Anda di halaman 1dari 11

Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp.

0821 3660 2287

Pengajuan Formulir Pendaftaran

Segala puji bagi Allah tidak ada yang berhak diibadahi kecuali Dia. Salam dan sholawat

selalu tercurah kepada Nabi Muhammad , para sahabat, tabi’in, tabi’ut tabi’in serta
pengikutnya yang setia sampai yaumul qiyaamah.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

………………………………………………
(diisi nama orang tua/wali calon siswa)

mengajukan permohonan kepada SD Islam Terpadu Al Falah, untuk dapat menerima anak
kami yang bernama:

anak kandung anak angkat anak asuh

menjadi Siswa Kelas 1 SD Islam Terpadu Al Falah Tahun Pelajaran 2018/2019.

Klaten,………………. 2018
Orang Tua/Wali Calon Siswa

(………………......................)

1
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

Surat Pendaftaran Siswa Baru Tahun Pelajaran 2018/2019

DIISI DENGAN HURUF BALOK


A. Data Diri Calon Siswa
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Tempat/tgl.Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan : WNI WNA Keturunan
7. Anak Nomor : (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung : Orang
9. Jumlah Saudara Tiri : Orang
10. Jumlah Saudara Angkat : Orang
11. Bahasa sehari-hari : Indonesia Jawa
Lainnya yaitu
12. Berat Badan : kg
13. Tinggi Badan : cm

14. Golongan Darah : O A B AB

15. Penyakit yang pernah diderita : Step Typus Epilepsi


Ashma Maag
Diare berat
Yang lainnya

16. Alamat : _____________________ RT_____ RW ______________


Kel ____________________Kec. _____________________
Kota/Kab ________________________________________
No. Telp/HP. _____________________________________
17. Bertempat tinggal pada/bersama : Orang Tua Menumpang
Asrama
18. Jarak dari dari rumah ke sekolah ini : : km
19. Prestasi yang pernah diraih
a. Di Sekolah : ______________________________________________________
b. Di Luar Sekolah : ______________________________________________________

2
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

B. Data Tentang Orang Tua/Wali

No KETERANGAN AYAH IBU

1 Nama Lengkap
............................................. .............................................
2 Tempat/Tgl.Lahir
............................................. .............................................

3 Pendidikan Terakhir/Tertinggi
............................................. .............................................
Pekerjaan/Jabatan (Bisa lebih
4
dari satu) ............................................. .............................................

5 Alamat (tempat) Kerja


............................................. ...............................................
Jarak rumah dengan tempat
6 Kurang lebih...............km Kurang lebih..............km
kerja

7 Penghasilan/bulan Rp ....................................... Rp .........................................

a. Milik sendiri a. Milik sendiri


b. Kontrak/sewa, dinas b. Kontrak/sewa, dinas
8 Status tempat tinggal c. Lain-lain yaitu: c. Lain-lain yaitu:
......................................... ............................................
9 Bahasa Keseharian
............................................. .............................................
a. Lancar dengan tajwid a. Lancar dengan tajwid
b. Lancar tanpa tajwid b. Lancar tanpa tajwid
c. Biasa c. Biasa
Kemampuan membaca Al d. Terbata-bata d. Terbata-bata
10
Qur’an e. Belum bisa baca e. Belum bisa baca
(mohon dilingkari huruf (mohon dilingkari huruf
pilihan) pilihan)

Pernah menunaikan ibadah


11
Haji/Umroh ............................................. ...............................................
a. ......................................... a. .........................................
Organisasi Islam atau Majelis
b. ......................................... b. .........................................
12 Taklim yang pernah/masih
diikuti c. ......................................... c. .........................................
d. ......................................... d. .........................................
a. ......................................... a. .........................................
Buku/majalah/surat
b. ......................................... b. .........................................
13 kabar/tabloit Islam yang
pernah dibaca c. ......................................... c. .........................................
d. ......................................... d. .........................................

3
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

C. Data Wali Calon Siswa (jika tinggal dengan wali)


1. Nama Lengkap : ................................................................................................

2. Alamat tempat tinggal : ................................................................................................

3. Kaitan hubungan keluarga : ................................................................................................

4. Pendidikan terakhir : ................................................................................................

5. Pekerjaan : ................................................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ................................................................................................

................................................telp..........................................

7. Penghasilan perbulan : ................................................................................................

4
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

D. Data Saudara dari Calon Siswa


(Termasuk Calon Siswa sesuai urutan)

No Nama L/P Tempat/Tgl. Lahir Sekolah Ket

10

NB. Bila ada yang telah meninggal, harap dicantumkan tahun meninggalnya.

5
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

E. ASAL MULA PENDIDIKAN CALON SISWA

1. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa Baru Kelas 1


Pindahan
2. a. Asal Anak Rumah tangga
Taman Kanak-kanak
b. Nama Taman Kanak-Kanak :
Kec. Kab/Kota

c. Lama Belajar : Tahun

3. Pindahan Dari (Jika Pindahan)


a. Nama Sekolah :

Kec. Kab/Kota

c. Tanggal :
c. Dari Tingkat/Kelas :

Klaten, .........................2018
Orang Tua/Wali

(............................................)

6
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

Perkembangan Anak
MOHON DIISI DENGAN SEBENARNYA
A. Riwayat Kelahiran
1. Umur dalam kandungan : ............................. bulan ............... hari
2. Kelahiran : Normal
Operasi Caesar
Dengan alat bantu, yaitu..............................................
3. Berat badan saat lahir : ............ Kg
4. Keterangan lain tentang kelahiran : ...........................................................................................

B. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang pernah diderita : Step Typus Epilepsi
Asma Maag Diare berat
Yang lainnya yaitu......................................
2. Pernah melakukan operasi : Ya Tidak
3. Alergi : Ya Tidak
Penyebab alergi : Debu / Susu / Makanan .............................................................................
4. Penyakit yang sering diderita : ...............................................................................................
penyebabnya : ........................................................................................................................
5. Pantangan makanan karena alergi atau penyakit : ................................................................
.................................................................................................................................................
C. Bottle Feeding
1. Pemberian ASI sampai usia : ................. bulan
2. Minum susu botol sampai usia : ................. bulan/tahun

D. Tentang Perkembangan Kehidupan :


1. Anak pernah pindah domisili ................... kali, yaitu di :.........................................................
2. Anak ditunggu di TK selama : .................. hari/bulan/tahun*)
3. Anak akan merasa nyaman di kelas bila diajar oleh guru :
Laki-laki Perempuan Sama saja
4. Anak selama ini Buang Air Kecil/Buang Air Besar dibantu oleh:
Sendiri Orang tua
Orang lain yaitu: .................................
5. Anak tidur dengan :.................
Sendiri Orang tua
Orang lain yaitu: .................................
6. Anak mengerjakan tugas dengan/disertai: ................
Sendiri Orang tua
Orang lain yaitu: .................................
7
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

7. Anak makan dibantu: .................


Sendiri Orang tua
Orang lain yaitu: ................................
8. Kegiatan/les yang pernah diikuti anak:
Drum band Menari Sempoa Bahasa Inggris
Komputer yang lain, yaitu: ........................................................
9. Kondisi yang berkaitan dengan kemandirian dan kematangan anak yang perlu mendapat
perhatian bila anak mengikuti program FDS (Full Day School) di SDIT AL FALAH adalah:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Data ini bukan merupakan penilaian, tetapi digunakan untuk membantu bila putra/putri mengalami
hambatan berada di SDIT AL Falah

*) Coret yang tidak sesuai

8
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

Latar Belakang/Motivasi (Data Wawancara)


1. Apa yang melatarbelakangi Bapak/Ibu memasukkan putra-putri ke Sekolah Dasar Islam Terpadu
Al Falah?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari sistem pendidikan di SDIT Al Falah?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................
3. Berapa banyak waktu yang bisa Bapak/Ibu berikan untuk anak dalam hal pendidikan?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................
4. Kebiasaan-kebiasaan baik/penerapan agama Islam apa yang telah Bapak/Ibu berikan kepada
putra/putri Anda?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................
5. Bagaimana sikap Bapak/Ibu jika putra/putri tidak mau sekolah?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Setelah putra/putri Bapak/Ibu diterima menjadi siswa SDIT Al Falah, peran apa yang bisa
Bapak/Ibu sumbangkan untuk kemajuan sekolah?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
7. Apa saran dan kritik Bapak/Ibu untuk kemajuan SDIT Al Falah?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Klaten, ...............................2018
Orang Tua/Wali Calon Siswa

________________________
(Tanda Tangan & Nama Jelas)

9
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

LEMBAR KESANGGUPAN KEWAJIBAN ADMINISTRASI


SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Dengan mengharap pahala dan keridhoan Allah , maka saya Orang Tua/ Wali dari,

Nama : ..................................................................................................
Nomor Pendaftaran : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

BERSEDIA :
1. Membayar Uang Seragam dengan rincian sebagai berikut (dibayar ketika Daftar Ulang):
No Jenis Seragam Putra Putri
1 Biru Kombinasi 135.000,- 155.000,-
2 Putih Merah 135.000,- 155.000,-
3 Coklat Kombinasi 135.000,- 155.000,-
4 Hijau kombinasi 135.000,- 155.000,-
5 Kotak kombinasi 135.000,- 155.000,-
6 Olah Raga 100.000,- 110.000,-
7 Tempat Makan & Sendok 45.000,- 45.000,-
Jumlah 820.000,- 930.000,-
2. Memberikan sumbangan sarana Penunjang Pendidikan sebesar (dibayar ketika Daftar Ulang):
a. Rp 500.000,- c. Rp 700.000,-
b. Rp 600.000,- d. Rp 800.000,-
3. Memberikan Infaq Pendidikan Bulanan/Syahriah (SPP) dan administrasi tiap bulan sebesar:
a. Rp 220.000,- c. Rp 240.000,-
b. Rp 230.000,- d. Lebih dari Rp. 240.000 (.............................)
4. Memberikan Uang gedung :
a. Rp 1.000.000,- c. Rp. 1.200.000
b. Rp 1.100.000,- d. Lebih dari Rp. 1.200.000,- (....................................)
Demikian kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, semoga menjadi periksa. Mudah-mudahan Allah Yang Maha Kaya memberikan
kemudahan, dan mengabulkan permohonan hamba-Nya.
Amiin, Yaa Mujibas Saailiin.
Klaten,______________2018 M
1439 H
Orang Tua/Wali

_________________________
Nama Terang & Tanda Tangan
Catatan:
1. Mohon dilingkari huruf di depan pilihan sesuai dengan kesanggupan/kelonggaran
2. Persyaratan Administrasi No. 1 & 2 harus dibayar ketika Daftar Ulang

10
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH
Jl. Posis – Cawas Km 7 Garingan 21/05 Tlingsing Cawas Klaten Telp. 0821 3660 2287

Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN

Segala puji bagi Allah tidak ada yang berhak diibadahi kecuali Dia. Salam dan sholawat selalu
tercurah kepada Nabi Muhammad , para sahabat, tabi’in, tabi’ut tabi’in serta pengikutnya yang
setia sampai yaumul qiyaamah.

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua/Wali dari:


Nama Calon Siswa : ___________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Nomor Test : ___________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa,

Kami akan menerima secara ikhlas (tidak mengajukan pertanyaan dan


gugatan) mengenai keputusan hasil Seleksi Penerimaan Siswa Baru Kelas 1
SDIT Al Falah Tahun Pelajaran 2018/2019 dan bersedia berperan aktif
serta bertanggung jawab terhadap pendidikan anak

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa penuh tanggung
jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.

Klaten,……………………..2018
Orang Tua/Wali Calon Siswa
SDIT AL FALAH

( ___________________ )
Tanda Tangan & Nama Terang

11
Seleksi Penerimaan Siswa Baru Tahun 2018/2019 SDIT AL FALAH