Logo Pemda PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN  
PUSKESMAS I CILONGOK
Jalan …………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
 
KEPUTUSAN 
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD. 
Nomor : … 
 
TENTANG 
TATA KELOLA SARANA, PEMENUHAN TERHADAP PERSYARATAN KETENAGAAN, 
KEGIATAN PENGELOLAAN, HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA, KONTRAK DENGAN 
PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA, UNIT PELAKSANA 
TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD.. 
 
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD.. 
 
Menimbang  :  a. bahwa  agar  penyelenggaraan  pelayanan  UPTD.  Puskesmas 
ABCD.sesuai  dengan  kebutuhan  masyarakat,  maka  perlu  disusun 
perencanaan  UPTD.  Puskesmas.  ABCD..  berdasarkan  analisis 
kesehatan masyarakat; 
b. bahwaagar  masyarakat  mudah  mendapatkan  akses  terhadap 
pelayanan,  informasi,  dan  memberikan  umpan  balik,  maka  perlu 
disusun  kebijakan  akses  masyarakat  terhadap  UPTD.  Puskesmas. 
ABCD.. 
c. bahwa  agar  kinerja  UPTD.  Puskesmas.  ABCD..dapat  ditingkatkan 
secara  berkesinambungan,  maka  perlu  disusun  kebijakan evaluasi 
UPTD.  Puskesmas.  ABCD..  dengan indicator-indikator kinerja yang 
jelas;  
     

1
Mengingat  :  1. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun  2009 
tentang  Kesehatan  (Lembaran  Negara Republik Indonesia Tahun 
2009  Nomor  144,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik 
Indonesia Nomor 5063); 
2. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  75 
tahun 2014, tentang UPTD. Puskesmas. ABCD..; 
3. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  46 
tahun  2015,  tentagn  Akreditasi  Fasilitas  Kesehatan  Tingkat 
Pertama; 
4. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
1457/MENKES/SK/X/2003  tentang  Standar  Pelayanan Minimal 
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; 
 
 
    MEMUTUSKAN 
 
Menetapkan  :  KEPUTUSAN  KEPALA  UPTD.  PUSKESMAS.  ABCD..  TENTANG TATA 
KELOLA  SARANA,PEMENUHAN  TERHADAP  PERSYARATAN 
KETENAGAAN,  KEGIATAN  PENGELOLAAN,HAK  DAN  KEWAJIBAN 
PENGGUNA,  KONTRAK  DENGAN  PIHAK  KETIGA,  PEMELIHARAAN 
SARANA  DAN  PRASARANA,  UNIT  PELAKSANA  TEKNIS  DAERAH 
(UPTD). PUSKESMAS. ABCD.. 
 
 
Kesatu :Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi UPTD. Puskesmas 
ABCD.sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang 
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.  
 
Kedua :  Surat  keputusan  ini  berlakusejak  tanggalditetapkandengan 
ketentuanapabila  dikemudian  hari  terdapat  kekeliruan  akan  diadakan 
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. 
 
Ditetapkan di ABCD 
PADA TANGGAL ….. 
KEPALA UPTD.PUSKESMASABCD.. 
 
 
 
 
Nama 
 
 
 
2
 LAMPIRANKEPUTUSANKEPALA  UPTD. 
PUSKESMAS. ABCD. 
NOMOR   
TENTANGTATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN 
TERHADAP PERSYARATAN 
KETENAGAAN, KEGIATAN 
PENGELOLAAN,HAK DAN 
KEWAJIBAN PENGGUNA, 
KONTRAK DENGAN PIHAK 
KETIGA, PEMELIHARAAN 
SARANA DAN PRASARANA 
 
 
A. Tata kelola sarana Puskesmas: 
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan, 
2. Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan, 
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas), 
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan, 
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan 
1. Persyaratan kepala puskesmas, 
2. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan, 
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas 
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan 
kewenangan, kaji ulang struktur 
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi  
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru 
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas 
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas 
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan 
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan 
8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program 
9. Tata kelola dokumen  
10. Komunikasi internal 
11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan 
12. Pengelolaan  jejaring  dan  jaringan  pelayanan  kesehatan  di  wilayah  kerja 
Puskesmas 
13. Pengelolaan keuangan 
14. Pengelolaan data dan infromasi 
D. Hak dan kewajiban pengguna: 
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna 
2. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan 
E. Kontrak dengan pihak ketiga: 
1. Dokumen kontrak/PKS 
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga 
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana: 
Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan 
3
  
 
 
 
 
KEPALA UPTD. PUSKESMAS ABCD.. 
 
 
 
 
Nama