Anda di halaman 1dari 2

DETEKSI DINI 2 MENIT

Nama : ……………………
Umur : ……………

Alamat : …………………………………………………………………..

SRQ-25
1. SERING MENDERITA SAKIT KEPALA YA/TIDAK
2. TIDAK NAFSU MAKAN YA/TIDAK
3. SULIT TIDUR YA/TIDAK
4. MUDAH TAKUT YA/TIDAK
5. MERASA TEGANG DAN CEMAS ATAU KHAWATIR YA/TIDAK
6. TANGAN GEMETAR YA/TIDAK
7. PENCERNAAN TERGANGGU ATAU BURUK YA/TIDAK
8. SULIT UNTUK BERFIKIR YA/TIDAK
9. MERASA TIDAK BAHAGIA YA/TIDAK
10. MENANGIS LEBIH SERING YA/TIDAK
11. MERASA SULIT UNTUK MENIKMATI KEGIATAN SEHARI YA/TIDAK
HARI
12. SULIT UNTUK MENGAMBIL KEPUTUSAN YA/TIDAK
13. PEKERJAAN SEHARI – HARI TERGANGGU YA/TIDAK
14. TIDAK MAMPU MELAKUKAN HAL – HAL YANG YA/TIDAK
BERMANFAAT DALAM HIDUP
15. KEHILANGAN MINAT PADA BERBAGAI HAL YA/TIDAK
16. MERASA TIDAK BAHAGIA YA/TIDAK
17. MEMPUNYAI PEMIKIRAN UNTUK MENGAKHIRI HIDUP YA/TIDAK
18. MERASA LELAH SEPANJANG WAKTU YA/TIDAK
19. MENGALAMI RASA TIDAK ENAK DIPERUT YA/TIDAK
20. MUDAH LELAH YA/TIDAK
21. MERASA ADA ORANG YANG MAU MENCELAKAI YA/TIDAK
/MELUKAI DIRINYA
22. MERASA DIRI PALING PENTING DALAM LINGKUNGAN YA/TIDAK
MASYARAKAT
23. MERASA ADA HAL YANG ANEH DAN MEMPENGARUHI YA/TIDAK
PIKIRAN
24. MENDENGAR SUARA YANG TAK JELAS SUMBERNYA DARI YA/TIDAK
MANA
25. MENDAPAT SERANGAN KEJANG SECARA TIBA-TIBA YA/TIDAK
CUTT OFF POINT = 6
25 = TERDAPAT GEJALA GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL
PETUNJUK ANAMNESIS,PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS PASIEN

DIPELAYANAN KESEHATAN DASAR/PRIMER

KELUHAN UTAMA {SPONTAN}

FISIK {F} Mental emosional (ME)


PSIKOSOMATIK (PS)

Keluhan yang bersifat jasmaniah Keluhan jasmaniah yangdiduga Keluhan yang berkaitan dengan
dan tidak jelas berlatar belakang berkaitan dengan masalah masalah alam
mental emosional kejiwaan perasaan,pikiran,perilaku
danmembutuhkanterapiutamafisik 1.gejala
1. Jantung berdebar,tengkuk psikosis,waham,halusinasi,inkoherensi,
b pegal,darah tinggi katatonia,perilaku kacau
2. Ulu hati sakit,perut
FISIK MURNI (F!) FISIK GANDA 2.gejalaanxietas,cemas,panik,gelisah,t
sakit/kembung,berak-berak akut,obsesif.kompulsif
(F2)
3. Sesaknafas,bengek,asma,men
3.gejala depresi murung,tak
gik bergairah,putusasa,menarik diri,ide
4. Gatal-gatal eksim kematian.
Keluhan Fisik +
Keluhan Fisik Keluhan M E (ko 5. Encok,pegal-pegal sakit kepala 4. pengunaanzatpsikos\aktif
– Morbiditas) ,kejang
5. gejalaretradasi mental
6. Banyak keluar keringat
7. keputihan 6. Gejala epilepsi

7.Gangguanperkembangananakdanre
maja

PERTANYAAN (aktif)

1. Ada distress
(penderitaanpadadirisendiri,danataulingkungankeluarga
2. Ada gangguanfungsipekerjaan/akademik,socialdanseharihari
3. Khususanakadagangguanperkembangan,masihmengompol,terlalu
nakal0aktif,gangguan
Ada disertai kelainan organik makan,kesulitanbelajar,takmamausekolahseringmelarikandiridan
melawan Tanpa kelainan organik

D/Demensia (0101)FQ
D/G psikotik (0801) F2
D/Delirium (0101)FO
D/G Depresi (08020 F3
D/ gangguan fisik D/G Psikosomatik (0802)F5
D/ G Cemas (0802) F4
D/G Penggunaanzat(0805) F1
D/ G kesehatanjiwaanakdanremaja
D/G Retradasi mental (0803) F7 (0804) F3,F9

D/ Epilepsi (0901) G38 D/G Kepribadian (0805) F5,F6