BAB III

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

KRITERIA

2.1.3

ELEMEN DOKUMEN TELUSUR KETERANGAN

PENILAIAN
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan Pertemuan ttg
mengatur penataan ruang di Puskesmas Pengaturan Penataan
EP. 1 untuk memenuhi persyaratan minimal Ruang di Puskesmas
dan kebutuhan pelayanan
Denah Puskesmas Denah Puskesmas
EP. 2

EP. 3 Pengaturan Ruang Mengakomodasi Fhto Ruang Usila dan

Kepentingan Orang Dengan Disabilitas, Ruang Anak
Anak Dan Usia Lanjut
 PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG

Profil Bangunan : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Lokasi : Kecamatan Sirah Pulau Padang
Titik Koordinat :
Fungsi Bangunan : Pelayanan Kesehatan
Tahun Pembangunan :
Jumlah Pengguna Bangunan :

1. Identitas Kegiatan dan Peraturan

NO KOMPONEN
1 KEGIATAN YANG DIWADAHI
2 JUMLAH PERSONIL DAN JENIS
KEGIATAN
3 STRUKTUR ORGANISASI
PENGGUNAAN BANGUNAN
4 JUMLAH PENGUNJUNG
(PERHARI/PERBULAN)
5 PERATURAN TENTANG KDB,
GARIS SEMPADAN JALAN, GARIS
SEMPADAN SUNGAI MAUPUN
KETINGGIAN BANGUNAN YANG
DIIZINKAN PADA LOKASI
PERENCANAAN
PENILAIAN
Menyelenggarakan Fungsi :
 Penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan di tingkat kecamatan
 Pemberdayaan masyarakat dan keluarga
dalam pembanguna kesehatan
 Pelayanan kesehatan tingkat pertama
 Penyuluhan dan pembinaan kesehatan
masyarakat
 Pembinaan teknis Puskesmas pembantu dan
polindes
 Pembinaan teknis unit pelayanan kesehatan
dan kader pembangunan kesehatan
 Pengembangan kegiatan masyarakat
 Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh
kepala dinas
Luas Site
Luas dasar bangunan
Luas total bangunan
Ketinggian bangunan
Jumlah lantai
Jarak garis sempadan jalan
Jarak garis sempadan
bangunan
Jarak garis sempadan sungai
KDB

2. Identifikasi Bangunan Gedung

No KOMPONEN PENILAIAN
ARSITEKTUAL
1 LUAS LANTAI BANGUNAN
2 ORGANISASI RUANG NAMA LUAS JUMLAH
NO
RUANG RUANG (M2) PERSONIL
Terlampir
(gambar dena
ruang)

3 TAMPAK BANGUNAN
 4 PENCAHAYAAN ALAMI Jenis Ukuran
Lokas Jumlah
DAN PENGHAWAAN ALAMI NO bukaan (nxn) mm Bahan
i (Unit)
Terlampir
(gambar :
dena pintu
dan
jemdela)

5 MATERIAL Dinding : bata Kondisi : Baik

Plafond : Asbes Kondisi : Baik
Lantai : Kramik Kondisi : Baik
Keramik Ukuran (nxn) mm

Kondisi cat Kondisi cat kusen Kondisi vat

dinding : Baik : Baik plafond : Baik
STRUKTURAL
1 TAHUN REHAB (JIKA ADA) 2015
2 SISTEM STRUKTUR Jenis Sistem struktur : Rangka
Jenis pondasi :
Jenis kontruksi :
Bentang kolom (m) :
Dimensi kolok (mm) :
Tebal plat (mm) :
Kontruksi atap : Kondisi : baik
Bahan penutup atap : Kondisi : baik
Kontruksi tangga : Kondisi : baik
Ukuran tangga : Beton : Ya
Kedalam anak tangga : cm
Tinggi ruangan tangga : cm
Tinggi antar bordes : cm

3 KONDISI STRUKTUR STRUKTUR

( Centang salah satu )
Garis Tidak
Retak struktur Tidak
Retak permukaan Tidak
Lainnya -
BALOK ( Centang Ya
salah satu
Garis -
Retak struktur Tidak
Retak permukaan Tidak
Lainnya -
ATAP ( Centang salah Ya
satu )
Garis -
Retak struktur Tidak
Retak permukaan Tidak
Lainnya -
LANTAI ( Centang Ya
salah satu )
Garis -
Retak Permukaan Tidak
Lainnya -

4 BENDA CAGAR
 BUDAYA ( Jaka Ada )

3. Identifikasi lahan dan vegetasi

NO KOMPONEN PENILAIAN
1 KEMIRINGAN TANAH Terlampir ( Gambar : Siteplan )
2 JENIS DAN MACAM VEGETASI Terlampr ( Gambar : Siteplan )

4. Identifikasi jaringan jalan

No KOMPONEN PENILAIAN
1 STATUS JALAN : Jalan Provinsi
2 KONDISI JALAN Lebar jalan ( m ) : 4 m2
DI LINGKUNGAN : Jenis Perkerasan : Aspal
SITE Kondisi Perkerasan : Kondisi Perkerasan : Baik
Kemampuan jalan : Mampu
untuk mendukung
lalulintas
kendaraan

5. Identifikasi jaringan utilasi

N KOMPONEN PENILAIAN
O
1 JARINGAN LISTRIK : Sumber : PLN-Daya : 3500 VA
Listrik Genset-Daya : VA

Jaringan : 1 Fasa Kabel

Distribusi
listrik PLN
Trafo : Daya : - k - Fasa
distribusi V
A
MDP : Ukuran : P - cm
L - cm
T - cm
MCCB - bh - A-
MCB - bh - A-
SDP : Ukuran P -
L -
T -
MCCB - bh - A-
MCB - bh - A-
Tangki : Liter
solar
genset
2 JARINGAN : Kabel Jenis :
TELEKOMUNIKASI / KABEL Telepon
Data/LAN Ukuran : 2.75 mm
Jenis :
Ukuran : 2.75 mm
Pola Jaringan : Telkom
Outlen Telpon
Jumlah :

Lokasi outlen telpon pada gambar : denah penempatan

telepon
 Outlen LAN
Jumlah :
Lokasi outlen LAN pada gambar : daerah penempatan Lan
dan wifi
Outlen wifi
Jumlah :
Lokasi outlen wifi pada gambar : denah penempatan Land
an wifi
3 AC : Jenis Daya ( W ) Lokasi Jumlah : ( bh )
Terlampir
(Gambar : Ruangan
Denah 25 Pimpinan 1
penempatan
AC
4 LAMPU PENERANGAN : Jenis Daya ( W ) Lokasi Jumlah ( bh )
Terlampir (
Gambar : Tiap
25
Denah ruangan
penerangan
5 Saklar : Saklar tunggal
Jumlah :
Saklar Ganda
Jumlah :
Lokasi saklar pada gambar : Denah penerangan
6 STOP KONTAK : Jumlah
Lokasi stop kontak pada gambar :Denah kotak kontak
7 Peralatan Elektronik 1 Komputer
Jumlah 7
2 Laptop
Jumlah 1
3 Televisi
Jumah 2
4 Printer
Jumlah 7
5 Kipas angin
Jumlah
6 Dispenser
Jumlah
7 Kulkas
Jumlah
8 PENANGKAL PETIR : Tidak ada
9 JARINGAN AIR BERSIH : Skema jaringan :
Terlampir ( Gambar : denah sanitasi )
10 JARINGAN PEMBUANGAN :
AIR LIMBAH
11 JARINGAN PEMBUANGAN :
AIR HUJAN
12 SISTEM PEMBUANGAN : Jumlah tempat sampah :
SAMPAH
13 SISTEM PEMADAM Alat Pemadam Api Ringan ( APAR )
KEBAKARAN
Jumlah :
Hydrant
Jumlah :
Sprinkler
Jumlah :
 6. Identitas Administrasi Gedung

No KOMPONEN PENILAIAN
1 LUAS TANAH :
2 STATUS KEPEMILIKAN :
TANAH
3 DOKUMEN STATUS : Hak Pakai
KEPEMILIKAN TANAH
4 DOKUMEN LINGKUNGAN : Analisa Mengenal Dampak : Baik
Lingkungan ( Amdal )
Upaya Pengelolaan : Baik
Lingkungan – Upaya
Pemantauan Lingkungan
( UKL-UPL )
Analisa Dampak Lalu Lintas : Lancer
( Andal Lain )
5 DOKUMEN PERIZINAN : Izin sewa lahan :
Sertifikat tanah :
Izin Lokasi :
Izin Pemakaian Tanah ( IPT ) :
Izin Mendirikan Bangunan :
(IMB)
6 REKENING LISTRIK :
 PROFIL KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG
TAHUN 2016

PROFIL

“Menyajikan Data dan Cakupan Program Kesehatan di

Puskesmas Sirah Pulau Padang Tahun 2015 dengan
Perbandingan Indikator SPM “
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

PUSKESMAS SIRAH PULAU PADANG

Jl. Desa Terate Kec. Sirah Pulau Padang

JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Dua
Merk/Type/Model : Yamaha

1 Filter oli
2 Busi
3 Saringan Udara
4 Rantai

Sirah Pulau Padang,

Mengetahui Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Sulasteri, SKM Yuliati, AM.Keb

Nip. 19640323 198401 2 001 Nip. 19840607 200903
2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Dua
Merk/Type/Model : Yamaha

1 Filter oli
2 Busi
3 Saringan Udara
4 Rantai

Sirah Pulau Padang,

Mengetahui Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Sulasteri, SKM Yuliati, AM.Keb

Nip. 19640323 198401 2 001 Nip. 19840607 200903
2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Dua
Merk/Type/Model : Yamaha

1 Filter oli
2 Busi
3 Saringan Udara
4 Rantai

Sirah Pulau Padang,

Mengetahui Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Sulasteri, SKM Yuliati, AM.Keb

Nip. 19640323 198401 2 001 Nip. 19840607 200903
2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Dua
Merk/Type/Model : Yamaha

1 Filter oli
2 Busi
3 Saringan Udara
4 Rantai

Sirah Pulau Padang,

Mengetahui Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Sulasteri, SKM Yuliati, AM.Keb

Nip. 19640323 198401 2 001 Nip. 19840607 200903
2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Dua
Merk/Type/Model : Yamaha

1 Filter oli
2 Busi
3 Saringan Udara
4 Rantai

Sirah Pulau Padang,

Mengetahui Penanggung Jawab

Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang

Sulasteri, SKM Yuliati, AM.Keb

Nip. 19640323 198401 2 001 Nip. 19840607 200903
2 004
 JADWAL PEMELIHARAAN KENDARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

Kendaraan : Roda Empat / Ambulance
Merk/Typr/Model :

No Uraian Kegiatan, Hasil dan Pelaksanaan Waktu Pemeliharaan Keterangan

1 Pendingin mesin / coolant

2 Oli Mesin

3 Filter Oli

4 Busi

5 Filter Udara

6 Minyak rem

7 Ban

8 Oli transmisi manual

 Mengetahui, Sirah Pulau Padang,
Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang Penanggung Jawab

Sulasteri, SKM Candra Erman,

AM.Kep
Nip. 19640323 1984 Nip. 19711229 199303
1 002

JADWAL PEMELIHARAANKEBERSIHAN

Nama Puskesmas : Puskesmas Sirah Pulau Padang

1 Menyapu Setiap hari

2 Mengepel Setiap hari
3 Membersihkan Kaca Minimal 1 Minggu 1 Kali
4 Membersihkan Meubelair
5 Membersihkan lawa – lawa ( Sarang Laba- Laba )
6 Mencuci Gorden
7 Mencuci Linen
8 Membersihkan sampah ( Medis dan non medis )

Mengetahui, Sirah Pulau

Padang,
Pimpinan Puskesmas Sirah Pulau Padang Penanggung
Jawab
 Sulasteri, SKM
Nip. 19640323 19840323 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERIN ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SP.PADANG
Jln. Raya Lintas Timur Desa Terate Kode Pos 30652
Email.puskesmassppadang@gmail.com