 1 1
1195 Rosi Tasikmadu 009236 1 1 1 1 1 1 1
1196 Alva Tasikmadu 009237 1 1 1 1 1 1 1
1197 Azzalia Sawahan 005057 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1198 Iksanudin Margo 000783 1 1 1 1 1 1 1
1199 Yoyok Dwi Prigi 004065 1 1 1 1 1 1 1 1
 KESIMP
NO KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
ULAN

Pelayanan Lain
yang diberikan
pemeriksaan

Odontogram
Tanggal dan

pengobatan
NAMA ALAMAT NO RM

Tindakan/
penunjang
Anamnesa

LENGKAP
Diagnosis

Informed
Identitas

fisik dan
Penyakit
Riwayat

consent

TIDAK
waktu

Hasil
RESP

1200 Dafid Sawahan 009238 1 1 1 1 1 1 1

1201 Luki L Sawahan 009238 1 1 1 1 1 1 1 1
1202 Suparno Tasikmadu 009192 1 1 1 1 1 1 1 1
1203 Ayu Nidia Karanggandu 009239 1 1 1 1 1 1 1 1
1204 Susanto Karanggandu 009239 1 1 1 1 1 1 1
1205 Badarudin Prigi 000213 1 1 1 1 1 1 1
1206 Yunesti Durenan 1 1 1 1 1 1 1 1
1207 Mariyam Prigi 009240 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1208 Asyifa Tasikmadu 006683 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH 1208 1208 1208 624 1208 1208 1208 8 91 170 622 585
% RATA-RATA 100 100 100 51.656 100 100 100 100 100 55.921 51.49007 48.42715
KESIMPULAN
Persentase kelengkapan isi rekam medis rawat jalan sebesar 51,49 %
Persentase kelengkapan isi rekam medis rawat jalan pada sebesar ...........................%
Ketidaklengkapan isi rekam medis rawat jalan terbanyak sebesar .................% pada